Krankenversicherung und -Versorgung

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Erstellt am 13 May 2010 11:54 - Zuletzt geändert: 11 Apr 2024 12:35

Sozialgesetzbuch (SGB) Erstes Buch (I) - Allgemeiner Teil - § 4 Sozialversicherung:

(1) Jeder hat im Rahmen dieses Gesetzbuchs ein Recht auf Zugang zur Sozialversicherung.
(2) Wer in der Sozialversicherung versichert ist, hat im Rahmen der gesetzlichen Kranken-, Pflege-, Unfall- und Rentenversicherung …
ein Recht auf
1. die notwendigen Maßnahmen zum Schutz, zur Erhaltung, zur Besserung und zur Wiederherstellung der Gesundheit und der Leistungsfähigkeit und
2. wirtschaftliche Sicherung bei Krankheit, Mutterschaft, Minderung der Erwerbsfähigkeit und Alter.
Ein Recht auf wirtschaftliche Sicherung haben auch die Hinterbliebenen eines Versicherten.

Das Sozialgesetzbuch (SGB) Fünftes Buch (V) - enthält die sozialrechtlichen Regelungen für die Krankenbehandlung im Rahmen der gesetzlichen Krankenversicherung.

Sozialrechtliche Regelungen des SGB V zur Beurteilung von Therapiemethoden

Sozialgesetzbuch V (Krankenversicherung).
§ 2 Abs. 1a des SGB V Sozialrechtliche Regelung für ein außerordentliches Recht in Einzelfällen lebensbedrohlicher oder vergleichbarer Erkrankung auf Leistungen aus Verfassungsgründen.
§ 135 des SGB V Sozialrechtliche Regelung neuer Methoden in der vertragsärztlichen und vertragszahnärztlichen Versorgung.
§ 138 des SGB V Sozialrechtliche Regelung neuer Heilmittel in der vertragsärztlichen und vertragszahnärztlichen Versorgung.
§ 137c des SGB V Sozialrechtliche Regelung neuer Methoden im Rahmen der Krankenhausbehandlung.
§ 137e des SGB V Sozialrechtliche Regelung zur Erprobung von Untersuchungs- und Behandlungsmethoden.
§ 137h des SGB V Sozialrechtliche Regelung zur Bewertung neuer Untersuchungs- und Behandlungsmethoden mit Medizinprodukten hoher Risikoklasse.
§ 139 des SGB V Sozialrechtliche Regelung zur Qualitätssicherung bei Hilfsmitteln und zu Hilfsmitteln als Teil neuer Methoden.
Stellungnahme der Bundesärztekammer zum Gesetzesentwurf der Bundesregierung „Entwurf eines Gesetzes zur Verbesserung der Versorgungsstrukturen in der gesetzlichen Krankenversicherung“.
§ 91 Abs. 3 Nr. 1: Sozialrechtliche Regelung zur Verfahrensordnung des G-BA.
§ 92 Abs. 1 S. 1, § 116b Abs. 4 S. 1, § 135 Abs. 1 S. 1: Sozialrechtliche Regelungen zur Definition und Feststellung diagnostischen oder therapeutischen Nutzens.
§ 35, § 35b, § 35c: Sozialrechtliche Regelungen zur Definition und Feststellung von Nutzen, Zusatznutzen, therapeutischem Nutzen, therapierelevantem Nutzen.

Richtlinien und Informationen des G-BA

Richtlinie Methoden vertragsärztliche Versorgung (früher BUB-Richtlinie) - (Ausgeschlossene Methoden finden sich im Anhang II dieser Richtlinie).
Richtlinie Methoden Krankenhausbehandlung - (Ausgeschlossene Methoden finden sich unter § 4 dieser Richtlinie).
Verfahrensordnung des G-BA - regelt methodische Anforderungen an die wissenschaftliche sektorenübergreifende Bewertung des Nutzens.
Informationen des G-BA zu seinen Bewertungsgrundlagen.

Informationen des Instituts für das Entgeltsystem im Krankenhaus (InEK)

Aktuelle Aufstellungen zu NUB im Krankenhaus

Verfassungsrechtliche Grundlage

So genannter "Nikolausbeschluss" des Bundesverfassungsgerichts.

Für die Arzneimittelbehandlung existieren weitere, umfangreiche und sehr spezielle sozialrechtliche Regelungen.

Der § 27 Abs. 1 des SGB V enthält die Definition dessen, was im Sinne des Sozialgesetzbuches unter Krankenbehandlung zu verstehen ist.

Sozialgesetzbuch (SGB) Fünftes Buch (V) - Gesetzliche Krankenversicherung - (Artikel 1 des Gesetzes v. 20. Dezember 1988, BGBl. I S. 2477)
§ 27 Krankenbehandlung
(1) ¹Versicherte haben Anspruch auf Krankenbehandlung, wenn sie notwendig ist, um eine Krankheit zu erkennen, zu heilen, ihre Verschlimmerung zu verhüten oder Krankheitsbeschwerden zu lindern. ²Die Krankenbehandlung umfaßt
1. Ärztliche Behandlung einschließlich Psychotherapie als ärztliche und psychotherapeutische Behandlung,
2. zahnärztliche Behandlung,
2a. Versorgung mit Zahnersatz einschließlich Zahnkronen und Suprakonstruktionen,
3. Versorgung mit Arznei-, Verband-, Heil- und Hilfsmitteln,
4. häusliche Krankenpflege und Haushaltshilfe,
5. Krankenhausbehandlung,
6. Leistungen zur medizinischen Rehabilitation und ergänzende Leistungen.
³Zur Krankenbehandlung gehört auch die palliative Versorgung der Versicherten. ⁴Bei der Krankenbehandlung ist den besonderen Bedürfnissen psychisch Kranker Rechnung zu tragen, insbesondere bei der Versorgung mit Heilmitteln und bei der medizinischen Rehabilitation. ⁵Zur Krankenbehandlung gehören auch Leistungen zur Herstellung der Zeugungs- oder Empfängnisfähigkeit, wenn diese Fähigkeit nicht vorhanden war oder durch Krankheit oder wegen einer durch Krankheit erforderlichen Sterilisation verlorengegangen war.

Die Definitionen des Sozialgesetzbuches sind für Nicht-Experten durchaus verwirrend:
Satz 2, Ziffer 3 des § 27 Abs. 1 des SGB V nennt verschiedene "Mittel", die aber im eigentlichen Sinne weniger eine "Behandlung" als solche darstellen, als vielmehr Teil der ärztlichen Behandlung sind bzw. allgemein im Rahmen einer medizinischen Behandlung eingesetzt werden.
Der Begriff der Heilmittel in Satz 2, Ziffer 3 bezieht sich auf physiotherapeutische und ergotherapeutische sowie weitere Maßnahmen, die in der Regel durch eigenständige Therapeuten (wenn auch auf ärztliche Verordnung hin) als Leistungen erbracht werden und die auch "Behandlungsmethoden" sind. Es gibt auch den Begriff der "neuen Heilmittel", da genau wie für andere (ärztlich durchgeführte) Behandlungen auch die Behandlungen im Rahmen einer Heilmitteltherapie (Physiotherapie, Podologie, Stimm-, Sprech- und Sprachtherapie sowie Ergotherapie) ein zugrundeliegendes theoretisches Konzept beinhalten und Wirksamkeitsnachweise erbringen müssen.
Arznei-, Verband- und Hilfsmittel sind demgegenüber stoffliche Produkte, die quasi "für sich" wirken können oder auch sollen, ohne dass es dazu eines besonderen Zutuns durch einen Therapeuten bedarf (abgesehen vom Ausstellen des Rezepts, natürlich).
Andererseits können Arzneimittel manchmal auch als Teil einer Methode angesehen werden. Auch Verbandmittel können gelegentlich Bestandteil einer (neuen) Methode sein, wie z.B. die Vakuumverbände im Rahmen der Vakuumextraktionstherapie.
Ebenso können Hilfsmittel - wie andere Medizinprodukte auch - Teil einer (neuen) Methode sein.
Bei Verbandmitteln und Hilfsmitteln überwiegen die Fälle, in denen der Methodencharakter bei der Anwendung dieser Produkte sozialrechtlich keine Rolle (mehr) spielt. Viele Produkte wurden und werden schon sehr lange in der Versorgung eingesetzt und die theoretischen Überlegungen, die ursprünglich zur Entwicklung dieser Verbands- oder Hilfsmittels geführt haben, werden nicht hinterfragt. Dennoch werden auch bei Verband- und Hilfsmitteln, die nicht als "Teil einer Neuen Methode" angesehen werden, teilweise die Verordnungen hinsichtlich medizinischer Eignung, Zweckmäßigkeit, Notwendigkeit und Wirtschaftlichkeit durch die Krankenkassen bzw. den Medizinischen Dienst (MD) der Krankenversicherung überprüft.

Siehe auch:
• Methodenbewertung des G-BA • Nutzenbewertung • Wirksamkeit • Wirkung • Patienten-Nutzen •

Grundsätzlich ist eine medizinische Maßnahme, die von der gesetzlichen Krankenversicherung vergütet wird, eine Leistung der GKV. Wird die gleiche oder gleichartige Maßnahme regelhaft von den gesetzlichen Krankenkassen vergütet und/oder ist sie im Einheitlichen Bewertungsmaßstab aufgenommen, handelt es sich um eine Regel-Leistung und damit auch um eine so genannte Sachleistung der GKV. Die gesetzlich Versicherten erhalten Regel-Leistungen meistens ohne Antragstellung (§ 19 SGB IV); allein durch Vorlegen ihrer Versichertenkarte.

Ärztliche und sonstige Behandlungsmethoden wie auch diagnostische Methoden stellen eine Untergruppe der GKV-Leistungen dar.

Was genau eine "Methode" oder "Behandlungsmethode" ist, wird weder im SGB V noch in der Verfahrensordnung des Gemeinsamen Bundesausschusses (G-BA ) eindeutig definiert.

Sozialrechtliche Begriffsdefinitionen einer Methode bzw. allgemeine Definitionen einer Behandlungsmethode finden sich aber an verschiedenen Stellen.

In einem Bundessozialgerichts-Urteil vom 23.07.1998 (Az.: B 1 KR 19/96 R) hieß es, eine medizinische Vorgehensweise erlange insbesondere dann die Qualität einer Behandlungsmethode, wenn ihr ein eigenes theoretisch-wissenschaftliches Konzept zugrunde liege, das sie von anderen Therapieverfahren unterscheidet und ihre systematische Anwendung in der Behandlung bestimmter Krankheiten rechtfertigen soll.

In einer weiteren BSG-Entscheidung, vom 28.03.2000 (Az.: B 1 KR 11/98 R), formulierte das Bundessozialgericht:

Eine Methode umfasst das diagnostische bzw. therapeutische Vorgehen als Ganzes unter Einschluss aller nach dem jeweiligen methodischen Ansatz zur Erreichung des Behandlungsziels erforderlichen Einzelschritte und umfasst damit neben der ärztlichen Leistung auch die durch den Arzt veranlassten Sach- und Dienstleistungen Dritter.

Von den (damaligen) Spitzenverbänden der Krankenkassen und den Medizinischen Diensten wurde 2008 in der "Begutachtungsanleitung Außervertragliche Neue Untersuchungs- und Behandlungsmethoden (NUB) ohne Fertigarzneimittel" ergänzend festgestellt, dass eine Behandlungsmethode durch zugehörige Verfahrensschritte / Stoffe und Indikation sowie Anwendungsmodalitäten (wie Dosis / Intensität, Anwendungsanzahl / -dauer, Applikationsart) definiert sei, so dass eine Änderung eines dieser Bestandteile zur Entstehung einer neuen Methode führen könne.

Die Verfahrensordnung (VerfO) des Gemeinsamen Bundesausschusses (G-BA) hat die Definitionsversuche der Rechtsprechung aufgegriffen und enthält hierzu weitere Einzelheiten (siehe NUB - Definition).

In diesem Wiki werden medizinische oder sonstige gesundheitsorientierte Maßnahmen ohne Bezug zu diesen sozialrechtlichen Einschätzungen dann als "Methode" eingeordnet, wenn sie nach Ansicht der Anwender oder anderer Personen eine Behandlungsmethode oder eine Diagnose-Methode sind oder sein könnten. Mögliche sozialrechtliche Einordnungen oder leistungsrechtliche Konsequenzen der "Methoden-Einordnung" werden jeweils im Zusammenhang mit einer einzelnen Methode angeführt.

Siehe auch in diesem Wiki

Abgrenzung Alltagssprache

Im Unterschied zur Umgangssprache bedeutet im Sozialrecht die Zuordnung einer Untersuchungsmethode oder eines Behandlungsverfahrens zu einer "Neuen Untersuchungs- und Behandlungsmethode (NUB)", dass es sich um eine Leistung handelt, die formal nicht im (Regelfall-)Leistungskatalog der Gesetzlichen Krankenkassen (GKV) enthalten ist.
Daher können auch sehr alte und schon lange bekannte Methoden, wie z.B. die Akupunktur, in bestimmten Indikationen sozialrechtlich als "NUB" anzusehen sein.

Die generelle Ausgrenzung von "NUB" aus dem Katalog der medizinischen Leistungen, die von den Gesetzlichen Krankenkassen im Regelfall bezahlt werden und auf die gesetzliche Krankenversicherte einen Anspruch haben, betrifft fast nur den ambulanten, "vertragsärztlichen" Bereich.

Gesetzliche Regelung

Grundsätzlich ist zwischen "neuen Leistungen" und "Neuen Methoden nach § 135 Absatz 1 Satz 1 SGB V" zu unterscheiden.

Laut § 87 Abs. 3e Satz 1 und 4 SGB V ist es Aufgabe des Bewertungsausschusses, neue Leistungen in den Einheitlichen Bewertungsmaßstab (EBM) aufzunehmen. Dabei muss der Bewertungsausschuss ein Einvernehmen mit dem obersten Gremium der Gemeinsamen Selbstverwaltung im GKV-System, dem Gemeinsamen Bundesausschuss (G-BA) herstellen. Das bedeutet, wenn der G-BA der Aufnahme einer Leistung widerspricht, weil er diese für eine neue Methode hält, kann die Leistung nicht in den EBM aufgenommen werden.

Der Gemeinsame Bundesausschuss kann eine Bewertung einer Methode nach § 135 Abs. 1 Satz 1 SGB V nur beginnen, wenn ein entsprechender Antrag eines Unparteiischen nach § 91 Abs. 2 Satz 1, einer Kassenärztlichen Bundesvereinigung, einer Kassenärztlichen Vereinigung oder des Spitzenverbandes Bund der Krankenkassen auf ein Bewertungsverfahren im G-BA (und an den G-BA) gestellt wird.

Zu "Neuen Methoden" hat der Gemeinsame Bundesausschuss (G-BA) weitere Bestimmungen in seiner Verfahrensordnung (VerfO) formuliert. Dort heißt es im 2. Kapitel: "Bewertung medizinischer Methoden sowie Erprobung" und dort im 1. Abschnitt ("Allgemeine Bestimmungen zum Bewertungsverfahren") unter "Neue Methode":

(1) Als "neue" Untersuchungs- und Behandlungsmethode für die Zwecke des § 135 Abs. 1 Satz 1 SGB V können nur Leistungen gelten,
a) die nicht als abrechnungsfähige ärztliche oder zahnärztliche Leistungen im Einheitlichen Bewertungsmaßstab (EBM) oder Bewertungsmaßstab (BEMA) enthalten sind oder
b) die als Leistungen im EBM oder im BEMA enthalten sind, deren Indikation oder deren Art der Erbringung …, aber wesentliche Änderungen oder Erweiterungen erfahren haben.
(2) Bestehen Zweifel, ob es sich um eine "neue" Methode im Sinne der vorangehenden Definition handelt, so ist eine Stellungnahme des Bewertungsausschusses gemäß § 87 SGB V einzuholen.
[...]
§ 2a Einvernehmen mit dem Bewertungsausschuss zur Einordnung als Methode
(1) Der für die vertragsärztlichen Leistungen zuständige Bewertungsausschuss ist gemäß § 87 Absatz 3e SGB V verpflichtet, im Einvernehmen mit dem Gemeinsamen Bundesausschuss hinsichtlich einer neuen Leistung auf Verlangen Auskunft zu erteilen, ob die Aufnahme der neuen Leistung in den Einheitlichen Bewertungsmaßstab in eigener Zuständigkeit des Bewertungsausschusses beraten werden kann oder ob es sich dabei um eine neue Methode handelt, die gemäß § 135 Absatz 1 Satz 1 SGB V zunächst einer Bewertung durch den Gemeinsamen Bundesausschuss bedarf.
(2) Der Gemeinsame Bundesausschuss erhält vom Bewertungsausschuss das Ergebnis seiner Prüfung, die für die Beurteilung relevanten Gründe, sowie die vom Auskunftsberechtigten eingereichten Unterlagen. … Die vom Bewertungsausschuss an die Geschäftsstelle des Gemeinsamen Bundesausschusses vollständig übermittelten Auskunftsverlangen sind innerhalb von 3 Monaten nach deren Eingang zu bewerten.
(3) Der Gemeinsame Bundesausschuss prüft, ob es sich bei der angefragten Leistung um eine neue Methode handelt, die gemäß § 135 Absatz 1 Satz 1 SGB V zunächst einer Bewertung durch den Gemeinsamen Bundesausschuss bedarf.
(4) Zur Prüfung des Einvernehmens stützt sich der Gemeinsame Bundesausschuss insbesondere auf die vom Bewertungsausschuss übermittelten Unterlagen; er ist nicht zur Amtsermittlung verpflichtet.
(5) Maßgeblich für die Einschätzung, dass es sich um eine neue Methode im Sinne von § 135 Absatz 1 Satz 1 SGB V handelt, ist, ob die angefragte Leistung auf einem eigenen theoretisch-wissenschaftlichen Konzept beruht, welches sich in Wirkprinzip oder Anwendungsgebiet wesentlich von den theoretisch-wissenschaftlichen Konzepten der bereits in der vertragsärztlichen Versorgung zu Lasten der Krankenkassen erbringbaren Methoden unterscheidet. Die Regelungen in § 31 Absatz 3 bis 6 finden entsprechende Anwendung.
(6) Über das Einvernehmen entscheidet der zuständige Unterausschuss mit den nach § 91 Absatz 2a Satz 4 SGB V geregelten Stimmrechten. Wird das Einvernehmen nicht erteilt, werden auch die Gründe, aus denen die Einschätzung des Gemeinsamen Bundesausschusses abweicht, dem Bewertungsausschuss mitgeteilt. … Das Antragserfordernis nach § 135 Absatz 1 Satz 1 SGB V bleibt auch dann bestehen, wenn einvernehmlich die Auskunft gegeben wurde, dass es sich um eine neue Methode handelt.
(7) Innerhalb von drei Monaten nachdem die Ablehnung des Einvernehmens durch den Gemeinsamen Bundesausschuss bei der Geschäftsführung des Bewertungsausschusses eingegangen ist, werden der Bewertungsausschuss und der Gemeinsame Bundesausschuss das Einvernehmen zur Zuständigkeit bezüglich des Auskunftsersuchens herstellen. Die Geschäftsführung des Bewertungsausschusses koordiniert dieses Verfahren und überwacht insbesondere die Einhaltung der Frist.

(Quelle: Verfahrensordnung des Gemeinsamen Bundesausschusses; im Internet hier verfügbar: https://www.g-ba.de/richtlinien/42/)

Da die Verfahrensordnung sehr deutlich macht, dass ohne einen Antrag der hierzu Berechtigten (Unparteiische nach § 91 Abs. 2 Satz 1 SGB V, Vertreter von KBV, KV, GKV-SV im G-BA) keine Leistung als neue Methode gemäß § 135 Absatz 1 Satz 1 SGB V vom G-BA bewertet wird, könnte möglicherweise eine, einvernehmlich als "neue Methode" eingestufte Leistung, mangels erfolgreichem Antrag dennoch ohne Bewertungsverfahren bleiben.
Erst wenn ein erfolgreicher Antrag (erneut) gestellt wurde, kann die Bewertung als "neue Methode" im Sinne des § 135 Absatz 1 Satz 1 Nummer 1 SGB V begonnen werden.
Bis dahin wäre eine entsprechende Leistung, soweit man dies dem Gesetz und der Verfahrensordnung des G-BA entnehmen kann, formal nur eine Leistung, die nicht über die Abrechnungskataloge der vertragsärztlichen Versorgung (EBM oder BEMA) abgerechnet werden kann. Dem SGB V und der Verfahrensordnung des Bewertungsausschusses sowie der Verfahrensordnung G-BA sind keine Ausführungen zur sozialrechtlichen Einordnung solcher Leistungen bzw. Methoden zu entnehmen.

Die Einstufung als "NUB" kann im Übrigen vom G-BA (einseitig) geändert werden, wenn dem G-BA zu einem späteren Zeitpunkt neue Erkenntnisse vorliegen. Das bedeutet, auch z.B. eine einvernehmlich von G-BA und Bewertungsausschuss vorgenommene Einordnung einer Leistung als "NUB" muss keinen Bestand haben. Wenn es im Fall einer solchen Leistung nicht zu einem Bewertungsverfahren kommt, so muss das also nicht zwangsläufig bedeuten, dass es sich um eine Methode im Sinne des § 135 SGB V handelt - auch, wenn diese Feststellung nach Einvernehmen von G-BA und Bewertungsausschuss zeitweise zutraf (siehe Tragende Gründe zum Beschluss vom 18.07.2019).
So wurde vom G-BA am 18.07.2019 ausgeführt:

"Stellt also der Auskunftsberechtigte nach einvernehmlicher Auskunft, es handele sich bei der von ihm vorgelegten Leistung um eine neue Methode, einen Antrag nach § 137e Absatz 7 SGB V, kann der Gemeinsame Bundesausschuss neben anderen Erwägungen auch eine Erprobung ablehnen mit der Begründung, es liege keine neue Methode vor, wenn er zu diesem Zeitpunkt über neue Erkenntnisse verfügt, welche der Auskunftsberechtigte bei Ersuchen um Auskunft im Rahmen des Verfahren nach § 87 Absatz 3e SGB V nicht vorgelegt hat."

Zum Begriff "eigenes theoretisch-wissenschaftliches Konzept" verweist § 2a Abs. 6 in Abschnitt 1 des Kapitel II der Verfahrensordnung (VerfO) des G-BA auf die Regelungen in § 31 Absatz 3 bis 6 der Verfahrensordnung des Gemeinsamen Bundesausschusses. Diese Regelungen finden sich im 8. Abschnitt (Bewertung neuer Untersuchungs- und Behandlungsmethoden mit Medizinprodukten hoher Risikoklasse) unter der Überschrift Definitionen eines neuen theoretisch-wissenschaftlichen Konzepts im Sinne von § 137h Absatz 1 Satz 2 SGB V. Dort heißt es u.a.:

(1) Eine Methode weist ein neues theoretisch-wissenschaftliches Konzept im Sinne von § 137h Absatz 1 Satz 2 SGB V auf, wenn sich ihr Wirkprinzip oder ihr Anwendungsgebiet von anderen, in der stationären Versorgung bereits eingeführten systematischen Herangehensweisen wesentlich unterscheidet.
(2) ¹Als eine bereits in die stationäre Versorgung eingeführte systematische Herangehensweise gilt jede Methode, deren Nutzen einschließlich etwaiger Risiken im Wesentlichen bekannt ist. ²Wird eine Methode in jeweils einschlägigen methodisch hochwertigen Leitlinien oder anderen systematisch recherchierten Evidenzsynthesen als zweckmäßiges Vorgehen empfohlen, kann die Beurteilung insbesondere hierauf gestützt werden. ³Als eine bereits in der stationären Versorgung eingeführte systematische Herangehensweise gilt auch eine Methode, die maßgeblich auf Operationen oder sonstigen Prozeduren beruht, die spezifisch in dem vom Deutschen Institut für Medizinische Dokumentation und Information im Auftrag des Bundesministeriums für Gesundheit gemäß § 301 Absatz 2 Satz 2 SGB V herausgegebenen Prozedurenschlüssel in der am 23. Juli 2015 geltenden Fassung aufgeführt sind.
(3) Ein theoretisch-wissenschaftliches Konzept einer Methode ist die Beschreibung einer systematischen Anwendung bestimmter, auf eine Patientin oder einen Patienten einwirkender Prozessschritte (Wirkprinzip), die das Erreichen eines diagnostischen oder therapeutischen Ziels in einer spezifischen Indikation (Anwendungsgebiet) wissenschaftlich nachvollziehbar erklären kann.
(4) Das Wirkprinzip einer Methode unterscheidet sich wesentlich von einer bereits eingeführten systematischen Herangehensweise, wenn der Unterschied in den beschriebenen Prozessschritten

1. dazu führt, dass der theoretisch-wissenschaftliche Begründungsansatz der eingeführten systematischen Herangehensweise nicht ausreicht, um den mit dem Einsatz der zu untersuchenden Methode bezweckten diagnostischen oder therapeutischen Effekt zu erklären und ihre systematische Anwendung zu rechtfertigen, oder
2. zu einer derart veränderten Form der Einwirkung auf die Patientin oder den Patienten führt, dass eine Übertragung der vorliegenden Erkenntnisse zum Nutzen einschließlich etwaiger Risiken der bereits eingeführten systematischen Herangehensweise auf die zu untersuchende Methode medizinisch wissenschaftlich nicht zu rechtfertigen ist.

(5) Das Anwendungsgebiet einer Methode unterscheidet sich wesentlich von einer bereits eingeführten systematischen Herangehensweise mit gleichem Wirkprinzip, wenn

1. der Unterschied in der spezifischen Indikation dazu führt, dass der theoretisch-wissenschaftliche Begründungsansatz der eingeführten systematischen Herangehensweise nicht ausreicht, um den mit dem Einsatz in der zu untersuchenden spezifischen Indikation bezweckten diagnostischen oder therapeutischen Effekt zu erklären und die systematische Anwendung in dieser Indikation zu rechtfertigen, oder
2. bei der zu untersuchenden spezifischen Indikation im Unterschied zu der spezifischen Indikation der bereits eingeführten systematischen Herangehensweise eine derart abweichende Auswirkung zu erwarten ist oder bezweckt wird, dass eine Übertragung der vorliegenden Erkenntnisse zum Nutzen einschließlich etwaiger Risiken der bereits eingeführten systematischen Herangehensweise auf die zu untersuchende spezifische Indikation medizinisch-wissenschaftlich nicht zu rechtfertigen ist.

Im Krankenhaus werden Methoden erst dann zur grundsätzlich sozialrechtlich vom Leistungsgeschehen ausgeschlossenen "NUB", wenn sie durch den Gemeinsamen Bundesausschuss, nach Prüfung und Bewertung explizit ausgeschlossen wurden. Davon unabhängig können aber auch im Krankenhaus Methoden (einschließlich Arzneimittel) wegen Unwirtschaftlichkeit oder negativer Nutzenabschätzung (weil sie nicht dem fachlichen Standard entsprechen; nur von sehr vereinzelten "Anhängern" der Methode vertreten werden…) sozialmedizinisch negativ bewertet werden.

Siehe auch in diesem Wiki:

Erlaubnisvorbehalt - Methoden - NUB im ambulanten Bereich - NUB im Krankenhaus - Wann ist eine Methode eine NUB?

Darüber hinaus existieren Sonderregelungen für den Einzelfall in § 13 des SGB V bezüglich möglicher Kostenerstattung in den Fällen eines Systemmangels, bei Leistungs- oder Bescheid-Verzug der Krankenkasse oder bei unrechtmäßiger Ablehnung.

Gemeinsamer Bundesausschuss (G-BA) - News

"G-BA-News"

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Rehabilitationsleistungen im Ausland

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Recht und Rechtsprechung: EU-Inlands-Reha

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Recht und Rechtsprechung: EU/EWR-Auslands-Reha

Onkologische Reha

Kinder-Reha

Frühe Hilfen und Medizinische Angebote

Antragstellung, Antragsbearbeitung

Vier-Jahres-Frist

Wunsch-Einrichtung (z.B. auch in einem anderen EU-Land)

Reha-Erfolgsaussicht im Sinne der Rentenversicherung bei Kindern

Leitlinien und Richtlinien Kinder-Reha

Bundesministerium für Familie, Senioren, Frauen und Jugend

Experten-Gruppen, (wissenschaftliche und beim Gemeinsamen Bundesausschuss stellungnahmeberechtigte) Fachgesellschaften

Wissenschaftliche Leitlinien und Datenbanken

Siehe auch in diesem Wiki:

Sonstige Urteile

Artikel zum Thema Reha in diesem Wiki:

Relevante ICD-Codes:

WebLinks, Literatur

Sozialgesetzbuch

Sozialpolitik und Pflege

Abgrenzung Alltagssprache

Gesetzliche Regelung

Siehe auch in diesem Wiki: