Erstellt am 13 May 2010 11:54 - Zuletzt geändert: 28 Oct 2020 12:49
Sozialgesetzbuch (SGB) Erstes Buch (I) - Allgemeiner Teil - § 4 Sozialversicherung:
(1) Jeder hat im Rahmen dieses Gesetzbuchs ein Recht auf Zugang zur Sozialversicherung.
(2) Wer in der Sozialversicherung versichert ist, hat im Rahmen der gesetzlichen Kranken-, Pflege-, Unfall- und Rentenversicherung …
ein Recht auf
1. die notwendigen Maßnahmen zum Schutz, zur Erhaltung, zur Besserung und zur Wiederherstellung der Gesundheit und der Leistungsfähigkeit und
2. wirtschaftliche Sicherung bei Krankheit, Mutterschaft, Minderung der Erwerbsfähigkeit und Alter.
Ein Recht auf wirtschaftliche Sicherung haben auch die Hinterbliebenen eines Versicherten.
Das Sozialgesetzbuch (SGB) Fünftes Buch (V) - enthält die sozialrechtlichen Regelungen für die Krankenbehandlung im Rahmen der gesetzlichen Krankenversicherung.
Sozialrechtliche Regelungen des SGB V zur Beurteilung von Therapiemethoden
- Sozialgesetzbuch V (Krankenversicherung).
- § 2 Abs. 1a des SGB V Sozialrechtliche Regelung für ein außerordentliches Recht in Einzelfällen lebensbedrohlicher oder vergleichbarer Erkrankung auf Leistungen aus Verfassungsgründen.
- § 135 des SGB V Sozialrechtliche Regelung neuer Methoden in der vertragsärztlichen und vertragszahnärztlichen Versorgung.
- § 138 des SGB V Sozialrechtliche Regelung neuer Heilmittel in der vertragsärztlichen und vertragszahnärztlichen Versorgung.
- § 137c des SGB V Sozialrechtliche Regelung neuer Methoden im Rahmen der Krankenhausbehandlung.
- § 137e des SGB V Sozialrechtliche Regelung zur Erprobung von Untersuchungs- und Behandlungsmethoden.
- § 137h des SGB V Sozialrechtliche Regelung zur Bewertung neuer Untersuchungs- und Behandlungsmethoden mit Medizinprodukten hoher Risikoklasse.
- § 139 des SGB V Sozialrechtliche Regelung zur Qualitätssicherung bei Hilfsmitteln und zu Hilfsmitteln als Teil neuer Methoden.
- Stellungnahme der Bundesärztekammer zum Gesetzesentwurf der Bundesregierung „Entwurf eines Gesetzes zur Verbesserung der Versorgungsstrukturen in der gesetzlichen Krankenversicherung“.
- § 91 Abs. 3 Nr. 1: Sozialrechtliche Regelung zur Verfahrensordnung des G-BA.
- § 92 Abs. 1 S. 1, § 116b Abs. 4 S. 1, § 135 Abs. 1 S. 1: Sozialrechtliche Regelungen zur Definition und Feststellung diagnostischen oder therapeutischen Nutzens.
- § 35, § 35b, § 35c: Sozialrechtliche Regelungen zur Definition und Feststellung von Nutzen, Zusatznutzen, therapeutischem Nutzen, therapierelevantem Nutzen.
Richtlinien und Informationen des G-BA
- Richtlinie Methoden vertragsärztliche Versorgung (früher BUB-Richtlinie) - (Ausgeschlossene Methoden finden sich im Anhang II dieser Richtlinie).
- Richtlinie Methoden Krankenhausbehandlung - (Ausgeschlossene Methoden finden sich unter § 4 dieser Richtlinie).
- Verfahrensordnung des G-BA - regelt methodische Anforderungen an die wissenschaftliche sektorenübergreifende Bewertung des Nutzens.
- Informationen des G-BA zu seinen Bewertungsgrundlagen.
- G-BA: Themen: Methodenbewertung
- G-BA: Unterausschüsse; einschließlich Unterausschuss Methodenbewertung
Informationen des Instituts für das Entgeltsystem im Krankenhaus (InEK)
Verfassungsrechtliche Grundlage
- So genannter "Nikolausbeschluss" des Bundesverfassungsgerichts.
Für die Arzneimittelbehandlung existieren weitere, umfangreiche und sehr spezielle sozialrechtliche Regelungen.
Der § 27 Abs. 1 des SGB V enthält die Definition dessen, was im Sinne des Sozialgesetzbuches unter Krankenbehandlung zu verstehen ist.
Sozialgesetzbuch (SGB) Fünftes Buch (V) - Gesetzliche Krankenversicherung - (Artikel 1 des Gesetzes v. 20. Dezember 1988, BGBl. I S. 2477)
§ 27 Krankenbehandlung
(1) Versicherte haben Anspruch auf Krankenbehandlung, wenn sie notwendig ist, um eine Krankheit zu erkennen, zu heilen, ihre Verschlimmerung zu verhüten oder Krankheitsbeschwerden zu lindern. Die Krankenbehandlung umfaßt
1. Ärztliche Behandlung einschließlich Psychotherapie als ärztliche und psychotherapeutische Behandlung,
2. zahnärztliche Behandlung,
2a. Versorgung mit Zahnersatz einschließlich Zahnkronen und Suprakonstruktionen,
3. Versorgung mit Arznei-, Verband-, Heil- und Hilfsmitteln,
4. häusliche Krankenpflege und Haushaltshilfe,
5. Krankenhausbehandlung,
6. Leistungen zur medizinischen Rehabilitation und ergänzende Leistungen.
Zur Krankenbehandlung gehört auch die palliative Versorgung der Versicherten. Bei der Krankenbehandlung ist den besonderen Bedürfnissen psychisch Kranker Rechnung zu tragen, insbesondere bei der Versorgung mit Heilmitteln und bei der medizinischen Rehabilitation. Zur Krankenbehandlung gehören auch Leistungen zur Herstellung der Zeugungs- oder Empfängnisfähigkeit, wenn diese Fähigkeit nicht vorhanden war oder durch Krankheit oder wegen einer durch Krankheit erforderlichen Sterilisation verlorengegangen war.
Die Definitionen des Sozialgesetzbuches sind für Nicht-Experten durchaus verwirrend:
Satz 3 des § 27 Abs. 1 des SGB V nennt verschiedene "Mittel", die aber im eigentlichen Sinne weniger eine "Behandlung" als solche darstellen, als vielmehr Teil der ärztlichen Behandlung sind bzw. allgemein im Rahmen einer medizinischen Behandlung eingesetzt werden.
Der Begriff der Heilmittel in Satz 3 bezieht sich auf physiotherapeutische und ergotherapeutische sowie weitere Maßnahmen, die in der Regel durch eigenständige Therapeuten (wenn auch auf ärztliche Verordnung hin) als Leistungen erbracht werden und die auch "Behandlungsmethoden" sind. Es gibt auch den Begriff der "neuen Heilmittel", da genau wie für andere (ärztlich durchgeführte) Behandlungen auch die Behandlungen im Rahmen einer Heilmitteltherapie (Physiotherapie, Podologie, Stimm-, Sprech- und Sprachtherapie sowie Ergotherapie) ein zugrundeliegendes theoretisches Konzept beinhalten und Wirksamkeitsnachweise erbringen müssen.
Arznei-, Verband- und Hilfsmittel sind demgegenüber stoffliche Produkte, die quasi "für sich" wirken können oder auch sollen, ohne dass es dazu eines besonderen Zutuns durch einen Therapeuten bedarf (abgesehen vom Ausstellen des Rezepts, natürlich).
Andererseits gibt es aber Arzneimittel, die gemäß Arzneimittelrecht als Teil einer Methode angesehen werden (so genannte "ATMP"). Auch Verbandmittel können gelegentlich Bestandteil einer (neuen) Methode sein, wie z.B. die Vakuumverbände im Rahmen der Vakuumextraktionstherapie.
Ebenso können Hilfsmittel - wie andere Medizinprodukte auch - Teil einer (neuen) Methode sein.
Bei Verbandmitteln und Hilfsmitteln überwiegen die Fälle, in denen der Methodencharakter bei der Anwendung dieser Produkte sozialrechtlich keine Rolle (mehr) spielt. Viele Produkte wurden und werden schon sehr lange in der Versorgung eingesetzt und die theoretischen Überlegungen, die ursprünglich zur Entwicklung dieser Verbands- oder Hilfsmittels geführt haben, werden nicht hinterfragt. Dennoch werden auch bei Verband- und Hilfsmitteln, die nicht als "Teil einer Neuen Methode" angesehen werden, teilweise die Verordnungen hinsichtlich medizinischer Eignung, Zweckmäßigkeit, Notwendigkeit und Wirtschaftlichkeit durch die Krankenkassen bzw. den MDK überprüft.
Siehe auch:
• Methodenbewertung des G-BA • Nutzenbewertung • Wirksamkeit • Wirkung • Patienten-Nutzen •
Was genau eine "Methode" oder "Behandlungsmethode" ist, wird weder im SGB V noch in der Verfahrensordnung des Gemeinsamen Bundesausschusses (G-BA ) definiert1.
Sozialrechtliche Begriffsdefinitionen einer Methode bzw. allgemeine Definitionen einer Behandlungsmethode lassen sich aber verschiedenen Urteilen des Bundessozialgerichte entnehmen.
In einem BSG-Urteil vom 23.07.1998 (Az.: B 1 KR 19/96 R) hieß es, eine medizinische Vorgehensweise erlange insbesondere dann die Qualität einer Behandlungsmethode, wenn ihr ein eigenes theoretisch-wissenschaftliches Konzept zugrunde liege, das sie von anderen Therapieverfahren unterscheidet und ihre systematische Anwendung in der Behandlung bestimmter Krankheiten rechtfertigen soll.
In einem weiteren BSG-Urteil, vom 28.03.2000 (Az.: B 1 KR 11/98 R), formulierte das BSG:
Eine Methode umfasst das diagnostische bzw. therapeutische Vorgehen als Ganzes unter Einschluss aller nach dem jeweiligen methodischen Ansatz zur Erreichung des Behandlungsziels erforderlichen Einzelschritte und umfasst damit neben der ärztlichen Leistung auch die durch den Arzt veranlassten Sach- und Dienstleistungen Dritter.
Von den (damaligen) Spitzenverbänden der Krankenkassen und den Medizinischen Diensten wurde 2008 in der "Begutachtungsanleitung Außervertragliche Neue Untersuchungs- und Behandlungsmethoden (NUB) ohne Fertigarzneimittel" ergänzend festgestellt, dass eine Behandlungsmethode durch zugehörige Verfahrensschritte / Stoffe und Indikation sowie
Anwendungsmodalitäten (wie Dosis / Intensität, Anwendungsanzahl / -dauer, Applikationsart) definiert sei, so dass eine Änderung eines dieser Bestandteile zur Entstehung einer neuen Methode führen könne.
In diesem Wiki werden medizinische oder sonstige gesundheitsorientierte Maßnahmen als "Methode" eingeordnet, wenn sie auf Grund einzelner Ansichten, Streitfragen, Anträge oder (Sozial-) Gerichtsurteile oder entsprechender Einschätzungen aus MDK, MDS, GKV-Spitzenverband oder Gemeinsamen Bundesausschuss eine sozialmedizinische Betrachtung sinnvoll erscheinen lassen oder im Einzelfall erforderlich machen würden (wenn hier eine Leistung der Kasse beantragt würde).
Siehe auch in diesem Wiki
Für Deutschland findet sich die juristische Definition von Arzneimitteln in § 2 Arzneimittelgesetz (AMG). Die dortige Definition ist allerdings sehr sperrig und nicht immer eindeutig:
So könnten beispielsweise auch lebensalltägliche Stoffe wie Kaffee oder Wein "Mittel mit Eigenschaften zur Heilung oder Linderung oder zur Verhütung menschlicher oder tierischer Krankheiten oder krankhafter Beschwerden" sein, die "im oder am menschlichen oder tierischen Körper angewendet oder einem Menschen oder einem Tier verabreicht werden", "um … die physiologischen Funktionen durch eine pharmakologische, immunologische oder metabolische Wirkung wiederherzustellen, zu korrigieren oder zu beeinflussen …".
Besonders schwierig ist daher oft die Abgrenzung zwischen Nahrungs- und/oder Genussmitteln mit gesundheitlichen (Neben)- "Wirkungen" sowie Nahrungsergänzungsmitteln mit dem Anspruch positiver gesundheitlicher Wirkung und auch zwischen manchen Medizinprodukten, die ggf. sogar pharmakologisch wirksame Bestandteile enthalten - und "echten" Arzneimitteln. Auch Produkte aus Zellen, Zell- und Körperbestandteilen sind manchmal schwierig von Arzneimitteln abzugrenzen. In Österreich gibt es für diese Fragen einen Abgrenzungsbeirat (AGBR) beim österreichischen Bundesamt für Sicherheit im Gesundheitswesen (BASG). Die Gutachten des AGBR werden vom österreichischen Bundesamt für Sicherheit im Gesundheitswesen (BASG) auf seiner Homepage veröffentlicht.
In Deutschland gibt es keine solche zentrale Entscheidergruppe zur rechtlich verbindlichen Klärung des Produktstatus. Daher kann es passieren, dass eine sozialmedizinische Einschätzung zu einem Produkt als Medizinprodukt oder Arzneimittel jahrelang rechtlich umstritten bleibt.
Für die Situation in Deutschland finden sich weiteren Erläuterungen zur Abgrenzung von Arzneimitteln untereinander sowie von anderen, ähnlichen Produkten in dem Wiki-Artikel Produkte der Arzneimittelversorgung.
Versicherte der gesetzlichen Krankenversicherung haben neben einem Anspruch auf ärztliche Behandlung u.a. auch Anspruch auf Arznei- und Verbandsmittel (§31 SGB V) und auf die Versorgung mit Heilmitteln (§32 SGB V).
Heilmittel im Sinne des deutschen fünften Sozialgesetzbuches (SGB V) - sind Maßnahmen (Behandlungen), die durch einen Therapeuten persönlich erbracht werden und die einem der folgenden Therapiebereiche zuzuordnen sind:
Physikalische Therapie
Podologische Therapie
Stimm-, Sprech- und Sprachtherapie
Ergotherapie
In diesem Sinne sind im deutschen Sozialversicherungsrecht, Arzneimittel, im Gegensatz zur Umgangssprache und der Verwendung dieser Begriffe in anderen deutschsprachigen Ländern, wie z.B. der Schweiz2, keine Heilmittel.
Grundsätzlich ist zu beachten, dass gemäß §138 SGB V "neue" Heilmittel nur verordnet werden dürfen, wenn der Gemeinsame Bundesausschuss zuvor ihren therapeutischen Nutzen anerkannt hat und Bestimmungen über ggf. notwendige Maßnahmen zur Qualitätssicherung bei der Leistungserbringung getroffen hat.
Rahmenempfehlungen Heilmittelerbringer
Das Verhältnis der Gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) zu den Leistungserbringern für Heilmittel ist entsprechend §125 SGB V durch Rahmenempfehlungen zwischen den Heilmittelerbringern und der GKV zu regeln.
Die Rahmenempfehlungen sind Grundlage der Vertragsverhandlungen auf Landesebene und werden zwischen den Berufsverbänden der Heilmittelerbringer und der GKV, konkret durch den GKV-Spitzenverband verhandelt. In den Rahmenempfehlungen sollen insbesondere folgende Punkte geregelt werden:
1. Inhalt der einzelnen Heilmittel einschließlich Umfang und Häufigkeit ihrer Anwendungen im Regelfall sowie deren Regelbehandlungszeit,
2. Maßnahmen zur Qualitätssicherung, die die Qualität der Behandlung, der Versorgungsabläufe und der Behandlungsergebnisse umfassen,
3. Inhalt und Umfang der Zusammenarbeit des Heilmittelerbringers mit dem verordnenden Vertragsarzt,
4. Maßnahmen der Wirtschaftlichkeit der Leistungserbringung und deren Prüfung und
5. Vorgaben für Vergütungsstrukturen.
Bundestag berät Gesetz zur Stärkung der Heil- und Hilfsmittelversorgung
Heilmittel-Richtlinie auf den Webseiten des G-BA
Heilmittel-Richtlinie, Heilmittel-Katalog und Merkblatt zur Genehmigung langfristiger Heilmittelbehandlungen auf den Webseiten des GKV-Spitzenverbandes.
GKV-Heilmittel-Informations-System (GKV-HIS) des GKV-Spitzenverbandes
Heilmittelkatalog von intellimed
Prinzip der Heilmittelverordnung - Informationen des Intellimed-Verlages
Wissenschaftliches Institut der AOK (WIdO): Heilmittel-Analysen
Bundesverband für Ergotherapeuten in Deutschland e.V.: Stellungnahme zum "Fragen- und Antwortenkatalog des GKV-Spitzenverbandes zu den Heilmittelrichtlinien" - Stand: 2011
Landesverband Bayern des Deutschen Verbands für Physiotherapie (ZVK) zur Entstehungsgeschichte des Heilmittelkatalogs
RelaxAtWork private Seite zum Heilmittelkatalog.
Weblinks:
- BMG: Heil- und Hilfsmittelgesetz (HHVG)
- §33 Sozialgesetzbuch (SGB) Fünftes Buch "Hilfsmittel"
- §34 Sozialgesetzbuch (SGB) Fünftes Buch "Ausgeschlossene Arznei-, Heil- und Hilfsmittel"
- §36 Sozialgesetzbuch (SGB) Fünftes Buch "Festbeträge für Hilfsmittel"
- §126 Sozialgesetzbuch (SGB) Fünftes Buch "Versorgung durch Vertragspartner"
- §127 Sozialgesetzbuch (SGB) Fünftes Buch "Beziehungen zu Leistungserbringern von Hilfsmitteln - Verträge"
- §139 Sozialgesetzbuch (SGB) Fünftes Buch "Hilfsmittelverzeichnis, Qualitätssicherung bei Hilfsmitteln" (einschließlich Hilfsmittel als Teil neuer Methoden)
- Verordnung über Hilfsmittel von geringem therapeutischen Nutzen oder geringem Abgabepreis in der gesetzlichen Krankenversicherung
- Behindertenbeauftragte der Bundesregierung zu Hilfsmitteln
- Betanet - Informationen zu Hilfsmitteln (Informationen über das Beta-Institut, Träger des Betanet)
- Gemeinsamer Bundesausschuss (G-BA): Hilfsmittel-Richtlinie
- GKV-Spitzenverband: Verfahrensordnung zur Weiterentwicklung des Hilfsmittelverzeichnisses
- GKV-Spitzenverband - Hilfsmittel-Festbeträge
- Hilfsmittelverzeichnis beim GKV-Spitzenverband
- GKV-Spitzenverband: Fortschreibungen der Produktgruppen
- GKV-Spitzenverband (gleichzeitig der Spitzenverband der Pflegekassen): Hilfsmittel: Neue Produkte und Änderungen
- Hilfsmittelverzeichnis beim MDS - leitet nur weiter zur Seite des GKV-Spitzenverbandes…
- MDS-Informationsseite zu Hilfsmitteln
- KBV - Informationsseite zu Hilfsmitteln
- Pressemeldung: Patientenbeauftragter Karl-Josef Laumann fordert in einem Positionspapier mehr Qualität und mehr Transparenz in der Hilfsmittelversorgung
- REHADAT GKV-Hilfsmittelverzeichnis
Gerichtsurteile
Zu den Leistungen zur medizinischen Rehabilitation nach dem SGB V kann zwar nach ständiger Rechtsprechung auch die Versorgung mit sächlichen Hilfsmitteln der GKV nach § 33 SGB V gehören (vgl. zuletzt BSGE 113, 40 = SozR 4-3250 § 14 Nr. 19, RdNr 21 mwN - Hörgerät). Gleichwohl wird die Versorgung mit Hilfsmitteln der GKV systematisch der Krankenbehandlung zugeordnet (§ 27 Abs. 1 S 2 Nr 3 SGB V). Daraus ergeben sich zwangsläufig bei der Auslegung des § 13 Abs. 3a SGB V Abgrenzungsfragen.
Hilfsmittel können nach § 33 Abs. 1 S 1 SGB V drei unterschiedlichen Zielrichtungen dienen: der "Sicherung des Erfolgs der Krankenbehandlung" (Var. 1), dem "Vorbeugen vor Behinderung" (Var. 2) oder dem "Behinderungsausgleich" (Var. 3). Der 3. Senat hat in seiner Rechtsprechung hierzu bereits ausgeführt, dass es sich bei der Versorgung mit einem sächlichen Hilfsmittel nicht um eine Leistung zur medizinischen Rehabilitation i.S. von § 13 Abs. 3a S 9 SGB V handelt, wenn der Einsatz des Hilfsmittels der "Sicherung des Erfolgs der Krankenbehandlung" dient (vgl. BSG Urteil vom 11.5.2017 - B 3 KR 30/15 R - Juris RdNr 35 ff, auch für BSGE und SozR 4-2500 § 13 Nr. 34 vorgesehen - Kopforthese). Hieran hält der Senat fest.
Hilfsmittel dienen dann der "Sicherung des Erfolgs der Krankenbehandlung", wenn sie im Rahmen einer Krankenbehandlung, d.h. zu einer medizinisch-therapeutischen Behandlung einer Erkrankung als der Kernaufgabe der GKV nach dem SGB V eingesetzt werden. Krankenbehandlung umfasst dabei nach der Definition des § 27 Abs. 1 S 1 SGB V die notwendigen Maßnahmen, um eine Krankheit zu erkennen, zu heilen, ihre Verschlimmerung zu verhüten oder Krankheitsbeschwerden zu lindern. Das umschreibt die kurative Therapie einer Krankheit, wozu auch medizinische Untersuchungs- und Diagnostikverfahren gehören. Insoweit unterliegt auch das Hilfsmittel selbst den Vorschriften zur Qualitätssicherung vertragsärztlicher Untersuchungs- und Behandlungsmethoden, insbesondere dem Erfordernis der positiven Empfehlung durch den GBA, soweit die Verwendung des Hilfsmittels untrennbar mit einer neuen Methode verbunden ist (vgl. nur BSG SozR 4-2500 § 33 Nr. 47 LS und RdNr 26 ff - CGMS-Gerät).
Wird ein Hilfsmittel als untrennbarer Bestandteil einer vertragsärztlichen Behandlungs- oder Untersuchungsmethode eingesetzt, hat die Krankenkasse die Kosten hierfür grundsätzlich erst zu übernehmen, wenn der Gemeinsame Bundesausschuss die Methode positiv bewertet hat. Diese Sperrwirkung hat zur Folge, dass vor einer positiven Empfehlung der Methode weder die Versicherten ein behandlungsbezogenes Hilfsmittel zu Lasten der Krankenkasse erhalten können noch Hersteller solcher Hilfsmittel vom GKV-Spitzenverband verlangen können, dass ihr Hilfsmittel in das Hilfsmittelverzeichnis aufgenommen wird. Der Gesetzgeber hat im Hinblick auf die Sicherung von Nutzen und Wirtschaftlichkeit von Behandlungsmethoden das Prüfungsverfahren bei dem Gemeinsamen Bundesausschuss vorgeschaltet. Erst wenn diese Prüfung positiv ausgefallen ist, sind die für den Einsatz der dann anerkannten Methode notwendigen Hilfsmittel Gegenstand der Leistungspflicht der Krankenkassen.
Die kontinuierliche Messung des Zuckergehalts im Unterhautfettgewebe unterscheidet sich im Hinblick auf die diagnostische Wirkungsweise sowie mögliche Risiken und Aspekte der Wirtschaftlichkeit erheblich von der herkömmlichen Blutzuckermessung und stellt daher eine "neue", bisher nicht anerkannte Untersuchungsmethode dar. Solange der Gemeinsame Bundesausschuss hierzu keine positive Empfehlung abgegeben hat, besteht kein Anspruch auf Versorgung mit den Hilfsmitteln, die für die kontinuierliche Blutzuckerbestimmung erforderlich sind.
In dem Urteilstext wird dargelegt, dass auch im Hilfsmittelverzeichnis gelistete CPM-Schienen Teil einer Behandlungsmethode seien, die bisher nicht vom G-BA positiv anerkannt wurde. Somit ist nicht auszuschließen, dass zukünftig auch andere Therapiesysteme, die derzeit noch im Hilfsmittelkatalog gelistet sind, aufgrund der fehlenden Anerkennung der zugrundeliegenden Methode durch den G-BA aus der Leistungspflicht der GKV herausfallen werden.
… nicht-invasive (pulsierende) Magnetfeldtherapie …
Einer lebensbedrohlichen oder regelmäßig tödlichen Erkrankung steht eine Erkrankung gleich, die von ihrer Schwere und dem Ausmaß der aus ihr folgenden Beeinträchtigungen her mit solchen Krankheiten wesensmäßig verglichen werden kann. Mit diesem Kriterium ist eine strengere Voraussetzung umschrieben, als sie etwa mit dem Erfordernis einer "schwerwiegenden" Erkrankung für die Eröffnung des Off-label-Use formuliert ist. In die Beurteilung ist deshalb einzubeziehen, ob sich die Gefahr eines tödlichen Krankheitsverlaufs schon in näherer oder erst in ganz ferner noch nicht genau absehbarer Zeit zu konkretisieren droht und eine notstandsähnliche Situation i.S. einer in einem gewissen Zeitdruck zum Ausdruck kommenden Problematik vorliegt. Eine solche notstandsähnliche Krankheitssituation liegt ganz offenkundig nicht vor und wird auch nicht geltend gemacht.
- BSG-Urteil vom 18.05.2011 (Az. B 3 KR 7/10 R) Therapiefahrräder für Kinder Versorgungsziel "mittelbarer Behinderungsausgleich / Sicherung des Nahbereichs"
- BSG, 07.10.2010 - B 3 KR 5/10 R - Notwendigkeit der Ausstattung mit einem Behindertendreirad zur Sicherung des Erfolgs der Krankenbehandlung
- BSG, Urteil vom 03.08.2006 - B 3 KR 25/05 R - Hilfsmittel (hier sog Vojta-Liege) - Sicherung der ärztlichen Behandlung
- BSG-Urteil vom 24.05.2006 (Az. B 3 KR 16/05 R) Liegedreiräder
Wiki-Beiträge
- Benannte Stelle
- Blutdruck-Telemetrie
- CE-Zertifizierung
- Elektrostimulation
- Herzhose-Therapie
- Hilfsmittel in der Rehabilitation
- Implantierbarer kardialer Ereignisrecorder (ICM oder Loop-Recorder)
- Kardiologie: Wearables
- Konformitätserklärung
- kontinuierliche Glukosemessung (CGM)
- Kopforthesen
- Kosmetik
- LifeVest
- Nasale Insufflation
- Pectus carinatum (Kielbrust)
- Pectus excavatum (Trichterbrust)
- Saugglocke
- SEG 5
- Telemedizin
- Unterkieferprotrusionsschienen
Infomed-Links
- Fundstellen mit Schlagwort "SEG 5" in InfoMeD (Link funktioniert nur, wenn man bereits in InfoMeD angemeldet ist)
- Hilfsmittel als Methode - nichts Neues? Vortragsfolien Dr. Weingart vom 18.11.2015
- InfoMeD: Begutachtungsleitfaden "Einzelfall-Beratung und -Begutachtung der Versorgung mit Hilfsmitteln gemäß § 275 Abs. 3 Satz 1 SGB V"
- InfoMeD: SEG 5 "Hilfsmittel und Medizinprodukte" - Mitarbeiter und Ansprechpartner der MDK
Web-Links
- Pflege.de: Hilfsmittelverzeichnis & Hilfsmittelkatalog - Interessengeleitete Seite mit sachlich nicht immer ganz korrekter Darstellung, aber trotzdem interessant.
- MTD-Verlag: Das SGB V gibt keinen Raum für Open-House-Verträge - 10/2017: Interview mit MdB Martina Stamm-Fibich.
Sie sind Nutzer einer Nutzergruppe. Möglicherweise wurde hier ein Teil des Inhalts ausgeblendet.
20 Beiträge zum Thema.
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Definitionen
Leistungen zur Teilhabe, die auch von den Krankenkassen erbracht werden, sind:
◾ Leistungen zur medizinischen Rehabilitation (§ 5 Nr. 1 SGB IX),
◾ unterhaltssichernde und andere ergänzende Leistungen (§ 5 Nr. 3 SGB IX),
◾ Leistungen zur Teilhabe am Leben in der Gemeinschaft (§ 5 Nr. 4 SGB IX).
Sozialmedizinische Begutachtung soll der Aufstellung eines Gesamtplanes in Absprache mit behandelnden Ärzten und ggf. Rehabilitationsanbietern dienen.
Mittels Fallmanagement soll eine koordinierte, umfassende und kontinuierliche Aufeinanderfolge von Maßnahmen erreicht werden. Ziel des Fallmanagements ist es, die Rehabilitation auch unter Berücksichtigung der Aufgaben anderer Rehabilitationsträger unter Wahrung des Wirtschaftlichkeitsprinzips zügig und erfolgreich durchzuführen.
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Table of Contents
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Sozialrecht
- BetaNet-Artikel zur Rehabilitation
- Gemeinsamer Bundesausschuss: Rehabilitations-Richtlinie
- KBV: Rehabilitation
- § 40 Sozialgesetzbuch (SGB) Fünftes Buch (V) - Leistungen zur medizinischen Rehabilitation
- § 41 Sozialgesetzbuch (SGB) Fünftes Buch (V) - Medizinische Rehabilitation für Mütter und Väter
- § 42 Sozialgesetzbuch (SGB) Fünftes Buch (V) - Belastungserprobung und Arbeitstherapie
- § 43 Sozialgesetzbuch (SGB) Fünftes Buch (V) - Ergänzende Leistungen zur Rehabilitation
- § 43a Sozialgesetzbuch (SGB) Fünftes Buch (V) - Nichtärztliche sozialpädiatrische Leistungen
- § 43c Sozialgesetzbuch (SGB) Fünftes Buch (V) - Nichtärztliche Leistungen für Erwachsene mit geistiger Behinderung oder schweren Mehrfachbehinderungen
- § 19 Sozialgesetzbuch (SGB) Drittes Buch (III) - Behinderte Menschen
- § 42 Sozialgesetzbuch (SGB) Neuntes Buch (IX) - Leistungen zur medizinischen Rehabilitation
- § 47 Sozialgesetzbuch (SGB) Neuntes Buch (IX) - Hilfsmittel.
Leistungsrecht, Sozialrecht - Erläuterungen:
- Betanet: Medizinische Rehabilitation
- Betanet: Rehabilitation und Teilhabe von Menschen mit Behinderungen
Rehabilitation im Bereich der Deutschen Rentenversicherung:
- DRV - Informationen für Ärzte zum Rehabilitationsverfahren
- DRV - Leitlinien für die sozialmedizinische Begutachtung
- DRV - Qualitätssicherung der Begutachtung - Manual zum Peer Review-Verfahren
Rehabilitation im Bereich der Agentur für Arbeit
- HEGA 06/2012 - 02 - Gemeinsame Empfehlung „Einrichtungen für Leistungen zur Teilhabe am Arbeitsleben" nach § 35 SGB IX
- HEGA 06/10 - 02 -Teilhabe am Arbeitsleben - Fachkonzept für Eingangsverfahren und Berufsbildungsbereich in Werkstätten für behinderte Menschen (WfbM)
- Neurologische Rehabilitation Schlaganfall
- National Rehabilitation Information Center
- Reha-Recht.de
- Rehabilitation Measures Database
- Reha-Servicestellen-Verzeichnis
Rehabilitationsleistungen im Ausland
- § 16 - Sozialgesetzbuch (SGB) Fünftes Buch (V) - Gesetzliche Krankenversicherung - (SGB V):
- Generell gilt nach § 16 Abs. 1 Nr 1 SGB V, dass eine Leistungserbringung durch die Gesetzliche Krankenversicherung grundsätzlich auf den Geltungsbereich beschränkt ist.
- Konkret formuliert § 16 Abs. 1 Nr 1 SGB V:
Absatz 1:
1Der Anspruch auf Leistungen ruht, solange Versicherte
1. sich im Ausland aufhalten, und zwar auch dann, wenn sie dort während eines vorübergehenden Aufenthalts erkranken, soweit in diesem Gesetzbuch nichts Abweichendes bestimmt ist, …
- Im SGB V finden sich weitere Regelungen zur Behandlung gesetzlich Krankenversicherter zu Lasten der GKV sowohl im EU/EWR-Inland als auch im EU/EWR-Ausland:
Nicht-Ausland = EU/EWR-Inland!
Absatz 4:
1Versicherte sind berechtigt, auch Leistungserbringer in einem anderen Mitgliedstaat der Europäischen Union, einem anderen Vertragsstaat des Abkommens über den Europäischen Wirtschaftsraum oder der Schweiz anstelle der Sach- oder Dienstleistung im Wege der Kostenerstattung in Anspruch zu nehmen, es sei denn, Behandlungen für diesen Personenkreis im anderen Staat sind auf der Grundlage eines Pauschbetrages zu erstatten oder unterliegen auf Grund eines vereinbarten Erstattungsverzichts nicht der Erstattung. 2Es dürfen nur solche Leistungserbringer in Anspruch genommen werden, bei denen die Bedingungen des Zugangs und der Ausübung des Berufes Gegenstand einer Richtlinie der Europäischen Gemeinschaft sind oder die im jeweiligen nationalen System der Krankenversicherung des Aufenthaltsstaates zur Versorgung der Versicherten berechtigt sind. 3Der Anspruch auf Erstattung besteht höchstens in Höhe der Vergütung, die die Krankenkasse bei Erbringung als Sachleistung im Inland zu tragen hätte. …
Absatz 5:
1Abweichend von Absatz 4 können in einem anderen Mitgliedstaat der Europäischen Union, einem anderen Vertragsstaat des Abkommens über den Europäischen Wirtschaftsraum oder der Schweiz Krankenhausleistungen nach § 39 nur nach vorheriger Zustimmung durch die Krankenkassen in Anspruch genommen werden. 2Die Zustimmung darf nur versagt werden, wenn die gleiche oder eine für den Versicherten ebenso wirksame, dem allgemein anerkannten Stand der medizinischen Erkenntnisse entsprechende Behandlung einer Krankheit rechtzeitig bei einem Vertragspartner der Krankenkasse im Inland erlangt werden kann.
Krankenkassen und EU-Reha
- BKK VerbundPlus: Aktivkuren in Europa
- IKK Südwest: Versicherteninformation: Kuren: Vorsorge und Rehabilitation
- TK-Vericherteninformation: In welchen Ländern kann ich eine TK-Europa-Kur machen?
Recht und Rechtsprechung: EU-Inlands-Reha
Dieses Urteil bezog sich auf stationäre Reha-Leistungen in einem anderen EU-Mitgliedstaat (Adeli Medical Center, Piešťany, Slowakei) bei Schädel-Hirn-Trauma III. Grades, Cerebralparese mit einhergehender Epilepsie, Apallisches Syndrom bei einem Patienten im Kindesalter (6 Jahre):
Laut Entscheidungsbegründung lag eine wertungsmäßig gleichzustellende Situation vor. Es wurde ausgeführt, die Nachhaltigkeit und Schwere der Erkrankung des Klägers werde daran deutlich, dass aufgrund eines Schädel-Hirn-Traumas III. Grades, einer Cerebralparese mit einhergehender Epilepsie, eines apallischen Syndroms mit hochgradiger Tonusregulationsstörung mit Tetraspastik gesundheitliche Beeinträchtigungen in Form von massiven Störungen der Kommunikation, der eigenständigen Selbstversorgung und der Körperhaltung bestehen.
Zur Erforderlichkeit der Therapie führte das Sozialgericht aus, in Deutschland existiere keine Einrichtung, die eine therapieintensivierte Rehabilitation wie im Adeli Medical Center anbietet. Das in Deutschland vorhandene Rehabilitationsangebot unterscheide sich deutlich im Umfang der täglich durchgeführten Behandlungen. Die Therapiedichte, die der Kläger bedurfte, wurde und wird im Inland nicht angeboten. Denn das individuelle Behandlungsziel war nach Auffassung des Gerichts nur im Kindesalter zu erreichen, denn mit zunehmendem Alter nimmt die Geschwindigkeit der natürlichen Hirnentwicklung ab; damit schwindet die Möglichkeit die Folgen die bestehenden schweren Hirnschädigung abzumildern bzw. auszugleichen. Eine dichte Taktung von Rehabilitationsangeboten in dieser Lebensphase ist daher für das Erreichen des Behandlungsziels maßgebend. Zeitverluste in den Rehabilitationsbemühungen führen zwingend zu Beeinträchtigungen bei der Erreichung des Behandlungsziels. Gerade deshalb sind während des Aufenthaltes in der Rehabilitationseinrichtung intensive Therapieprogramme erforderlich. Nur ein Höchstmaß an Rehabilitationsbemühungen fördert die hirnorganischen Prozesse und kann zu einer (bestmöglichen) Gesundung der hirnorganischen Substanz beitragen, die wiederum Voraussetzung für das Erreichen der Behandlungsziele ist. Rehabilitationseinrichtungen im Inland seien nicht in der Lage sind, das erforderliche therapieintensive Rehabilitationsprogramm zu gewährleisten. Vor diesem Hintergrund stelle die „optimale Versorgung“ zugleich die einzig erforderliche dar.
Nach Auffassung des Gerichts entspricht die Behandlung dem allgemein anerkannten Stand der medizinischen Erkenntnisse. Die Erfolgsaussichten seien bezogen auf den konkreten Behandlungsfall durch den gerichtlich bestellten Sachverständigen bestätigt. In genereller Hinsicht bestätige eine einschlägige Fachwissenschaftliche Publikation die Erfolgsaussicht.
"Echtes" Ausland = EU/EWR-Ausland!
- § 18 - Sozialgesetzbuch (SGB) Fünftes Buch (V) - Gesetzliche Krankenversicherung - (SGB V):
- § 18 regelt die "Kostenübernahme bei Behandlung außerhalb des Geltungsbereichs des Vertrages zur Gründung der Europäischen Gemeinschaft und des Abkommens über den Europäischen Wirtschaftsraum".
Absatz 1:
1Ist eine dem allgemein anerkannten Stand der medizinischen Erkenntnisse entsprechende Behandlung einer Krankheit nur außerhalb des Geltungsbereichs des Vertrages zur Gründung der Europäischen Gemeinschaft und des Abkommens über den Europäischen Wirtschaftsraum möglich, kann die Krankenkasse die Kosten der erforderlichen Behandlung ganz oder teilweise übernehmen. 2Der Anspruch auf Krankengeld ruht in diesem Fall nicht.
Absatz 3:
1Ist während eines vorübergehenden Aufenthalts außerhalb des Geltungsbereichs des Vertrages zur Gründung der Europäischen Gemeinschaft und des Abkommens über den Europäischen Wirtschaftsraum eine Behandlung unverzüglich erforderlich, die auch im Inland möglich wäre, hat die Krankenkasse die Kosten der erforderlichen Behandlung insoweit zu übernehmen, als Versicherte sich hierfür … nachweislich nicht versichern können … 2Die Kosten dürfen nur bis zu der Höhe, in der sie im Inland entstanden wären, und nur für längstens sechs Wochen im Kalenderjahr übernommen werden. 3Eine Kostenübernahme ist nicht zulässig, wenn Versicherte sich zur Behandlung ins Ausland begeben. …
Recht und Rechtsprechung: EU/EWR-Auslands-Reha
Das BSG hat mit Urteil vom 06.03.2012 - B 1 KR 17/11 R in Bezug auf die Regelung des § 18 SGB V entschieden, dass Leistungen der medizinischen Rehabilitation außerhalb der EU, des EWR und der Schweiz zu Lasten der gesetzlichen Krankenversicherung nicht nur auf die Fälle beschränkt ist, in denen eine konkrete medizinische Maßnahme im EU/EWR-Inland überhaupt nicht zu erlangen ist, sondern ein Anspruch auf die Auslandsmaßnahme auch dann besteht, wenn die im EU/EWR-Ausland praktizierte Methode qualitativ vorrangig einzustufen, also "eindeutig überlegen" ist. …
Zudem ist der Senat der Überzeugung, dass in den Fällen eines qualitativen Versorgungsdefizites im Inland eine Ermessensreduzierung auf Null anzunehmen ist (eine Ermessensreduzierung auf Null dann ebenfalls annehmend LSG für das Saarland vom 01.03.2018 - L 1 R 7/17, Rn. 41 f., juris;…;…;…;…).
Hierbei kann die Beklagte auch auf die Einhaltung der Qualitätsanforderungen des SGB IX hinwirken (…; LSG für das Saarland vom 01.03.2018 - L 1 R 7/17, Rn. 44, juris).
1. Zur Kostenübernahme einer durchgeführten stationären Rehabilitationsmaßnahme am Toten Meer in Israel durch den Rentenversicherungsträger. (Rn.28)
2. Das Deutsche Medizinische Zentrum (DMZ) am Toten Meer in Israel ist als grundsätzlich geeignet zur Erbringung stationärer medizinischer Rehaleistungen iS des § 18 SGB 9 anzusehen (so auch LSG München vom 25.6.2013 - L 6 R 921/11). (Rn.33)
3. Der Anspruch auf Gewährung medizinischer Rehaleistungen im Ausland ist nicht auf Fälle beschränkt, in denen eine konkrete medizinische Behandlungsmaßnahme im EU/EWR-Inland überhaupt nicht zu erlangen ist. Dieser kann auch dann bestehen, wenn mit der im EU/EWR-Ausland praktizierten Methode ein qualitativer Vorrang gegenüber den im EU/EWR-Inland angewandten Methoden gebührt (vgl BSG vom 6.3.2012 - B 1 KR 17/11 R = SozR 4-2500 § 18 Nr 7 RdNr 27). (Rn.42)
4. Der Kostenerstattungsanspruch ist nicht dadurch ausgeschlossen, dass der Rentenversicherungsträger mit dem DMZ in Israel keinen Leistungserbringervertrag iS des § 21 SGB 9 abgeschlossen hat. (Rn.44)
5. Aus § 15 Abs 1 S 4 SGB 9 ergibt sich ein Anspruch auf Verzinsung der Erstattungsforderung als Teil der notwendigen Beschaffungskosten (vgl BSG vom 11.9.2012 - B 1 KR 3/12 R = BSGE 111, 289 = SozR 4-2500 § 27 Nr 23, RdNr 43). Diese Regelung geht hier der allgemeinen Zinsregelung des § 44 SGB 1 vor. (Rn.46)
Kinder-Reha
Frühe Hilfen und Medizinische Angebote
- buzer.de: Gesetz zur Stärkung von Kindern und Jugendlichen (Kinder- und Jugendstärkungsgesetz - KJSG)
- Deutsches Institut für Jugendhilfe und Familienrecht e.V. (DIJuF): Synopse zum Kinder- und Jugendstärkungsgesetz (KJSG) veröffentlicht auf "Moses Online - Pflegekindschaft Adoption Integration"
- Internationale Gesellschaft für erzieherische Hilfen - IGfH: Impulspapier: Voraussetzungen einer gelingenden Kooperation zwischen Jugendhilfe und Gesundheitswesen
Antragstellung, Antragsbearbeitung
- Deutsche Rentenversicherung: Antrag auf eine Kinder-Reha: Fragen und Antworten
- Deutsche Rentenversicherung:Reha für Kinder und Jugendliche
- Diakonie Wissen kompakt: Medizinische Rehabilitation von Kindern und Jugendlichen
Vier-Jahres-Frist
Im Rahmen des Flexi-Rentengesetzes (ab 01.01.2017) wurde die frühere 4-Jahresfrist ersatzlos gestrichen. Wenn es medizinisch notwendig ist, kann demnach über die Rentenversicherung eine weitere Kinder- und Jugendreha jederzeit beantragt werden. Bei Anträgen über die Krankenkasse gilt weiterhin die Vier-Jahresfrist. Aber auch hier besteht die Möglichkeit einer vorzeitigen Wiederholung, wenn die medizinische Notwendigkeit besteht.
- Diese Aussage dürfte dem aktuellen gesetzlichen Stand nicht entsprechen. Das Betanet informiert hinsichtlich der Wartezeit bei Kinder- und Jugendreha, ohne zwischen Rentenversicherung und Krankenversicherung einen Unterschied zu machen.
- Zur 4-Jahresfrist siehe auch Arbeitskreis Gesundheit e. V.: Änderungen in der Kinder-Reha durch die Flexirente
- Als generell gleichartig bewertet ein Experte des Caritas-Bundesverbandes die 4-Jahresfrist bei Kinder-Reha zu Lasten der GKV in einem Beitrag der Katholischen Jugendfürsorge Augsburg vom 08.05.2018 auf dem Beratungsportal des Caritas-Bundesverbandes.
- Hierzu der Gesetzestext in § 40 Absatz 3 Satz 16 SGB V:
16Leistungen nach den Absätzen 1 und 2 können für Versicherte, die das 18. Lebensjahr vollendet haben, nicht vor Ablauf von vier Jahren nach Durchführung solcher oder ähnlicher Leistungen erbracht werden, deren Kosten auf Grund öffentlich-rechtlicher Vorschriften getragen oder bezuschusst worden sind, es sei denn, eine vorzeitige Leistung ist aus medizinischen Gründen dringend erforderlich.
Wunsch-Einrichtung (z.B. auch in einem anderen EU-Land)
- § 40 Absatz 2 Satz 4 SGB V formuliert:
4Wählt der Versicherte eine andere zertifizierte Einrichtung, so hat er die dadurch entstehenden Mehrkosten zur Hälfte zu tragen; dies gilt nicht für solche Mehrkosten, die im Hinblick auf die Beachtung des Wunsch- und Wahlrechts nach § 8 des Neunten Buches von der Krankenkasse zu übernehmen sind.
- § 8 Absatz 1 Satz 3 SGB IX enthält hierzu die Aussage:
3Den besonderen Bedürfnissen von Müttern und Vätern mit Behinderungen bei der Erfüllung ihres Erziehungsauftrages sowie den besonderen Bedürfnissen von Kindern mit Behinderungen wird Rechnung getragen.
- § 8 Absatz 1 Satz 2 SGB IX verweist zusätzlich auf § 33 SGB I. Dieser Paragraph besteht aus einem einzigen Absatz, der folgendes ausführt:
1Ist der Inhalt von Rechten oder Pflichten nach Art oder Umfang nicht im einzelnen bestimmt, sind bei ihrer Ausgestaltung die persönlichen Verhältnisse des Berechtigten oder Verpflichteten, sein Bedarf und seine Leistungsfähigkeit sowie die örtlichen Verhältnisse zu berücksichtigen, soweit Rechtsvorschriften nicht entgegenstehen. 2Dabei soll den Wünschen des Berechtigten oder Verpflichteten entsprochen werden, soweit sie angemessen sind.
Reha-Erfolgsaussicht im Sinne der Rentenversicherung bei Kindern
- § 15a SGB VI enthält in Satz 2 folgende medizinische Voraussetzungen für einen Leistungsanspruch:
2Voraussetzung ist, dass hierdurch voraussichtlich eine erhebliche Gefährdung der Gesundheit beseitigt oder die insbesondere durch chronische Erkrankungen beeinträchtigte Gesundheit wesentlich gebessert oder wiederhergestellt werden kann und dies Einfluss auf die spätere Erwerbsfähigkeit haben kann.
- Ablehnungen von Reha-Maßnahmen aufgrund von § 15a Satz 2 SGB VI setzen damit stets die Einschätzung voraus, dass im Fall des betroffenen Kindes eine spätere Erwerbsfähigkeit unter gar keinen Umständen realistisch erwartet werden kann.
- Die Gemeinsame Richtlinie der Träger der Rentenversicherung nach § 15a Absatz 5 Satz 1 SGB VI für Leistungen zur Kinderrehabilitation vom 28. Juni 2018 enthält hierzu folgende Erläuterung:
Dies ist insbesondere dann der Fall, wenn die Aussicht besteht, gesundheitliche Einschränkungen, die eine Teilhabe an Schule und Ausbildung mit dem Ziel der Erreichung des allgemeinen Arbeitsmarkts erschweren, durch medizinische Rehabilitationsleistungen zu beseitigen oder weitgehend zu kompensieren.
- Damit schließt die "Gemeinsame Richtlinie der Träger der Rentenversicherung nach § 15a Absatz 5 Satz 1 SGB VI für Leistungen zur Kinderrehabilitation vom 28. Juni 2018" automatisch solche Kinder von der Kinder-Rehabilitation aus, für die zwar eine Erwerbstätigkeit im geschützten Rahmen (Arbeitsleben in einer Werkstatt für behinderte Menschen; kurz WfbM), nicht aber am allgemeinen Arbeitsmarkt erwartet werden kann.
- Das widerspricht dem Auftrag des Bundesteilhabegesetzes und der UN-Behindertenrechtskonvention, denn danach ist die Orientierung an der möglichst selbstbestimmten und gleichberechtigten Teilhabe das Kriterium für die Rehabilitation.
- Haufe Personal Office Platin enthält folgende Erläuterung zu "SGB VI § 15a Leistungen zur Kinderrehabilitation":
Der Vorbehalt des § 40 Abs. 4 SGB V, wonach die Träger der gesetzlichen Krankenversicherung Leistungen zur medizinischen Rehabilitation nur nachrangig erbringen, gilt aufgrund des Wortlautes des § 40 Abs. 4 SGB V ausdrücklich nicht für Leistungen nach § 15a SGB VI. Dies bedeutet, dass für die Kinderrehabilitation eine Gleichrangigkeit der Ansprüche gegenüber den Trägern der gesetzlichen Renten- und Krankenversicherung besteht, wenn gegen beide Träger Ansprüche auf Durchführung einer Kinderrehabilitation durchsetzbar wären. Für Kinderrehabilitation ist demzufolge letztendlich der vom Kind bzw. dessen Eltern gewählte Rehabilitationsträger zuständig.
- Nach Haufe gilt für die GKV als Leistungsträger einer Kinder- oder Jugendrehabilitation die 4-Jahresfrist seit der letzten Reha dann, wenn das 18. Lebensjahr vollendet wurde, es sei denn, eine vorzeitige Leistung ist aus medizinischen Gründen dringend erforderlich.
Leitlinien und Richtlinien Kinder-Reha
- AWMF: Deutsche Gesellschaft für Kinder- und Jugendmedizin e.V. (DGKJ): Leitlinien
- AWMF: Deutsche Gesellschaft für Sozialpädiatrie und Jugendmedizin (DGSPJ): Leitlinien
- Deutsche Rentenversicherung: Gemeinsame Richtlinie der Träger der Rentenversicherung nach § 15a Absatz 5 Satz 1 SGB VI für Leistungen zur Kinderrehabilitation vom 28. Juni 2018
Bundesministerium für Familie, Senioren, Frauen und Jugend
- Bundesministerium für Familie, Senioren, Frauen und Jugend 20.11.2009: 13. Kinder- und Jugendbericht
Der 13. Kinder- und Jugendbericht mit dem Titel "Mehr Chancen für gesundes Aufwachsen - Gesundheitsbezogene Prävention und Gesundheitsförderung in der Kinder- und Jugendhilfe" wurde von einer Sachverständigenkommission unter der Leitung von Prof. Dr. Heiner Keupp erstellt und verlangt vor allem eine bessere Vernetzung der vorhandenen Angebote und Strukturen.
Experten-Gruppen, (wissenschaftliche und beim Gemeinsamen Bundesausschuss stellungnahmeberechtigte) Fachgesellschaften
- Deutsche Ärztliche Gesellschaft für Verhaltenstherapie e.V. (DÄVT)
- Deutsche Gesellschaft für Allgemeinmedizin und Familienmedizin e.V. (DEGAM)
- Deutsche Gesellschaft für Angiologie - Gesellschaft für Gefäßmedizin e.V. (DGA)
- Deutsche Gesellschaft für Ernährungsmedizin e.V. (DGEM)
- Deutsche Gesellschaft für Kinder- und Jugendmedizin e.V. (DGKJ)
- Deutsche Gesellschaft für Kinder- und Jugendpsychiatrie, Psychosomatik und Psychotherapie e.V. (DGKJP)
- Deutsche Krebsgesellschaft e.V. (DKG)
- Deutsche Gesellschaft für Medizinische Psychologie e.V. (DGMP)
- Deutsche Gesellschaft für Neurologie e.V. (DGN)
- Deutsche Gesellschaft für Neurorehabilitation e.V. (DGNR)
- Deutsche Gesellschaft für Pädiatrische Rehabilitation und Prävention e.V. (DGPRP): Bündnis Kinder- und Jugendreha e.V. (BKJR) - Kinder- und Jugend-Reha im Netz (keine wissenschaftliche Fachgesellschaft)
- Deutsche Gesellschaft für Phoniatrie und Pädaudiologie e.V. (DGPP)
- Deutsche Gesellschaft für Psychiatrie und Psychotherapie, Psychosomatik und Nervenheilkunde e.V. (DGPPN)
- Deutsche Gesellschaft für Psychosomatische Medizin und Ärztliche Psychotherapie e.V. (DGPM)
- Deutsche Gesellschaft für Sozialpädiatrie und Jugendmedizin (DGSPJ)
- Deutsche Gesellschaft für Rehabilitationswissenschaften
- Deutsche Gesellschaft für Unfallchirurgie e.V. (DGU)
- Deutsche Gesellschaft für Verhaltensmedizin und Verhaltensmodifikation e.V. (DGVM)
- Deutsches Kollegium für Psychosomatische Medizin e.V. (DKPM)
- Gesellschaft für Neuropädiatrie e.V. (GNP)
- NVL-Programm von BÄK, KBV, AWMF
Wissenschaftliche Leitlinien und Datenbanken
- Assessment - Verfahrensdatenbank beim iqpr – Institut für Qualitätssicherung in Prävention und Rehabilitation GmbH
- CIRRIE Database of International Rehabilitation Research
- Deutsche Gesellschaft für Rehabilitationswissenschaften (DGRW): Leitlinien
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- Legal Tribune Online, 02.04.2019: BGH lehnt Arzthaftung für "Wrongful Life" ab: Es gibt kein "falsches" Leben
- Prof. Dr. Stefan Sell: Wirtschaft und Soziales
Abgrenzung Alltagssprache
Im Unterschied zur Umgangssprache bedeutet im Sozialrecht die Zuordnung einer Untersuchungsmethode oder eines Behandlungsverfahrens zu einer "Neuen Untersuchungs- und Behandlungsmethode (NUB)", dass es sich um eine Leistung handelt, die formal nicht im Leistungskatalog der Gesetzlichen Krankenkassen (GKV) enthalten ist.
Daher können auch sehr alte und schon lange bekannte Methoden, wie z.B. die Akupunktur, in bestimmten Indikationen sozialrechtlich als "NUB" anzusehen sein.
Die Ausgrenzung von "NUB" aus dem Katalog der medizinischen Leistungen, die von den Gesetzlichen Krankenkassen bezahlt werden, betrifft überwiegend den ambulanten, "vertragsärztlichen" Bereich.
Gesetzliche Regelung
Die Aufnahme von "NUB" in den ambulanten Leistungskatalog der Gesetzlichen Krankenkassen ist in § 87 Abs. 3e SGB V geregelt.
Danach kann einerseits der so genannte "Bewertungsausschuss" in bestimmten Fällen in "eigener Zuständigkeit" Leistungen in den EBM aufnehmen. Dies kann nur im Einvernehmen mit dem Gemeinsamen Bundesausschuss geschehen.
Wenn der Gemeinsame Bundesausschuss der eigenständigen Aufnahme durch den Bewertungsausschuss" in den EBM widerspricht, kann der G-BA seinerseits eine Bewertung nach § 135 Abs. 1 Satz 1 SGB V beginnen, wenn ein entsprechender Antrag eines Unparteiischen nach § 91 Abs. 2 Satz 1, einer Kassenärztlichen Bundesvereinigung, einer Kassenärztlichen Vereinigung oder des Spitzenverbandes Bund der Krankenkassen auf ein Bewertungsverfahren im G-BA (und an den G-BA) gestellt wird.
In dem dann (nach § 135 Absatz 1 Satz 5 SGB V) innerhalb von zwei Jahren abzuschließenden Bewertungsverfahren soll geprüft werden, ob für das jeweilige Verfahren ein "diagnostischer und therapeutischer Nutzen" sowie eine medizinische Notwendigkeit und Wirtschaftlichkeit - auch im Vergleich zu bereits zu Lasten der Krankenkassen erbrachte Methoden - nach dem jeweiligen Stand der wissenschaftlichen Erkenntnisse in der jeweiligen Therapierichtung (nach § 135 Absatz 1 Satz 1 Nummer 1 SGB V) bestätigt werden kann oder nicht.
Das bedeutet, eigentlich müsste am Ende einer Beratung durch den G-BA immer eine eindeutige Aussage stehen, ob eine Methode die Kriterien nach § 135 Absatz 1 Satz 1 Nummer 1 SGB V erfüllt oder nicht.
In der Realität ist dies allerdings aufgrund fehlender Daten nicht immer möglich.
Der G-BA hat bislang auch keineswegs alle Beratungsverfahren innerhalb von zwei Jahren oder mit einer Aussage bezüglich der Kriterien nach § 135 Absatz 1 Satz 1 Nummer 1 SGB V abgeschlossen.
Allerdings wurde die Begrenzung auf eine Bearbeitungsdauer von zwei Jahren auch erst im Rahmen einer Änderung des Fünften Buches Sozialgesetzbuches vom 12.12.2019 eingeführt (Vergleich der Gesetzesfassungen vor dem 18.12.2019 auf "buzer.de".
Aus dem Dargelegten ergibt sich jedenfalls, dass nicht alle Methoden einer formalisierten Überprüfung durch den Gemeinsamen Bundesausschuss (G-BA) unterzogen wurden oder werden, bevor sie in den EBM aufgenommen wurden oder werden.
Man muss daher eigentlich unterscheiden zwischen "neuen Leistungen" und "Neuen Methoden nach § 135 Absatz 1 Satz 1 SGB V".
Der Gemeinsame Bundesausschuss (G-BA) hat weitere Bestimmungen in seiner Verfahrensordnung (VerfO) formuliert. Dort heißt es im 2. Kapitel: "Bewertung medizinischer Methoden sowie Erprobung" und dort im 1. Abschnitt ("Allgemeine Bestimmungen zum Bewertungsverfahren") unter "Neue Methode":
(1) Als “neue“ Untersuchungs- und Behandlungsmethode für die Zwecke des § 135 Abs. 1 Satz 1 SGB V können nur Leistungen gelten,
a) die nicht als abrechnungsfähige ärztliche oder zahnärztliche Leistungen im Einheitlichen Bewertungsmaßstab (EBM) oder Bewertungsmaßstab (BEMA) enthalten sind oder
b) die als Leistungen im EBM oder im BEMA enthalten sind, deren Indikation oder deren Art der Erbringung bei zahnärztlichen Leistungen einschließlich des zahntechnischen Herstellungsverfahrens, aber wesentliche Änderungen oder Erweiterungen erfahren haben.
(2) Bestehen Zweifel, ob es sich um eine "neue" Methode im Sinne der vorangehenden Definition handelt, so ist eine Stellungnahme des Bewertungsausschusses gemäß §87 SGB V einzuholen.
[...]
§ 2a Einvernehmen mit dem Bewertungsausschuss zur Einordnung als Methode
(1) Der für die vertragsärztlichen Leistungen zuständige Bewertungsausschuss ist gemäß § 87 Absatz 3e SGB V verpflichtet, im Einvernehmen mit dem Gemeinsamen Bundesausschuss hinsichtlich einer neuen Leistung auf Verlangen Auskunft zu erteilen, ob die Aufnahme der neuen Leistung in den Einheitlichen Bewertungsmaßstab in eigener Zuständigkeit des Bewertungsausschusses beraten werden kann oder ob es sich dabei um eine neue Methode handelt, die gemäß § 135 Absatz 1 Satz 1 SGB V zunächst einer Bewertung durch den Gemeinsamen Bundesausschuss bedarf.
(2) Der Gemeinsame Bundesausschuss erhält vom Bewertungsausschuss das Ergebnis seiner Prüfung, die für die Beurteilung relevanten Gründe, sowie die vom Auskunftsberechtigten eingereichten Unterlagen. Die für die Beurteilung relevanten Gründe enthalten darüber hinaus Angaben zum medizinischen Hintergrund, Wirkprinzip und Anwendungsgebiet der angefragten Leistung. Die vom Bewertungsausschuss an die Geschäftsstelle des Gemeinsamen Bundesausschusses vollständig übermittelten Auskunftsverlangen sind innerhalb von 3 Monaten nach deren Eingang zu bewerten.
(3) Der Gemeinsame Bundesausschuss prüft, ob es sich bei der angefragten Leistung um eine neue Methode handelt, die gemäß § 135 Absatz 1 Satz 1 SGB V zunächst einer Bewertung durch den Gemeinsamen Bundesausschuss bedarf.
(4) Zur Prüfung des Einvernehmens stützt sich der Gemeinsame Bundesausschuss insbesondere auf die vom Bewertungsausschuss übermittelten Unterlagen; er ist nicht zur Amtsermittlung verpflichtet.
[…]
(6) Über das Einvernehmen entscheidet der zuständige Unterausschuss mit den nach § 91 Absatz 2a Satz 4 SGB V geregelten Stimmrechten. Wird das Einvernehmen nicht erteilt, werden auch die Gründe, aus denen die Einschätzung des Gemeinsamen Bundesausschusses abweicht, dem Bewertungsausschuss mitgeteilt. … Das Antragserfordernis nach § 135 Absatz 1 Satz 1 SGB V bleibt auch dann bestehen, wenn einvernehmlich die Auskunft gegeben wurde, dass es sich um eine neue Methode handelt.
(7) Innerhalb von drei Monaten nachdem die Ablehnung des Einvernehmens durch den Gemeinsamen Bundesausschuss bei der Geschäftsführung des Bewertungsausschusses eingegangen ist, werden der Bewertungsausschuss und der Gemeinsame Bundesausschuss das Einvernehmen zur Zuständigkeit bezüglich des Auskunftsersuchens herstellen. Die Geschäftsführung des Bewertungsausschusses koordiniert dieses Verfahren und überwacht insbesondere die Einhaltung der Frist.
(Quelle: Verfahrensordnung des Gemeinsamen Bundesausschusses; im Internet hier verfügbar: https://www.g-ba.de/richtlinien/42/)
Die Verfahrensordnung macht deutlich, dass ohne einen Antrag der hierzu Berechtigten (Unparteiische nach § 91 Abs. 2 Satz 1 SGB V, Vertreter von KBV, KV, GKV-SV im G-BA) keine Leistung als neue Methode gemäß § 135 Absatz 1 Satz 1 SGB V vom G-BA bewertet wird.
Das schließt nicht aus, dass eine Leistung, die der Bewertungsausschuss nicht eigenständig in den EBM aufgenommen hat und über die der G-BA auch nach erfolgter Abstimmung zwischen beiden Gremien nicht beraten hat, zu einem späteren Zeitpunkt als neue Methode im Sinne des § 135 Absatz 1 Satz 1 Nummer 1 SGB V betrachtet werden wird. Bis dahin ist es, soweit man dies dem Gesetz und der Verfahrensordnung des G-BA entnehmen kann, nur eine Leistung, die nicht über die Abrechnungskataloge der vertragsärztlichen Versorgung (EBM oder BEMA) abgerechnet werden kann.
Keine Bewertungserfordernis für alle Methoden/Leistungen im Leistungskatalog
"Alte" Verfahren im Leistungskatalog
Grundsätzlich blieben alle Leistungen, die zum Zeitpunkt des Inkrafttretens des § 135 Abs 1 Satz 1 SGB V bereits Kassenleistung waren, auch weiterhin Leistungen der GKV und galten somit als "anerkannte Leistungen", ohne dass für diese Leistungen jemals eine Bewertung analog zur "NUB-Bewertung nach § 135 Abs. 1 Satz 1 SGB V erfolgt wäre.
Der Zeitpunkt des ersten Inkrafttretens des § 135 Abs 1 Satz 1 SGB V war der 1.1.1989. Zu diesem Zeitpunkt ist erstmals das SGB V und mit diesem auch die erste Fassung des § 135 in Kraft getreten, wie der Präambel des SGB V zu entnehmen ist ("Das G ist gem. Art. 79 Abs. 1 G 860-5-1 v. 20.12.1988 I 2477 (GRG) am 1.1.1989 in Kraft getreten").
Somit konnten nur solche Methoden überhaupt als "Neue Methoden" oder "NUB" im Sinne des § 135 Absatz 1 Satz 1 Nummer 1 SGB V eingestuft werden, die erst nach dem 1.1.1989 eingeführt wurden bzw. werden sollten.
Quelle dieser Information: BSG-Urteil B 6 KA 48/09 R vom 13.10.2010.
Dort heißt es in Ziffer 26:
"Neu ist eine Behandlungsmethode zunächst dann, wenn sie erst nach Inkrafttreten des § 135 Abs 1 Satz 1 SGB V - also erst in der Zeit seit dem 1.1.1989 - als kassen- bzw. vertragsärztliche Behandlungsmethode praktiziert worden ist."
Somit ist der 1.1.1989 ein "Grenzdatum": Alle Methoden, die bis zu diesem Datum im Leistungskatalog enthalten waren (einschließlich Rezepturen und Hilfsmittel) waren und sind primär keine "NUB".
Die entsprechenden Leistungen könnten allerdings nachträglich vom G-BA (auf Antrag!) überprüft und nachträglich vom Leistungskatalog ausgeschlossen werden. Ohne G-BA-Überprüfung handelt es sich bei allen entsprechenden "alten" Leistungen um Kassenleistungen, unabhängig davon, ob es eine wissenschaftliche Begründung aufgrund von Studien hoher Qualität für ihren Nutzen gibt (Evidenz).
Eingangswege für "Neue Methoden" in die Regelversorgung ohne G-BA-Bewertung
Neben dem Verfahren nach § 135 Absatz 1 Satz 1 Nummer 1 SGB V können Leistungen, die noch nicht in den Abrechnungskatalogen EBM und BEMA enthalten sind, auch auf anderen Wegen in den Leistungskatalog der Gesetzlichen Krankenkassen gelangen; z.B. in Form von Satzungsleistungen der Krankenkassen oder über Modellvorhaben nach § 63ff SGB V oder über Verträge zur Integrierten Versorgung nach § 140a ff. SGB V oder über den Innovationsfond des G-BA.
Generell Laborleistungen, aber auch andere Leistungen, wurden traditionell "schon immer" in den Verhandlungen des Bewertungsausschusses in neue Revisionen des Einheitlichen Bewertungsmaßstabes (EBM) aufgenommen - oder gelegentlich auch daraus entfernt, ohne dass diesen Entscheidungen öffentliche Diskussionen oder nachprüfbare Methodenbewertungen vorausgegangen wären.
Auch Rahmenvereinbarungen des GKV-Spitzenverbandes mit der Kassenärztlichen Bundesvereinigung (KBV) können Änderungen des Einheitlichen Bewertungsmaßstabes (EBM) außerhalb des Verfahrens nach § 135 Absatz 1 Satz 1 Nummer 1 SGB V anstoßen.
Rolle des Bewertungsausschusses nach der Neuregelung in § 87 SGB V
Die Aufnahme von Leistungen (Methoden) in den EBM durch den Bewertungsausschuss wurde durch eine Änderung des SGB V am 23.07.2015 gesetzlich neu geregelt in § 87 Abs. 3e Satz 1 und 4 SGB V. Dort heißt es seither:
1Der Bewertungsausschuss beschließt
1. bis spätestens zum 31. August 2017 eine Verfahrensordnung, in der er insbesondere die Antragsberechtigten, methodische Anforderungen und Fristen in Bezug auf die Vorbereitung und Durchführung der Beratungen sowie die Beschlussfassung über die Aufnahme in den einheitlichen Bewertungsmaßstab insbesondere solcher neuer Laborleistungen und neuer humangenetischer Leistungen regelt, bei denen es sich jeweils nicht um eine neue Untersuchungs- oder Behandlungsmethode nach § 135 Absatz 1 Satz 1 handelt, …
4Der Bewertungsausschuss ist verpflichtet, im Einvernehmen mit dem Gemeinsamen Bundesausschuss hinsichtlich einer neuen Leistung auf Verlangen Auskunft zu erteilen, ob die Aufnahme der neuen Leistung in den einheitlichen Bewertungsmaßstab in eigener Zuständigkeit des Bewertungsausschusses beraten werden kann oder ob es sich dabei um eine neue Methode handelt, die nach § 135 Absatz 1 Satz 1 zunächst einer Bewertung durch den Gemeinsamen Bundesausschuss bedarf.
Wer eine Auskunft beim Bewertungsausschuss (und damit ggf. auch eine Einstufung einer Methode hinsichtlich ihrer sozialrechtlichen Wertung als "NUB" oder "Nicht-NUB" anregen) erfragen darf, regelt § 87 Abs. 3e Satz 5 SGB V:
5Eine Auskunft können pharmazeutische Unternehmer, Hersteller von Medizinprodukten, Hersteller von Diagnostikleistungen und deren jeweilige Verbände, einschlägige Berufsverbände, medizinische Fachgesellschaften und die für die Wahrnehmung der Interessen der Patientinnen und Patienten und der Selbsthilfe chronisch kranker und behinderter Menschen auf Bundesebene maßgeblichen Organisationen nach § 140f verlangen.
Die Verfahrensordnung des Bewertungsausschusses listet keine darüber hinausgehenden Antragsberechtigten auf - insbesondere nicht den GKV-Spitzenverband oder sonstige Kassen-Verbände oder gar einzelne Krankenkassen. Dies lässt die Frage offen, wie eine einzelne Krankenkasse entscheiden soll, ob eine neue Methode als "NUB" nach § 135 Abs. 1 Satz 1 SGB V einzustufen ist oder nicht.
Vom G-BA positiv bewertete Methoden
Für "NUB", die der Gemeinsame Bundesausschuss nach § 135 Abs. 1 Satz 1 SGB V bewertet und in Richtlinien nach § 92 Abs. 1 Satz 2 Nr. 5 SGB V positiv empfohlen hat, regelt § 87 Abs. 5b Satz 1 SGB V folgendes:
1Der einheitliche Bewertungsmaßstab für ärztliche Leistungen ist innerhalb von sechs Monaten nach Inkrafttreten der Beschlüsse des Gemeinsamen Bundesausschusses über die Einführung neuer Untersuchungs- und Behandlungsmethoden nach § 92 Absatz 1 Satz 2 Nummer 5 in Verbindung mit § 135 Absatz 1 anzupassen.
Im Krankenhaus werden Methoden erst dann zur grundsätzlich sozialrechtlich vom Leistungsgeschehen ausgeschlossenen "NUB", wenn sie durch das oberste Gremium der Gemeinsamen Selbstverwaltung im GKV-System, den Gemeinsamen Bundesausschuss, nach Prüfung und Bewertung explizit ausgeschlossen wurden. Darüber hinaus können auch im Krankenhaus Methoden (einschließlich Arzneimittel) wegen Unwirtschaftlichkeit oder negativer Nutzenabschätzung (weil sie nicht dem fachlichen Standard entsprechen; nur von sehr vereinzelten "Anhängern" der Methode vertreten werden…) sozialmedizinisch ähnlich wie "NUB" in der ambulanten Versorgung zu betrachten sein.
Siehe auch in diesem Wiki:
Erlaubnisvorbehalt - Methoden - NUB im ambulanten Bereich - NUB im Krankenhaus - Wann ist eine Methode eine NUB?
Darüber hinaus existieren Sonderregelungen für den Einzelfall in § 13 des SGB V bezüglich möglicher Kostenerstattung in den Fällen eines Systemmangels, bei Leistungs- oder Bescheid-Verzug der Krankenkasse oder bei unrechtmäßiger Ablehnung.
Alle medizinischen und sozialrechtlichen Aussagen und Informationen in diesem Wiki dienen nicht der individuellen Beratung und können und sollen eine persönliche fachliche ärztliche oder sonstige Beratung nicht ersetzen! Auch erheben die hier gemachten Aussagen keinen Anspruch auf Richtigkeit oder Vollständigkeit. Dies ist keine Gesundheitsberatungsseite und auch keine Sozialberatungsseite!
