Erstellt am 13 May 2010 11:54 - Zuletzt geändert: 12 Oct 2022 20:46
Sozialgesetzbuch (SGB) Erstes Buch (I) - Allgemeiner Teil - § 4 Sozialversicherung:
(1) Jeder hat im Rahmen dieses Gesetzbuchs ein Recht auf Zugang zur Sozialversicherung.
(2) Wer in der Sozialversicherung versichert ist, hat im Rahmen der gesetzlichen Kranken-, Pflege-, Unfall- und Rentenversicherung …
ein Recht auf
1. die notwendigen Maßnahmen zum Schutz, zur Erhaltung, zur Besserung und zur Wiederherstellung der Gesundheit und der Leistungsfähigkeit und
2. wirtschaftliche Sicherung bei Krankheit, Mutterschaft, Minderung der Erwerbsfähigkeit und Alter.
Ein Recht auf wirtschaftliche Sicherung haben auch die Hinterbliebenen eines Versicherten.
Das Sozialgesetzbuch (SGB) Fünftes Buch (V) - enthält die sozialrechtlichen Regelungen für die Krankenbehandlung im Rahmen der gesetzlichen Krankenversicherung.
Sozialrechtliche Regelungen des SGB V zur Beurteilung von Therapiemethoden
- Sozialgesetzbuch V (Krankenversicherung).
- § 2 Abs. 1a des SGB V Sozialrechtliche Regelung für ein außerordentliches Recht in Einzelfällen lebensbedrohlicher oder vergleichbarer Erkrankung auf Leistungen aus Verfassungsgründen.
- § 135 des SGB V Sozialrechtliche Regelung neuer Methoden in der vertragsärztlichen und vertragszahnärztlichen Versorgung.
- § 138 des SGB V Sozialrechtliche Regelung neuer Heilmittel in der vertragsärztlichen und vertragszahnärztlichen Versorgung.
- § 137c des SGB V Sozialrechtliche Regelung neuer Methoden im Rahmen der Krankenhausbehandlung.
- § 137e des SGB V Sozialrechtliche Regelung zur Erprobung von Untersuchungs- und Behandlungsmethoden.
- § 137h des SGB V Sozialrechtliche Regelung zur Bewertung neuer Untersuchungs- und Behandlungsmethoden mit Medizinprodukten hoher Risikoklasse.
- § 139 des SGB V Sozialrechtliche Regelung zur Qualitätssicherung bei Hilfsmitteln und zu Hilfsmitteln als Teil neuer Methoden.
- Stellungnahme der Bundesärztekammer zum Gesetzesentwurf der Bundesregierung „Entwurf eines Gesetzes zur Verbesserung der Versorgungsstrukturen in der gesetzlichen Krankenversicherung“.
- § 91 Abs. 3 Nr. 1: Sozialrechtliche Regelung zur Verfahrensordnung des G-BA.
- § 92 Abs. 1 S. 1, § 116b Abs. 4 S. 1, § 135 Abs. 1 S. 1: Sozialrechtliche Regelungen zur Definition und Feststellung diagnostischen oder therapeutischen Nutzens.
- § 35, § 35b, § 35c: Sozialrechtliche Regelungen zur Definition und Feststellung von Nutzen, Zusatznutzen, therapeutischem Nutzen, therapierelevantem Nutzen.
Richtlinien und Informationen des G-BA
- Richtlinie Methoden vertragsärztliche Versorgung (früher BUB-Richtlinie) - (Ausgeschlossene Methoden finden sich im Anhang II dieser Richtlinie).
- Richtlinie Methoden Krankenhausbehandlung - (Ausgeschlossene Methoden finden sich unter § 4 dieser Richtlinie).
- Verfahrensordnung des G-BA - regelt methodische Anforderungen an die wissenschaftliche sektorenübergreifende Bewertung des Nutzens.
- Informationen des G-BA zu seinen Bewertungsgrundlagen.
- G-BA: Themen: Methodenbewertung
- G-BA: Unterausschüsse; einschließlich Unterausschuss Methodenbewertung
Informationen des Instituts für das Entgeltsystem im Krankenhaus (InEK)
Verfassungsrechtliche Grundlage
- So genannter "Nikolausbeschluss" des Bundesverfassungsgerichts.
Für die Arzneimittelbehandlung existieren weitere, umfangreiche und sehr spezielle sozialrechtliche Regelungen.
Der § 27 Abs. 1 des SGB V enthält die Definition dessen, was im Sinne des Sozialgesetzbuches unter Krankenbehandlung zu verstehen ist.
Sozialgesetzbuch (SGB) Fünftes Buch (V) - Gesetzliche Krankenversicherung - (Artikel 1 des Gesetzes v. 20. Dezember 1988, BGBl. I S. 2477)
§ 27 Krankenbehandlung
(1) 1Versicherte haben Anspruch auf Krankenbehandlung, wenn sie notwendig ist, um eine Krankheit zu erkennen, zu heilen, ihre Verschlimmerung zu verhüten oder Krankheitsbeschwerden zu lindern. 2Die Krankenbehandlung umfaßt
1. Ärztliche Behandlung einschließlich Psychotherapie als ärztliche und psychotherapeutische Behandlung,
2. zahnärztliche Behandlung,
2a. Versorgung mit Zahnersatz einschließlich Zahnkronen und Suprakonstruktionen,
3. Versorgung mit Arznei-, Verband-, Heil- und Hilfsmitteln,
4. häusliche Krankenpflege und Haushaltshilfe,
5. Krankenhausbehandlung,
6. Leistungen zur medizinischen Rehabilitation und ergänzende Leistungen.
3Zur Krankenbehandlung gehört auch die palliative Versorgung der Versicherten. 4Bei der Krankenbehandlung ist den besonderen Bedürfnissen psychisch Kranker Rechnung zu tragen, insbesondere bei der Versorgung mit Heilmitteln und bei der medizinischen Rehabilitation. 5Zur Krankenbehandlung gehören auch Leistungen zur Herstellung der Zeugungs- oder Empfängnisfähigkeit, wenn diese Fähigkeit nicht vorhanden war oder durch Krankheit oder wegen einer durch Krankheit erforderlichen Sterilisation verlorengegangen war.
Die Definitionen des Sozialgesetzbuches sind für Nicht-Experten durchaus verwirrend:
Satz 2, Ziffer 3 des § 27 Abs. 1 des SGB V nennt verschiedene "Mittel", die aber im eigentlichen Sinne weniger eine "Behandlung" als solche darstellen, als vielmehr Teil der ärztlichen Behandlung sind bzw. allgemein im Rahmen einer medizinischen Behandlung eingesetzt werden.
Der Begriff der Heilmittel in Satz 2, Ziffer 3 bezieht sich auf physiotherapeutische und ergotherapeutische sowie weitere Maßnahmen, die in der Regel durch eigenständige Therapeuten (wenn auch auf ärztliche Verordnung hin) als Leistungen erbracht werden und die auch "Behandlungsmethoden" sind. Es gibt auch den Begriff der "neuen Heilmittel", da genau wie für andere (ärztlich durchgeführte) Behandlungen auch die Behandlungen im Rahmen einer Heilmitteltherapie (Physiotherapie, Podologie, Stimm-, Sprech- und Sprachtherapie sowie Ergotherapie) ein zugrundeliegendes theoretisches Konzept beinhalten und Wirksamkeitsnachweise erbringen müssen.
Arznei-, Verband- und Hilfsmittel sind demgegenüber stoffliche Produkte, die quasi "für sich" wirken können oder auch sollen, ohne dass es dazu eines besonderen Zutuns durch einen Therapeuten bedarf (abgesehen vom Ausstellen des Rezepts, natürlich).
Andererseits können Arzneimittel manchmal auch als Teil einer Methode angesehen werden. Auch Verbandmittel können gelegentlich Bestandteil einer (neuen) Methode sein, wie z.B. die Vakuumverbände im Rahmen der Vakuumextraktionstherapie.
Ebenso können Hilfsmittel - wie andere Medizinprodukte auch - Teil einer (neuen) Methode sein.
Bei Verbandmitteln und Hilfsmitteln überwiegen die Fälle, in denen der Methodencharakter bei der Anwendung dieser Produkte sozialrechtlich keine Rolle (mehr) spielt. Viele Produkte wurden und werden schon sehr lange in der Versorgung eingesetzt und die theoretischen Überlegungen, die ursprünglich zur Entwicklung dieser Verbands- oder Hilfsmittels geführt haben, werden nicht hinterfragt. Dennoch werden auch bei Verband- und Hilfsmitteln, die nicht als "Teil einer Neuen Methode" angesehen werden, teilweise die Verordnungen hinsichtlich medizinischer Eignung, Zweckmäßigkeit, Notwendigkeit und Wirtschaftlichkeit durch die Krankenkassen bzw. den Medizinischen Dienst (MD) der Krankenversicherung überprüft.
Siehe auch:
• Methodenbewertung des G-BA • Nutzenbewertung • Wirksamkeit • Wirkung • Patienten-Nutzen •
Was genau eine "Methode" oder "Behandlungsmethode" ist, wird weder im SGB V noch in der Verfahrensordnung des Gemeinsamen Bundesausschusses (G-BA ) eindeutig definiert.
Sozialrechtliche Begriffsdefinitionen einer Methode bzw. allgemeine Definitionen einer Behandlungsmethode finden sich aber an verschiedenen Stellen.
In einem Bundessozialgerichts-Urteil vom 23.07.1998 (Az.: B 1 KR 19/96 R) hieß es, eine medizinische Vorgehensweise erlange insbesondere dann die Qualität einer Behandlungsmethode, wenn ihr ein eigenes theoretisch-wissenschaftliches Konzept zugrunde liege, das sie von anderen Therapieverfahren unterscheidet und ihre systematische Anwendung in der Behandlung bestimmter Krankheiten rechtfertigen soll.
In einer weiteren BSG-Entscheidung, vom 28.03.2000 (Az.: B 1 KR 11/98 R), formulierte das Bundessozialgericht:
Eine Methode umfasst das diagnostische bzw. therapeutische Vorgehen als Ganzes unter Einschluss aller nach dem jeweiligen methodischen Ansatz zur Erreichung des Behandlungsziels erforderlichen Einzelschritte und umfasst damit neben der ärztlichen Leistung auch die durch den Arzt veranlassten Sach- und Dienstleistungen Dritter.
Von den (damaligen) Spitzenverbänden der Krankenkassen und den Medizinischen Diensten wurde 2008 in der "Begutachtungsanleitung Außervertragliche Neue Untersuchungs- und Behandlungsmethoden (NUB) ohne Fertigarzneimittel" ergänzend festgestellt, dass eine Behandlungsmethode durch zugehörige Verfahrensschritte / Stoffe und Indikation sowie Anwendungsmodalitäten (wie Dosis / Intensität, Anwendungsanzahl / -dauer, Applikationsart) definiert sei, so dass eine Änderung eines dieser Bestandteile zur Entstehung einer neuen Methode führen könne.
Die Verfahrensordnung (VerfO) des Gemeinsamen Bundesausschusses (G-BA) hat die Definitionsversuche der Rechtsprechung aufgegriffen und enthält hierzu weitere Einzelheiten (siehe NUB - Definition).
In diesem Wiki werden medizinische oder sonstige gesundheitsorientierte Maßnahmen ohne Bezug zu diesen sozialrechtlichen Einschätzungen dann als "Methode" eingeordnet, wenn sie nach Ansicht der Anwender oder anderer Personen eine Behandlungsmethode oder eine Diagnose-Methode sind oder sein könnten. Mögliche sozialrechtliche Einordnungen oder leistungsrechtliche Konsequenzen der "Methoden-Einordnung" werden jeweils im Zusammenhang mit einer einzelnen Methode angeführt.
Siehe auch in diesem Wiki
Für Deutschland findet sich die juristische Definition von Arzneimitteln in § 2 Arzneimittelgesetz (AMG). Die dortige Definition ist allerdings sehr sperrig und nicht immer eindeutig:
So könnten beispielsweise auch lebensalltägliche Stoffe wie Kaffee oder Wein "Mittel mit Eigenschaften zur Heilung oder Linderung oder zur Verhütung menschlicher oder tierischer Krankheiten oder krankhafter Beschwerden" sein, die "im oder am menschlichen oder tierischen Körper angewendet oder einem Menschen oder einem Tier verabreicht werden", "um … die physiologischen Funktionen durch eine pharmakologische, immunologische oder metabolische Wirkung wiederherzustellen, zu korrigieren oder zu beeinflussen …".
Besonders schwierig ist daher oft die Abgrenzung zwischen Nahrungs- und/oder Genussmitteln mit gesundheitlichen (Neben)- "Wirkungen" sowie Nahrungsergänzungsmitteln mit dem Anspruch positiver gesundheitlicher Wirkung und auch zwischen manchen Medizinprodukten, die ggf. sogar pharmakologisch wirksame Bestandteile enthalten - und "echten" Arzneimitteln. Auch Produkte aus Zellen, Zell- und Körperbestandteilen sind manchmal schwierig von Arzneimitteln abzugrenzen. In Österreich gibt es für diese Fragen einen Abgrenzungsbeirat (AGBR) beim österreichischen Bundesamt für Sicherheit im Gesundheitswesen (BASG). Die Gutachten des AGBR werden vom österreichischen Bundesamt für Sicherheit im Gesundheitswesen (BASG) auf seiner Homepage veröffentlicht.
In Deutschland gibt es keine solche zentrale Entscheidergruppe zur rechtlich verbindlichen Klärung des Produktstatus. Daher kann es passieren, dass eine sozialmedizinische Einschätzung zu einem Produkt als Medizinprodukt oder Arzneimittel jahrelang rechtlich umstritten bleibt.
Für die Situation in Deutschland finden sich weiteren Erläuterungen zur Abgrenzung von Arzneimitteln untereinander sowie von anderen, ähnlichen Produkten in dem Wiki-Artikel Produkte der Arzneimittelversorgung.
Versicherte der gesetzlichen Krankenversicherung haben neben einem Anspruch auf ärztliche Behandlung u.a. auch Anspruch auf Arznei- und Verbandsmittel (§31 SGB V) und auf die Versorgung mit Heilmitteln (§32 SGB V).
Heilmittel im Sinne des deutschen fünften Sozialgesetzbuches (SGB V) - sind Maßnahmen (Behandlungen), die durch einen Therapeuten persönlich erbracht werden und die einem der folgenden Therapiebereiche zuzuordnen sind:
Physikalische Therapie
Podologische Therapie
Stimm-, Sprech- und Sprachtherapie
Ergotherapie
In diesem Sinne sind im deutschen Sozialversicherungsrecht, Arzneimittel, im Gegensatz zur Umgangssprache und der Verwendung dieser Begriffe in anderen deutschsprachigen Ländern, wie z.B. der Schweiz1, keine Heilmittel.
Grundsätzlich ist zu beachten, dass gemäß §138 SGB V "neue" Heilmittel nur verordnet werden dürfen, wenn der Gemeinsame Bundesausschuss zuvor ihren therapeutischen Nutzen anerkannt hat und Bestimmungen über ggf. notwendige Maßnahmen zur Qualitätssicherung bei der Leistungserbringung getroffen hat.
Rahmenempfehlungen Heilmittelerbringer
Das Verhältnis der Gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) zu den Leistungserbringern für Heilmittel ist entsprechend §125 SGB V durch Rahmenempfehlungen zwischen den Heilmittelerbringern und der GKV zu regeln.
Die Rahmenempfehlungen sind Grundlage der Vertragsverhandlungen auf Landesebene und werden zwischen den Berufsverbänden der Heilmittelerbringer und der GKV, konkret durch den GKV-Spitzenverband verhandelt. In den Rahmenempfehlungen sollen insbesondere folgende Punkte geregelt werden:
1. Inhalt der einzelnen Heilmittel einschließlich Umfang und Häufigkeit ihrer Anwendungen im Regelfall sowie deren Regelbehandlungszeit,
2. Maßnahmen zur Qualitätssicherung, die die Qualität der Behandlung, der Versorgungsabläufe und der Behandlungsergebnisse umfassen,
3. Inhalt und Umfang der Zusammenarbeit des Heilmittelerbringers mit dem verordnenden Vertragsarzt,
4. Maßnahmen der Wirtschaftlichkeit der Leistungserbringung und deren Prüfung und
5. Vorgaben für Vergütungsstrukturen.
Bundestag berät Gesetz zur Stärkung der Heil- und Hilfsmittelversorgung
Heilmittel-Richtlinie auf den Webseiten des G-BA
Heilmittel-Richtlinie, Heilmittel-Katalog und Merkblatt zur Genehmigung langfristiger Heilmittelbehandlungen auf den Webseiten des GKV-Spitzenverbandes.
GKV-Heilmittel-Informations-System (GKV-HIS) des GKV-Spitzenverbandes
Heilmittelkatalog von intellimed
Prinzip der Heilmittelverordnung - Informationen des Intellimed-Verlages
Wissenschaftliches Institut der AOK (WIdO): Heilmittel-Analysen
Bundesverband für Ergotherapeuten in Deutschland e.V.: Stellungnahme zum "Fragen- und Antwortenkatalog des GKV-Spitzenverbandes zu den Heilmittelrichtlinien" - Stand: 2011
Landesverband Bayern des Deutschen Verbands für Physiotherapie (ZVK) zur Heilmittelrichtlinie
RelaxAtWork private Seite zum Heilmittelkatalog.
Weblinks:
- BMG: Heil- und Hilfsmittelgesetz (HHVG)
- §33 Sozialgesetzbuch (SGB) Fünftes Buch "Hilfsmittel"
- §34 Sozialgesetzbuch (SGB) Fünftes Buch "Ausgeschlossene Arznei-, Heil- und Hilfsmittel"
- §36 Sozialgesetzbuch (SGB) Fünftes Buch "Festbeträge für Hilfsmittel"
- §126 Sozialgesetzbuch (SGB) Fünftes Buch "Versorgung durch Vertragspartner"
- §127 Sozialgesetzbuch (SGB) Fünftes Buch "Beziehungen zu Leistungserbringern von Hilfsmitteln - Verträge"
- §139 Sozialgesetzbuch (SGB) Fünftes Buch "Hilfsmittelverzeichnis, Qualitätssicherung bei Hilfsmitteln" (einschließlich Hilfsmittel als Teil neuer Methoden)
- § 139 Absatz 3 Sätze 3-5 SGB V:
- 3Hält der Spitzenverband Bund der Krankenkassen bei der Prüfung des Antrags eine Klärung durch den Gemeinsamen Bundesausschuss für erforderlich, ob der Einsatz des Hilfsmittels untrennbarer Bestandteil einer neuen Untersuchungs- oder Behandlungsmethode ist, holt er hierzu unter Vorlage der ihm vorliegenden Unterlagen sowie einer Begründung seiner Einschätzung eine Auskunft des Gemeinsamen Bundesausschusses ein. 4Der Gemeinsame Bundesausschuss hat die Auskunft innerhalb von sechs Monaten zu erteilen. 5Kommt der Gemeinsame Bundesausschuss zu dem Ergebnis, dass das Hilfsmittel untrennbarer Bestandteil einer neuen Untersuchungs- oder Behandlungsmethode ist, beginnt unmittelbar das Verfahren zur Bewertung der Methode nach § 135 Absatz 1 Satz 1, wenn der Hersteller den Antrag auf Eintragung des Hilfsmittels in das Hilfsmittelverzeichnis nicht innerhalb eines Monats zurücknimmt, nachdem ihm der Spitzenverband Bund der Krankenkassen das Ergebnis der Auskunft mitgeteilt hat.
- Verordnung über Hilfsmittel von geringem therapeutischen Nutzen oder geringem Abgabepreis in der gesetzlichen Krankenversicherung
- Behindertenbeauftragte der Bundesregierung zu Hilfsmitteln
- Betanet - Informationen zu Hilfsmitteln (Informationen über das Beta-Institut, Träger des Betanet)
- Gemeinsamer Bundesausschuss (G-BA): Hilfsmittel-Richtlinie
- GKV-Spitzenverband: Verfahrensordnung zur Weiterentwicklung des Hilfsmittelverzeichnisses
- GKV-Spitzenverband - Hilfsmittel-Festbeträge
- Hilfsmittelverzeichnis beim GKV-Spitzenverband
- GKV-Spitzenverband: Fortschreibungen der Produktgruppen
- GKV-Spitzenverband (gleichzeitig der Spitzenverband der Pflegekassen): Hilfsmittel: Neue Produkte und Änderungen
- MD-Bund-Informationsseite zu Hilfsmitteln
- KBV - Informationsseite zu Hilfsmitteln
- Pressemeldung: Patientenbeauftragter Karl-Josef Laumann fordert in einem Positionspapier mehr Qualität und mehr Transparenz in der Hilfsmittelversorgung
- REHADAT GKV-Hilfsmittelverzeichnis
Gerichtsurteile
Zu den Leistungen zur medizinischen Rehabilitation nach dem SGB V kann zwar nach ständiger Rechtsprechung auch die Versorgung mit sächlichen Hilfsmitteln der GKV nach § 33 SGB V gehören (vgl. zuletzt BSGE 113, 40 = SozR 4-3250 § 14 Nr. 19, RdNr 21 mwN - Hörgerät). Gleichwohl wird die Versorgung mit Hilfsmitteln der GKV systematisch der Krankenbehandlung zugeordnet (§ 27 Abs. 1 S 2 Nr 3 SGB V). Daraus ergeben sich zwangsläufig bei der Auslegung des § 13 Abs. 3a SGB V Abgrenzungsfragen.
Hilfsmittel können nach § 33 Abs. 1 S 1 SGB V drei unterschiedlichen Zielrichtungen dienen: der "Sicherung des Erfolgs der Krankenbehandlung" (Var. 1), dem "Vorbeugen vor Behinderung" (Var. 2) oder dem "Behinderungsausgleich" (Var. 3). Der 3. Senat hat in seiner Rechtsprechung hierzu bereits ausgeführt, dass es sich bei der Versorgung mit einem sächlichen Hilfsmittel nicht um eine Leistung zur medizinischen Rehabilitation i.S. von § 13 Abs. 3a S 9 SGB V handelt, wenn der Einsatz des Hilfsmittels der "Sicherung des Erfolgs der Krankenbehandlung" dient (vgl. BSG Urteil vom 11.5.2017 - B 3 KR 30/15 R - Juris RdNr 35 ff, auch für BSGE und SozR 4-2500 § 13 Nr. 34 vorgesehen - Kopforthese). Hieran hält der Senat fest.
Hilfsmittel dienen dann der "Sicherung des Erfolgs der Krankenbehandlung", wenn sie im Rahmen einer Krankenbehandlung, d.h. zu einer medizinisch-therapeutischen Behandlung einer Erkrankung als der Kernaufgabe der GKV nach dem SGB V eingesetzt werden. Krankenbehandlung umfasst dabei nach der Definition des § 27 Abs. 1 S 1 SGB V die notwendigen Maßnahmen, um eine Krankheit zu erkennen, zu heilen, ihre Verschlimmerung zu verhüten oder Krankheitsbeschwerden zu lindern. Das umschreibt die kurative Therapie einer Krankheit, wozu auch medizinische Untersuchungs- und Diagnostikverfahren gehören. Insoweit unterliegt auch das Hilfsmittel selbst den Vorschriften zur Qualitätssicherung vertragsärztlicher Untersuchungs- und Behandlungsmethoden, insbesondere dem Erfordernis der positiven Empfehlung durch den GBA, soweit die Verwendung des Hilfsmittels untrennbar mit einer neuen Methode verbunden ist (vgl. nur BSG SozR 4-2500 § 33 Nr. 47 LS und RdNr 26 ff - CGMS-Gerät).
Wird ein Hilfsmittel als untrennbarer Bestandteil einer vertragsärztlichen Behandlungs- oder Untersuchungsmethode eingesetzt, hat die Krankenkasse die Kosten hierfür grundsätzlich erst zu übernehmen, wenn der Gemeinsame Bundesausschuss die Methode positiv bewertet hat. Diese Sperrwirkung hat zur Folge, dass vor einer positiven Empfehlung der Methode weder die Versicherten ein behandlungsbezogenes Hilfsmittel zu Lasten der Krankenkasse erhalten können noch Hersteller solcher Hilfsmittel vom GKV-Spitzenverband verlangen können, dass ihr Hilfsmittel in das Hilfsmittelverzeichnis aufgenommen wird. Der Gesetzgeber hat im Hinblick auf die Sicherung von Nutzen und Wirtschaftlichkeit von Behandlungsmethoden das Prüfungsverfahren bei dem Gemeinsamen Bundesausschuss vorgeschaltet. Erst wenn diese Prüfung positiv ausgefallen ist, sind die für den Einsatz der dann anerkannten Methode notwendigen Hilfsmittel Gegenstand der Leistungspflicht der Krankenkassen.
Die kontinuierliche Messung des Zuckergehalts im Unterhautfettgewebe unterscheidet sich im Hinblick auf die diagnostische Wirkungsweise sowie mögliche Risiken und Aspekte der Wirtschaftlichkeit erheblich von der herkömmlichen Blutzuckermessung und stellt daher eine "neue", bisher nicht anerkannte Untersuchungsmethode dar. Solange der Gemeinsame Bundesausschuss hierzu keine positive Empfehlung abgegeben hat, besteht kein Anspruch auf Versorgung mit den Hilfsmitteln, die für die kontinuierliche Blutzuckerbestimmung erforderlich sind.
In dem Urteilstext wird dargelegt, dass auch im Hilfsmittelverzeichnis gelistete CPM-Schienen Teil einer Behandlungsmethode seien, die bisher nicht vom G-BA positiv anerkannt wurde. Somit ist nicht auszuschließen, dass zukünftig auch andere Therapiesysteme, die derzeit noch im Hilfsmittelkatalog gelistet sind, aufgrund der fehlenden Anerkennung der zugrundeliegenden Methode durch den G-BA aus der Leistungspflicht der GKV herausfallen werden.
… nicht-invasive (pulsierende) Magnetfeldtherapie …
Einer lebensbedrohlichen oder regelmäßig tödlichen Erkrankung steht eine Erkrankung gleich, die von ihrer Schwere und dem Ausmaß der aus ihr folgenden Beeinträchtigungen her mit solchen Krankheiten wesensmäßig verglichen werden kann. Mit diesem Kriterium ist eine strengere Voraussetzung umschrieben, als sie etwa mit dem Erfordernis einer "schwerwiegenden" Erkrankung für die Eröffnung des Off-label-Use formuliert ist. In die Beurteilung ist deshalb einzubeziehen, ob sich die Gefahr eines tödlichen Krankheitsverlaufs schon in näherer oder erst in ganz ferner noch nicht genau absehbarer Zeit zu konkretisieren droht und eine notstandsähnliche Situation i.S. einer in einem gewissen Zeitdruck zum Ausdruck kommenden Problematik vorliegt. Eine solche notstandsähnliche Krankheitssituation liegt ganz offenkundig nicht vor und wird auch nicht geltend gemacht.
- BSG-Urteil vom 18.05.2011 (Az. B 3 KR 7/10 R) Therapiefahrräder für Kinder Versorgungsziel "mittelbarer Behinderungsausgleich / Sicherung des Nahbereichs"
- BSG, 07.10.2010 - B 3 KR 5/10 R - Notwendigkeit der Ausstattung mit einem Behindertendreirad zur Sicherung des Erfolgs der Krankenbehandlung
- BSG, Urteil vom 03.08.2006 - B 3 KR 25/05 R - Hilfsmittel (hier sog Vojta-Liege) - Sicherung der ärztlichen Behandlung
- BSG-Urteil vom 24.05.2006 (Az. B 3 KR 16/05 R) Liegedreiräder
Wiki-Beiträge
- Benannte Stelle
- Bewegungsschienen
- Blutdruck-Telemetrie
- CE-Zertifizierung
- Elektrostimulation
- Haarersatz, Perücken
- Herzhose-Therapie
- High-Flow-Therapie zur Selbstanwendung
- Hilfsmittel in der Rehabilitation
- Implantierbarer kardialer Ereignisrecorder (ICM oder Loop-Recorder)
- Kardiologie: Wearables
- Konformitätserklärung
- kontinuierliche Glukosemessung (CGM)
- Kopforthesen
- Kosmetik
- LifeVest
- Nasale Insufflation
- Pectus carinatum (Kielbrust)
- Pectus excavatum (Trichterbrust)
- Saugglocke
- SEG 5
- Spezialfahrräder: Dreirad, Liegerad
- Telemedizin
- TTF - Astrozytom, Oligodendrogliom, Metastasen
- TTF - Tumortherapiefelder bei Glioblastomrezidiv
- TTF - Tumortherapiefelder bei Leberzellkarzinom
- TTF - Tumortherapiefelder bei Pankreaskarzinom
- TTF bei Mesotheliom
- TTF bei NSCLC
- TTF bei Ovarialkarzinom
- TTF bei Rektumkarzinom
- TTF Glioblastom - Tumortherapiefelder bei Glioblastom
- Unterkieferprotrusionsschienen
Infomed-Links
- Fundstellen mit Schlagwort "SEG 5" in InfoMeD (Link funktioniert nur, wenn man bereits in InfoMeD angemeldet ist)
- Hilfsmittel als Methode - nichts Neues? Vortragsfolien Dr. Weingart vom 18.11.2015
- InfoMeD: Begutachtungsleitfaden "Einzelfall-Beratung und -Begutachtung der Versorgung mit Hilfsmitteln gemäß § 275 Abs. 3 Satz 1 SGB V"
Aus dem Vorwort/Beschreibungstext:
U.a. berücksichtigt die Hilfsmittel-Richtlinie bei der Verordnung von Hilfsmitteln jetzt die Systematik der Internationalen Klassifikation der Funktionsfähigkeit, Behinderung und Gesundheit der WHO (ICF). …
Vor diesem Hintergrund wurde die Arbeitshilfe zum „Begutachtungsleitfaden Einzelfall-Beratung und -Begutachtung der Versorgung mit Hilfsmitteln gemäß § 275 Abs. 3 Satz 1 SGB V“ weiterentwickelt und setzt die ICF-Systematik in der Begutachtung von Hilfsmittelversorgungen um. Der Leitfaden umfasst die rechtlichen und sozialmedizinischen Grundlagen zur Hilfsmittelversorgung."
Web-Links
- Pflege.de: Hilfsmittelverzeichnis & Hilfsmittelkatalog - Interessengeleitete Seite mit sachlich nicht immer ganz korrekter Darstellung, aber trotzdem interessant.
- MTD-Verlag: Das SGB V gibt keinen Raum für Open-House-Verträge - 10/2017: Interview mit MdB Martina Stamm-Fibich.
Sie sind Nutzer einer Nutzergruppe. Möglicherweise wurde hier ein Teil des Inhalts ausgeblendet.
33 Beiträge zum Thema.
Feed von dieser Seite: https://www.g-ba.de/beschluesse/zum-thema/23/letzte-aenderungen/?rss=1.
Definitionen
Leistungen zur Teilhabe, die auch von den Krankenkassen erbracht werden, sind:
◾ Leistungen zur medizinischen Rehabilitation (§ 5 Nr. 1 SGB IX),
◾ unterhaltssichernde und andere ergänzende Leistungen (§ 5 Nr. 3 SGB IX),
◾ Leistungen zur Teilhabe am Leben in der Gemeinschaft (§ 5 Nr. 4 SGB IX).
Sozialmedizinische Begutachtung soll der Aufstellung eines Gesamtplanes in Absprache mit behandelnden Ärzten und ggf. Rehabilitationsanbietern dienen.
Mittels Fallmanagement soll eine koordinierte, umfassende und kontinuierliche Aufeinanderfolge von Maßnahmen erreicht werden. Ziel des Fallmanagements ist es, die Rehabilitation auch unter Berücksichtigung der Aufgaben anderer Rehabilitationsträger unter Wahrung des Wirtschaftlichkeitsprinzips zügig und erfolgreich durchzuführen.
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Table of Contents
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Sozialrecht
Achtung: Die Verordnung von Leistungen zur medizinischen Vorsorge nach §§ 23 und 24 SGB V und zur Frühförderung behinderter und von Behinderung bedrohter Kinder nach § 43a SGB V in Verbindung mit § 46 SGB IX sind nicht Gegenstand dieser Richtlinie und werden gesondert geregelt!
Rehabilitations-Richtlinie § 4, Inhaltliche Grundlagen:
1Medizinische Rehabilitation umfasst einen ganzheitlichen Ansatz im Sinne des bio-psycho-sozialen Modells der Weltgesundheitsorganisation (WHO), um den im Einzelfall bestmöglichen Rehabilitationserfolg im Sinne der Teilhabe am Leben in der Gesellschaft, insbesondere in Familie, Arbeit und Beruf zu erreichen. 2Dieser Ansatz berücksichtigt neben dem Erkennen, Behandeln und Heilen einer Krankheit bei einem Menschen mit einem Gesundheitsproblem nicht nur die Auswirkungen dieses Gesundheitsproblems, sondern auch die möglichen Wechselwirkungen zwischen der Krankheit, Körperstrukturen und -funktionen, Aktivitäten und Teilhabe und den dabei individuell relevanten Kontextfaktoren (umwelt- und personbezogene Faktoren als Förderfaktoren und Barrieren). 3Die Auswirkungen und Wechselwirkungen können unter Nutzung der von der WHO verabschiedeten Internationalen Klassifikation der Funktionsfähigkeit, Behinderung und Gesundheit (ICF) (www.dimdi.de) beschrieben werden.
- KBV: Rehabilitation
- § 40 Sozialgesetzbuch (SGB) Fünftes Buch (V) - Leistungen zur medizinischen Rehabilitation
- § 41 Sozialgesetzbuch (SGB) Fünftes Buch (V) - Medizinische Rehabilitation für Mütter und Väter
- § 42 Sozialgesetzbuch (SGB) Fünftes Buch (V) - Belastungserprobung und Arbeitstherapie
- § 43 Sozialgesetzbuch (SGB) Fünftes Buch (V) - Ergänzende Leistungen zur Rehabilitation
- § 43a Sozialgesetzbuch (SGB) Fünftes Buch (V) - Nichtärztliche sozialpädiatrische Leistungen
- § 43c Sozialgesetzbuch (SGB) Fünftes Buch (V) - Nichtärztliche Leistungen für Erwachsene mit geistiger Behinderung oder schweren Mehrfachbehinderungen
- § 19 Sozialgesetzbuch (SGB) Drittes Buch (III) - Behinderte Menschen
- § 42 Sozialgesetzbuch (SGB) Neuntes Buch (IX) - Leistungen zur medizinischen Rehabilitation
- § 47 Sozialgesetzbuch (SGB) Neuntes Buch (IX) - Hilfsmittel.
Leistungsrecht, Sozialrecht - Erläuterungen:
- Betanet: Medizinische Rehabilitation
- Betanet: Rehabilitation und Teilhabe von Menschen mit Behinderungen
Rehabilitation im Bereich der Deutschen Rentenversicherung:
- DRV - Informationen für Ärzte zum Rehabilitationsverfahren
- DRV - Leitlinien für die sozialmedizinische Begutachtung
- DRV - Qualitätssicherung der Begutachtung - Manual zum Peer Review-Verfahren
Rehabilitation im Bereich der Agentur für Arbeit
- HEGA 06/2012 - 02 - Gemeinsame Empfehlung „Einrichtungen für Leistungen zur Teilhabe am Arbeitsleben" nach § 35 SGB IX
- HEGA 06/10 - 02 -Teilhabe am Arbeitsleben - Fachkonzept für Eingangsverfahren und Berufsbildungsbereich in Werkstätten für behinderte Menschen (WfbM)
- Neurologische Rehabilitation Schlaganfall
- National Rehabilitation Information Center
- Reha-Recht.de
- Rehabilitation Measures Database
- Reha-Servicestellen-Verzeichnis
Rehabilitationsleistungen im Ausland
- § 16 - Sozialgesetzbuch (SGB) Fünftes Buch (V) - Gesetzliche Krankenversicherung - (SGB V):
- Generell gilt nach § 16 Abs. 1 Nr 1 SGB V, dass eine Leistungserbringung durch die Gesetzliche Krankenversicherung grundsätzlich auf den Geltungsbereich beschränkt ist.
- Konkret formuliert § 16 Abs. 1 Nr 1 SGB V:
Absatz 1:
1Der Anspruch auf Leistungen ruht, solange Versicherte
1. sich im Ausland aufhalten, und zwar auch dann, wenn sie dort während eines vorübergehenden Aufenthalts erkranken, soweit in diesem Gesetzbuch nichts Abweichendes bestimmt ist, …
- Im SGB V finden sich weitere Regelungen zur Behandlung gesetzlich Krankenversicherter zu Lasten der GKV sowohl im EU/EWR-Inland als auch im EU/EWR-Ausland:
Nicht-Ausland = EU/EWR-Inland!
Absatz 4:
1Versicherte sind berechtigt, auch Leistungserbringer in einem anderen Mitgliedstaat der Europäischen Union, einem anderen Vertragsstaat des Abkommens über den Europäischen Wirtschaftsraum oder der Schweiz anstelle der Sach- oder Dienstleistung im Wege der Kostenerstattung in Anspruch zu nehmen, es sei denn, Behandlungen für diesen Personenkreis im anderen Staat sind auf der Grundlage eines Pauschbetrages zu erstatten oder unterliegen auf Grund eines vereinbarten Erstattungsverzichts nicht der Erstattung. 2Es dürfen nur solche Leistungserbringer in Anspruch genommen werden, bei denen die Bedingungen des Zugangs und der Ausübung des Berufes Gegenstand einer Richtlinie der Europäischen Gemeinschaft sind oder die im jeweiligen nationalen System der Krankenversicherung des Aufenthaltsstaates zur Versorgung der Versicherten berechtigt sind. 3Der Anspruch auf Erstattung besteht höchstens in Höhe der Vergütung, die die Krankenkasse bei Erbringung als Sachleistung im Inland zu tragen hätte. …
Absatz 5:
1Abweichend von Absatz 4 können in einem anderen Mitgliedstaat der Europäischen Union, einem anderen Vertragsstaat des Abkommens über den Europäischen Wirtschaftsraum oder der Schweiz Krankenhausleistungen nach § 39 nur nach vorheriger Zustimmung durch die Krankenkassen in Anspruch genommen werden. 2Die Zustimmung darf nur versagt werden, wenn die gleiche oder eine für den Versicherten ebenso wirksame, dem allgemein anerkannten Stand der medizinischen Erkenntnisse entsprechende Behandlung einer Krankheit rechtzeitig bei einem Vertragspartner der Krankenkasse im Inland erlangt werden kann.
Krankenkassen und EU-Reha
- BKK VerbundPlus: Aktivkuren in Europa
- IKK Südwest: Versicherteninformation: Kuren: Vorsorge und Rehabilitation
- TK-Vericherteninformation: In welchen Ländern kann ich eine TK-Europa-Kur machen?
Recht und Rechtsprechung: EU-Inlands-Reha
Dieses Urteil bezog sich auf stationäre Reha-Leistungen in einem anderen EU-Mitgliedstaat (Adeli Medical Center, Piešťany, Slowakei) bei Schädel-Hirn-Trauma III. Grades, Cerebralparese mit einhergehender Epilepsie, Apallisches Syndrom bei einem Patienten im Kindesalter (6 Jahre):
Laut Entscheidungsbegründung lag eine wertungsmäßig gleichzustellende Situation vor. Es wurde ausgeführt, die Nachhaltigkeit und Schwere der Erkrankung des Klägers werde daran deutlich, dass aufgrund eines Schädel-Hirn-Traumas III. Grades, einer Cerebralparese mit einhergehender Epilepsie, eines apallischen Syndroms mit hochgradiger Tonusregulationsstörung mit Tetraspastik gesundheitliche Beeinträchtigungen in Form von massiven Störungen der Kommunikation, der eigenständigen Selbstversorgung und der Körperhaltung bestehen.
Zur Erforderlichkeit der Therapie führte das Sozialgericht aus, in Deutschland existiere keine Einrichtung, die eine therapieintensivierte Rehabilitation wie im Adeli Medical Center anbietet. Das in Deutschland vorhandene Rehabilitationsangebot unterscheide sich deutlich im Umfang der täglich durchgeführten Behandlungen. Die Therapiedichte, die der Kläger bedurfte, wurde und wird im Inland nicht angeboten. Denn das individuelle Behandlungsziel war nach Auffassung des Gerichts nur im Kindesalter zu erreichen, denn mit zunehmendem Alter nimmt die Geschwindigkeit der natürlichen Hirnentwicklung ab; damit schwindet die Möglichkeit die Folgen die bestehenden schweren Hirnschädigung abzumildern bzw. auszugleichen. Eine dichte Taktung von Rehabilitationsangeboten in dieser Lebensphase ist daher für das Erreichen des Behandlungsziels maßgebend. Zeitverluste in den Rehabilitationsbemühungen führen zwingend zu Beeinträchtigungen bei der Erreichung des Behandlungsziels. Gerade deshalb sind während des Aufenthaltes in der Rehabilitationseinrichtung intensive Therapieprogramme erforderlich. Nur ein Höchstmaß an Rehabilitationsbemühungen fördert die hirnorganischen Prozesse und kann zu einer (bestmöglichen) Gesundung der hirnorganischen Substanz beitragen, die wiederum Voraussetzung für das Erreichen der Behandlungsziele ist. Rehabilitationseinrichtungen im Inland seien nicht in der Lage sind, das erforderliche therapieintensive Rehabilitationsprogramm zu gewährleisten. Vor diesem Hintergrund stelle die „optimale Versorgung“ zugleich die einzig erforderliche dar.
Nach Auffassung des Gerichts entspricht die Behandlung dem allgemein anerkannten Stand der medizinischen Erkenntnisse. Die Erfolgsaussichten seien bezogen auf den konkreten Behandlungsfall durch den gerichtlich bestellten Sachverständigen bestätigt. In genereller Hinsicht bestätige eine einschlägige Fachwissenschaftliche Publikation die Erfolgsaussicht.
"Echtes" Ausland = EU/EWR-Ausland!
- § 18 - Sozialgesetzbuch (SGB) Fünftes Buch (V) - Gesetzliche Krankenversicherung - (SGB V):
- § 18 regelt die "Kostenübernahme bei Behandlung außerhalb des Geltungsbereichs des Vertrages zur Gründung der Europäischen Gemeinschaft und des Abkommens über den Europäischen Wirtschaftsraum".
Absatz 1:
1Ist eine dem allgemein anerkannten Stand der medizinischen Erkenntnisse entsprechende Behandlung einer Krankheit nur außerhalb des Geltungsbereichs des Vertrages zur Gründung der Europäischen Gemeinschaft und des Abkommens über den Europäischen Wirtschaftsraum möglich, kann die Krankenkasse die Kosten der erforderlichen Behandlung ganz oder teilweise übernehmen. 2Der Anspruch auf Krankengeld ruht in diesem Fall nicht.
Absatz 3:
1Ist während eines vorübergehenden Aufenthalts außerhalb des Geltungsbereichs des Vertrages zur Gründung der Europäischen Gemeinschaft und des Abkommens über den Europäischen Wirtschaftsraum eine Behandlung unverzüglich erforderlich, die auch im Inland möglich wäre, hat die Krankenkasse die Kosten der erforderlichen Behandlung insoweit zu übernehmen, als Versicherte sich hierfür … nachweislich nicht versichern können … 2Die Kosten dürfen nur bis zu der Höhe, in der sie im Inland entstanden wären, und nur für längstens sechs Wochen im Kalenderjahr übernommen werden. 3Eine Kostenübernahme ist nicht zulässig, wenn Versicherte sich zur Behandlung ins Ausland begeben. …
Recht und Rechtsprechung: EU/EWR-Auslands-Reha
Das BSG hat mit Urteil vom 06.03.2012 - B 1 KR 17/11 R in Bezug auf die Regelung des § 18 SGB V entschieden, dass Leistungen der medizinischen Rehabilitation außerhalb der EU, des EWR und der Schweiz zu Lasten der gesetzlichen Krankenversicherung nicht nur auf die Fälle beschränkt ist, in denen eine konkrete medizinische Maßnahme im EU/EWR-Inland überhaupt nicht zu erlangen ist, sondern ein Anspruch auf die Auslandsmaßnahme auch dann besteht, wenn die im EU/EWR-Ausland praktizierte Methode qualitativ vorrangig einzustufen, also "eindeutig überlegen" ist. …
Zudem ist der Senat der Überzeugung, dass in den Fällen eines qualitativen Versorgungsdefizites im Inland eine Ermessensreduzierung auf Null anzunehmen ist (eine Ermessensreduzierung auf Null dann ebenfalls annehmend LSG für das Saarland vom 01.03.2018 - L 1 R 7/17, Rn. 41 f., juris;…;…;…;…).
Hierbei kann die Beklagte auch auf die Einhaltung der Qualitätsanforderungen des SGB IX hinwirken (…; LSG für das Saarland vom 01.03.2018 - L 1 R 7/17, Rn. 44, juris).
1. Zur Kostenübernahme einer durchgeführten stationären Rehabilitationsmaßnahme am Toten Meer in Israel durch den Rentenversicherungsträger. (Rn.28)
2. Das Deutsche Medizinische Zentrum (DMZ) am Toten Meer in Israel ist als grundsätzlich geeignet zur Erbringung stationärer medizinischer Rehaleistungen iS des § 18 SGB 9 anzusehen (so auch LSG München vom 25.6.2013 - L 6 R 921/11). (Rn.33)
3. Der Anspruch auf Gewährung medizinischer Rehaleistungen im Ausland ist nicht auf Fälle beschränkt, in denen eine konkrete medizinische Behandlungsmaßnahme im EU/EWR-Inland überhaupt nicht zu erlangen ist. Dieser kann auch dann bestehen, wenn mit der im EU/EWR-Ausland praktizierten Methode ein qualitativer Vorrang gegenüber den im EU/EWR-Inland angewandten Methoden gebührt (vgl BSG vom 6.3.2012 - B 1 KR 17/11 R = SozR 4-2500 § 18 Nr 7 RdNr 27). (Rn.42)
4. Der Kostenerstattungsanspruch ist nicht dadurch ausgeschlossen, dass der Rentenversicherungsträger mit dem DMZ in Israel keinen Leistungserbringervertrag iS des § 21 SGB 9 abgeschlossen hat. (Rn.44)
5. Aus § 15 Abs 1 S 4 SGB 9 ergibt sich ein Anspruch auf Verzinsung der Erstattungsforderung als Teil der notwendigen Beschaffungskosten (vgl BSG vom 11.9.2012 - B 1 KR 3/12 R = BSGE 111, 289 = SozR 4-2500 § 27 Nr 23, RdNr 43). Diese Regelung geht hier der allgemeinen Zinsregelung des § 44 SGB 1 vor. (Rn.46)
Onkologische Reha
ZWEI-JAHRES-FRIST FÜR REHA NACH KREBS
Innerhalb der ersten zwei Jahre (2-Jahres-Frist) können Menschen mit Krebs nach 12 und nach 24 Monaten eine erneute onkologische Rehabilitation erhalten, wenn die medizinischen Voraussetzungen weiterhin bestehen. Als ausschlaggebende Frist für diese zwei Wiederholungsmaßnahmen (= stationäre Nachsorge) gilt immer das Ende der Primärbehandlung. In der Regel empfiehlt sich eine erneute Reha-Beantragung drei Monate vor Ablauf der Frist, also 9 Monate nach der Primärbehandlung bzw. 21 Monate danach.
Ist eine weitere Krebsoperation oder Strahlentherapie erforderlich, weil sich Metastasen gebildet haben, beginnt bei medizinischer Notwendigkeit eine neue 2-Jahres-Frist.
Wiederholungsrehabilitation
Anders als häufig angenommen, gibt es bei der onkologischen Rehabilitation keine "automatische" Wiederholung der Rehabilitation. Innerhalb der Ein- bzw. Zwei-Jahres-Frist nach beendeter Primärbehandlung können onkologische Rehabilitationen noch einmal gewährt werden, wenn hierfür die oben beschriebenen Voraussetzungen weiterhin vorliegen.
Ist eine weitere operative oder Strahlentherapie erforderlich, weil sich Metastasen gebildet haben, können bei medizinischer Notwendigkeit weitere Rehabilitationen von der Rentenversicherung übernommen werden. Es beginnt eine neue „Zwei-Jahres-Frist“.
Eine weitere medizinische (also nicht-onkologische) Rehabilitation ist für Versicherte innerhalb des Vier-Jahres-Zeitraums möglich, wenn neue Gründe (z.B. eine andere Haupterkrankung) vorliegen, die einen Reha-Bedarf begründen.
Kinder-Reha
Frühe Hilfen und Medizinische Angebote
- buzer.de: Gesetz zur Stärkung von Kindern und Jugendlichen (Kinder- und Jugendstärkungsgesetz - KJSG)
- Deutsches Institut für Jugendhilfe und Familienrecht e.V. (DIJuF): Synopse zum Kinder- und Jugendstärkungsgesetz (KJSG) veröffentlicht auf "Moses Online - Pflegekindschaft Adoption Integration"
- Internationale Gesellschaft für erzieherische Hilfen - IGfH: Impulspapier: Voraussetzungen einer gelingenden Kooperation zwischen Jugendhilfe und Gesundheitswesen
Antragstellung, Antragsbearbeitung
- Deutsche Rentenversicherung: Antrag auf eine Kinder-Reha: Fragen und Antworten
- Deutsche Rentenversicherung:Reha für Kinder und Jugendliche
- Diakonie Wissen kompakt: Medizinische Rehabilitation von Kindern und Jugendlichen
Vier-Jahres-Frist
Leistungen nach den Absätzen 1 und 2 können für Versicherte, die das 18. Lebensjahr vollendet haben, nicht vor Ablauf von vier Jahren nach Durchführung solcher oder ähnlicher Leistungen erbracht werden, deren Kosten auf Grund öffentlich-rechtlicher Vorschriften getragen oder bezuschusst worden sind, es sei denn, eine vorzeitige Leistung ist aus medizinischen Gründen dringend erforderlich. …
Stimmt es, dass meinem Kind nur alle vier Jahre eine Reha zusteht?
Nein! Der Gesetzgeber hat die sogenannte "4-Jahresfrist" im Kindes- und Jugendlichenalter ersatzlos gestrichen. Gerade bei Kindern mit chronischen Erkrankungen ist es aus medizinischer Sicht nicht zu verantworten, mit einem erneuten Rehaantrag eine "Frist" abzuwarten, anstatt sich an der medizinischen Notwendigkeit zu orientieren.
Im Rahmen wurde die frühere 4-Jahresfrist ersatzlos gestrichen.
Wenn es medizinisch notwendig ist, kann jederzeit eine weitere Kinder- und Jugendreha beantragt werden. Für die Deutsche Rentenversicherung ist das seit 01/2017 im sogenannten Flexi-Rentengesetzes geregelt, für die gesetzlichen Krankenkassen seit 10/2020 im SGB V §40, Absatz 3.
- Zur 4-Jahresfrist siehe auch Arbeitskreis Gesundheit e. V.: Kinder-Reha
- Als generell nicht anwendbar bewertete bereits 2018 ein Experte des Caritas-Bundesverbandes die 4-Jahresfrist bei Kinder-Reha zu Lasten der GKV in einem Beitrag der Katholischen Jugendfürsorge Augsburg vom 08.05.2018 auf dem Beratungsportal des Caritas-Bundesverbandes.
- Hierzu (nochmals) der Gesetzestext in § 40 Absatz 3 Satz 16 SGB V:
16Leistungen nach den Absätzen 1 und 2 können für Versicherte, die das 18. Lebensjahr vollendet haben, nicht vor Ablauf von vier Jahren nach Durchführung solcher oder ähnlicher Leistungen erbracht werden, deren Kosten auf Grund öffentlich-rechtlicher Vorschriften getragen oder bezuschusst worden sind, es sei denn, eine vorzeitige Leistung ist aus medizinischen Gründen dringend erforderlich.
Wunsch-Einrichtung (z.B. auch in einem anderen EU-Land)
- § 40 Absatz 2 Satz 4 SGB V formuliert:
4Wählt der Versicherte eine andere zertifizierte Einrichtung, so hat er die dadurch entstehenden Mehrkosten zur Hälfte zu tragen; dies gilt nicht für solche Mehrkosten, die im Hinblick auf die Beachtung des Wunsch- und Wahlrechts nach § 8 des Neunten Buches von der Krankenkasse zu übernehmen sind.
- § 8 Absatz 1 Satz 3 SGB IX enthält hierzu die Aussage:
3Den besonderen Bedürfnissen von Müttern und Vätern mit Behinderungen bei der Erfüllung ihres Erziehungsauftrages sowie den besonderen Bedürfnissen von Kindern mit Behinderungen wird Rechnung getragen.
- § 8 Absatz 1 Satz 2 SGB IX verweist zusätzlich auf § 33 SGB I. Dieser Paragraph besteht aus einem einzigen Absatz, der folgendes ausführt:
1Ist der Inhalt von Rechten oder Pflichten nach Art oder Umfang nicht im einzelnen bestimmt, sind bei ihrer Ausgestaltung die persönlichen Verhältnisse des Berechtigten oder Verpflichteten, sein Bedarf und seine Leistungsfähigkeit sowie die örtlichen Verhältnisse zu berücksichtigen, soweit Rechtsvorschriften nicht entgegenstehen. 2Dabei soll den Wünschen des Berechtigten oder Verpflichteten entsprochen werden, soweit sie angemessen sind.
Reha-Erfolgsaussicht im Sinne der Rentenversicherung bei Kindern
- § 15a SGB VI enthält in Satz 2 folgende medizinische Voraussetzungen für einen Leistungsanspruch:
2Voraussetzung ist, dass hierdurch voraussichtlich eine erhebliche Gefährdung der Gesundheit beseitigt oder die insbesondere durch chronische Erkrankungen beeinträchtigte Gesundheit wesentlich gebessert oder wiederhergestellt werden kann und dies Einfluss auf die spätere Erwerbsfähigkeit haben kann.
- Ablehnungen von Reha-Maßnahmen aufgrund von § 15a Satz 2 SGB VI setzen damit stets die Einschätzung voraus, dass im Fall des betroffenen Kindes eine spätere Erwerbsfähigkeit unter gar keinen Umständen realistisch erwartet werden kann.
- Die Gemeinsame Richtlinie der Träger der Rentenversicherung nach § 15a Absatz 5 Satz 1 SGB VI für Leistungen zur Kinderrehabilitation vom 28. Juni 2018 enthält hierzu folgende Erläuterung:
Dies ist insbesondere dann der Fall, wenn die Aussicht besteht, gesundheitliche Einschränkungen, die eine Teilhabe an Schule und Ausbildung mit dem Ziel der Erreichung des allgemeinen Arbeitsmarkts erschweren, durch medizinische Rehabilitationsleistungen zu beseitigen oder weitgehend zu kompensieren.
- Damit schließt die "Gemeinsame Richtlinie der Träger der Rentenversicherung nach § 15a Absatz 5 Satz 1 SGB VI für Leistungen zur Kinderrehabilitation vom 28. Juni 2018" automatisch solche Kinder von der Kinder-Rehabilitation aus, für die zwar eine Erwerbstätigkeit im geschützten Rahmen (Arbeitsleben in einer Werkstatt für behinderte Menschen; kurz WfbM), nicht aber am allgemeinen Arbeitsmarkt erwartet werden kann.
- Das widerspricht dem Auftrag des Bundesteilhabegesetzes und der UN-Behindertenrechtskonvention, denn danach ist die Orientierung an der möglichst selbstbestimmten und gleichberechtigten Teilhabe das Kriterium für die Rehabilitation.
- Haufe Personal Office Platin enthält folgende Erläuterung zu "SGB VI § 15a Leistungen zur Kinderrehabilitation":
Der Vorbehalt des § 40 Abs. 4 SGB V, wonach die Träger der gesetzlichen Krankenversicherung Leistungen zur medizinischen Rehabilitation nur nachrangig erbringen, gilt aufgrund des Wortlautes des § 40 Abs. 4 SGB V ausdrücklich nicht für Leistungen nach § 15a SGB VI. Dies bedeutet, dass für die Kinderrehabilitation eine Gleichrangigkeit der Ansprüche gegenüber den Trägern der gesetzlichen Renten- und Krankenversicherung besteht, wenn gegen beide Träger Ansprüche auf Durchführung einer Kinderrehabilitation durchsetzbar wären. Für Kinderrehabilitation ist demzufolge letztendlich der vom Kind bzw. dessen Eltern gewählte Rehabilitationsträger zuständig.
- Nach Haufe gilt für die GKV als Leistungsträger einer Kinder- oder Jugendrehabilitation die 4-Jahresfrist seit der letzten Reha dann, wenn das 18. Lebensjahr vollendet wurde, es sei denn, eine vorzeitige Leistung ist aus medizinischen Gründen dringend erforderlich.
Leitlinien und Richtlinien Kinder-Reha
- AWMF: Deutsche Gesellschaft für Kinder- und Jugendmedizin e.V. (DGKJ): Leitlinien
- AWMF: Deutsche Gesellschaft für Sozialpädiatrie und Jugendmedizin (DGSPJ): Leitlinien
- Deutsche Rentenversicherung: Gemeinsame Richtlinie der Träger der Rentenversicherung nach § 15a Absatz 5 Satz 1 SGB VI für Leistungen zur Kinderrehabilitation vom 28. Juni 2018
Bundesministerium für Familie, Senioren, Frauen und Jugend
- Bundesministerium für Familie, Senioren, Frauen und Jugend 20.11.2009: 13. Kinder- und Jugendbericht
Der 13. Kinder- und Jugendbericht mit dem Titel "Mehr Chancen für gesundes Aufwachsen - Gesundheitsbezogene Prävention und Gesundheitsförderung in der Kinder- und Jugendhilfe" wurde von einer Sachverständigenkommission unter der Leitung von Prof. Dr. Heiner Keupp erstellt und verlangt vor allem eine bessere Vernetzung der vorhandenen Angebote und Strukturen.
Experten-Gruppen, (wissenschaftliche und beim Gemeinsamen Bundesausschuss stellungnahmeberechtigte) Fachgesellschaften
- Deutsche Ärztliche Gesellschaft für Verhaltenstherapie e.V. (DÄVT)
- Deutsche Gesellschaft für Allgemeinmedizin und Familienmedizin e.V. (DEGAM)
- Deutsche Gesellschaft für Angiologie - Gesellschaft für Gefäßmedizin e.V. (DGA)
- Deutsche Gesellschaft für Ernährungsmedizin e.V. (DGEM)
- Deutsche Gesellschaft für Kinder- und Jugendmedizin e.V. (DGKJ)
- Deutsche Gesellschaft für Kinder- und Jugendpsychiatrie, Psychosomatik und Psychotherapie e.V. (DGKJP)
- Deutsche Krebsgesellschaft e.V. (DKG)
- Deutsche Gesellschaft für Medizinische Psychologie e.V. (DGMP)
- Deutsche Gesellschaft für Neurologie e.V. (DGN)
- Deutsche Gesellschaft für Neurorehabilitation e.V. (DGNR)
- Deutsche Gesellschaft für Pädiatrische Rehabilitation und Prävention e.V. (DGPRP): Bündnis Kinder- und Jugendreha e.V. (BKJR) - Kinder- und Jugend-Reha im Netz (keine wissenschaftliche Fachgesellschaft)
- Deutsche Gesellschaft für Phoniatrie und Pädaudiologie e.V. (DGPP)
- Deutsche Gesellschaft für Psychiatrie und Psychotherapie, Psychosomatik und Nervenheilkunde e.V. (DGPPN)
- Deutsche Gesellschaft für Psychosomatische Medizin und Ärztliche Psychotherapie e.V. (DGPM)
- Deutsche Gesellschaft für Sozialpädiatrie und Jugendmedizin (DGSPJ)
- Deutsche Gesellschaft für Rehabilitationswissenschaften
- Deutsche Gesellschaft für Unfallchirurgie e.V. (DGU)
- Deutsche Gesellschaft für Verhaltensmedizin und Verhaltensmodifikation e.V. (DGVM)
- Deutsches Kollegium für Psychosomatische Medizin e.V. (DKPM)
- Gesellschaft für Neuropädiatrie e.V. (GNP)
- NVL-Programm von BÄK, KBV, AWMF
Wissenschaftliche Leitlinien und Datenbanken
- Assessment - Verfahrensdatenbank beim iqpr – Institut für Qualitätssicherung in Prävention und Rehabilitation GmbH
- CIRRIE Database of International Rehabilitation Research
- Deutsche Gesellschaft für Rehabilitationswissenschaften (DGRW): Leitlinien
Siehe auch in diesem Wiki:
Sonstige Urteile
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- E50-E64 - Sonstige alimentäre Mangelzustände
- E63 - Sonstige alimentäre Mangelzustände
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WebLinks, Literatur
- Betanet: Pflegeantrag und Pflegebegutachtung
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- Legal Tribune Online, 02.04.2019: BGH lehnt Arzthaftung für "Wrongful Life" ab: Es gibt kein "falsches" Leben
- Prof. Dr. Stefan Sell: Aktuelle Sozialpolitik
Abgrenzung Alltagssprache
Im Unterschied zur Umgangssprache bedeutet im Sozialrecht die Zuordnung einer Untersuchungsmethode oder eines Behandlungsverfahrens zu einer "Neuen Untersuchungs- und Behandlungsmethode (NUB)", dass es sich um eine Leistung handelt, die formal nicht im (Regelfall-)Leistungskatalog der Gesetzlichen Krankenkassen (GKV) enthalten ist.
Daher können auch sehr alte und schon lange bekannte Methoden, wie z.B. die Akupunktur, in bestimmten Indikationen sozialrechtlich als "NUB" anzusehen sein.
Die generelle Ausgrenzung von "NUB" aus dem Katalog der medizinischen Leistungen, die von den Gesetzlichen Krankenkassen im Regelfall bezahlt werden und auf die gesetzliche Krankenversicherte einen Anspruch haben, betrifft fast nur den ambulanten, "vertragsärztlichen" Bereich.
Gesetzliche Regelung
Grundsätzlich ist zwischen "neuen Leistungen" und "Neuen Methoden nach § 135 Absatz 1 Satz 1 SGB V" zu unterscheiden.
Laut § 87 Abs. 3e Satz 1 und 4 SGB V ist es Aufgabe des Bewertungsausschusses, neue Leistungen in den Einheitlichen Bewertungsmaßstab (EBM) aufzunehmen. Dabei muss der Bewertungsausschuss ein Einvernehmen mit dem obersten Gremium der Gemeinsamen Selbstverwaltung im GKV-System, dem Gemeinsamen Bundesausschuss (G-BA) herstellen. Das bedeutet, wenn der G-BA der Aufnahme einer Leistung widerspricht, weil er diese für eine neue Methode hält, kann die Leistung nicht in den EBM aufgenommen werden.
Der Gemeinsame Bundesausschuss kann eine Bewertung einer Methode nach § 135 Abs. 1 Satz 1 SGB V nur beginnen, wenn ein entsprechender Antrag eines Unparteiischen nach § 91 Abs. 2 Satz 1, einer Kassenärztlichen Bundesvereinigung, einer Kassenärztlichen Vereinigung oder des Spitzenverbandes Bund der Krankenkassen auf ein Bewertungsverfahren im G-BA (und an den G-BA) gestellt wird.
Zu "Neuen Methoden" hat der Gemeinsame Bundesausschuss (G-BA) weitere Bestimmungen in seiner Verfahrensordnung (VerfO) formuliert. Dort heißt es im 2. Kapitel: "Bewertung medizinischer Methoden sowie Erprobung" und dort im 1. Abschnitt ("Allgemeine Bestimmungen zum Bewertungsverfahren") unter "Neue Methode":
(1) Als "neue" Untersuchungs- und Behandlungsmethode für die Zwecke des § 135 Abs. 1 Satz 1 SGB V können nur Leistungen gelten,
a) die nicht als abrechnungsfähige ärztliche oder zahnärztliche Leistungen im Einheitlichen Bewertungsmaßstab (EBM) oder Bewertungsmaßstab (BEMA) enthalten sind oder
b) die als Leistungen im EBM oder im BEMA enthalten sind, deren Indikation oder deren Art der Erbringung …, aber wesentliche Änderungen oder Erweiterungen erfahren haben.
(2) Bestehen Zweifel, ob es sich um eine "neue" Methode im Sinne der vorangehenden Definition handelt, so ist eine Stellungnahme des Bewertungsausschusses gemäß § 87 SGB V einzuholen.
[...]
§ 2a Einvernehmen mit dem Bewertungsausschuss zur Einordnung als Methode
(1) Der für die vertragsärztlichen Leistungen zuständige Bewertungsausschuss ist gemäß § 87 Absatz 3e SGB V verpflichtet, im Einvernehmen mit dem Gemeinsamen Bundesausschuss hinsichtlich einer neuen Leistung auf Verlangen Auskunft zu erteilen, ob die Aufnahme der neuen Leistung in den Einheitlichen Bewertungsmaßstab in eigener Zuständigkeit des Bewertungsausschusses beraten werden kann oder ob es sich dabei um eine neue Methode handelt, die gemäß § 135 Absatz 1 Satz 1 SGB V zunächst einer Bewertung durch den Gemeinsamen Bundesausschuss bedarf.
(2) Der Gemeinsame Bundesausschuss erhält vom Bewertungsausschuss das Ergebnis seiner Prüfung, die für die Beurteilung relevanten Gründe, sowie die vom Auskunftsberechtigten eingereichten Unterlagen. … Die vom Bewertungsausschuss an die Geschäftsstelle des Gemeinsamen Bundesausschusses vollständig übermittelten Auskunftsverlangen sind innerhalb von 3 Monaten nach deren Eingang zu bewerten.
(3) Der Gemeinsame Bundesausschuss prüft, ob es sich bei der angefragten Leistung um eine neue Methode handelt, die gemäß § 135 Absatz 1 Satz 1 SGB V zunächst einer Bewertung durch den Gemeinsamen Bundesausschuss bedarf.
(4) Zur Prüfung des Einvernehmens stützt sich der Gemeinsame Bundesausschuss insbesondere auf die vom Bewertungsausschuss übermittelten Unterlagen; er ist nicht zur Amtsermittlung verpflichtet.
(5) Maßgeblich für die Einschätzung, dass es sich um eine neue Methode im Sinne von § 135 Absatz 1 Satz 1 SGB V handelt, ist, ob die angefragte Leistung auf einem eigenen theoretisch-wissenschaftlichen Konzept beruht, welches sich in Wirkprinzip oder Anwendungsgebiet wesentlich von den theoretisch-wissenschaftlichen Konzepten der bereits in der vertragsärztlichen Versorgung zu Lasten der Krankenkassen erbringbaren Methoden unterscheidet. Die Regelungen in § 31 Absatz 3 bis 6 finden entsprechende Anwendung.
(6) Über das Einvernehmen entscheidet der zuständige Unterausschuss mit den nach § 91 Absatz 2a Satz 4 SGB V geregelten Stimmrechten. Wird das Einvernehmen nicht erteilt, werden auch die Gründe, aus denen die Einschätzung des Gemeinsamen Bundesausschusses abweicht, dem Bewertungsausschuss mitgeteilt. … Das Antragserfordernis nach § 135 Absatz 1 Satz 1 SGB V bleibt auch dann bestehen, wenn einvernehmlich die Auskunft gegeben wurde, dass es sich um eine neue Methode handelt.
(7) Innerhalb von drei Monaten nachdem die Ablehnung des Einvernehmens durch den Gemeinsamen Bundesausschuss bei der Geschäftsführung des Bewertungsausschusses eingegangen ist, werden der Bewertungsausschuss und der Gemeinsame Bundesausschuss das Einvernehmen zur Zuständigkeit bezüglich des Auskunftsersuchens herstellen. Die Geschäftsführung des Bewertungsausschusses koordiniert dieses Verfahren und überwacht insbesondere die Einhaltung der Frist.
(Quelle: Verfahrensordnung des Gemeinsamen Bundesausschusses; im Internet hier verfügbar: https://www.g-ba.de/richtlinien/42/)
Da die Verfahrensordnung sehr deutlich macht, dass ohne einen Antrag der hierzu Berechtigten (Unparteiische nach § 91 Abs. 2 Satz 1 SGB V, Vertreter von KBV, KV, GKV-SV im G-BA) keine Leistung als neue Methode gemäß § 135 Absatz 1 Satz 1 SGB V vom G-BA bewertet wird, könnte möglicherweise eine, einvernehmlich als "neue Methode" eingestufte Leistung, mangels erfolgreichem Antrag dennoch ohne Bewertungsverfahren bleiben.
Erst wenn ein erfolgreicher Antrag (erneut) gestellt wurde, kann die Bewertung als "neue Methode" im Sinne des § 135 Absatz 1 Satz 1 Nummer 1 SGB V begonnen werden.
Bis dahin wäre eine entsprechende Leistung, soweit man dies dem Gesetz und der Verfahrensordnung des G-BA entnehmen kann, formal nur eine Leistung, die nicht über die Abrechnungskataloge der vertragsärztlichen Versorgung (EBM oder BEMA) abgerechnet werden kann. Dem SGB V und der Verfahrensordnung des Bewertungsausschusses sowie der Verfahrensordnung G-BA sind keine Ausführungen zur sozialrechtlichen Einordnung solcher Leistungen bzw. Methoden zu entnehmen.
Die Einstufung als "NUB" kann im Übrigen vom G-BA (einseitig) geändert werden, wenn dem G-BA zu einem späteren Zeitpunkt neue Erkenntnisse vorliegen. Das bedeutet, auch z.B. eine einvernehmlich von G-BA und Bewertungsausschuss vorgenommene Einordnung einer Leistung als "NUB" muss keinen Bestand haben. Wenn es im Fall einer solchen Leistung nicht zu einem Bewertungsverfahren kommt, so muss das also nicht zwangsläufig bedeuten, dass es sich um eine Methode im Sinne des § 135 SGB V handelt - auch, wenn diese Feststellung nach Einvernehmen von G-BA und Bewertungsausschuss zeitweise zutraf (siehe Tragende Gründe zum Beschluss vom 18.07.2019).
So wurde vom G-BA am 18.07.2019 ausgeführt:
"Stellt also der Auskunftsberechtigte nach einvernehmlicher Auskunft, es handele sich bei der von ihm vorgelegten Leistung um eine neue Methode, einen Antrag nach § 137e Absatz 7 SGB V, kann der Gemeinsame Bundesausschuss neben anderen Erwägungen auch eine Erprobung ablehnen mit der Begründung, es liege keine neue Methode vor, wenn er zu diesem Zeitpunkt über neue Erkenntnisse verfügt, welche der Auskunftsberechtigte bei Ersuchen um Auskunft im Rahmen des Verfahren nach § 87 Absatz 3e SGB V nicht vorgelegt hat."
Zum Begriff "eigenes theoretisch-wissenschaftliches Konzept" verweist § 2a Abs. 6 in Abschnitt 1 des Kapitel II der Verfahrensordnung (VerfO) des G-BA auf die Regelungen in § 31 Absatz 3 bis 6 der Verfahrensordnung des Gemeinsamen Bundesausschusses. Diese Regelungen finden sich im 8. Abschnitt (Bewertung neuer Untersuchungs- und Behandlungsmethoden mit Medizinprodukten hoher Risikoklasse) unter der Überschrift Definitionen eines neuen theoretisch-wissenschaftlichen Konzepts im Sinne von § 137h Absatz 1 Satz 2 SGB V. Dort heißt es u.a.:
(1) Eine Methode weist ein neues theoretisch-wissenschaftliches Konzept im Sinne von § 137h Absatz 1 Satz 2 SGB V auf, wenn sich ihr Wirkprinzip oder ihr Anwendungsgebiet von anderen, in der stationären Versorgung bereits eingeführten systematischen Herangehensweisen wesentlich unterscheidet.
(2) 1Als eine bereits in die stationäre Versorgung eingeführte systematische Herangehensweise gilt jede Methode, deren Nutzen einschließlich etwaiger Risiken im Wesentlichen bekannt ist. ²Wird eine Methode in jeweils einschlägigen methodisch hochwertigen Leitlinien oder anderen systematisch recherchierten Evidenzsynthesen als zweckmäßiges Vorgehen empfohlen, kann die Beurteilung insbesondere hierauf gestützt werden. ³Als eine bereits in der stationären Versorgung eingeführte systematische Herangehensweise gilt auch eine Methode, die maßgeblich auf Operationen oder sonstigen Prozeduren beruht, die spezifisch in dem vom Deutschen Institut für Medizinische Dokumentation und Information im Auftrag des Bundesministeriums für Gesundheit gemäß § 301 Absatz 2 Satz 2 SGB V herausgegebenen Prozedurenschlüssel in der am 23. Juli 2015 geltenden Fassung aufgeführt sind.
(3) Ein theoretisch-wissenschaftliches Konzept einer Methode ist die Beschreibung einer systematischen Anwendung bestimmter, auf eine Patientin oder einen Patienten einwirkender Prozessschritte (Wirkprinzip), die das Erreichen eines diagnostischen oder therapeutischen Ziels in einer spezifischen Indikation (Anwendungsgebiet) wissenschaftlich nachvollziehbar erklären kann.
(4) Das Wirkprinzip einer Methode unterscheidet sich wesentlich von einer bereits eingeführten systematischen Herangehensweise, wenn der Unterschied in den beschriebenen Prozessschritten1. dazu führt, dass der theoretisch-wissenschaftliche Begründungsansatz der eingeführten systematischen Herangehensweise nicht ausreicht, um den mit dem Einsatz der zu untersuchenden Methode bezweckten diagnostischen oder therapeutischen Effekt zu erklären und ihre systematische Anwendung zu rechtfertigen, oder
2. zu einer derart veränderten Form der Einwirkung auf die Patientin oder den Patienten führt, dass eine Übertragung der vorliegenden Erkenntnisse zum Nutzen einschließlich etwaiger Risiken der bereits eingeführten systematischen Herangehensweise auf die zu untersuchende Methode medizinisch wissenschaftlich nicht zu rechtfertigen ist.(5) Das Anwendungsgebiet einer Methode unterscheidet sich wesentlich von einer bereits eingeführten systematischen Herangehensweise mit gleichem Wirkprinzip, wenn
1. der Unterschied in der spezifischen Indikation dazu führt, dass der theoretisch-wissenschaftliche Begründungsansatz der eingeführten systematischen Herangehensweise nicht ausreicht, um den mit dem Einsatz in der zu untersuchenden spezifischen Indikation bezweckten diagnostischen oder therapeutischen Effekt zu erklären und die systematische Anwendung in dieser Indikation zu rechtfertigen, oder
2. bei der zu untersuchenden spezifischen Indikation im Unterschied zu der spezifischen Indikation der bereits eingeführten systematischen Herangehensweise eine derart abweichende Auswirkung zu erwarten ist oder bezweckt wird, dass eine Übertragung der vorliegenden Erkenntnisse zum Nutzen einschließlich etwaiger Risiken der bereits eingeführten systematischen Herangehensweise auf die zu untersuchende spezifische Indikation medizinisch-wissenschaftlich nicht zu rechtfertigen ist.
Im Krankenhaus werden Methoden erst dann zur grundsätzlich sozialrechtlich vom Leistungsgeschehen ausgeschlossenen "NUB", wenn sie durch den Gemeinsamen Bundesausschuss, nach Prüfung und Bewertung explizit ausgeschlossen wurden. Davon unabhängig können aber auch im Krankenhaus Methoden (einschließlich Arzneimittel) wegen Unwirtschaftlichkeit oder negativer Nutzenabschätzung (weil sie nicht dem fachlichen Standard entsprechen; nur von sehr vereinzelten "Anhängern" der Methode vertreten werden…) sozialmedizinisch negativ bewertet werden.
Siehe auch in diesem Wiki:
Erlaubnisvorbehalt - Methoden - NUB im ambulanten Bereich - NUB im Krankenhaus - Wann ist eine Methode eine NUB?
Darüber hinaus existieren Sonderregelungen für den Einzelfall in § 13 des SGB V bezüglich möglicher Kostenerstattung in den Fällen eines Systemmangels, bei Leistungs- oder Bescheid-Verzug der Krankenkasse oder bei unrechtmäßiger Ablehnung.
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