Hilfsmittel

Erstellt am 08 May 2016 16:25 - Zuletzt geändert: 02 Jul 2022 19:44

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Gerichtsurteile

Zu den Leistungen zur medizinischen Rehabilitation nach dem SGB V kann zwar nach ständiger Rechtsprechung auch die Versorgung mit sächlichen Hilfsmitteln der GKV nach § 33 SGB V gehören (vgl. zuletzt BSGE 113, 40 = SozR 4-3250 § 14 Nr. 19, RdNr 21 mwN - Hörgerät). Gleichwohl wird die Versorgung mit Hilfsmitteln der GKV systematisch der Krankenbehandlung zugeordnet (§ 27 Abs. 1 S 2 Nr 3 SGB V). Daraus ergeben sich zwangsläufig bei der Auslegung des § 13 Abs. 3a SGB V Abgrenzungsfragen.
Hilfsmittel können nach § 33 Abs. 1 S 1 SGB V drei unterschiedlichen Zielrichtungen dienen: der "Sicherung des Erfolgs der Krankenbehandlung" (Var. 1), dem "Vorbeugen vor Behinderung" (Var. 2) oder dem "Behinderungsausgleich" (Var. 3). Der 3. Senat hat in seiner Rechtsprechung hierzu bereits ausgeführt, dass es sich bei der Versorgung mit einem sächlichen Hilfsmittel nicht um eine Leistung zur medizinischen Rehabilitation i.S. von § 13 Abs. 3a S 9 SGB V handelt, wenn der Einsatz des Hilfsmittels der "Sicherung des Erfolgs der Krankenbehandlung" dient (vgl. BSG Urteil vom 11.5.2017 - B 3 KR 30/15 R - Juris RdNr 35 ff, auch für BSGE und SozR 4-2500 § 13 Nr. 34 vorgesehen - Kopforthese). Hieran hält der Senat fest.
Hilfsmittel dienen dann der "Sicherung des Erfolgs der Krankenbehandlung", wenn sie im Rahmen einer Krankenbehandlung, d.h. zu einer medizinisch-therapeutischen Behandlung einer Erkrankung als der Kernaufgabe der GKV nach dem SGB V eingesetzt werden. Krankenbehandlung umfasst dabei nach der Definition des § 27 Abs. 1 S 1 SGB V die notwendigen Maßnahmen, um eine Krankheit zu erkennen, zu heilen, ihre Verschlimmerung zu verhüten oder Krankheitsbeschwerden zu lindern. Das umschreibt die kurative Therapie einer Krankheit, wozu auch medizinische Untersuchungs- und Diagnostikverfahren gehören. Insoweit unterliegt auch das Hilfsmittel selbst den Vorschriften zur Qualitätssicherung vertragsärztlicher Untersuchungs- und Behandlungsmethoden, insbesondere dem Erfordernis der positiven Empfehlung durch den GBA, soweit die Verwendung des Hilfsmittels untrennbar mit einer neuen Methode verbunden ist (vgl. nur BSG SozR 4-2500 § 33 Nr. 47 LS und RdNr 26 ff - CGMS-Gerät).

Wird ein Hilfsmittel als untrennbarer Bestandteil einer vertragsärztlichen Behandlungs- oder Untersuchungsmethode eingesetzt, hat die Krankenkasse die Kosten hierfür grundsätzlich erst zu übernehmen, wenn der Gemeinsame Bundesausschuss die Methode positiv bewertet hat. Diese Sperrwirkung hat zur Folge, dass vor einer positiven Empfehlung der Methode weder die Versicherten ein behandlungsbezogenes Hilfsmittel zu Lasten der Krankenkasse erhalten können noch Hersteller solcher Hilfsmittel vom GKV-Spitzenverband verlangen können, dass ihr Hilfsmittel in das Hilfsmittelverzeichnis aufgenommen wird. Der Gesetzgeber hat im Hinblick auf die Sicherung von Nutzen und Wirtschaftlichkeit von Behandlungsmethoden das Prüfungsverfahren bei dem Gemeinsamen Bundesausschuss vorgeschaltet. Erst wenn diese Prüfung positiv ausgefallen ist, sind die für den Einsatz der dann anerkannten Methode notwendigen Hilfsmittel Gegenstand der Leistungspflicht der Krankenkassen.

Die kontinuierliche Messung des Zuckergehalts im Unterhautfettgewebe unterscheidet sich im Hinblick auf die diagnostische Wirkungsweise sowie mögliche Risiken und Aspekte der Wirtschaftlichkeit erheblich von der herkömmlichen Blutzuckermessung und stellt daher eine "neue", bisher nicht anerkannte Untersuchungsmethode dar. Solange der Gemeinsame Bundesausschuss hierzu keine positive Empfehlung abgegeben hat, besteht kein Anspruch auf Versorgung mit den Hilfsmitteln, die für die kontinuierliche Blutzuckerbestimmung erforderlich sind.

In dem Urteilstext wird dargelegt, dass auch im Hilfsmittelverzeichnis gelistete CPM-Schienen Teil einer Behandlungsmethode seien, die bisher nicht vom G-BA positiv anerkannt wurde. Somit ist nicht auszuschließen, dass zukünftig auch andere Therapiesysteme, die derzeit noch im Hilfsmittelkatalog gelistet sind, aufgrund der fehlenden Anerkennung der zugrundeliegenden Methode durch den G-BA aus der Leistungspflicht der GKV herausfallen werden.

… nicht-invasive (pulsierende) Magnetfeldtherapie …
Einer lebensbedrohlichen oder regelmäßig tödlichen Erkrankung steht eine Erkrankung gleich, die von ihrer Schwere und dem Ausmaß der aus ihr folgenden Beeinträchtigungen her mit solchen Krankheiten wesensmäßig verglichen werden kann. Mit diesem Kriterium ist eine strengere Voraussetzung umschrieben, als sie etwa mit dem Erfordernis einer "schwerwiegenden" Erkrankung für die Eröffnung des Off-label-Use formuliert ist. In die Beurteilung ist deshalb einzubeziehen, ob sich die Gefahr eines tödlichen Krankheitsverlaufs schon in näherer oder erst in ganz ferner noch nicht genau absehbarer Zeit zu konkretisieren droht und eine notstandsähnliche Situation i.S. einer in einem gewissen Zeitdruck zum Ausdruck kommenden Problematik vorliegt. Eine solche notstandsähnliche Krankheitssituation liegt ganz offenkundig nicht vor und wird auch nicht geltend gemacht.

Wiki-Beiträge

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Aus dem Vorwort/Beschreibungstext:
U.a. berücksichtigt die Hilfsmittel-Richtlinie bei der Verordnung von Hilfsmitteln jetzt die Systematik der Internationalen Klassifikation der Funktionsfähigkeit, Behinderung und Gesundheit der WHO (ICF). …
Vor diesem Hintergrund wurde die Arbeitshilfe zum „Begutachtungsleitfaden Einzelfall-Beratung und -Begutachtung der Versorgung mit Hilfsmitteln gemäß § 275 Abs. 3 Satz 1 SGB V“ weiterentwickelt und setzt die ICF-Systematik in der Begutachtung von Hilfsmittelversorgungen um. Der Leitfaden umfasst die rechtlichen und sozialmedizinischen Grundlagen zur Hilfsmittelversorgung."

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