PET sozialrechtlich

Erstellt am 26 Aug 2015 17:32 - Zuletzt geändert: 09 Oct 2020 17:03

Zugelassene Indikationen

Für den ambulanten, vertragsärztlichen Bereich ist die Positronen-Emissions-Tomographie (PET) durch mehrere Beschlüsse des Gemeinsamen Bundesausschusses in einer Richtlinie nach § 92 des SGB V in folgenden Indikationen in den Katalog der vertragsärztlich abrechenbaren Maßnahmen, Anlage 1 der Richtlinie "Methoden vertragsärztliche Versorgung" aufgenommen worden:

  1. Bestimmung des Tumorstadiums von primären nichtkleinzelligen Lungenkarzinomen einschließlich der Detektion von Fernmetastasen,
  2. Nachweis von Rezidiven (bei begründetem Verdacht) bei primären nichtkleinzelligen Lungenkarzinomen und
  3. zur Charakterisierung von Lungenrundherden, insbesondere Beurteilung der Dignität peripherer Lungenrundherde bei Patienten mit erhöhtem Operationsrisiko und wenn eine Diagnosestellung mittels einer invasiven Methodik nicht möglich ist
  4. Bestimmung des Tumorstadiums von kleinzelligen Lungenkarzinomen einschließlich der Detektion von Fernmetastasen, es sei denn, dass vor der PET-Diagnostik ein kurativer Therapieansatz nicht mehr möglich erscheint.
  5. Nachweis eines Rezidivs (bei begründetem Verdacht) bei kleinzelligen Lungenkarzinomen, wenn die Patienten primärkurativ behandelt wurden und wenn durch andere bildgebende Verfahren ein lokales oder systemisches Rezidiv nicht gesichert oder nicht ausgeschlossen werden konnte.
  6. Entscheidung über die Bestrahlung von mittels CT dargestellten Resttumoren eines Hodgkin-Lymphoms mit einem Durchmesser von > 2,5 cm nach bereits erfolgter Chemotherapie.
  7. Entscheidung über die Durchführung einer Neck Dissection bei Patienten mit fortgeschrittenen Kopf-Hals-Tumoren oder mit unbekannten Primärtumorsyndromen des Kopf-Hals-Bereichs.
  8. Entscheidung über die Durchführung einer laryngoskopischen Biopsie beim Larynxkarzinom, wenn nach Abschluss einer kurativ intendierten Therapie der begründete Verdacht auf eine persistierende Erkrankung oder ein Rezidiv besteht.
  9. Entscheidung über die notwendige Anzahl von Chemotherapiezyklen bei Hodgkin-Lymphomen im fortgeschrittenen Stadium nach zwei Zyklen leitliniengerechter Chemotherapie.
  10. Maligne Lymphome bei Kindern und Jugendlichen.
  11. Initiales Staging bei Hodgkin-Lymphomen.
  12. Initiales Staging bei aggressiven Non-Hodgkin-Lymphomen.

Siehe auch:

Richtlinie Methoden vertragsärztliche Versorgung (früher BUB-Richtlinie)

Bis zu einer abschließenden Beratung und Bewertung durch den G-BA in jeder anderen, nicht in die Anlage 1 aufgenommenen Indikation, handelt es sich derzeit (weiterhin) formal sozialrechtlich um eine "Neue Untersuchungs- und Behandlungsmethode", die keine Regelleistung der Krankenkassen in der ambulanten Versorgung ist.

Aktuell oder im Verlauf ausgesetzte (oder in Erprobung befindliche) Indikationen

Für die Indikation PET und PET-CT bei malignen Lymphomen wurde die Bewertung in mehreren Beschlüssen mit unterschiedlichen Einschränkungen ausgesetzt:

Im Beschlusstext vom 18. April 2013 wurde ausgeführt, dass die Untersuchungsmethode in diesen Indikationen im Rahmen der Behandlung in einer Studie oder entsprechend dem Protokoll einer laufenden Studie oder aufgrund der Interimsergebnisse einer laufenden Studie oder aufgrund der Empfehlung von Studienverantwortlichen zu Lasten der GKV eingesetzt werden konnte1.

Mit Pressemitteilung vom 18.04.2013 wurde vom Gemeinsamen Bundesausschuss eine Beschlussfassung für die Durchführung von Studien gemäß Erprobungsregelung nach § 137e SGB V in den Indikationen rezidivierendes kolorektales Karzinom, malignes Melanom und Ösophagus-Karzinom angekündigt. Der angekündigte Beschluss wurde bislang noch nicht gefasst, jedoch erfolgte mit Beschlussdatum vom 16.06.2016 für rezidivierende kolorektale Karzinome zwischenzeitlich ein G-BA-Beschluss zur Aussetzung des Bewertungsverfahrens bis zum 31.12.2023.

Ausgeschlossene Indikationen bzw. "NUB"-Indikationen

Gemäß derzeitiger Fassung der Anlage II ("Methoden, die nicht als vertragsärztliche Leistungen zu Lasten der Krankenkassen erbracht werden dürfen") der Richtlinie Methoden vertragsärztliche Versorgung (früher BUB-Richtlinie) ist die Positronen-Emissions-Tomographie (PET) in allen Indikationen, die nicht in der Anlage I aufgeführt sind, von den (Regelfall-) Leistungen der GKV ausgenommen.
Demzufolge dürfen PET-Untersuchungen in allen nicht explizit zugelassenen (in Anlage I aufgenommenen) Indikationen in der ambulanten Versorgung primär nicht zu Lasten der Krankenkassen erbracht werden - mit Ausnahme der in §2 Abs. 1a SGB V benannten Situationen.
Was für die betroffenen Indikationen aus den Aussetzungs-Beschlüssen des G-BA bezüglich der weiteren sozialrechtlichen Stellung der PET in diesen Indikationen folgt, ist nach Meinung einiger Experten nicht eindeutig geklärt. Die allgemeine (und von den sozialmedizinischen Expertengruppen SEG 4 und SEG 7 der MDK-Gemeinschaft vertretene) Interpretation ist jedoch, dass grundsätzlich für alle nicht explizit zugelassenen Indikationen im ambulanten vertragsärztlichen Bereich von einem "NUB-Status" auszugehen ist.
Dies betrifft aber offensichtlich nicht den Bereich der ambulanten spezialfachärztlichen Versorgung! (Siehe dazu weiter unten)

Qualitätsanforderungen

Bei Durchführung von PET-Untersuchungen zu Lasten der GKV sind in Ergänzung dieser Beschlüsse bestimmte Grundsätze zur Qualitätssicherung zu beachten.
Diese legen u. a. fest, dass die Indikationsstellung zur PET in einem Team in interdisziplinärer Zusammenarbeit erfolgen muss (Anlage 1 der "Methoden vertragsärztliche Versorgung", § 2, Abs. 4).

Darüber hinaus darf eine PET nur dann durchgeführt werden, wenn das Behandlungskonzept die therapeutischen Konsequenzen der Anwendung der PET begründet. Dies ist mittels Stichproben zu überprüfen.
Überprüfungsmodi und Sanktionen für Nichteinhaltung der Grundsätze zur Qualitätssicherung des G-BA existieren bis dato (Julis 2018) nicht.

Eine Qualitätssicherungsvereinbarung zur PET bzw. PET-CT ist auf den Internetseiten der KBV einsehbar.

Anmerkung: Eine Überprüfung der Einhaltung der Qualitätsvoraussetzungen gemäß "Richtlinie Methoden vertragsärztliche Versorgung" des Gemeinsamen Bundeausschusses - Nr. 14 der Anlage I zur Richtlinie Methoden vertragsärztliche Versorgung sowie gemäß Qualitätssicherungsvereinbarung zur PET bzw. PET-CT – obliegt nicht dem MDK. Diesbezüglich kann eine Krankenkasse bei der jeweils zuständigen Kassenärztlichen Vereinigung (KV) Anfragen stellen.

Ambulante Abrechnung - EBM

Seit Januar 2016 ist die Tumordiagnostik mittels Positronen-Emissions-Tomographie in den vom G-BA festgelegten Indikationen als neue Leistung in den EBM aufgenommen.
Unklar ist, ob damit die Ausgestaltung der Vergütung für PET-Anwendungen außerhalb der Richtlinie des G-BA und außerhalb der nunmehr im EBM aufgeführten Indikationen weiterhin der leistungsrechtlichen Entscheidung der Krankenkasse obliegt - oder ob damit alle PET-Untersuchungen, auch die im Hinblick auf § 2 Abs. 1a SGB V im Einzelfall in den Leistungsbereich der GKV fallenden PET-Untersuchungen, nur gemäß dieser EBM-Ziffer abgerechnet werden dürfen/können. Dies wäre dann in vielen Fällen nicht kostendeckend; insbesondere bei Verwendung anderer Tracer als FDG.

Einzelne Kassen haben die PET als Satzungsleistung oder im Rahmen von Verträgen zur Integrierten Versorgung in ihr jeweiliges Leistungsangebot aufgenommen. Es existiert keine bundesweite Datenbank oder Vergleichstabelle zu den jeweils von einer bestimmten Kasse übernommenen Kosten für PET-Untersuchungen.
Die Techniker Krankenkasse bietet z.B. als "Spezielles Behandlungsangebot" die PET bei PET/CT-Vertragspartnern der TK.

Ambulante spezialfachärztliche Versorgung

In der Richtlinie des Gemeinsamen Bundesausschuss zur ambulanten spezialfachärztlichen Versorgung nach § 116 b SGB V wurden verschiedene onkologische Indikationen (bei gastrointestinalen, gynäkologischen, dermatologischen und urologischen Tumoren) aufgenommen.

Wenn eine entsprechende Indikation bei Patienten, die gemäß § 116 b SGB V bzw. gemäß Richtlinie des Gemeinsamen Bundesausschuss zur ambulanten spezialfachärztlichen Versorgung behandelt werden, nicht vorliegt, muss formal auch in der ambulanten spezialärztlichen Versorgung eine sozialmedizinische Bewertung wie im Rahmen der allgemeinen ambulanten vertragsärztlichen Versorgung erfolgen (also Untersuchung, ob die Kriterien des §2 Abs. 1a SGB V zutreffen).

Im Rahmen der ASV können insbesondere Untersuchungen mittels PET und/oder PET-CT außerhalb der EBM-Leistungen als Leistungen der ASV zugelassen sein.

Weiteres siehe im Beitrag ambulante spezialfachärztliche Versorgung in diesem Wiki.

Stationäre Versorgung

Auch für den Bereich der Krankenhausversorgung wurde das Thema PET bereits mehrfach beraten.

Mit Datum vom 17.05.2018 fasste der G-BA erneut einen Beschluss zu PET bei malignen Lymphomen bei Kindern und Jugendlichen, wonach der Ausschluss der Methode in dieser Indikation aufgehoben und die Positronenemissionstomographie (PET; PET/CT) bei malignen Lymphomen bei Kindern und Jugendlichen in die Liste der "erforderlichen" Krankenhausleistungen (Anlage 1) aufgenommen wurde.

Mit Beschluss des Gemeinsamen Bundesausschusses vom 20.12.2005 war festgestellt worden, dass die PET in den beratenen Indikationen beim nicht kleinzelligen Lungenkarzinom die Kriterien des § 137c SGB V (ausreichend, zweckmäßig, wirtschaftlich) erfüllt und Leistung im Rahmen der gesetzlichen Krankenversicherung bleiben sollte.

Für den Bereich der Krankenhausversorgung war bis einschließlich 2015 ein grundsätzlicher Ausschluss der PET in folgenden Indikationen erfolgt:

  1. Zur Bestimmung des Tumorstadiums des kleinzelligen Lungenkarzinoms (SCLC) einschließlich der Detektion von Lungenfernmetastasen bei Patienten, bei denen bereits vor der PET- Diagnostik kein kurativer Therapieansatz mehr möglich erscheint.
  2. Zum Nachweis bei begründetem Verdacht auf ein Rezidiv eines primär kurativ behandelten kleinzelligen Lungenkarzinoms, wenn der Verdacht auf ein Rezidiv durch andere bildgebende diagnostische Verfahren gesichert oder ausgeschlossen werden konnte.
  3. Bei malignen Lymphomen - mit Ausnahme der Anwendung zur Entscheidung über die Bestrahlung von mittels CT dargestelltem Resttumor eines Hodgkin-Lymphoms mit einem Durchmesser von > 2,5cm nach bereits erfolgter Chemotherapie sowie des Interim-Staging beim Hodgkin-Lymphom und bei aggressiven Non-Hodgkin-Lymphomen nach zwei bis vier Zyklen Chemotherapie/Chemoimmuntherapie zur Entscheidung über die Fortführung der Chemotherapie sowie bei Kindern und Jugendlichen in Fällen, in denen eine Studienteilnahme nicht möglich ist, die Kinder oder Jugendlichen aber an Studienzentren behandelt werden oder die Behandlung entsprechend dem Protokoll einer Studie erfolgt oder von Studienverantwortlichen auf der Grundlage von Studien-(Interims)ergebnissen empfohlen wird2.

Anzumerken ist, dass die Richtlinie Methoden Krankenhaus in der Fassung vom Februar 2015 ausdrücklich darauf hinwies, dass der Ausschluss von Methoden sich generell nicht auf die Durchführung von klinischen Studien erstreckt3.

Siehe auch:

Richtlinie Methoden Krankenhaus

In den Indikationen rezidivierendes kolorektales Karzinom, malignes Melanom und Ösophagus-Karzinom wurde vom Gemeinsamen Bundesausschuss eine Beschlussfassung für die Durchführung von Studien gemäß Erprobungsregelung nach § 137e SGB V angekündigt4. Ein entsprechender Beschluss wurde bislang nicht gefasst.

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