PET sozialrechtlich

Erstellt am 26 Aug 2015 17:32 - Zuletzt geändert: 14 Oct 2021 12:39

PET-Status seit 20.02.2021:

Bislang war die PET bzw. PET-CT vom Gemeinsamen Bundesausschuss (G-BA) – mit Ausnahme von 12 Spezial-Indikationen – grundsätzlich als Methode nach § 135 SGB V aus dem Leistungskatalog der gesetzlichen Krankenkassen ausgeschlossen.
Mit Datum vom 20.11.2020 hat der Gemeinsame Bundesausschuss (G-BA) beschlossen, die Liste der von der vertragsärztlichen Versorgung ausgeschlossenen Methoden (Anlage II der "Richtlinie Methoden Vertragsärztliche Versorgung") zu ändern.
Der genannte Beschluss zur Einstellung der Methodenbewertungsverfahren sowie der Beratungen zur Erprobung der PET ist am 20.02.2021 in Kraft getreten. Damit ist seit dem 20.02.2021 die Positronenemissionstomographie keine, gemäß "Richtlinie Methoden Vertragsärztliche Versorgung" des G-BA, grundsätzlich ausgeschlossene Methode in der Versorgung gesetzlich krankenversicherter Patienten.
Ungeachtet dieser Tatsache wurde allerdings die PET-CT in, nicht bereits in der Anlage I aufgenommenen Indikationen vom Gemeinsamen Bundesausschuss auch nicht ausdrücklich positiv bewertet und eine Abrechnung der Untersuchung in entsprechenden Indikationen ist im Einheitlichen Bewertungsmaßstab für die vertragsärztliche Versorgung nicht vorgesehen.
Insofern ist aus sozialmedizinischer Sicht davon auszugehen, dass die Leistung für Indikationen, die nicht bereits in der Anlage I aufgenommen wurden, jedenfalls keine Regelfall-Leistung der gesetzlichen Krankenversicherung ist.
Vor diesem Hintergrund ist sozialmedizinisch zu prüfen, ob der Einsatz der Methode im Einzelfall den grundlegenden Kriterien der sozialen Krankenversicherung genügt, die in den § 2, § 12 und § 70 SGB V dargelegt sind:
Gemäß § 2 Abs. 1 Satz 3 SGB V dürfen in der gesetzlichen Krankenversicherung nur solche medizinische Maßnahmen zur Anwendung kommen, deren Qualität und Wirksamkeit dem allgemein anerkannten Stand der medizinischen Erkenntnis entsprechen und die wirtschaftlich im Sinne des § 2 Abs. 1 Satz 3 SGB V sowie § 12 Abs. 1 SGB V sind.

Explizit vom G-BA zugelassene Indikationen

Für den ambulanten, vertragsärztlichen Bereich ist die Positronen-Emissions-Tomographie (PET) durch mehrere Beschlüsse des Gemeinsamen Bundesausschusses in einer Richtlinie nach § 92 des SGB V in folgenden Indikationen in den Katalog der vertragsärztlich abrechenbaren Maßnahmen, Anlage 1 der Richtlinie "Methoden vertragsärztliche Versorgung" aufgenommen worden:

  1. Bestimmung des Tumorstadiums von primären nichtkleinzelligen Lungenkarzinomen einschließlich der Detektion von Fernmetastasen,
  2. Nachweis von Rezidiven (bei begründetem Verdacht) bei primären nichtkleinzelligen Lungenkarzinomen und
  3. zur Charakterisierung von Lungenrundherden, insbesondere Beurteilung der Dignität peripherer Lungenrundherde bei Patienten mit erhöhtem Operationsrisiko und wenn eine Diagnosestellung mittels einer invasiven Methodik nicht möglich ist
  4. Bestimmung des Tumorstadiums von kleinzelligen Lungenkarzinomen einschließlich der Detektion von Fernmetastasen, es sei denn, dass vor der PET-Diagnostik ein kurativer Therapieansatz nicht mehr möglich erscheint.
  5. Nachweis eines Rezidivs (bei begründetem Verdacht) bei kleinzelligen Lungenkarzinomen, wenn die Patienten primärkurativ behandelt wurden und wenn durch andere bildgebende Verfahren ein lokales oder systemisches Rezidiv nicht gesichert oder nicht ausgeschlossen werden konnte.
  6. Staging-Untersuchungen beim Hodgkin-Lymphom bei Erwachsenen bei Ersterkrankung und bei rezidivierter Erkrankung. Ausgenommen hiervon ist der Einsatz der PET in der Routine-Nachsorge von Patientinnen und Patienten ohne begründeten Verdacht auf ein Rezidiv des Hodgkin-Lymphoms.
  7. Entscheidung über die Durchführung einer Neck Dissection bei Patienten mit fortgeschrittenen Kopf-Hals-Tumoren oder mit unbekannten Primärtumorsyndromen des Kopf-Hals-Bereichs.
  8. Entscheidung über die Durchführung einer laryngoskopischen Biopsie beim Larynxkarzinom, wenn nach Abschluss einer kurativ intendierten Therapie der begründete Verdacht auf eine persistierende Erkrankung oder ein Rezidiv besteht.
  9. Maligne Lymphome bei Kindern und Jugendlichen.
  10. Initiales Staging bei aggressiven Non-Hodgkin-Lymphomen.

Siehe auch:

Richtlinie Methoden vertragsärztliche Versorgung (früher BUB-Richtlinie)

Derzeit noch ausgesetzte (oder hinsichtlich einer Erprobung beratene) Indikationen

Für folgende Indikation bei malignen Lymphomen gilt noch eine Aussetzung:
PET; PET/CT zum Interim-Staging bei aggressiven Non-Hodgkin-Lymphomen nach zwei bis sechs Zyklen Chemotherapie oder Chemoimmuntherapie zur Entscheidung über die Fortführung der Therapie. Beschluss gültig bis: 31. Dezember 2021.1.

G-BA-Verfahren zur Erprobung

Mit Pressemitteilung vom 18.04.2013 wurde vom Gemeinsamen Bundesausschuss eine Beschlussfassung für die Durchführung von Studien gemäß Erprobungsregelung nach § 137e SGB V in den Indikationen rezidivierendes kolorektales Karzinom, malignes Melanom und Ösophagus-Karzinom angekündigt. Der angekündigte Beschluss wurde bislang noch nicht gefasst, jedoch erfolgte mit Beschlussdatum vom 16.06.2016 für rezidivierende kolorektale Karzinome zwischenzeitlich ein G-BA-Beschluss zur Aussetzung des Bewertungsverfahrens bis zum 31.12.2023.
Mit Beschluss vom 20.11.2020 wurden weitere Beratungen und Beschlüsse zur PET beim kolorektalen Karzinom jedoch gestoppt.

Ausgeschlossene Indikationen bzw. "NUB"-Indikationen

Gemäß Fassung der Anlage II ("Methoden, die nicht als vertragsärztliche Leistungen zu Lasten der Krankenkassen erbracht werden dürfen") der Richtlinie Methoden vertragsärztliche Versorgung (früher BUB-Richtlinie) war die Positronen-Emissions-Tomographie (PET) in allen Indikationen, die nicht in der Anlage I aufgeführt sind, bis zum 20.02.2021 von den (Regelfall-) Leistungen der GKV ausgenommen.
Demzufolge durften PET-Untersuchungen in allen nicht explizit zugelassenen (in Anlage I aufgenommenen) Indikationen in der ambulanten Versorgung primär nicht zu Lasten der Krankenkassen erbracht werden - mit Ausnahme der in §2 Abs. 1a SGB V benannten Situationen.

Mit Datum vom 20.11.2020 hat der Gemeinsame Bundesausschuss (G-BA) beschlossen, die Liste der von der vertragsärztlichen Versorgung ausgeschlossenen Methoden (Anlage II der "Richtlinie Methoden Vertragsärztliche Versorgung") zu ändern.
Diesem Beschluss folgend wird die Positronenemissionstomographie zukünftig nicht mehr in der "Richtlinie Methoden vertragsärztliche Versorgung" als grundsätzlich ausgeschlossene Methode aufgeführt.

Ausgeschlossen ist die PET-CT seit Inkrafttreten dieses Beschlusses am 20.02.2021 nur noch in folgenden drei Indikationen:
- zur Bestimmung des Tumorstadiums des kleinzelligen Lungenkarzinoms (SCLC) einschließlich der Detektion von Lungenfernmetastasen bei Patienten, bei denen bereits vor der PET-Diagnostik kein kurativer Therapieansatz mehr möglich erscheint.
- zum Nachweis bei begründetem Verdacht auf ein Rezidiv eines primär kurativ behandelten kleinzelligen Lungenkarzinoms; unberührt von diesem Ausschluss bleiben Patienten mit begründetem Verdacht auf ein Rezidiv, bei denen durch andere bildgebende diagnostische Verfahren ein lokales oder systemisches Rezidiv nicht gesichert oder nicht ausgeschlossen werden konnte.
- bei malignen Lymphomen mit Ausnahme der in Anlage I Nummer 14 § 1 Nummer 6 und den Nummern 9 bis12 anerkannten und der in Anlage III Nummer 4 genannten Indikationen.

Die "Tragenden Gründe" des G-BA zum Beschluss vom 20.11.2020 enthalten keine Informationen zu den sozial- und leistungsrechtlichen Konsequenzen des G-BA-Beschlusses. Vielmehr heißt es in den "Tragenden Gründen":

"Mit der Einstellung dieser Methodenbewertungsverfahren nimmt der G-BA keine Bewertung der Evidenzlage vor und trifft keinerlei Aussagen zum Nutzen der Methoden. … Eine Änderung des Leistungs- oder Leistungserbringungsrechts ist mit diesem Einstellungsbeschluss ausdrücklich nicht verbunden."

Das Bundesministerium für Gesundheit (BMG) führte in seinem Nichtbeanstandungs-Schreiben vom 21.01.2020 folgendes aus:

"Das Bundesministerium für Gesundheit (BMG) geht davon aus, dass die Antragsberechtigten bzw. der Gemeinsame Bundesausschuss (G-BA) zeitnah ein neues Bewertungsverfahren initiieren und mit einer Sachentscheidung abschließen werden, wenn das angekündigte, gemeinsame Grundsatzpapier der Deutschen Gesellschaft für Hämatologie und Medizinische Onkologie (DGHO) und anderer Fachgesellschaften zur PET vorliegt.
Der G-BA wird aufgefordert, dem BMG spätestens bis zum 30. Juni 2021 über den Fortgang in dieser Sache zu berichten, insbesondere ob und mit welchem Zeitplan ein neues Methodenbewertungsverfahren durchgeführt wird."

Ob und zu welchen Indikationen ggf. ein neues Bewertungsverfahren zur PET bzw. PET-CT und PET-MRT vom Gemeinsamen Bundesausschuss durchgeführt werden wird, kann zum jetzigen Zeitpunkt nicht abgeschätzt werden.

Qualitätsanforderungen

Bei Durchführung von PET-Untersuchungen zu Lasten der GKV sind in Ergänzung dieser Beschlüsse bestimmte Grundsätze zur Qualitätssicherung zu beachten.
Diese legen u. a. fest, dass die Indikationsstellung zur PET in einem Team in interdisziplinärer Zusammenarbeit erfolgen muss (Anlage 1 der "Methoden vertragsärztliche Versorgung", § 2, Abs. 4).

Darüber hinaus darf eine PET nur dann durchgeführt werden, wenn das Behandlungskonzept die therapeutischen Konsequenzen der Anwendung der PET begründet. Dies ist mittels Stichproben zu überprüfen.
Überprüfungsmodi und Sanktionen für Nichteinhaltung der Grundsätze zur Qualitätssicherung des G-BA existieren bis dato (Julis 2018) nicht.

Eine Qualitätssicherungsvereinbarung zur PET bzw. PET-CT ist auf den Internetseiten der KBV einsehbar.

Anmerkung: Eine Überprüfung der Einhaltung der Qualitätsvoraussetzungen gemäß "Richtlinie Methoden vertragsärztliche Versorgung" des Gemeinsamen Bundeausschusses - Nr. 14 der Anlage I zur Richtlinie Methoden vertragsärztliche Versorgung sowie gemäß Qualitätssicherungsvereinbarung zur PET bzw. PET-CT – obliegt nicht dem MDK. Diesbezüglich kann eine Krankenkasse bei der jeweils zuständigen Kassenärztlichen Vereinigung (KV) Anfragen stellen.

Ambulante Abrechnung - EBM

Seit Januar 2016 ist die Tumordiagnostik mittels Positronen-Emissions-Tomographie in den vom G-BA festgelegten Indikationen als neue Leistung in den EBM aufgenommen.
Unklar ist, ob damit die Ausgestaltung der Vergütung für PET-Anwendungen außerhalb der Richtlinie des G-BA und außerhalb der nunmehr im EBM aufgeführten Indikationen weiterhin der leistungsrechtlichen Entscheidung der Krankenkasse obliegt - oder ob damit alle PET-Untersuchungen, auch die im Hinblick auf § 2 Abs. 1a SGB V im Einzelfall in den Leistungsbereich der GKV fallenden PET-Untersuchungen, nur gemäß dieser EBM-Ziffer abgerechnet werden dürfen/können. Dies wäre dann in vielen Fällen nicht kostendeckend; insbesondere bei Verwendung anderer Tracer als FDG.

Einzelne Kassen haben die PET als Satzungsleistung oder im Rahmen von Verträgen zur Integrierten Versorgung in ihr jeweiliges Leistungsangebot aufgenommen. Es existiert keine bundesweite Datenbank oder Vergleichstabelle zu den jeweils von einer bestimmten Kasse übernommenen Kosten für PET-Untersuchungen.
Die Techniker Krankenkasse bietet z.B. als "Spezielles Behandlungsangebot" die PET bei PET/CT-Vertragspartnern der TK.

Ambulante spezialfachärztliche Versorgung

In der Richtlinie des Gemeinsamen Bundesausschuss zur ambulanten spezialfachärztlichen Versorgung nach § 116 b SGB V wurden verschiedene onkologische Indikationen (bei gastrointestinalen, gynäkologischen, dermatologischen und urologischen Tumoren) aufgenommen.

Wenn eine entsprechende Indikation bei Patienten, die gemäß § 116 b SGB V bzw. gemäß Richtlinie des Gemeinsamen Bundesausschuss zur ambulanten spezialfachärztlichen Versorgung behandelt werden, nicht vorliegt, muss formal auch in der ambulanten spezialärztlichen Versorgung eine sozialmedizinische Bewertung wie im Rahmen der allgemeinen ambulanten vertragsärztlichen Versorgung erfolgen (also Untersuchung, ob die Kriterien des §2 Abs. 1a SGB V zutreffen).

Im Rahmen der ASV können insbesondere Untersuchungen mittels PET und/oder PET-CT außerhalb der EBM-Leistungen als Leistungen der ASV zugelassen sein.

Weiteres siehe im Beitrag ambulante spezialfachärztliche Versorgung in diesem Wiki.

Stationäre Versorgung

Auch für den Bereich der Krankenhausversorgung wurde das Thema PET bereits mehrfach beraten.

Mit Datum vom 17.05.2018 fasste der G-BA erneut einen Beschluss zu PET bei malignen Lymphomen bei Kindern und Jugendlichen, wonach der Ausschluss der Methode in dieser Indikation aufgehoben und die Positronenemissionstomographie (PET; PET/CT) bei malignen Lymphomen bei Kindern und Jugendlichen in die Liste der "erforderlichen" Krankenhausleistungen (Anlage 1) aufgenommen wurde.

Mit Beschluss des Gemeinsamen Bundesausschusses vom 20.12.2005 war festgestellt worden, dass die PET in den beratenen Indikationen beim nicht kleinzelligen Lungenkarzinom die Kriterien des § 137c SGB V (ausreichend, zweckmäßig, wirtschaftlich) erfüllt und Leistung im Rahmen der gesetzlichen Krankenversicherung bleiben sollte.

Für den Bereich der Krankenhausversorgung war bis einschließlich 2015 ein grundsätzlicher Ausschluss der PET in folgenden Indikationen erfolgt:

  1. Zur Bestimmung des Tumorstadiums des kleinzelligen Lungenkarzinoms (SCLC) einschließlich der Detektion von Lungenfernmetastasen bei Patienten, bei denen bereits vor der PET- Diagnostik kein kurativer Therapieansatz mehr möglich erscheint.
  2. Zum Nachweis bei begründetem Verdacht auf ein Rezidiv eines primär kurativ behandelten kleinzelligen Lungenkarzinoms, wenn der Verdacht auf ein Rezidiv durch andere bildgebende diagnostische Verfahren gesichert oder ausgeschlossen werden konnte.
  3. Bei malignen Lymphomen - mit Ausnahme der Anwendung zur Entscheidung über die Bestrahlung von mittels CT dargestelltem Resttumor eines Hodgkin-Lymphoms mit einem Durchmesser von > 2,5cm nach bereits erfolgter Chemotherapie sowie des Interim-Staging beim Hodgkin-Lymphom und bei aggressiven Non-Hodgkin-Lymphomen nach zwei bis vier Zyklen Chemotherapie/Chemoimmuntherapie zur Entscheidung über die Fortführung der Chemotherapie sowie bei Kindern und Jugendlichen in Fällen, in denen eine Studienteilnahme nicht möglich ist, die Kinder oder Jugendlichen aber an Studienzentren behandelt werden oder die Behandlung entsprechend dem Protokoll einer Studie erfolgt oder von Studienverantwortlichen auf der Grundlage von Studien-(Interims)ergebnissen empfohlen wird2.

Anzumerken ist, dass die Richtlinie Methoden Krankenhaus in der Fassung vom Februar 2015 ausdrücklich darauf hinwies, dass der Ausschluss von Methoden sich generell nicht auf die Durchführung von klinischen Studien erstreckt3.

Siehe auch:

Richtlinie Methoden Krankenhaus

In den Indikationen rezidivierendes kolorektales Karzinom, malignes Melanom und Ösophagus-Karzinom war vom Gemeinsamen Bundesausschuss im Jahr 2013 eine Beschlussfassung für die Durchführung von Studien gemäß Erprobungsregelung nach § 137e SGB V angekündigt worden4. Mit Beschluss vom 20.11.2020 wurde die entsprechenden Beratungen jedoch gestoppt.

Sofern nicht anders angegeben, steht der Inhalt dieser Seite unter Lizenz Creative Commons Attribution-ShareAlike 3.0 License