Telemedizin

Erstellt am 20 Aug 2015 11:20
Zuletzt geändert: 09 Oct 2020 15:27

Abgrenzung / Begriffsklärung

Begriffserklärung aus dem HTA-Report: Monitoring von Herzfunktionen mit Telemetrie, der 2006 vom Deutschen Institut für Medizinische Dokumentation und Information (DIMDI) in der Schriftenreihe "Health Technology Assessment" im Auftrag des Bundesministeriums für Gesundheit (BMG) erstellt worden war:

"Telemonitoring ermöglicht die kontinuierliche Überwachung von Körperfunktionsdaten, insbesondere bei risikogefährdeten Patienten. Telemetrie bezeichnet die Übertragung von Messwerten von einem Sensor zu einer Überwachungseinheit. Die Messdaten können in Echtzeit (synchron), aber auch mit einer Verzögerung (asynchron) übertragen oder empfangen werden. .. Für das Monitoring mit Telemetrie eignen sich viele …funktionsparameter, die mit geringem Aufwand gemessen werden können.1 "

Beschreibung / Funktionsprinzip / Hintergrund

Telemedizinische Versorgungsprogramme zielen in der Regel darauf ab, Zeichen einer drohenden kritischen Verschlechterung der Zielerkrankung rechtzeitig bzw. eher als bei konventioneller Nachsorge und Betreuung zu erkennen und somit frühzeitiger intervenieren zu können.
Ein anderes Ziel besteht in dem Auffangen von Patienten in unterversorgten Gebieten und einer Qualitätsverbesserung in der Versorgung der entsprechenden Patienten.

Indikation

Telemedizinische Überwachung von Herzpatienten. Ziel ist es, durch die einfache und kontinuierliche Kontrollmöglichkeit der Patienten im häuslichen Umfeld veränderte klinische Situationen frühzeitig zu entdecken und so vor dem Auftreten ernsthafter Komplikationen oder Verschlechterungen Gegenmaßnahmen einleiten zu können.

Bewertung der allgemeinen Evidenz

Der Medizinische Dienst des Spitzenverbandes (MDS) hatte im Jahr 2010 im Auftrag des GKV-Spitzenverbandes eine Informationsbroschüre mit dem Titel "Telemedizin in der Kardiologie"2 erstellt. Diese Informationsschrift kam anhand der Ergebnisse einer damaligen systematischen Literaturrecherche zu dem Fazit:

"Insgesamt kann festgehalten werden, dass der Nachweis einer Überlegenheit des Telemonitorings im Vergleich zur Standardversorgung noch aussteht. In wie weit eine Reduktion der Rate an Nachsorgeuntersuchungen als patientenrelevant anzusehen ist, bleibt fraglich. Darüber hinaus lassen sich auch auf Basis dieser Studien keine eindeutigen medizinischen Indikationen für den Einsatz des Telemonitorings formulieren. Für eine abschließende Beurteilung des patientenrelevanten Nutzens bedarf es weiterer Studien."

Im Jahr 2012 wurde durch fachbezogene Experten der MDK-Gemeinschaft im Auftrag des MDS eine Expertise zur Darstellung der aktuellen Versorgungslage mit telemedizinischen Verfahren in den Bereichen Dermatologie, Innere Medizin / Kardiologie und / Diabetologie, Neurologie sowie hausärztliche Versorgung erstellt3 .

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Diese Expertise kommt in der zusammenfassenden Bewertung zu folgendem Schluss:

"Zusammenfassend ist somit theoretisch vorstellbar, dass die Telemedizin einen Beitrag zur Verbesserung sowohl der allgemeinen als auch der regionalen Standortqualität medizinischer Dienstleister leisten könnte. Hierzu ist jedoch zunächst der eindeutige Nachweis eines medizinischen Nutzens zu erbringen. Darüber hinaus bedarf es klarer gesetzlicher Rahmenbedingungen mit hinreichender Berücksichtigung insbesondere der datenschutzrechtlichen Interessen der Patienten."

Die Arbeitsgruppen "Rhythmologie" und "Telemonitoring" der Deutschen Gesellschaft für Kardiologie (DGK) haben im Mai 2013 "Empfehlungen zum Telemonitoring bei Patienten mit implantierten Herzschrittmachern, Defibrillatoren und kardialen Resynchronisationssystemen"4 herausgegeben. Diesen Empfehlungen ist zu entnehmen, dass das Heim-Telemonitoring eines Cardioverter-Defibrillators (ICD) folgende wesentliche Überwachungsfunktionen beinhaltet:

  • Überprüfung der Aggregatfunktion
  • Arrhythmiemanagement – Erkennung asymptomatischer Episoden
  • Herzinsuffizienzmanagement – herstellerabhängige Algorithmen zur frühzeitigen Erkennung drohender kardialer Dekompensation
  • Patientenbezogenes Management – Betreuungskontinuität und –Vernetzungsunterstützung, positive Beeinflussung der Compliance

Den Empfehlungen der DGK ist weiter zu entnehmen, dass derzeit ICD- und CRT-Patienten in einem Intervall von 3 Monaten und Patienten mit Herzschrittmachern in einem Intervall von 6 Monaten regelmäßig nachgesorgt werden.
Durch das Telemonitoring sollen diese Nachsorgeintervalle individualisiert werden. In Einzelfällen würde es hierdurch nach Einschätzung der DGK – unter Hinweis auf vorhandene Studienergebnisse – zu verringerten Kontrollhäufigkeiten kommen, wodurch sowohl die Patientenbelastung als auch der Ressourcenverbrauch im Gesundheitswesen positiv beeinflusst werden könnten.

Das Ziel einer "Kostenreduktion für das Gesundheitssystem und den Patienten" durch das Telemonitoring wird von der DGK-Arbeitsgruppe in ihrer Empfehlung ausdrücklich lediglich gleichwertig neben den Zielen der verbesserten Patientensicherheit und Lebensqualität der Patienten genannt.

Die Empfehlungen zum Telemonitoring der DGK listen folgende, theoretisch zu erwartende oder auch bereits in einzelnen Studien gezeigte, Vorteile eines kardiologischen Telemonitorings auf:

  • Früherkennung von Systemproblemen mit optimierten Reaktionszeiten
  • Erhöhung der Patientensicherheit
  • Frühzeitige Erkennung klinischer Ereignisse (z. B. atriale und ventrikuläre Arrhythmien)
  • Effizientes Therapiemanagement herzinsuffizienter ICD- und CRT-Patienten durch systemintegrierte Herzinsuffizienzmodule
  • Vermeidung stationärer Aufenthalte und damit Senkung der Therapiekosten
  • Verbesserung der Lebensqualität der Patienten
  • Optimierte Patientenbindung durch wohnortnahe Betreuung
  • Reduzierung von Routinekontrollen
  • Nutzung des Potenzials sektorenübergreifender Kooperationen zwischen Implantationszentrum und nachbetreuenden Einrichtungen – Vernetzung der stationären und ambulanten Behandlung
  • Bewältigung zunehmender Patientenzahlen bei perspektivisch knapperen personellen und finanziellen Ressourcen

Die Arbeitsgruppe der DGK spricht sich abschließend eindeutig für eine Integration telemedizinischer Möglichkeiten in bestehende Behandlungskonzepte aus; wörtlich lautet die Empfehlung: "Bei der Implantation von Aggregaten (insbesondere ICD und CRT-Systeme) sollte die Option einer telemedizinischen Überwachung der Patienten primär in das Gesamtbehandlungskonzept einbezogen werden".

Anzumerken ist, dass die 2013 von der DGK ausgewerteten Studien zur Telemedizin und zum Telemonitoring auch mit dem heutigen Stand nur begrenzte Aussagen erlaubten, da sie großenteils unter anderen Rahmenbedingungen als in Deutschland durchgeführt wurden und zum Teil auch andere Ein- und Ausschlusskriterien für eine Implantation eines Herzschrittmachers oder ICD-Systems zugrundegelegt wurden als in unserem Versorgungssystem.

Auf dem "Heart Failure 2014"-Kongress der Europäischen Kardiologischen Gesellschaft (European Society of Cardiology - ESC) wurde über die Ergebnisse der randomisierten kontrollierten multizentrischen "IN-TIME"-Studie berichtet. Im August 2014 wurden die Ergebnisse aus IN-TIME im Lancet publiziert5 : Die Studie zeigte sowohl ein verbessertes Gesamtüberleben als auch einen besseren gesundheitlichen Zustand (gemessen durch einen zusammengesetzten Score) für die Patienten der Telemonitoring-Gruppe im Vergleich zur Kontrollgruppe. Einschränkend zur Aussagefähigkeit dieser Studie ist festzuhalten, dass die Studie nur teilverblindet durchgeführt wurde (den Prüfärzte war die Gruppenzuteilung der Patienten bekannt) und dass streng genommen die Ergebnisse nur für das in der Studie eingesetzte Biotronik-System maßgeblich sind; nicht aber für andere Systeme, wie z.B. von Medtronic.

Am 06.11.2014 veröffentlichte die AOK Nordost eine Pressemitteilung, wonach eine aktuelle Studie des Instituts für Community Medicine der Universitätsmedizin Greifswald unter anderem gezeigt habe, dass die strukturierte Versorgung in dem telemedizinischen Versorgungsprogramm der AOK Nordost, AOK-Curaplan Herz Plus, nachweislich die Überlebenswahrscheinlichkeit der Teilnehmer in den ersten zwei Jahren nach Teilnahmebeginn erhöht.
Einschränkend ist zu dieser Studie festzuhalten, dass es sich nicht um eine kontrollierte, randomisierte und prospektive Untersuchung handelte, sondern um eine Auswertung von Routinedaten teilnehmender sowie nicht teilnehmenden Patienten im Rahmen der laufenden Versorgung. Die Studie ist aufgrund dieser Struktur in ihren Aussagen nicht so gut gegen Verzerrungen abgesichert wie eine randomisierte, kontrollierte und verblindete Studie (RCT). Dafür entsprachen allerdings die Versorgungsbedingungen in der Studie auch den tatsächlichen Gegebenheiten der Versorgungspraxis, was einen Vorteil gegenüber der artifizielleren Situation innerhalb eines RCTs darstellt.

Im Februar 2018 wurde vom Institut für Qualität und Wirtschaftlichkeit im Gesundheitswesen (IQWiG) der Abschlussbericht Telemonitoring mithilfe von aktiven kardialen implantierbaren Aggregaten bei ventrikulären Tachyarrhythmien sowie Herzinsuffizienz (N16-02) veröffentlich. In diesem Bericht, der gesundheitsökonomische Gesichtspunkte nicht gezielt adressiert, kam das IQWiG trotz vorhandener Hinweise auf Effektivität des Telemonitoring in der Gesamtschau zu dem Fazit, dass der Nutzen des Telemonitorings weiterhin unklar sei.

Legalstatus

Gemäß §23 SGB V haben Versicherte Anspruch auf ärztliche Behandlung und Versorgung mit Arznei-, Verband-, Heil- und Hilfsmitteln, wenn diese notwendig sind.

Bei den einzelnen Komponenten eines Telemedizinsystems handelt es sich um Medizinprodukte. Entsprechende Geräte finden sich nicht im Hilfsmittelverzeichnis aufgelistet. Sie können den dort derzeit vorhandenen Produktarten auch nicht ohne weiteres logisch zugeordnet werden, da eine Fernübertragung automatisch gemessener Werte - und darüber hinaus ggf. sogar die Fern-Korrektur von Geräte-Parametern - die Funktionalitäten in der Produktgruppe „Mess- und Testgeräte für Körperwerte“ hinsichtlich der medizinischen Bestimmung und der Anwendungskomplexität deutlich überschreitet.

Bezüglich des Einsatzes telemedizinischer Methoden im Zusammenhang mit kardiologischen Implantaten hatte der Medizinische Dienst des Spitzenverbandes (MDS) im September 2010 im Auftrag des GKV-Spitzenverbandes dargelegt6, dass es sich bei den entsprechenden Verfahren außerhalb der Nachsorge aus Sicht des GKV-Spitzenverbandes und nach Einschätzung des MDS um "Neue Untersuchungs- und Behandlungsmethoden" (NUB) handelt. Vom GKV-Spitzenverband wurde eine entsprechende Stellungnahme in einem Rundschreiben vom 5.10.2010 veröffentlicht.

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Rundschreiben RS 2010/477 vom 5.10.2010

Laut Meldung der KBV vom 17.12.2015 sollte die Überwachung von Patienten mit einem Defibrillator oder CRT-System zum 1. April 2016 als erste telemedizinische Leistung in den EBM aufgenommen werden.

Die in InfoMeD regelmäßig eingestellten tabellarischen Erläuterungen "Abgrenzungsfragen zum EBM" der SEG 4 und der SEG 7 mit Stand vom 07.05.2018 enthalten folgende Informationen zur Abrechnung telekardiologischer Leistungen:

"Die Kontrolle von Defibrillatoren und CRT-Systemen wurde zum 01.04.2016 in den EBM aufgenommen. Einmal jährlich ist die Kontrolle vor Ort, möglichst in der Arztpraxis des telemedizinisch überwachenden Vertragsarztes, Voraussetzung. Für die Kontaktaufnahme bei auffälligem Befund wurde die GOP 01438 geschaffen. Die Kontrolle mittels Telemetrie ist unter der GOP 13554 abgebildet. Die zugehörigen Sachkosten der externen Geräte sind nicht separat abrechenbar (s.a. Allg. Bestimmungen des EBM).
Hinweis:
Die GOP 13552 Kontrolle des Herzschrittmachers mittels telemetrischer Abfrage ist weiterhin nur bei Durchführung in der Arztpraxis abrechenbar".

Mittlerweile (Stand August 2018) finden sich im EBM getrennte Abrechnungspositionen für die telemedizinische Funktionsanalyse eines implantierten Defibrillators (GOPs 04414 für die Kinder-Kardiologie; 13574 für die Kardiologie) und für die telemedizinische Funktionsanalyse eines implantierten Systems zur kardialen Resynchronisationstherapie (GOP 04416 für die Kinder-Kardiologie; 13576 für die Kardiologie).

Die Allgemeinen Bestimmungen des EBM enthalten in Abschnitt 7.2, "Nicht berechnungsfähige Kosten" auch im August 2018 noch folgende Formulierung:

Kosten für externe Übertragungsgeräte (Transmitter) im Zusammenhang mit einer telemedizinischen Leistungserbringung sind nicht berechnungsfähig, sofern in den Präambeln und Gebührenordnungspositionen des EBM nichts anderes bestimmt ist.

Bezüglich anderer Methoden der kardiologische Fernüberwachung hieß es in dem Dokument "Abgrenzungsfragen zum EBM" der SEG 4 und der SEG 7, Stand 07.05.2018:

"Von der Telemedizin abzugrenzen ist das Telemonitoring. Dieses wird im G-BA beraten."

Diese Differenzierung zwischen Telemedizin und Telemonitoring erscheint, insbesondere unter Berücksichtigung der Wortwahl in den genannten Veröffentlichungen des DIMDI aus dem Jahr 2006, des Medizinischen Diensts des Spitzenverbandes (MDS) aus dem Jahr 2010 und der Expertise der MDK-Gemeinschaft aus dem Jahr 2012, als verwirrend zu bezeichnen und deckt sich nicht mit dem Sprachgebrauch der Deutschen Gesellschaft für Kardiologie ("Empfehlungen zum Telemonitoring…").

Qualität

Die Aufnahme von Methoden der Telemedizin in den EBM wurde im Jahr 2013 gemeinsam durch den GKV-Spitzenverband und die Kassenärztliche Bundesvereinigung mit Wirkung vom 01.07.2013 geplant:
Die entsprechenden Grundlagen wurden in einer Rahmenvereinbarung gemäß gesetzlichem Auftrag zur Überprüfung des Einheitlichen Bewertungsmaßstabes (EBM) zum Umfang der Erbringung ambulanter Leistungen durch Telemedizin gemäß §87 Abs.2a Satz 8 SGB V festgelegt.

Alternativen

Als Alternative einer telemedizinischen Versorgung ist stets die konventionelle Nachsorge zu betrachten, die bei ICD- und CRT-Patienten regelmäßig in einem Intervall von 3 Monaten und bei Patienten mit Herzschrittmachern in einem Intervall von 6 Monaten erfolgt.

Quellen



Alle medizinischen Aussagen und Informationen in diesem Wiki dienen nicht der individuellen Beratung und können und sollen eine persönliche fachliche ärztliche oder sonstige Beratung nicht ersetzen! Auch erheben die hier gemachten Aussagen keinen Anspruch auf Richtigkeit oder Vollständigkeit. Dies ist keine Gesundheitsberatungsseite und auch keine Sozialberatungsseite!



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