PSMA-Radio-Liganden-Therapie (PRLT)

Erstellt am 21 Sep 2015 21:27
Zuletzt geändert: 24 Sep 2021 18:01

Aktuell (2021)

Wichtige Ergebnisse
Die mediane Nachbeobachtungszeit betrug 20,9 Monate zum Zeitpunkt des Cutoffs der Daten. LuPSMA in Kombination mit der Standardtherapie verbesserte das radiologische progressionsfreie Überleben signifikant um 60 % gegenüber der Standardtherapie allein: das mediane radiologische progressionsfreie Überleben betrug 8,7 Monate gegenüber 3,4 Monaten (P < .001). Auch das Gesamtüberleben wurde durch LuPSMA plus Standardtherapie gegenüber der Standardtherapie allein signifikant um 38 % verbessert: das mediane Gesamtüberleben betrug 15,3 Monate gegenüber 11,3 Monaten (P < .001). Auch alle wichtigen sekundären Endpunkte waren in der experimentellen Gruppe statistisch gesehen besser als in der Kontrollgruppe.
Diese Vorteile blieben in der gesamten Population der zufällig zugewiesenen Patienten erhalten.
Es wurden dramatische Unterschiede zwischen den Behandlungsarmen zugunsten von LuPSMA bei einer Senkung des prostataspezifischen Antigens (PSA) um mehr als 50 % und mehr als 80 % beobachtet. PSA-Reduktionen von 50 % oder mehr wurden bei 46 % der Patienten in der experimentellen Gruppe und bei 7,1 % der Patienten in der Gruppe mit Standardbehandlung beobachtet; PSA-Reduktionen von 80 % oder mehr wurden bei 33 % bzw. 2 % beobachtet.
Toxizität
Nebenwirkungen aller Grade und höherer Grade traten bei LuPSMA häufiger auf, aber keine waren unerwartet.
Müdigkeit, Knochenmarksuppression, Mundtrockenheit und Übelkeit/Erbrechen aller Schweregrade waren die am häufigsten gemeldeten Nebenwirkungen (etwa 40 bis 50 % der Patienten in der experimentellen Gruppe). In der experimentellen Gruppe wurden mehr behandlungsbedingte unerwünschte Ereignisse beobachtet: 52,7 % gegenüber 38 % bei der Standardtherapie allein.
Bei den Patienten, die LuPSMA erhielten, wurde eine hochgradige Knochenmarksuppression bei 23,4 %, eine hochgradige Anämie bei 13 %, eine niedrige Thrombozytenzahl bei 8 % und Mundtrockenheit (nicht hochgradig) bei 39 % beobachtet. Hochgradige Nebenwirkungen auf die Nieren wurden bei 3,5 % in der Versuchsgruppe und bei 2,9 % in der Kontrollgruppe beobachtet.

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2020

  • (NCT03511664): VISION - Randomized, open-label, Phase-III Trial. 750 participants. Estimated Primary Completion Date: April 30, 2021; estimated Study Completion Date: December 30, 2021.

Bei der ASCO-Konferenz 2020 wurde die ersten Auswertungen der randomisierten Phase-II-Studie (TheraP) vorgestellt. In dieser Studie wurden die Behandlungsergebnisse von 177 Lu-PSMA-617 (n = 99) und Cabazitaxel (n = 101) miteinander verglichen. Dabei zeigte sich ein signifikant besseres biochemisches Ansprechen unter der PSMA-Radioligandentherapie (PSA-Abfall > 50 % bei 66 % vs. 37 % der Patienten, p < 0,001) mit einem signifikant besseren PSA-PFS (Hazard Ratio [HR]: 0,63, 95 %-Konfidenzintervall[KI]: 0,45–0,88, p = 0,007). Hervorzuheben ist, dass im Vergleich zu retrospektiven Daten, das PSA-Ansprechen von > 50 % insgesamt häufiger war. Als mögliche Erklärung kommt eine zusätzliche bildgebende Untersuchung mittels FDG-PET vor Therapiebeginn in Betracht, um Patienten mit FDG-positiven aber PSMA-negativen Metastasen auszuschließen. Insgesamt wurden so 18 % der Patienten, welche eine Heterogenität von sowohl PSMA-positiven als auch PSMA-negativen Metastasen aufwiesen, von der Studie ausgeschlossen.

Protokoll bzw. Bericht über das Protokoll der TheraP-Studie.
NCT03392428 Randomised, 2-arm, open label, stratified, phase 2 Trial. Estimated Primary Completion Date: December 2020; estimated Study Completion Date: January 2021

Ziel der Übersichtsarbeit war es, Patienten- und Behandlungsmerkmale für Patienten mit metastasiertem kastrationsresistentem Prostatakarzinom (mCRPC) zu bewerten, die mit einer PSMA-Radioligandentherapie (PRLT) behandelt wurden, die mit einem überdurchschnittlichen Ergebnis assoziiert ist. Die systematische Überprüfung und Meta-Analyse folgte den Empfehlungen der Preferred Reporting Items for Systematic reviews and Meta-Analysis (PRISMA). Wir suchten nach Publikationen in PubMed, Embase und ClinicalTrials.gov bis zum 31. September 2020.
Sechsunddreißig Publikationen und vier Duplikate berichteten über 2346 Patienten. Knapp zwei Drittel der Patienten hatten Knochenmetastasen. Das mediane Gesamtüberleben (OS) betrug 16 Monate. Asymptomatische Patienten und Patienten mit nur Lymphknotenmetastasen lebten länger als symptomatische Patienten und Patienten mit ausgedehnteren Metastasen. Patienten, die mit einem intensivierten Schema von 177Lu PRLT behandelt wurden, lebten länger als solche, die mit einem konventionellen Schema behandelt wurden. Die Hälfte der Patienten erreichte einen PSA-Abfall ≥ 50 % und diese Patienten lebten länger als diejenigen mit einem geringeren PSA-Abfall. Ungefähr 10 % der Patienten entwickelten hämatologische Toxizität mit Anämie Grad 3 als schwerste Nebenwirkung.
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Protokoll bzw. Bericht über eine geplante Studie mit Lutetium-177-PSMA-I&T (Radboudumc, Nijmegen, The Netherlands).
NCT04443062 Randomized, two-arm, open label, multi-center, phase II study. Estimated Study Completion Date: January 1, 2024.

Die Radionuklidtherapie mit 177Lu-markiertem prostataspezifischem Membranantigen (LuPSMA) bei metastasiertem kastrationsresistentem Prostatakrebs wird in einer Phase-III-Studie untersucht (VISION: NCT03511664). Allerdings wurden Patienten mit diffuser Knochenbeteiligung, die zu Studienbeginn mit einem "Superscan" durch Knochenszintigraphie diagnostiziert wurden, aufgrund fehlender Wirksamkeits- und Sicherheitsdaten ausgeschlossen. Wir wollten daher die Durchführbarkeit von LuPSMA bei Patienten mit diffuser Knochenmarksbeteiligung bei Baseline-Positronenemissionstomographie mit PSMA-Bestimmung untersuchen. Die primären Endpunkte waren das Ansprechen auf das prostataspezifische Antigen (PSA) (Prostate Cancer Working Group 3 [PCWG3]), das hämatologische Sicherheitsprofil (Common Terminology Criteria for Common Adverse Events [CTCAE]) und das Gesamtüberleben.
Durch retrospektives Screening von Datenbanken identifizierten wir 43 in Frage kommende Patienten in vier Zentren weltweit, die im Rahmen von klinischen Studien oder Compassionate-Access-Programmen 154 Zyklen von LuPSMA erhielten. Der mediane Ausgangswert des PSA betrug 1000 (Interquartilsbereich 431-2151) ng/ml. Ein PSA-Abfall von mindestens 50 % nach 12 Wochen wurde bei 22 (58 %) Patienten erreicht, während die mediane Zeit bis zur Schmerzprogression 8,3 (95 % Konfidenzintervall [CI] 4,1-12,6) Monate betrug. Das mediane Gesamtüberleben betrug 11,6 (95 % CI 8,8-14,3) Monate. Ein objektives Ansprechen bei nodaler oder viszeraler Erkrankung wurde bei sieben (39 %) von 18 Patienten mit nach RECIST messbarer Erkrankung festgestellt.
PATIENTENZUSAMMENFASSUNG: In diesem Bericht untersuchten wir die Durchführbarkeit der Prostata-spezifischen Membranantigen (PSMA)-gerichteten Radionuklidbehandlung bei Patienten mit metastasiertem kastrationsresistentem Prostatakrebs und diffuser Knochenbeteiligung. Wir fanden heraus, dass die PSMA-gerichtete Therapie trotz einer hohen Belastung durch Knochenmetastasen im Vergleich zu den aktuellen Phase-II-Studienergebnissen wirksam und sicher bleibt.

In einer prospektiven Phase-II-Studie mit 30 Männern mit metastasiertem kastrationsresistentem Prostatakrebs hatten die Autoren über eine günstige Aktivität bei geringer Toxizität berichtet. Die vorliegenden Publikation berichten nun über ihre längerfristigen Ergebnisse, einschließlich einer Erweiterungskohorte von 20 Patienten und der Ergebnisse der nachfolgenden systemischen Behandlungen nach Abschluss der Studientherapie. 32 von 50 Patienten erreichten einen PSA-Abfall von 50 % oder mehr. Von 27 Patienten mit nachgewiesenem Weichgewebe-Befall erreichten 15 ein objektives Ansprechen nach RECIST-Kriterien. Eine Therapie-Wiederholung erfolgte bei 15 Patienten, von denen anschließend 11 einen PSA-Abfall von 50 % oder mehr erreichten. 21 der Patienten erhielten bei einer Krankheitsprogression im weiteren verlauf eine systemische Therapie. Von diesen erreichten 4 einen PSA-Abfall von 50 % oder mehr. Schmerzfragebögen zeigten sowohl unmittelbar nach Therapie als auch nach drei Monaten eine Verbesserung. Bei jeweils 5 Patienten (10%) gab es Therapie-Nebenwirkungen der Grade 3 oder 4 (Anämie, Thrombozytopenie). Insgesamt wurde die Therapieverträglichkeit als sehr gut eingeschätzt.

Seit 2014 haben mehrere retrospektive Studien und kürzlich eine prospektive Phase-II-Studie die Sicherheit und beeindruckende Wirksamkeit von 177Lu-PSMA RNT gezeigt. Die durch diese Studien gewonnenen Erkenntnisse führten zu zwei derzeit laufenden randomisierten Studien bei metastasiertem kastrationsresistentem PC: TheraP (NCT03392428) und VISION (NCT03511664).

Klinischer Einsatz beim Prostatakarzinom (2019 und früher)

Prostata-spezifisches Membran-Antigen (PSMA) wird in den meisten Prostatakarzinomen exprimiert und kann durch PSMA-Liganden-Imaging identifiziert werden, das sich bereits in mehreren Ländern innerhalb und außerhalb Europas klinisch durchgesetzt hat. Die PSMA-gerichtete Radioligandentherapie (PSMA-RLT) mit Lutetium-177 (177Lu-PSMA) befindet sich derzeit in der klinischen Validierung. Retrospektive Beobachtungsdaten haben eine günstige Sicherheit und ein auffälliges klinisches Ansprechen dokumentiert. Kürzlich wurden Ergebnisse einer prospektiven klinischen Studie (Phase II) veröffentlicht, die hohe Ansprechraten, geringe Toxizität und Schmerzreduktion bei Patienten mit metastasiertem kastrationsresistentem Prostatakrebs (mCRPC), die nach konventionellen Behandlungen fortgeschritten waren, bestätigten. Solche Patienten überleben typischerweise für einen Zeitraum von weniger als 1,5 Jahren. Dies hat einige Einrichtungen dazu veranlasst, diese Therapie als "compassionate" oder "unbewiesen" einzusetzen, auch wenn eine Validierung innerhalb einer randomisierten, kontrollierten Studie fehlt. Infolgedessen gibt es eine konsistente Evidenzbasis für die Wirksamkeit und Sicherheit dieser Behandlung. Der Zweck dieser Leitlinie ist es, Nuklearmediziner dabei zu unterstützen, PSMA-RLT als "unbewiesene Intervention in der klinischen Praxis" in Übereinstimmung mit dem besten derzeit verfügbaren Wissen durchzuführen.
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Eine Untersuchung der Technischen Universität München: Von 100 behandelten Patienten mit abgeschlossener Radioligandentherapie erreichten 38 % einen PSA-Abfall von ≥ 50 %.

Systematischer Review mit 681 Patienten aus 17 Studien: In der gepoolten Analyse fand sich ein PSA-Abfall von ≥ 50 % bei 45 % der Patienten, die mittels 177 Lu-PSMA-Radioligandentherapie behandelt wurden.

Systematische Übersichtsarbeit mit Auswertung retrospektiver Fallserien: Vergleich von 177 Lu-PSMA-Radioligandentherapien (gekoppelt an den Liganden PSMA-617 oder PSMA-I&T) mit zugelassenen Therapieoptionen in der Drittlinientherapie (Abirateron, Enzalutamid oder Cabazitaxel). Insgesamt zeigte diese Analyse ein signifikant besseres biochemisches Ansprechen für die Radioligandentherapie: Mit 177 Lu-PSMA erreichten 43 % der Patienten einen PSA-Abfall von ≥ 50 %, wohingegen dies mit alternativen Drittlinientherapien nur bei 21 % der Patienten beobachtet wurde.

Eine retrospektive Fallserie mit Radioligandentherapie bei 145 Patienten an zwölf deutschen nuklearmedizinischen Kliniken. Insgesamt wurde bei 45 % der Patienten ein biochemisches Therapieansprechen (definiert als PSA-Abfall ≥ 50 %) beobachtet.

Ergebnissen einer kleinen, nicht kontrollierten Studie, bei der eine PRLT mit dem Tracer "MIP-1095" durchgeführt wurde. Bei dem eingesetzten Radiopharmakon handelte es sich um ein Produkt der Firma Progenics. Der Erstautor arbeitete am Forschungsschwerpunkt Innovative Diagnostik und Therapie des Deutschen Krebsforschungszentrums. Es ist unklar, ob es sich um das DKFZ-Produkt "PSMA-HBED-CC" (= HBED-CC) handelt.

Beschreibung / Funktionsprinzip / Hintergrund

Die "PSMA-Radioligandentherapie" mit Lu-177(ß-Strahler)-markiertem PSMA (oder ggf. auch mit Actinium-225(α-Strahler)-markiertem PSMA), kurz auch "PRLT" genannt, gehört zu einer relativ neuen Form der Therapie, die von der Abteilung Radiopharmazeutische Chemie am Deutschen Krebsforschungszentrum, DKFZ als "theranostisches Therapieprinzip" oder "theranostischer Ansatz" bezeichnet werden.
Unter "Theranostik" ist ganz allgemein laut Ausführungen der DKFZ-Webseite eine radiopharmazeutische Methode zu verstehen, die sowohl für die Diagnostik als auch die Therapie gleichermaßen geeignet sein soll.
In diesem Sinne ist die "PRLT" eine "theranostische" Methode.

Bei der PRLT handelt sich um eine Methodenvariante der Peptid-Rezeptor-Radionuklid-Therapie (PRRT), die speziell beim Prostatakarzinom angewendet wird, um spezifisch an das "Prostataspezifische Membranantigen", kurz "PSMA" auf der Oberfläche von Prostatakarzinomzellen anzukoppeln und dort, auf den Prostatakarzinom-Tumorzell-Oberflächen, eine tumorizide Wirkung zu entfalten.

Führend an der Entwicklung beteiligt war der Chefarzt der Klinik für Molekulare Radiotherapie/Zentrum für Molekulare Bildgebung (PET/CT) am Zentralklinikum Bad Berka, Prof. Dr. Richard P. Baum. Aktuell ist die Abteilung Prof. Baums aufgegangen in der Klinik für Nuklearmedizin am Zentralklinikum Bad Berka, die von Chefarzt Dr. med. Franz Christoph Robiller geleitet wird.

Indikation

Die PRLT wird seit ca. 2014 - und in zunehmendem Umfang - auch außerhalb eng umgrenzter klinischer Studien durchgeführt.
Die Therapie wird daher nur als erfolgversprechend angesehen, wenn eine als ausreichend hoch angesehene Dichte des Ziel-Antigens PSMA im Tumor vor der Therapie nachgewiesen wird - wobei hier konkrete Grenzwerte für die Dichte und Ausprägungsmuster des PSMA derzeit nicht existieren.
Darüber hinaus kann eine Therapie nur erfolgversprechend durchgeführt werden, wenn mit ausreichender Wahrscheinlichkeit davon ausgegangen werden kann, dass nachgewiesene Vorkommen des prostataspezifischen Membranantigens tatsächlich von Prostatakarzinomzellen exprimiert werden; denn PSMA findet sich generell im Rahmen der Gefäßneubildung als Oberflächenantigen; des Weiteren kommt es auch bei anderen soliden Tumoren vor, die ggf. mit anderen Methoden erfolgreicher zu behandeln sind.

Es handelt sich somit bei der Lutetitum-177-PSMA-PRLT nicht um eine 100% spezifische Methode und auch nicht um eine absolut treffsichere Methode, aber dennoch um eine, im Vergleich zu anderen Verfahren hoch-spezifische Methode.

Als diagnostische Voraussetzung, um die Strahlenbelastung bzw. Erfolgswahrscheinlichkeit einer Lutetitum-177-PSMA-PRLT abzuschätzen, wird eine PET-CT mit dem Radiopharmakon Ga-68-PSMA bzw. Gallium-68-DOTA-PSMA angesehen.

Risiken und Nebenwirkungen

Die wenigen Daten, die es zu dieser experimentellen Therapie gibt, zeigten verschiedene Risiken und Nebenwirkungen auf:

Verschiedenen Publikation ließ sich entnehmen, dass die Therapie mit einer klinisch bedeutsame Hämatotoxizität verbunden ist.

Studienpublikationen:

Daneben scheinen Nebenwirkungen auf die Speichel- und Tränendrüsen eine große Patientenrelevanz zu besitzen und können therapielimitierend sein.

Folgende Kontraindikationen für die PSMA-Radioliganden-Therapie wurden von Baum et al. aufgelistet:

  • Aktive Infektionen, symptomatische Virushepatitis
  • Schwere KHK, Myokardinfarkt oder arterielle Embolie innerhalb der letzten 3 Monate
  • Schwere Herzinsuffizienz (NYHA Klassifikation > III-IV)
  • Hirnmetastasen
  • Rasch progrediente Zweitmalignome
  • Hydronephrose, fortgeschrittene Niereninsuffizienz
  • Nephrotoxische Medikamente (z. B. Aminoglykoside)
  • Knochenmarkinsuffizienz (z. B. nach ausgedehnter perkutaner Radiatio)

Publikationen:

Die Konsensusempfehlung der DGN zur Lu177-PSMA-RLT gibt folgende Grenzwerte für einen Einsatz der PSMA-RLT an:

  • Leukozyten über 3000/µl
  • Thrombozyten über 75000/µl
  • Kreatinin unterhalb 2 x upper normal limits (UNL)
  • AST oder ALT unterhalb 5 x upper normal limits (UNL)
  • sowie mindestens 6 Wochen Abstand zur letzten myelosuppressiven Therapie.

Abgrenzung - verwandte oder gleichartige Methode

Zu der Anwendungsform der Peptid-Rezeptor-Radionuklid-Therapie (PRRT) bei somatostatinrezeptorexprimierenden Tumoren existiert ein eigener Wiki-Artikel.

Dosimetrie

Im Januar 2016 wurde unter Beteiligung der Zentralklinik Bad Berka und der Universität München (Klinikum der Isar und Technische Universität München) eine Sicherheits- und Dosisevaluierungsstudie publiziert, an der 56 Patienten mit progredienter, metastasierter und therapierefraktärer Erkrankung teilgenommen hatten. Es handelte sich um eine vergleichsweise große Fallserie ohne Kontrollgruppe und um die bisher größte publizierte Studie zu der Lu177-PSMA-Therapie überhaupt. Die Studie war auch nicht als Wirksamkeitsstudie angelegt, sondern als Sicherheits- und Wirkungs-Untersuchung. D.h., es sollten Daten zum Sicherheitsprofil der Anwendung und Hinweise auf mögliche Wirksamkeit gewonnen werden. Da die Studie keine Kontrollgruppe beinhaltete, ist eine quantitative Einschätzung der Wirksamkeit der Therapie im Vergleich zu anderen Therapieoptionen, die die Patienten zu Beginn der Studie möglicherweise alternativ hätten nutzen können (Abirateron, Enzalutamid, Docetaxel, Cabitaxel, Kombinationsbehandlung mit verschiedenen endokrinen Therapieprinzipien, Radium 223, symptomorientierte Behandlung, Immuntherpaie z.B. im Rahmen der Viable-Studie) nicht möglich.

Von den 56 behandelten Patienten waren zum Publikationszeitpunkt 25 Patienten bereits mindestens 6 Monate in posttherapeutischer Überwachung. Von diesen 25 zeigten in der molekularen Bildgebung mit Ga-68-PET-CT 14 Patienten eine partielle Remission, 2 eine stabile Erkrankung und 9 ein weiteres Fortschreiten der Erkrankung. Das mediane krankheitsfreie Überleben der nachbeobachteten Patienten betrug 13,7 Monate und der Median des Gesamtüberlebens (also die Zeit, zu der die Hälfte der Patienten verstorben ist), war nach 28 Monaten noch nicht erreicht.

2016 wurden zur PSMA-PRLT ein Editorial sowie zwei Publikationen von Münchener Arbeitsgruppen in medizinischen Fachzeitschriften veröffentlicht:
Eine dieser Arbeiten "Synthesis and preclinical evaluation of DOTAGA-conjugated PSMA ligands for functional imaging and endoradiotherapy of prostate cancer" beschreibt ausschließlich pharmakologische Eigenschaften eines DOTAGA-PSMA-Konjugats.
Eine weitere Arbeit berichtet über die erreichten therapeutischen Strahlendosisverteilungen am Tumorgewebe bei fünf Patienten - unter Berücksichtigung der Strahlenbelastung der besonders empfänglichen Organe (Speicheldrüsen) sowie der Nieren (Dosimetry for (177)Lu-DKFZ-PSMA-617: a new radiopharmaceutical for the treatment of metastatic prostate cancer.). Die Autoren dieser Arbeit folgern aus den gemessenen Ergebnissen, dass eine Mehrfachanwendung mit höheren als den experimentell eingesetzten Strahlendosen (Aktivitäten) ohne Schädigung der Nieren durchführbar sein müsste.

Ältere Arbeiten aus der vor-klinischen und ersten experimentellen klinischen Anwendung

Eine etwas ältere Arbeit aus der Abteilung Nuklearmedizin der Universitätsklinik Heidelberg, beschreibt eine Tumorremission bei einem einzelnen Prostatakarzinom-Patienten nach Anwendung von 177-Lutetium-PSMA-PRRT1. Diese Publikation kann als erster publizierter Hinweis dafür angesehen werden, dass dieses therapeutische Konzept bei Prostatakarzinom-Patienten im Einzelfall tatsächlich zu einem Nutzen führen könnte - wobei keineswegs klar ist, ob ein radiologisch oder laborchemisch mittels PSA-Wert nachgewiesener Tumor-Regress, wie in der Publikation beschrieben, auch zu einem spürbaren gesundheitlichen Vorteil im Leben des Patienten führt bzw. geführt hat.

Eine weitere, rein experimentelle Arbeit aus der Abteilung Nuklearmedizin der Universitätsklinik Heidelberg2, nannte Ergebnisse an Mäusen und eine nicht näher definierte Anzahl "einzelner menschlicher Probanden". Verwertbare Angaben zur Testgüte und Verträglichkeit in diagnostischen wie therapeutischen Anwendungen liessen sich dieser Publikation nicht entnehmen.

Prospektive Phase-2-Studie mit Beobachtung von zwei Patienten-Gruppen (als "Kohorten" bezeichnet) ohne Randomisierung, nicht verblindet ausgewertet. 46 mit PRLT-behandelte Patienten überlebten laut Angaben in dem Artikel-Abstract im Mittel fast 10 Monate länger als die Vergleichspatienten - wobei dem Medline-Abstract leider nicht zu entnehmen ist, wie die Vergleichspatienten definiert wurden. Aufgrund der methodischen Unzulänglichkeiten einer nicht randomisierten und nicht verblindeten Vergleichsgruppenbeobachtung mit sehr unklaren Einschlusskriterien sind allerdings die Angaben bezüglich der beobachteten Überlebenszeiten prinzipiell nicht vertrauenswürdig. Relativ zuverlässige Abschätzungen von Überlebenszeiteffekten würden nur randomisierte kontrollierte Studien oder Langzeitbeobachtungen sehr großer Patientenkohorten (auf Bevölkerungsebene) mit und ohne die Therapie im direkten Vergleich erlauben.

Phase-1-Studie aus dem Jahr 2005. In dieser unkontrollierten Studie hatten vier von 35 Patienten eine mehr als 50%ige Reduktion ihrer PSA-Werte.

Die Ergebnisse der Medline-Recherche mit den Suchbegriffen

(("lutetium"[MeSH Terms] OR "lutetium"[All Fields]) AND psma[All Fields])

zeigen insgesamt, dass es sich bei der PSMA-Peptid-Rezeptor-Radionuklid-Therapie (PSMA-PRRT) um eine hoch-experimentelle Therapie in einem sehr frühen Entwicklungsstadium handelt, die allerdings eine mögliche Alternative bei ansonsten alternativlosen, austherapierten bzw. nur mit sehr begrenztem palliativen Erfolg behandelbaren oder nur supportiv behandelbaren Patienten darstellen könnte.

Insbesondere für Patienten, denen nur eine Therapie ohne Aussicht auf relevante Verlängerung des Überlebens angeboten werden kann, könnte die PSMA-PRRT möglicherweise eine Hoffnung auf eine gewisse, derzeit noch nicht quantifizierbare, Verlängerung des progressionsfreien sowie wahrscheinlich auch des Gesamtüberlebens bieten.
Ein Wirksamkeitsnachweis, wie er für die Regelversorgung von Patienten zu fordern wäre, an einer ausreichend großen Zahl von Patienten und in ausreichend gut geplanten klinischen Studien, liegt für die Therapie allerdings – wie die oben dargestellte Literaturauswertung zeigt – noch nicht vor.
Aus sozialmedizinischer Sicht sollte die Therapie daher gegenwärtig möglichst nur im Rahmen gut geplanter klinischer Studie durchgeführt werden, die geeignet sind, neben einer hohen Qualität der Patientenversorgung auch die Daten für eine Nutzenbewertung zu generieren und so den Erkenntnisstand der GKV bezüglich der Methode anzuheben.

Bewertungen im MDK-System

Die Lu177-PRLT beim Prostatakarzinom wurde im MDK-MDS-System bislang noch nicht offiziell bewertet.

Studien

Die US-amerikanische Datenbank clinicaltrials.gov listet eine derzeit laufende Studie "NCT01695044" zum Einsatz des PSMA-Antikörpers "PSMA ADC" der Firma Progenics. Die Studie wird in der Datenbank als abgeschlossen bezeichnet, aber ohne dass publizierte Ergebnisse in dieser Datenbank zur Verfügung gestellt wurden ("This study has been completed.").

Legalstatus

Für das Jahr 2016 wurden insgesamt über 50 Anträge im Rahmen des so genannten "NUB-InEK-Verfahrens" gemäß § 6 Abs. 2 KHEntgG gestellt. Die Anträge wurden vom InEK mit "Status 1" beurteilt. Somit war es den erfolgreichen Krankenhäusern möglich, krankenhausindividuelle Sonderentgelte für die Durchführung der Therapie auf der Grundlage des aktuellen "NUB-Status 1" gemäß InEK-Entscheid für 2016 zu vereinbaren.

Im Jahr 2015 war ein entsprechender Antrag der Nuklearmedizin am Uniklinikum Münster Antrag nach dem NUB-InEK-Verfahren noch mit "Status 4" - also als "inhaltlich nicht ausreichend" eingestuft worden ("Die mit der Anfrage gemäß § 6 Abs. 2 KHEntgG übermittelten Informationen haben die Kriterien der NUB-Vereinbarung zur Bewertung der angefragten Methode/Leistung im Sinne des Verfahrens nicht ausreichend dargestellt.")

Alternativen

In der aktuellen S3-Leitlinie zum Prostatakarzinom der Deutschen Gesellschaft für Urologie und der Deutschen Krebsgesellschaft findet sich mit Stand 2018 folgende Empfehlung (Nr. 6.45) zur PSMA-PRRT:

Für Patienten mit kastrationsresistenter, progredienter Erkrankung in gutem Allgemeinzustand kann nach Ausschöpfen der empfohlenen Therapieoptionen (siehe Empfehlung 6.40) ein Therapieversuch mit Lutetium-177-PSMA auf Basis der Empfehlung einer interdisziplinären Tumorkonferenz angeboten werden.

Der Hintergrundtext zu dieser Empfehlung erläutert:

Aufgrund der sehr schwachen Datenlage lässt sich keine zuverlässige Aus-sage zum Stellenwert dieser Therapie treffen. Daher handelt es sich bis auf weiteres bei einer 177Lu-PSMA-Behandlung nach dem Ausschöpfen der anderen, empfohlenen Therapieoptionen um einen Therapieversuch, der nur nach Empfehlung einer interdis-ziplinären Tumorkonferenz angeboten werden kann. Der Patient muss im Vorfeld über den experimentellen Charakter der Intervention (die dann möglichst im Rahmen prospektiver klinischer Studien erfolgt) aufgeklärt werden.

Welche Alternativen zur Verfügung stehen, hängt vom Einzelfall ab. Grundsätzlich ist die lebensverlängernde Wirksamkeit einer Chemotherapie mit Docetaxel im metastasierten Stadium des Prostatakarzinoms sehr gut belegt; während für die experimentelle Anwendung von Lu-177-PSMA keine auch nur annähernd ausreichenden Daten zur Verfügung stehen.

Laut US-amerikanischer Leitlinie zum Prostatakarzinom3 bzw. der Ergänzung zur Leitlinie von 20154 sollte Patienten, die für eine Docetaxel-Chemo nicht in Frage kommen, eine Abirateron-Therapie (Zytiga; plus Prednison/Prednisolon) angeboten werden. Auch für diese Therapie stehen ausgezeichnete Wirksamkeitsbelege zur Verfügung. Abirateron wird in der US-Leitlinie speziell bei Patienten empfohlen, die nicht mehr auf die erste eingesetzte (primäre) Hormonbehandlung ansprechen, also z. B. einen PSA-Anstieg zeigen, nachdem über eine gewisse Zeit ein Stillstand oder ein Abfallen des PSA unter der Therapie erzielt werden konnte.
Als Alternative zu Abirateron könnte auch das auf den Testosteronspiegel wirkende Mittel (Enzalutamid; Handelsname Xtandi®) im Einzelfall in Frage kommen.

In der S3-Leitlinie zum Prostatakarzinom werden die systemische Applikation von Radionukliden (Radium-223, Xofigo) sowie die externe Bestrahlung schmerzhafter oder frakturgefährdeter Knochenareale als therapeutische Optionen genannt. Diese Optionen werden allesamt als palliativ eingestuft.
Wörtlich heißt es in der Leitlinie:

"Einzelnen Studien zum Nutzen der perkutanen Bestrahlung oder zur Gabe von Radionukliden, in denen positive Überlebenszeiteffekte erzielt wurden, stehen andere Studien gegenüber, in denen solche Effekte nicht nachweisbar waren.5"

Quellen und Verweise

Siehe auch in diesem Wiki:

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Fußnoten
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