PET bei Parkinson zur Differentialdiagnose

Erstellt am 30 Aug 2016 14:22
Zuletzt geändert: 05 Jan 2022 20:01

Sozialrechtliche Einordnung

Siehe Sozialmedizin.Wiki: PET sozialrechtlich

Methodik

Es gibt mehrere verschiedene Arten von PET-Liganden, die die Integrität dopaminerger Neuronen beurteilen können, darunter Liganden, die an den Dopamin-Transporter und den vesikulären Monoamin-Transporter binden, sowie [18F]-Fluorodopa, ein Marker für die Aktivität der striatalen aromatischen Aminosäure-Decarboxylase (AADC). Alle diese Liganden zeigen eine verringerte Aufnahme im Caudatum und Putamen bei Patienten mit früher PD im Vergleich zu Kontrollen.

Von der Europäische Gesellschaft für Nuklearmedizin (European Association of Nuclear Medicine = EANM) und der Gesellschaft für Nuklearmedizin und Molekulare Bildgebung (Society of Nuclear Medicine and Molecular Imaging = SNMMI) wurden 2020 Verfahrensstandards für die dopaminerge Bildgebung bei Parkinson-Syndromen herausgegeben. Diesen kann ein hoher Grad an Standardisierung in der technischen Durchführung nuklearmedizinischer bildgebender Untersuchungen bei Parkinson-Syndromen entnommen werden:

Morbelli S, Esposito G, Arbizu J, Barthel H, Boellaard R, Bohnen NI, Brooks DJ, Darcourt J, Dickson JC, Douglas D, Drzezga A, Dubroff J, Ekmekcioglu O, Garibotto V, Herscovitch P, Kuo P, Lammertsma A, Pappata S, Peñuelas I, Seibyl J, Semah F, Tossici-Bolt L, Van de Giessen E, Van Laere K, Varrone A, Wanner M, Zubal G, Law I. EANM practice guideline/SNMMI procedure standard for dopaminergic imaging in Parkinsonian syndromes 1.0. Eur J Nucl Med Mol Imaging. 2020 Jul;47(8):1885-1912. doi: 10.1007/s00259-020-04817-8. Epub 2020 May 9. PMID: 32388612; PMCID: PMC7300075. (Volltext)

Indikation der PET

Die PET kann bei Parkinson-Syndromen zur differentialdiagnostischen Unterscheidung zwischen idiopathischer Parkinsonerkrankung und atypischen Parkinson-Syndromen eingesetzt werden.

Bei der FDG-PET, die den regionalen zerebralen Glukosemetabolismus aufzeigt, haben Patienten mit PD einen relativen Anstieg des Metabolismus im Pallidum, im hinteren Putamen und in der Pons zusammen mit einem relativen Rückgang des Metabolismus in bestimmten frontalen und parieto-okzipitalen Regionen.

Die Ergebnisse mehrerer Studien deuten darauf hin, dass die diagnostische Genauigkeit der FDG-PET größer ist als die der striatalen Dopamin-Transporter-Bildgebung, um PD von atypischen Parkinson-Syndromen zu unterscheiden, und dass FDG-PET eine gute Spezifität zur Unterscheidung der verschiedenen atypischen Parkinson-Syndrome aufweist. Allerdings ist die PET, abgesehen von tertiären Versorgungszentren, nicht allgemein verfügbar.

Die [18F]Fluordesoxyglucose (FDG)-PET und die [123I]Metaiodobenzylguanidin (MIBG)-Szintigraphie können zur Differentialdiagnose des neurodegenerativen Parkinsonismus beitragen. Um die überlegene Methode zu identifizieren, werteten wir retrospektiv 54 Patienten mit Verdacht auf neurodegenerativen Parkinsonismus aus, die zur FDG-PET und MIBG-Szintigrafie überwiesen wurden. Zwei Untersucher bewerteten die FDG-PET-Scans visuell anhand eines ordinalen 6-stufigen Scores für krankheitsspezifische Muster von Lewy-Körperchen-Erkrankungen (LBD) oder atypischem Parkinsonismus (APS) und ordneten letztere den Untergruppen Multiple-System-Atrophie (MSA), progressive supranukleäre Lähmung (PSP) oder kortikobasales Syndrom zu. Eine "Region-of-Interest-Analyse" auf anterioren planaren MIBG-Bildern diente zur Berechnung des Herz-Mittelraum-Verhältnisses. Spezialisten für Bewegungsstörungen, die gegenüber den Ergebnissen der Bildgebung verblindet waren, stellten die klinische Folgediagnose anhand von leitliniengerechten Fallvignetten. Die klinische Nachbeobachtung (1,7 ± 2,3 Jahre) ergab folgende Diagnosen: n = 19 LBD (n = 17 Parkinson-Krankheit [PD], n = 1 PD-Demenz und n = 1 Demenz mit Lewy-Körperchen), n = 31 APS (n = 28 MSA, n = 3 PSP), n = 3 nicht-neurodegenerativer Parkinsonismus; n = 1 Patient konnte nicht diagnostiziert werden und wurde ausgeschlossen.
Receiver-Operating-Characteristics-Analysen zur Unterscheidung von LBD vs. Nicht-LBD zeigten eine größere Fläche unter der Kurve für FDG-PET als für MIBG-Szintigraphie auf statistischem Trendniveau für die Konsensbewertung (0,82 vs. 0,69, p = 0,06; signifikant für Untersucher #1: 0,83 vs. 0,69, p = 0,04). Die Analyse von PD vs. MSA zeigte einen ähnlichen Unterschied (0,82 vs. 0,69, p = 0,11; Untersucher #1: 0,83 vs. 0,69, p = 0,07). Obwohl die bemerkenswerten Unterschiede in der diagnostischen Leistung keine statistische Signifikanz erreichten, halten die Autoren diesen Befund für klinisch relevant und schlagen vor, dass die FDG-PET, die auch eine Subgruppenbildung bei APS ermöglicht, bevorzugt werden sollte.

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Die Parkinson-Krankheit (PD) und atypische Parkinson-Syndrome sind fortschreitende, heterogene neurodegenerative Erkrankungen, die als gemeinsames Merkmal das klinische Merkmal des Parkinsonismus aufweisen, aber als unterschiedliche klinisch-pathologische Störungen angesehen werden.
Basierend auf den vorherrschenden Proteinaggregaten, die im Gehirn beobachtet werden, werden diese Erkrankungen in folgende Kategorien eingeteilt: (1) α-Synukleinopathien, zu denen die Parkinson-Krankheit und andere Lewy-Körper-Spektrum-Störungen sowie die multiple Systematrophie gehören, und (2) Tauopathien, zu denen die progressive supranukleäre Lähmung und die kortikobasale Degeneration gehören.
Obwohl seit der ersten medizinischen Beschreibung der Parkinson-Krankheit im Jahr 1817 durch James Parkinson große Fortschritte in der Erforschung neurodegenerativer Erkrankungen gemacht wurden, stellen diese Erkrankungen nach wie vor eine große diagnostische und therapeutische Herausforderung dar.
Eine valide Diagnose in frühen Krankheitsstadien ist von größter Bedeutung, da sie helfen kann, differenzierte Prognose- und Krankheitsmanagementansätze zu berücksichtigen, die Aufklärung zuverlässiger klinisch-pathologischer Zusammenhänge idealerweise in Prodromalstadien zu ermöglichen sowie die Bewertung neuer Therapeutika in klinischen Studien zu erleichtern. Das Streben nach einer Frühdiagnose bei Morbus Parkinson und atypischen Parkinson-Syndromen wird jedoch durch eine erhebliche klinische und pathologische Heterogenität behindert, die die Präsentation und den Verlauf der Krankheit beeinflussen kann.
Daher werden zuverlässige Biomarker für die Neurobildgebung benötigt, um die diagnostische Sicherheit zu erhöhen und fundiertere diagnostische Entscheidungen zu gewährleisten.
In diesem Artikel wird eine aktualisierte Darstellung etablierter und neuer Neuroimaging-Biomarker aus den folgenden Modalitäten besprochen: (1) strukturelle Magnetresonanztomographie (MRT), (2) diffusionsgewichtete und Diffusionstensor-MRT, (3) Ruhezustands- und aufgabenbasierte funktionelle MRT, (4) Protonen-Magnetresonanzspektroskopie, (5) transkranielle B-Mode-Sonographie zur Messung der Echogenität von Substantia nigra und Nucleus lentiformis, (6) Einzelphotonen-Emissions-Computertomographie zur Beurteilung des dopaminergen Systems und der zerebralen Perfusion und (7) Positronen-Emissions-Tomographie zur Quantifizierung der nigrostriatalen Funktionen, des Glukosestoffwechsels, der molekularen Darstellung von Amyloid, Tau und α-Synuclein sowie der Neuroinflammation.
Mehrere Biomarker, die aus verschiedenen Neuroimaging-Modalitäten gewonnen werden, können unterschiedliche, aber sich gegenseitig bestätigende Informationen über die zugrunde liegenden neurodegenerativen Prozesse liefern. Dieser integrative "multimodale Ansatz" kann sich gegenüber den auf einzelnen Modalitäten basierenden Methoden als überlegen erweisen. Dank der internationalen, multizentrischen, kollaborativen Forschungsinitiativen sowie der Verfeinerungen in der Neuroimaging-Technologie, die derzeit im Gange sind, werden die kommenden Jahrzehnte eine entscheidende und aufregende Ära für weitere Fortschritte in diesem Bereich der Neurowissenschaften markieren.

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Aus dem deutschen Abstrakt:
Methode: Diese Übersichtsarbeit fasst die Studienlage zu DAT-SPECT und FDG-PET für die genannten Indikationen auf Grundlage einer selektiven Literaturrecherche zusammen.
Ergebnisse: Als In-vivo-Marker für eine nigrostriatale Degeneration ist die DAT-SPECT hinreichend validiert. Studien, die die klinische Diagnose durch Bewegungsstörungsspezialisten im Verlauf als Referenz verwendeten, zeigen eine Sensitivität von 78–100 % (Median 93 %) und eine Spezifität von 70–100 % (Median 89 %) der DAT-SPECT für die Abgrenzung neurodegenerativer Parkinson-Syndrome von symptomatischen Parkinson-Syndromen und anderen Differenzialdiagnosen in klinisch unklaren Fällen. Die Durchführung einer DAT-SPECT hat bei 27–56 % (Median 43 %) der Patienten eine Änderung der Diagnose und bei 33–72 % (Median 43 %) eine Änderung der Therapie zur Folge. Die FDG-PET ermöglicht die Abgrenzung der atypischen neurodegenerativen Parkinson-Syndrome vom idiopathischen Parkinson-Syndrom mit guter Sensitivität und guter Spezifität (jeweils um 90 %) in Relation zur klinischen Diagnose durch Bewegungsstörungsspezialisten im Verlauf.
Schlussfolgerung: Für die DAT-SPECT sind eine hohe diagnostische Genauigkeit und ein relevanter Einfluss auf die Diagnose und Therapie bei Patienten mit klinisch unklarem Parkinson- oder Tremor-Syndrom gut belegt. Der Nachweis des Nutzens bezüglich patientenrelevanter Endpunkte wie Mortalität, Morbidität und gesundheitsbezogener Lebensqualität steht aus und kann wahrscheinlich erst bei Verfügbarkeit neuroprotektiver Therapien zuverlässig erfolgen. Um die Evidenz für die gute Genauigkeit der FDG-PET in der Differenzialdiagnostik neurodegenerativer Parkinson-Syndrome zu stärken, sind prospektive Studien mit neuropathologischer Verifikation der Diagnose erforderlich.

Hintergrund: Es gibt keine umfassenden Richtlinien für den Einsatz von FDG-PET in den folgenden drei klinischen Szenarien: (1) diagnostische Abklärung von Patienten mit idiopathischer Parkinson-Krankheit (PD) mit dem Risiko eines zukünftigen kognitiven Verfalls, (2) Unterscheidung der idiopathischen PD von der progressiven supranukleären Lähmung und (3) Identifizierung der zugrunde liegenden Neuropathologie beim kortikobasalen Syndrom.
Methoden: Wir führten daher drei Literaturrecherchen durch und bewerteten die ausgewählten Studien auf Qualität des Designs, Risiko der Verzerrung, Inkonsistenz, Ungenauigkeit, Indirektheit und Effektgröße. Kritische Ergebnisse waren die Sensitivität, Spezifität, Genauigkeit, der positive/negative prädiktive Wert, die Fläche unter der empfangenden Betriebskennlinie und die positive/negative Likelihood Ratio der FDG-PET bei der Erkennung der Zielerkrankung. Unter Verwendung der Delphi-Methode stimmte ein Gremium von sieben Experten für oder gegen den Einsatz von FDG-PET auf der Grundlage der veröffentlichten Evidenz und der Expertenmeinung.
Ergebnisse: Von 91 Studien, die im Ergebnis der drei Literaturrecherchen ausgewählt wurden, enthielten nur vier eine adäquate quantitative Bewertung der Leistung der FDG-PET. Der Mehrheit der Studien mangelte es an einer robusten Methodik aufgrund fehlender kritischer Endpunkte, unzureichender Goldstandards und fehlender Head-to-Head-Vergleiche mit geeigneten Referenzstandards.
Dennoch empfiehlt das Gremium die Verwendung der FDG-PET für alle drei klinischen Szenarien auf der Grundlage nicht quantitativer Belege für den klinischen Nutzen.
Schlussfolgerung: Trotz des weit verbreiteten Einsatzes von FDG-PET in der klinischen Praxis und umfangreicher Forschung gibt es nach wie vor nur sehr wenige qualitativ hochwertige Belege für den Einsatz von FDG-PET. Nach Meinung der Mehrheit der Diskussionsteilnehmer ist FDG-PET jedoch ein wertvoller und klinisch nützlicher bildgebender Marker für idiopathischen PD und atypischen Parkinsonismus in Verbindung mit Demenz.

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Selbst beim Vorliegen der Kriterien der United Kingdom Brain Bank Society (UKBBS) für ein klinisch definitives IPS sind in bis zu 20 % der Fälle Fehldiagnosen zu erwarten (insbesondere Multisystematrophie [MSA], vaskuläre Enzephalopathie, progressive supranukleäre Blickparese [PSP];…). Daher wird – obgleich auch in den neuen MDS-Kriterien für die klinische Diagnose des IPS nicht verankert – in den deutschen Leitlinien eine MRT oder zumindest eine CT des Zerebrums im Rahmen der Erstdiagnostik empfohlen.
Für aufkommende neuroprotektive bzw. neurorestaurative Therapieansätze beim IPS wird künftig eine frühzeitigere Diagnosestellung angestrebt, die allein mit heutigen klinischen Kriterien nicht möglich ist. Dem tragen u. a. die kürzlich publizierten Forschungskriterien der Movement Disorder Society (MDS) für das prodromale IPS Rechnung, in denen ausdrücklich apparative Zusatzverfahren einbezogen werden.
Die Wertigkeit der strukturellen MRT-Bildgebung zur Differenzialdialgnostik der PS bei klinisch unsicherer Situation, also vorrangig in den Frühstadien der Erkrankung, ist derzeit nicht exakt zu bemessen.
Von den nuklearmedizinischen Verfahren differenziert derDATScan das IPS gut vom essenziellen Tremor, vom medikamentösen Parkinsonoid und von psychogener Bewegungsstörung, ist aber ungeeignet zur Abgrenzung von atypischen PS. Die FDG-PET erlaubt hingegen – aufgrund spezifischer Befundmuster mit relativem Hyper- bzw. Hypometabolismus in verschiedenen Hirnstrukturen – eine recht zuverlässige Differenzierung zwischen IPS und den atypischen PS. Sie zeigt dabei eine gewisse Überlappung der Befunde bei der Lewy-Körper-Demenz (LKD) und fortgeschrittenem IPS, kann dafür aber die MSA, die PSP und das kortikobasale Syndrom gut abgrenzen und diese Syndrome meist auch untereinander differenzieren. Die Leitlinien der DGN empfehlen, dass die Indikation zu dieser Untersuchung von einem Neurologen geprüft und empfohlen sein soll; es ist zu beachten, dass die FDG-PET in dieser Fragestellung als „off-label use“ eingestuft ist.
Die myokardiale MIBG-Szintigraphie zeigt beim IPS typischerweise eine reduzierte sympathische Innervation an; da diese aber in frühen IPS-Stadien oft noch normal ist, ist die diagnostische Trennschärfe im relevanten Zeitfenster begrenzt und es empfiehlt sich auch hier ggf. die Kombination mit anderen diagnostischen Markern. …

PET in der deutschen Leitlinie

Gemäß Ausführungen der bis 31.12.2020 gültigen, evidenzbasierten S3- Leitlinie "Parkinson-Syndrom, idiopathisch" der Deutschen Gesellschaft für Neurologie (DGN) mit Stand vom Januar 2016 ist die Durchführung einer funktionellen Hirnuntersuchung mit FDG-PET möglicherweise hilfreich in der Differenzierung zwischen diesen beiden Erkrankungsformen. Die Leitlinie enthält daher folgende Empfehlung:

"Der Einsatz von Fluordesoxyglucose Positronen-Emissions-Tomographie (FDG-PET) kann in gut begründeten Fällen zur bestmöglichen differenzialdiagnostischen Zuordnung des Parkinson-Syndroms, insbesondere zur Abgrenzung atypischer neurodegenerativer Parkinson-Syndrome, erfolgen. Die Indikation zu dieser Untersuchung sollte von einem Neurologen geprüft und empfohlen sein. Dabei handelt es sich um einen „off-label-use“."

Im wissenschaftlichen Hintergrundtext wird erläutert, dass die Evidenzbasis dieser Empfehlung "insgesamt als nicht umfangreich einzuordnen" sei.
Die DGN-Leitlinie verweist in diesem Zusammenhang darauf, dass in den letzten Jahren zwei qualitativ hochwertige Studien publiziert worden seien (Eckert 2005, Tang 2010), die eine günstige Kosten-/Risiko-Nutzen-Relation der FDG-PET in der frühen Differenzialdiagnose des Parkinson-Syndroms nahelegen würden.
Gemäß Leitlinie wurde in diesen Studien der Nutzen der Untersuchung in einer schnelleren oder frühzeitigeren erfolgreichen differentialdiagnostischen Zuordnung gesehen. Daten, wonach hieraus auch ein längerfristiger gesundheitlicher Nutzen für die Patienten entstand, wurden allerdings nicht berichtet.

Britische Leitlinie

Von dem britischen Institut NICE "(National Institute for Health and Care Excellence") war 2017 eine Leitlinie zur Diagnostik und Therapie bei der Parkinson-Krankheit herausgegeben worden. Diese Leitlinie enthält eine negative Empfehlung, gegen den Einsatz der PET zur Differentialdiagnostik bei Parkinsonsyndromen. Diesbezüglich ist anzumerken, dass die britische Leitlinie keine Quellen-Angaben enthält, so dass nicht klar ist, auf welche Evidenz sich eine Empfehlung jeweils stützt.
Im Februar 2018 wurde vom NICE ergänzend ein Qualitäts-Standard für die Diagnostik und Therapie bei Parkinson-Syndromen herausgegeben. Dieser Qualitäts-Standard macht keine Angaben zum Einsatz nuklearmedizinischer oder sonstiger bildgebender Diagnostik, sondern definiert den Anteil der Patienten mit Parkinson-Syndrom, die bei einem spezialisierten Zentrum vorgestellt werden, als Hinweis auf eine qualitativ gute Versorgung. (NICE, 2017 und 2018)

Mögliche vertragsärztliche Alternativen, je nach Fall

  • Klinische Verlaufsdiagnostik ("langfristiges klinisches Follow-up")
  • MRT-Untersuchung unter Zuhilfenahme planimetrischer Bestimmungen, Messwertquotienten und der Bewertung von kombinierten putaminalen und infratentoriellen Veränderungen.
  • Ggf. eine MIBG-Szintigraphie zur Untersuchung der autonomen Innervation des Herzens zur Differenzierung prä- und postganglionärer autonomer Störungen, woraus sich indirekte Hinweise auch auf eine atypische Parkinson-Erkrankung ergeben können. Allerdings enthält die aktuelle Leitlinie der DGN zum idiopathischen Parkinsonsyndrom die Aussage, dass die Bestimmung der putaminalen Diffusivität in der MRT zur Abgrenzung der MSA-P vom IPS der sowohl der IBZM-SPECT als auch der MIBG-Szintigrafie überlegen sei.
  • Medikamentöser Therapieversuch (L-Dopa-Test): Zwar stellt die aktuelle Leitlinie der DGN zum idiopathischen Parkinsonsyndrom fest, dass aufgrund fehlender Evidenz für die korrekte diagnostische Aussage (Prädiktion) der Levodopa- oder Dopaminagonisten-Therapie keine Empfehlung bzgl. dieser Maßnahme gegeben werden kann. Allerdings würde ein positives Ansprechen auf L-Dopa in jedem Fall für betroffene Patienten ganz unmittelbar eine therapeutische Option eröffnen.

Siehe auch in diesem Wiki

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