PET bei kolorektalem Karzinom - allgemein

Erstellt am 15 Sep 2015 21:50
Zuletzt geändert: 13 Oct 2020 12:10

Diagnostische Treffsicherheit der PET beim kolorektalen Karzinom

Für einen möglicherweise sinnvollen Einsatz der PET-CT in Einzelfällen beim kolorektalen Karzinom lassen sich der wissenschaftlichen Literatur Hinweise entnehmen:

Eine methodisch anspruchsvolle systematische wissenschaftliche Übersichtsarbeit (Fletcher et al. 20081) kommt zu einer Empfehlung für den Einsatz der PET-CT bei schwierigen Therapieentscheidungen bei operierten kolorektalen Karzinomen. Insbesondere sei die PET geeignet, extrahepatische Metastasen oder Tumorinfiltrationen mit einer Sensitivität von 97 % auszuspüren, so dass ein negativer PET-Befund als sehr verlässlich angesehen werden könne.

Bereits 2008 hatte eine randomisierte kontrollierten Studie (Sobhani et al.2) den möglichen Nutzen einer PET-CT-Untersuchung im Vergleich zu anerkannten bildgebenden Verfahren in der Tumornachsorge von Patienten mit kolorektalem Karzinom untersucht. In dieser Studie erfolgte die Tumornachsorge in zwei Patientengruppen mit insgesamt 130 Patienten. In der Patientengruppe, die mittels PET zusätzlich untersucht wurde, konnten Rezidive frühzeitiger entdeckt werden und die Rezidiv-Patienten konnten häufiger mit kurativer Absicht behandelt werden.

Neben dieser randomisierten kontrollierten Studie wurden in den letzten 10 Jahren weitere nicht randomisierte Studien, mehrere HTA-Berichte3, systematische Übersichtsarbeiten (Reviews) sowie klinische Leitlinien publiziert.

Ein Bericht des Britischen National Coordinating Center for Health Technology Assessment (NCCHTA) vom November 20074 kommt zu dem Ergebnis, dass eine Tendenz zur Überlegenheit der PET in der Rezidivdiagnostik beim kolorektalen Karzinom gegenüber konventioneller Bildgebung besteht.

In einer systematischen Technologiebewertung (HTA-Bericht) aus dem Jahr 2006 sahen die Autoren den Wert der PET besonders in einer potentiell überlegenen Fähigkeit der PET zur Entdeckung extrahepatischer Metastasen beim kolorektalen Karzinom (KCE-Report 22b 20065).

Zusammenfassend kann eine PET-CT gemäß der wissenschaftlichen Datenlage bei kolorektalen Karzinomen dann von Nutzen für die Patienten sein, wenn sich hierdurch eine Rezidiv- oder Metastasierungsdiagnose schneller und zuverlässiger als mit konventionellen Methoden der Diagnostik erreichen lässt.

Hinweise auf einen Nutzen der PET bzw. PET-CT bei bereits anderweitig diagnostizierten, multiplen Lymphknotenmetastasen in mehreren Körperregionen und außerhalb der Leber, welche von vornherein eine lokale Therapie ausschließen, lassen sich der wissenschaftlichen Literatur jedoch nicht entnehmen.

Sozialrechtliche Anerkennung

Ambulante Versorgung - EBM

Sozialrechtlich ist die PET bei kolorektalem Karzinom derzeit im Regelfall nicht anerkannt.
Vom Gemeinsamen Bundesausschuss wurde mit G-BA-Pressemitteilung vom 15.05.2013 in den Indikationen rezidivierendes kolorektales Karzinom, malignes Melanom und Ösophagus-Karzinom eine Beschlussfassung für die Durchführung von Studien gemäß Erprobungsregelung nach § 137e SGB V angekündigt6.
Mit Datum vom 27.03.2014 beschloss der G-BA, Medizinproduktehersteller und Unternehmen aufzufordern, sich beim G-BA zwecks Kostenbeteiligung an einer Erprobung zu melden.
Dem entsprechenden Beschluss vom 27.03.2014 kann entnommen werden, dass der Gemeinsame Bundesausschuss > "gemäß § 137c Absatz 1 und § 135 Absatz 1 SGB V zu der Feststellung gelangt [ist], dass der Nutzen dieser Methode noch nicht hinreichend belegt ist, sie jedoch das Potenzial einer erforderlichen Behandlungsalternative bietet."

Ein weiterer Beschluss zur Erprobung der PET bei kolorektalem Karzinom wurde ausweislich der Informationen auf den Webseiten des G-BA zu Erprobungsregelungen nicht gefasst.
Für rezidivierende kolorektale Karzinome erfolgte zwischenzeitlich mit Beschlussdatum vom 16.06.2016 ein G-BA-Beschluss zur Aussetzung des Bewertungsverfahrens bis zum 31.12.2023. Den "Tragenden Gründen" zu diesem Beschluss kann folgendes entnommen werden:

"Auf der Grundlage der Anträge zur Beratung des diagnostischen Kombinationsverfahrens PET; PET/CT beim rezidivierenden kolorektalem Karzinom gemäß § 137c Abs. 1 SGB V sowie gemäß § 135 Abs. 1 SGB V wurde das Institut für Qualität und Wirtschaftlichkeit im Gesundheitswesen (IQWiG) am 19. Dezember 2006 gemäß § 139a Abs. 3 Nr. 1 SGB V mit der Recherche, Darstellung und Bewertung des aktuellen medizinischen Wissensstandes zu PET, PET/CT u. a. zum rezidivierendem, kolorektalen Karzinom beauftragt. Der Abschlussbericht zu diesem Auftrag wurde durch das IQWiG mit dem Stand vom 28. August 2012 vorgelegt1. Mit Beschluss des Plenums vom 22. November 2012 hat der G-BA die Festlegung getroffen, von den 13 beantragten Indikationen zur Bewertung, zu denen bislang noch keine Änderung der Richtlinie Methoden Krankenhausbehandlung und der Richtlinie Methoden Vertragsärztliche Versorgung beschlossen worden sind, bis zu drei Indikationen zum Einsatz der PET; PET/CT auszuwählen, die für eine Erprobungsrichtlinie gemäß § 137e SGB V geeignet erscheinen. Der G-BA hatte daraufhin die Indikation „rezidivierendes kolorektales Karzinom“ ausgewählt und die Beratung fortgesetzt und zusätzlich u. a. eine Sachverständigenanhörung durchgeführt.
Als Grundlage für die Bewertung des diesbezüglichen Nutzens der PET; PET/CT liegt der IQWiG-Abschlussbericht vor 1. Das IQWiG gelangt dabei zu dem Fazit, dass patientenrelevanter Nutzen oder Schaden der PET; PET/CT beim rezidivierenden kolorektalen Karzinom aufgrund fehlender Daten nicht bestimmt werden kann 1 (IQWiG-Bericht, S. xviii). Dieses Ergebnis ist dem Umstand geschuldet, dass die Bewertung auf der Grundlage randomisierter Studien 1(IQWiG-Bericht, S. 15f.) durchgeführt werden sollte, um eine hinreichende Ergebnissicherheit zu gewährleisten. Dies war jedoch aufgrund des Fehlens solcher ergebnissicheren Studien nicht möglich. Zwei bereits durchgeführte randomisierte, kontrollierte Studien erlauben auf Grund unzulänglicher Durchführung keine abschließende Entscheidung zum Patientennutzen.
Zusätzlich wurden diagnostische Genauigkeits- und prognostische Studien recherchiert und bewertet. Das IQWiG gelangt diesbezüglich zu dem Fazit, dass „[…] für die Erkennung von Rezidiven (unabhängig von der Region), die Erkennung von Lokalrezidiven und die Erkennung von Fernmetastasen eine höhere Testgüte für die gemeinsam betrachtete PET und PET/CT gegenüber einer konventionellen Diagnostik [gezeigt wurde]. Letztere bestand überwiegend aus der CT. Für die Erkennung von Lebermetastasen zeigen die Ergebnisse […] eine vermutlich höhere Testgüte der PET; PET/CT gegenüber einer Diagnostik mit der CT bzw. einer nicht näher differenzierten konventionellen Diagnostik.“ 1(IQWiG-Bericht, S. xix). Einschränkend wird dabei u. a. das häufig hohe Verzerrungspotenzial der vorliegenden Studien vermerkt.
Der patientenrelevante Nutzen der PET; PET/CT-Diagnostik beim rezidivierenden KRK ist somit noch nicht belegt, die Studien zeigen aber aufgrund von Ergebnissen zur Testgüte, dass bei PET; PET/CT die Möglichkeit besserer Behandlungsergebnisse bestehen könnte."

Ambulante spezialfachärztliche Versorgung

Im Rahmen der Ambulanten spezialfachärztliche Versorgung nach § 116b SGB V ist die PET-CT gemäß Richtlinie ambulante spezialfachärztliche Versorgung § 116b SGB V - ASV-RL auch in folgenden Indikationen, die bislang nicht Bestandteil des EBM sind, zu Lasten der GKV möglich:
o Bei Patienten mit Ösophagus-Karzinom zur Detektion von Fernmetastasen
o Bei Patienten mit resektablen Lebermetastasen eines kolorektalen Karzinoms mit dem Ziel der Vermeidung einer unnötigen Laparotomie


PET bei colorektalem Karzinom bzw. kolorektalem Karzinom - Empfehlungen deutscher oder deutschsprachiger Leitlinien

Folgende Leitlinien enthalten Empfehlungen zur Nutzung der PET bzw. PET-CT bei kolorektalem Karzinom:

Interdisziplinäre Leitlinie der Qualität S3 Kolorektales Karzinom. Version vom: 30.11.2017 , gültig bis 29.11.2022.
Aktualisierte Version und/oder Konensusfassungen auf den Webseiten des Leitlinienprogramms Onkologie

Die DKG-DGVS-AWMF-Leitlinien in den Fassungen 2013 bis 2017 (bzw. bis einschließlich Zwischen-Update der Leitlinie 2019) enthalten folgende Aussagen zum Stellenwert der PET-CT beim kolorektalen Karzinom (Empfehlung 7.4.2.3. bzw. 7.7 - 7.9):

"Die PET/PET-CT hat keinen Stellenwert in der Ausbreitungsdiagnostik bei Erstdiagnose eines kolorektalen Karzinoms."
"Eine PET-CT kann bei Patienten mit resektablen Lebermetastasen eines kolorektalen Karzinoms mit dem Ziel der Vermeidung einer unnötigen Laparotomie durchgeführt werden."
"Eine PET-CT soll nicht innerhalb von 4 Wochen nach Gabe einer systemischen Chemotherapie oder Antikörpertherapie durchgeführt werden, da die Sensitivität deutlich reduziert ist."
Zur Nachsorge heißt es in der Empfehlung 10.15. in der Version 2017 (bzw. auch im Zwischen-Update 2019):
"Kolonkontrasteinlauf, virtuelle Kolonographie und PET, PET-CT und PET-MRT haben in der programmierten Nachsorge keinen Stellenwert."


PET bei colorektalem Karzinom bzw. kolorektalem Karzinom - Empfehlungen in internationalen Leitlinien

Folgende internationale Leitlinien enthalten Aussagen zum Einsatz der PET bzw. PET-CT bei kolorektalem Karzinom (unvollständige, selektionierte Auflistung):

Die Diagnose und das Staging von Darmkrebs sind gut etabliert und Standards der Histologie und angemessenen Bildgebung werden von dieser Leitlinie nicht abgedeckt.

Ein Update-Dokument des NHS: "NHS Commissioning Board Clinical Commissioning Policy Statement: Positron Emission Tomography – Computerized Tomography (PET-CT)" aus dem Jahr 2013 enthielt ebenfalls Aussagen zum Nutzen der PET-CT beim kolorektalen Karzinom.

Prinzipiell wurde bereits damals vom NICE eine sinnvolle Indikation der PET zur Beurteilung von Lebermetastasen gesehen.
Insgesamt wurden Vorteile der PET in der Subgruppe der Patienten mit unklarem Metastasierungsstatus gesehen; wobei die Leitlinie jedoch betonte, dass die MRT (unter Berücksichtigung der in England verfügbaren PET-Geräte) die beste Modalität zur Entdeckung kleinster Lebermetastasen darstellen würde.
Beim Rektumkarzinom erlaubt die PET-CT gemäß Aussagen dieser Leitlinie 3 Monate nach Radiochemotherapie eine relativ zuverlässige Einschätzung der mittelfristigen Prognose; die Einbindung der PET-Ergebnisse in ein Nomogramm könne eine Kuration vorhersagen.
Beim Rektumkarzinom wurde 2013 noch die Kernspintomographie zum Staging empfohlen.

  • PET Imaging in Colorectal Cancer - PET Recommendation Report 1 Version 2 der staatlichen Organisation CancerCare Ontario in Kanada8. Dieses Dokument enthielt folgende Aussagen/Empfehlungen zum Einsatz der PET beim kolorektalen Karzinom:
  • The routine use of PET is not recommended for the diagnosis or staging of clinical Stage I- III colorectal cancers.

PET wird zur Diagnostik oder zum Staging bei nicht metastasierten kolorektalen Karzinomen im Regelfall nicht empfohlen.

  • PET is recommended for determining management and prognosis if conventional imaging is equivocal for the presence of metastatic disease.

PET wird zur klinischen Entscheidungsfindung empfohlen, wenn die konventionelle Bildgebung keine eindeutigen Aufschlüsse über das Vorhandensein von Metastasen liefert.

  • The routine use of PET is not recommended for the measurement of treatment response in locally advanced rectal cancer before and after preoperative chemotherapy.

PET wird im Regelfall nicht zur Therapierfolgkontrolle empfohlen.

  • PET is not recommended for routine surveillance in patients with colorectal cancer treated with curative surgery at high risk for recurrence.

PET wird in der Nachsorge nicht routinemäßig empfohlen.

  • PET is recommended to determine the site of recurrence in the setting of rising carcinoembryonic antigen (CEA) when a conventional workup fails to unequivocally identify metastatic disease.

PET wird bei vermutetem Rezidiv zur Lokalisierung empfohlen, wenn bei steigendendem CEA die konventionelle Bildgebung eine Metastasierung nicht ausschließen oder das Rezidiv nicht eindeutig identifizieren kann.

  • PET is recommended in the preoperative assessment of colorectal cancer liver metastasis prior to surgical resection.

PET wird im präoperativen Management von Lebermetastasen empfohlen.

Von Cancer Care Ontario wurde im Jahr 2014 noch ein "Evidence Summary" zum Nutzen der PET vor geplanter Rezidiv/Metastasen-Operation publiziert ("The Utility of PET/CT in Colorectal Cancer Metastasis"9). Dort heißt es:

Overall, the addition of FDG PET/CT to the pre-surgical protocol of metastatic colorectal patients suggests that FDG PET/CT may be useful in patients scheduled for aggressive treatment (i.e., surgical resection) where conventional imaging shows potential … metastasis that may impact the surgical treatment plan.

Auf deutsch:

Zusammenfassend scheint die zusätzliche Anwendung von FDG-PET-CT-Untersuchungen von Nutzen für solche Patienten zu sein, denen bei Anzeichen weiterer/in der konventionellen Bildgebung nicht erkannter Metastasierung eine Operation erspart werden kann.

Die indische medizinische Forschungsgemeinschaft (Indian Council of Medical Research) hat im Juli 2014 eine Konsensus-Leitlinie zum Management des kolorektalen Karzinoms veröffentlicht10. Diesem Dokument ist zu entnehmen, dass nach Einschätzung des Research Council folgende Indikationen für eine PET beim kolorektalen Karzinom gesehen werden:

1. ansteigende Tumormarder oder klinische Symptome, die auf einen Progress/ein Rezidiv hindeuten
2. vor kurativ intendierter Resektion von Metastasen
3. Diagnostik
4. Staging.


HTAs und systematische Übersichten

In einem HTA aus dem Jahr 2011 wurde die PET beim kolorektalen Karzinom als zusätzliche Bildgebung vor der Operationsplanung bei rezidivierender und metastasierender kolorektaler und rektaler Erkrankung als kosteneffektiv angesehen11 Für alle kolorektalen Tumore hat die PET-CT gemäß diesem HTA eine höhere Genauigkeit und Aussagesicherheit bezüglich der Rezidiv-Erkennung als andere Methoden.

Aktuelle wissenschaftliche Daten

Aktuell (2015) liegen Ergebnisse einer prospektiven Kohortenstudie an Hospitalpatienten vor. In dieser Studie erfolgte eine Kontrolle der PET-Ergebnisse durch Histologie und/oder Verlauf12 Bei 35 Patienten mit bestätigtem Rezidiv zeigte die PET eine Sensitivität von 85,7%, eine Spezifität von 94,7%, einen positiven Vorhersagewert von 93,8% und einen negativen Vorhersagewert von 87,8%.

Ende 2014 wurde in dem angesehenen Journal of the American Medical Association (JAMA) das Ergebnis einer kanadischen Studie veröffentlicht13, die gezielt die Fragestellung untersucht hatte, ob der Einsatz der PET-CT das chirurgische Management von Lebermetastasen bei kolorektalen Karzinomen nachweislich ändert/bessert. Diese prospektive randomisierte kontrollierte Studie kam zu einem Ergebnis, das sich stark von dem Ergebnis der einzigen bis dahin publizierten randomisierten kontrollierten Studie14 mit der gleichen Fragestellung unterschied.
Während die 2009 publizierte Studie einen statistisch signifikanten und klinisch relevanten Einfluss der PET auf das Management der Patienten zeigte, konnte ein statistisch signifikanter Effekt in der aktuell publizierten Studie trotz einer größeren Zahl an Studienteilnehmern nicht gefunden werden.
Eine Interpretation dieser beiden divergierenden Studienergebnisse ist schwierig, da beide Studien Schwächen haben. Die ältere Studie war retrospektiv und möglicherweise wurde auch aufgrund anderer medizinischer Einstellungen in den holländischen Behandlungszentren eher ein Verzicht auf eine Operation aus dem PET-CT-Ergebnis abgeleitet als dies in der kanadischen Studie der Fall war.
Zudem war die kanadische Studie nicht darauf angelegt (nicht ausreichend gepowert), signifikante Unterschiede im Langzeitüberleben zu detektieren, so dass hier Schlussfolgerungen aus dem Fehlen eines diesbezüglichen Nachweises letzten Endes spekulativ sind.
Darüber hinaus erlaubten die Ein-Ausschlusskriterien dieser Studie die Durchführung der PET-Untersuchungen bereits drei Wochen nach der letzten Chemotherapie oder zwei Monate nach der letzten Radiotherapie. Da PET-Untersuchungen, die zu früh nach systemischer Therapie (früher als nach mindestens vier Wochen) oder Radiotherapie (früher als nach drei Monaten) erfolgen, weniger aussagefähig sind als PET-Untersuchungen, die unter Einhaltung dieser zeitlichen Abstände durchgeführt werden, schränkt dieses Studien-Merkmal die Belastbarkeit möglicher Schlussfolgerungen ein.
Diesbezüglich schreiben zwei Autoren vom Universitätsklinikum Dresden in einem Beitrag in der Zeitschrift "Der Onkologe15":

"Unklar bleibt allerdings, in welchem Abstand die PET-CT zur systemischen Therapie, die 70 % der Patienten erhalten hatten, durchgeführt wurde. Dass die Sensitivität deutlich reduziert ist, sofern die PET-CT innerhalb von 4 Wochen nach einer systemischen Therapie durchgeführt wird, zeigen eine Reihe von Studien …"16

Kosteneffizienz der PET beim kolorektalen Karzinom

Die Literatur ergibt Hinweise darauf, dass die PET zur Rezidiv-Erkennung kolorektaler Tumore17 als zusätzliche Bildgebung vor der Operationsplanung bei rezidivierender und metastasierender kolorektaler und rektaler Erkrankung kosteneffektiv ist.

PET bei colorektalem Karzinom bzw. kolorektalem Karzinom - Kostenübernahme-Entscheidungen internationaler Gesundheitsversorger

Hier folgen Informationen über Entscheidungen zum Einsatz der Methode in anderen Ländern bzw. durch Gesundheitsversorgungs-Institutionen im Ausland.

  • Großbritannien:

In Großbritanniens staatlichem Gesundheitssystem wird die PET bzw. PET-CT von der übergeordneten Behörde National Institute for Health and Care Excellence (NICE) beim colorektalem Karzinom bzw. kolorektalem Karzinom als sinnvoll angesehen für das Staging beim Colonkarzinom (bzw. Kolonkarzinom) bei Hinweis auf Lebermetastasen. In dieser Situation kann die PET somit beim Colonkarzinom (bzw. Kolonkarzinom) im Rahmen der nationalen Gesundheitsversorgung des NHS durchgeführt werden.

  • USA:

In den Vereinigten Staaten wird von den amerikanischen "Centers for Medicare and Medicaid Services" (CMS) die Kostenübernahme von PET-Untersuchungen in den so genannten "National Coverage Documents" für "Positron Emission Tomography (PET) Scans" geregelt.
Seit Mai 2010 ist das maßgebliche Dokument der Centers for Medicare and Medicaid Services das so genannte "Transmittal 120", das eine Auflistung aller Indikationen ("coverage framework") enthält, die eine Kostenübernahme der PET rechtfertigen können.
Eine sehr schnelle, praktische Übersicht über die im Medicare&Medicaid-System anerkannten Indikationen für den Einsatz der PET gibt die Webseite Petnet Solutions in Form einer regelmäßig aktualisierten Liste Medicare Coverage for PET/CT Scans heraus. (Betreiber der Webseite „Petnet Solutions“ ist der Siemens-Konzern, was dafür spricht, dass es sich hier um zuverlässige Informationen handelt, denn bei Falschinformationen müsste Siemens sicher mit nicht unerheblichen juristischen und finanziellen Konsequenzen rechnen.)
Für das colorektale Karzinom bzw. kolorektale Karzinom enthält die Coverage Database bzw. die Medicare Coverage-Liste die Information, dass PET-Untersuchungen bei diesen Tumoren uneingeschränkt durchgeführt werden können; sowohl im Rahmen der Erstdiagnose zur Planung der Primärtherapie wie auch im Krankheitsverlauf können PET-Untersuchungen, die zur Entscheidung über weitere Behandlungen im Verlauf der Erkrankung dienen, zu Lasten von Medicare oder Medicaid durchgeführt werden.


Grundsätzliche Indikations-Einschränkungen beim colorektalem Karzinom bzw. kolorektalem Karzinom

  • Unter laufender Therapie sind keine sinnvollen Untersuchungsintervalle für PET bzw. PET-CT zu bestimmen; ein Nutzen regelmäßiger Durchführung dieser Untersuchung ist (auch z.B. gemäß der sehr "großzügigen" NCCN-Leitlinien) derzeit nicht bekannt.
  • Bei kolorektalen Karzinom ist z.B. dem Standardwerk von Layer et al. "Radiologische Diagnostik in der Onkologie, Bd. 2: Gastrointestiunum, Urogenitaltrakt, Retroperitoneum" (2010) zu entnehmen, dass "die PET insbesondere nach erfolgter Radiatio in den ersten sechs Monaten durch entzündliche Reaktionen falschpositive Befunde provoziert. Daher sollte der Mindestabstand zwischen Therapieende der Bestrahlung und der PET 6 Monate betragen."18





Siehe auch


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