Erstellt am 08 Oct 2019 13:24
Zuletzt geändert: 08 Oct 2019 14:03
G-BA
- Mutterschafts-Richtlinien
- Beschlüsse zu den Mutterschafts-Richtlinien
- G-BA Pressemitteilung von 19.09.2019: Nicht-invasiver Test zum Vorliegen von Trisomien als mögliche Alternative zu invasivem Eingriff
Sozialrechtlicher Status Oktober 2019
Nach § 27 Abs. 1 Satz 1 SGB V haben Versicherte Anspruch auf Krankenbehandlung, wenn sie notwendig ist, um eine Krankheit zu erkennen, zu heilen, ihre Verschlimmerung zu verhüten oder Krankheitsbeschwerden zu lindern.
§ 23 Abs. 1 SGB V regelt den Anspruch von Versicherten auf
"ärztliche Behandlung und Versorgung mit Arznei-, Verband-, Heil- und Hilfsmitteln, wenn diese notwendig sind, um
1. eine Schwächung der Gesundheit, die in absehbarer Zeit voraussichtlich zu einer Krankheit führen würde, zu beseitigen,
2. einer Gefährdung der gesundheitlichen Entwicklung eines Kindes entgegenzuwirken,
3. Krankheiten zu verhüten oder deren Verschlimmerung zu vermeiden, oder
4. Pflegebedürftigkeit zu vermeiden."
Diesbezüglich sind die gesetzlichen Krankenkassen (die GKV) allerdings nicht verpflichtet, alles zu leisten, was der einzelne Patient oder Arzt für wünschenswert hält.
Vielmehr bestehen grundsätzliche Grenzen der Leistungspflicht der Krankenkassen, die der Gesetzgeber in den §§ 2, 12 und 70 des fünften Sozialgesetzbuches (SGB V) aufgestellt wurden.
Der Gesetzgeber hat den Gemeinsamen Bundesausschuss (G-BA) mit der Sicherung der Qualität und Wirtschaftlichkeit der Krankenversorgung im System der deutschen gesetzlichen Krankenversicherung beauftragt.
Methoden, die noch nicht im Leistungskatalog der gesetzlichen Krankenkassen für die ambulante Versorgung enthalten sind, müssen nach § 135 des fünften Sozialgesetzbuches vom Gemeinsamen Bundesausschuss (G-BA) auf der Grundlage des wissenschaftlichen Kenntnisstandes und der Beratungsergebnisse positiv bewertet und zu den Regelleistungen der GKV hinzugefügt werden. Dies geschieht nach ausführlichen Beratungen zu Fragen der Notwendigkeit und Wirtschaftlichkeit über die Aufnahme der Methoden in die Richtlinien für die ambulante Versorgung nach § 92 SGB V.
Zu den Behandlungsmethoden, auf die Patienten gegebenenfalls einen Anspruch haben, gehören auch geeignete Maßnahmen der Diagnostik.
Allerdings sind alle nicht-invasiven molekulargenetischen Testverfahren, zu denen der angefragte Test gehört, bislang noch nicht im Abrechnungskatalog der ambulanten vertragsärztlichen Versorgung aufgeführt.
Rein formal besteht daher für diesen Test derzeit in keinem Fall eine Leistungsverpflichtung der Krankenkasse – bis diese Testverfahren offiziell vom Gemeinsamen Bundesausschuss der Liste der positiv bewerteten Methoden in der "Richtlinie Methoden ambulante Versorgung" hinzugefügt wurden.
Allerdings hat der Gemeinsame Bundesausschuss (G-BA) in seiner öffentlichen Sitzung am 19.09.2019 in Berlin die Anwendungsmöglichkeiten und -grenzen nicht-invasiver molekulargenetischer Tests (NIPT) zulasten der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) abschließend beraten. Es wurde ein Beschluss gefasst, der vorsieht, dass ein NIPT in begründeten Einzelfällen und nach ärztlicher Beratung unter Verwendung einer Versicherteninformation zu Lasten der gesetzlichen Krankenversicherung eingesetzt werden kann.
Dieser Beschluss vom 19.09.2019 ist derzeit noch nicht in Kraft getreten. Auf der Internetseite des G-BA heißt es dazu:
"Die Inanspruchnahme eines NIPT zulasten der GKV ist erst möglich, wenn die verpflichtend vorgesehene Versicherteninformation entwickelt und vom G-BA beschlossen wurde. Der Beschluss wird dazu voraussichtlich Ende 2020 gefasst. Voraussetzung ist zudem, dass das Bundesministerium für Gesundheit (BMG) die Beschlüsse nicht beanstandet."
Insofern ist davon auszugehen, dass der hier gegenständliche Test frühestens Ende 2020 eine Regelleistung der gesetzlichen Krankenversicherung werden kann.
Formell handelt es sich bei den nicht-invasiven molekulargenetischen Testverfahren (NIPT; wie z.B. Praena-Test), bis dahin grundsätzlich weiterhin formal sozialrechtlich um so genannte "Neue Untersuchungs- und Behandlungsmethoden", die keine Regelleistung der Krankenkassen in der ambulanten Versorgung sind.
Alle medizinischen Aussagen und Informationen in diesem Wiki dienen nicht der individuellen Beratung und können und sollen eine persönliche fachliche ärztliche oder sonstige Beratung nicht ersetzen! Auch erheben die hier gemachten Aussagen keinen Anspruch auf Richtigkeit oder Vollständigkeit. Dies ist keine Gesundheitsberatungsseite und auch keine Sozialberatungsseite!
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