Neuromodulation

Erstellt am 30 Oct 2020 18:44
Zuletzt geändert: 30 Oct 2020 21:56

Zentrale Neuromodulation - transkranielle Gleichstromstimulation (tDCS) und repetitive transkranielle Magnetstimulation (rTMS)

Literatur

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Ergebnisse: Elf Studien wurden identifiziert. Schmerzen im Zusammenhang mit CPSP wurden durch präzentrale Gyrusstimulation (P = 0,01), kalorische vestibuläre Stimulation (P = 0,004), transkranielle Gleichstromstimulation (P < 0,05) und Bienengift-Akupunkturpunktinjektion (P = 0,009) gelindert. Akupunktur- (P = .72) und Elektroakupunktur-Therapien (P > .05) waren bei thalamischen Schmerzen ebenso wirksam wie die orale Carbamazepin-Behandlung. Die Stimulation des motorischen Kortex, jedoch nicht die Tiefenhirnstimulation (DBS), war wirksam zur Behandlung refraktärer CPSP und schien wirksamer als die Thalamus-Stimulation zur Kontrolle bulbärer Schmerzen infolge des Wallenberg-Syndroms zu sein. Allerdings verbesserte die DBS im ventralen Striatum oder in der vorderen Extremität der inneren Kapsel Depression (P = 0,020) und Angstzustände bei Patienten mit refraktärer CPSP. Als Reaktion auf eine invasive elektrische Hirnstimulation wurden einige schwerwiegende unerwünschte Ereignisse berichtet, aber die meisten dieser Wirkungen erholten sich mit der Behandlung.
Schlussfolgerungen: Nicht-pharmakologische Therapien scheinen bei CPSP wirksam zu sein, aber die Evidenz ist relativ schwach. Eine invasive elektrische Hirnstimulation kann mit schwerwiegenden unerwünschten Ereignissen einhergehen, aber die meisten Patienten erholen sich von diesen Wirkungen.

Entwicklung: Es wurde eine systematische Überprüfung auf der Grundlage der PRISMA-Richtlinien durchgeführt. Die Suchstrategie wurde in Medline, Scopus, PEDro und Cochrane Library durchgeführt. Randomisierte kontrollierte Studien zu den Auswirkungen der transkraniellen Gleichstromstimulation (tDCS) und der transkraniellen Magnetstimulation (TMS) auf Schmerzen, Druckschmerzschwelle, Müdigkeit, Angst und Depression, Katastrophierung und Lebensqualität bei Patienten mit FM wurden analysiert. Vierzehn Studien wurden einbezogen.
Schlussfolgerungen: Die Anwendung der tDCS auf den motorischen Kortex ist die einzige Intervention, die nachweislich kurz- und mittelfristig die Schmerzen bei Patienten mit FM vermindert. Die Anwendung beider Interventionen zeigte Verbesserungen der Druckschmerzschwelle, der Katastrophierung und der Lebensqualität, wenn sie auf den motorischen Kortex angewendet wird, und der Ermüdung, wenn sie auf den dorsolateralen präfrontalen Kortex angewendet wird. Die Auswirkungen dieser Interventionen auf Ängste und Depressionen sind unklar.

Obwohl in der klinischen Praxis häufig anzutreffen, haben chronische orofaziale Schmerzen häufig keinen klaren, eindeutigen organischen Ursprung. Es kann schwierig sein, eine optimale Pharmakotherapie zu finden, und in vielen Fällen können diese Schmerzen pharmakotherapieresistent werden. Die Neuromodulation, insbesondere mit elektromagnetischen Neurostimulationstechniken, ist für die Behandlung verschiedener Arten von pharmakoresistenten Schmerzen weit verbreitet, und die repetitive transkranielle Magnetstimulation (rTMS) und die transkranielle Gleichstromstimulation (tDCS) sind Beispiele für leicht verfügbare nicht-invasive Neuromodulationsmethoden. Wir haben rTMS und tDCS zur Behandlung pharmakoresistenter chronischer orofazialer Schmerzen eingesetzt. Bei der rTMS wird eine elektromagnetische Spule über dem Kopf des Patienten platziert, um elektrische Stromimpulse im Hirngewebe zu induzieren und dadurch die Hirnaktivität zu modulieren. Bei der tDCS muss (müssen) die Platzierung der Elektrode(n) in Übereinstimmung mit der Dichte und dem zeitlichen Verlauf des Stroms gewählt werden, hauptsächlich um unerwünschte pathologische Veränderungen im darunter liegenden Gewebe zu verhindern. Transkranielle Neuromodulationsmethoden bieten einen zerstörungsfreien und reversiblen Ansatz zur Behandlung schwerer und ansonsten unkontrollierbarer chronischer orofazialer Schmerzen. Diese Methoden können kurativ sein - als Teil der so genannten "rekonstruktiven Neurochirurgie" kann die Stimulation neuraler Strukturen als Alternative zur chirurgischen Zerstörung neuraler Bahnen eingesetzt werden.

Zielsetzungen: Die vorliegende Studie zielte darauf ab, die Auswirkungen mehrerer Sitzungen einer tDCS mit anschließender Bewegung auf neuropathische Schmerzen und Hirnaktivität bei Personen mit chronischer SCI zu untersuchen.
Umgebung: Rehabilitationszentrum in Taipeh, Taiwan.
Methoden: Zwölf Personen mit neuropathischen Schmerzen nach SCI wurden nach dem Zufallsprinzip in die experimentelle (reale) oder Kontroll- (Schein-) tDCS-Gruppe randomisiert. Alle Teilnehmer erhielten 12 Sitzungen mit echter oder Schein-t-DCS und moderaten Oberkörperübungen über 4-6 Wochen. Die Schmerzintensität, die Schmerzcharakteristika, die Veränderung der Selbsteinschätzung des Schmerzes, die Hirnaktivität und die Lebensqualität wurden vor, nach und nach dem Test sowie in der 4-wöchigen Nachbeobachtung beurteilt.
Ergebnisse: Die Unterschiede zwischen den Gruppen (95% CI) der Schmerzintensität beim Posttest und bei der 4-wöchigen Nachbeobachtung betrugen -2,2/10 Punkte (-3,0 bis 1,0, p = 0,060) bzw. -2,0/10 Punkte (-5,0 bis -0,4, p = 0,035). Die Unterschiede zwischen den Gruppen bezüglich Parästhesie/Dysästhesie-Schmerzcharakter betrugen -2,0/10 Punkte (-3,2 bis 1,0, p = 0,053) beim Posttest und -2,3/10 Punkte (-5,0 bis 2,5, p = 0,054) beim Follow-up. In beiden Gruppen wurden keine signifikanten Veränderungen der Hirnaktivität und Lebensqualität nach der Intervention und beim Follow-up festgestellt.
Schlussfolgerungen: Die mehrfachen Sitzungen einer anodalen tDCS in Kombination mit moderater Oberkörpergymnastik waren bei Personen mit neuropathischen Schmerzen nach Rückenmarkverletzung durchführbar. Allerdings war die schmerzstillende Wirkung nach 12 Interventionssitzungen dem alleinigen Training nicht überlegen, und die günstige Wirkung wurde bei der 4-wöchigen Nachbeobachtung beobachtet.

Schlussfolgerungen: Die Evidenz aus den RCTs deutet darauf hin, dass die exzitatorische M1-Stimulation - insbesondere die anodische M1 tDCS - einen signifikanten kurzfristigen Effekt auf die Reduktion der Schmerzskalenwerte bei Phantomschmerzen der Extremitäten (PLP, "phantom limb pain") hat. Verschiedene Neuromodulationstechniken scheinen einen signifikanten und positiven Einfluss auf die PLP zu haben, aber aufgrund der begrenzten Datenmenge ist es nicht möglich, definitivere Schlussfolgerungen zu ziehen.

Kurzfassung
Belastungsinduzierte Hypoalgesie (EIH) beschreibt die akute Schmerzreduktion, die nach einer Belastung auftritt. Aktuelle Erkenntnisse deuten darauf hin, dass das Ausmaß der EIH bestenfalls gering bis mäßig ist, was die Erforschung neuer Wege zur Verstärkung dieser Effekte rechtfertigt. Es hat sich gezeigt, dass die transkranielle Gleichstromstimulation (tDCS) Schmerzen lindert und eine vielversprechende Intervention darstellt, die die EIH verstärken kann. Diese Studie zielte darauf ab, festzustellen, ob eine anodische tDCS des primär-motorischen Kortex (M1) die EIH bei gesunden Personen, die experimentell verursachte muskuloskelettale Schmerzen haben, verstärken kann. Vierundzwanzig gesunde Probanden nahmen an zwei experimentellen Sitzungen ("Tag 0" und "Tag 2") teil. Am Tag 0 wurde den Probanden der Nervenwachstumsfaktor in den rechten Extensor carpi radialis brevis injiziert, um anhaltende Ellenbogenschmerzen zu induzieren. Am Tag 2 erhielt jeder Proband eine aktive oder Schein-t-DCS über M1, gefolgt von einer isometrischen Griffübung. Schmerzintensität, Muskelkater, Empfindlichkeit (Druckschmerzschwellen) und konditionierte Schmerzmodulation wurden vor der Injektion des Nervenwachstumsfaktors, am Tag 2 vor der tDCS, unmittelbar nach der Übung und 15 Minuten nach der Übung beurteilt. Eine aktive tDCS beschleunigte den Ausbruch der EIH und bewirkte eine sofortige Reduktion der Schmerzintensität, die in der Scheingruppe erst 15 Minuten nach der Übung auftrat. Die aktive tDCS führte jedoch im Vergleich zur Schein-t-DCS nicht zu einer Verringerung des Muskelkaters oder der Empfindlichkeit. PERSPEKTIV: Diese Ergebnisse deuten darauf hin, dass eine aktive tDCS den Ausbruch von EIH bei gesunden Personen, die experimentell induzierte Schmerzen hatten, beschleunigt. Dies könnte ein vielversprechendes Mittel zur Verbesserung der Einhaltung von Übungsprotokollen darstellen. Es sind jedoch grössere randomisierte kontrollierte Studien an anhaltenden Schmerzpopulationen erforderlich, um die klinische Wirkung dieser Befunde zu bestätigen.

Ergebnisse: Obwohl die meisten klinischen Studien als Proof-of-Concept-Studien konzipiert wurden, können einige der in dieser Übersicht analysierten Indikationen als definitiv wirksam (Stufe A) betrachtet werden, wie Depression, wahrscheinlich wirksam (Stufe B), wie neuropathischer Schmerz, Fibromyalgie, Migräne, postoperative patientenkontrollierte Analgesie und Schmerzen, Parkinson-Krankheit (motorische und kognitive Störungen), Schlaganfall (motorische Störungen), Epilepsie, Schizophrenie und Alkoholabhängigkeit. Die Bewertung der Verzerrung zeigte, dass die meisten Studien ein geringes Risiko für Verzerrungen aufwiesen, und die Sensitivitätsanalyse für Verzerrungen änderte nichts an diesen Ergebnissen. Die Effektstärken schwanken zwischen 0,01 und 0,70 und waren bei etwa 8 Zuständen signifikant, wobei die größte Effektstärke bei postoperativen akuten Schmerzen und kleiner bei der motorischen Erholung nach Schlaganfall war (nicht signifikant in Kombination mit einer Robotertherapie).
Schlussfolgerung: Alle hier aufgeführten Empfehlungen basieren auf aktuell publizierten Pubmed-indizierten Daten. Trotz des hohen Evidenzgrades bei einigen Erkrankungen muss betont werden, dass die Effektgrössen und die Dauer der Effekte oft begrenzt sind; daher muss die tatsächliche klinische Wirkung mit verschiedenen Studiendesigns weiter bestimmt werden.

In letzter Zeit haben Kliniker die repetitive transkranielle Magnetstimulation (rTMS) zur Behandlung verschiedener Schmerzzustände eingesetzt. Dieser systematische, narrative Überblick zielte darauf ab, die Anwendung und Wirksamkeit der rTMS zur Kontrolle verschiedener Schmerzzustände zu untersuchen. Es wurde eine PubMed-Suche nach Artikeln durchgeführt, die bis zum 7. Juni 2019 veröffentlicht wurden und die rTMS zur Schmerzlinderung einsetzten. Der wichtigste Suchbegriff zur Identifizierung potentiell relevanter Artikel war (repetitive transkranielle Magnetstimulation UND Schmerz). Die folgenden Einschlusskriterien wurden für die Auswahl der Artikel angewendet: (wiederholte transkranielle Magnetstimulation UND Schmerz): (1) Patienten mit Schmerzen, (2) rTMS wurde zur Schmerzbehandlung angewendet, und (3) Nachuntersuchungen wurden nach der rTMS-Stimulation durchgeführt, um die Schmerzreduktion zu beurteilen. Übersichtsartikel wurden ausgeschlossen. Insgesamt wurden 1.030 potenziell relevante Artikel identifiziert. Nach der Lektüre der Titel und Abstracts und der Beurteilung der Eignung auf der Grundlage der Volltextartikel wurden schließlich 106 Publikationen in unsere Analyse einbezogen. Insgesamt legten unsere Ergebnisse nahe, dass die rTMS für die Behandlung neuropathischer Schmerzen unterschiedlichen Ursprungs, wie zentrale Schmerzen, Schmerzen durch periphere Nervenstörungen, Fibromyalgie und Migräne, von Nutzen ist. Obwohl die Daten zur Anwendung der rTMS bei orofazialen Schmerzen, einschliesslich Trigeminusneuralgie, Phantomschmerzen, Kreuzschmerzen, Schmerzen im unteren Rückenbereich, myofaszialem Schmerzsyndrom, Beckenschmerzen und komplexem regionalen Schmerzsyndrom, vielversprechend waren, gab es keine ausreichende Evidenz, um die Wirksamkeit der rTMS zur Behandlung dieser Erkrankungen zu bestimmen. Daher sind weitere Studien erforderlich, um die Auswirkungen der rTMS auf die Schmerzlinderung bei diesen Erkrankungen zu validieren. Insgesamt wird diese Übersicht dazu beitragen, dass Kliniker fundierte Entscheidungen darüber treffen können, ob die rTMS eine geeignete Option zur Behandlung verschiedener Schmerzzustände ist.

Periphere Neuromodulation - repetitive periphere Neurostimulation (rPMS)

Literatur

(Alle Übersetzungen durch www.DeepL.com/Translator - kostenlose Version)

Materialien und Methoden: Elf Patientinnen mit Brustkrebs oder gynäkologischem Krebs (Durchschnittsalter 64,8 Jahre [Standardabweichung 7,8]), die neuropathische Schmerzen und/oder periphere sensorische Neuropathie mit einem Schweregrad von mindestens zwei auf der Skala der Common Terminology Criteria for Adverse Events (Version 4.0) der National Cancer Institutes basierenden Schweregraden hatten, wurden aufgenommen. Die Patienten erhielten rTMS (5-Hz; 500 Impulse/Sitzung; Figur-8-Spule) an ihrem primären motorischen Kortex, der der Zielextremität entsprach. Die Schmerz- und Dysästhesieintensität für alle Extremitäten wurde mit Hilfe einer visuellen Analogskala für Schmerz, Dysästhesie und der japanischen Version des Kurzformulars des McGill Pain Questionnaire 2 (SFMPQ2) ausgewertet.
Ergebnisse: Die rTMS für die Zielextremität senkte die visuelle Analogskala für Schmerz und Dysästhesie signifikant. Die mit dem SFMPQ2 gemessene Schmerzintensität war in der Zielextremität ebenfalls vermindert. Bei den Nicht-Zielextremitäten nahm nur die Dysästhesie als Folge der rTMS signifikant ab. Es wurden keine unerwünschten Ereignisse beobachtet.
Schlussfolgerung: Dies ist ein erster Bericht, der das Potenzial der rTMS für die Behandlung der CIPN aufzeigt. Wir vermuten, dass die rTMS als Behandlung von Schmerzen und Dysästhesie bei Patienten mit CIPN potenziell vorteilhaft und wirksam sein könnte.

Methoden: Nach einer systematischen Medline-Suche identifizierten wir 12 Papiere, die für die Aufnahme in diese Übersicht in Frage kamen.
Ergebnisse: Die Mehrzahl der Studien bezog sich auf Patienten mit Phantomschmerzen der Gliedmaßen, gefolgt von Radikulopathie, Plexopathie, posttraumatischen Schmerzen und peripherer Neuropathie. Die Behandlungsprotokolle unterscheiden sich von Studie zu Studie erheblich, weshalb es derzeit schwierig ist, die Ergebnisse zusammenzufassen. Die RMS hat jedoch einen definitiven Soforteffekt bei der Schmerzlinderung, der in der Mehrzahl der Studien über einige Wochen aufrechterhalten wird.
Schlussfolgerung: rMS scheint eine vielversprechende Intervention in der Behandlung von peripheren neuropathischen Schmerzen zu sein. Weitere Forschung auf diesem Gebiet ist erforderlich. Der Einsatz der Neuronavigation könnte die Präzision der Stimulation und damit ihre Wirksamkeit erhöhen.

Hintergrund: Die Verminderung von Muskelhypertonie und Spastizität sowie eine Steigerung der Beweglichkeit ist eine wesentliche Voraussetzung für die Verbesserung der physiotherapeutischen Behandlungen. Die repetitive periphere magnetische Nervenstimulation (rPMS) ist eine vermeintlich adjuvante Therapie, die die Mobilität der Patienten verbessert, aber der zugrunde liegende Mechanismus ist nicht ganz klar.
Methoden: Achtunddreißig Teilnehmer unterzogen sich entweder einer rPMS-Behandlung (N = 19) mit einem 5 Hz-Stimulationsprotokoll im Nervus tibialis posterior oder einer Schein-Stimulation (N = 19). Die Stimulation dauerte 5 Minuten. Die Studie wurde in einem Pre-Test-Post-Test-Design mit gematchten Gruppen durchgeführt. Die Ergebnisse wurden zu Beginn der Studie und nach der folgenden Intervention gemessen.
Ergebnisse: Das primäre Ergebnis war eine signifikante Reduktion der Reflexaktivität des M. soleus, ausgelöst durch einen computergestützten Sehnenreflexstoß. Die prä-post Differenzen der Sehnenreflexreaktionsaktivität betrugen -23,7% (P < 0,001) für die Behandlungsgruppe. In der Schein-Stimulationsgruppe zeigten sich keine signifikanten Effekte.
Schlussfolgerung: Die niederfrequente Magnetstimulation (5 Hz rPMS) zeigt eine deutliche Reduktion der Sehnenreflexamplitude. Sie scheint ein wirksames Verfahren zu sein, um die Muskelsteifheit zu reduzieren, die Beweglichkeit zu erhöhen und damit den therapeutischen Effekt der Neuro-Rehabilitation effektiver zu gestalten. Aus diesem Grund könnte die 5 Hz rPMS-Behandlung das Potenzial haben, als adjuvante Therapie bei der Rehabilitation von Gang- und Haltungskontrolle bei Patienten mit spastisch bedingter Bewegungseinschränkung eingesetzt zu werden. Der in dieser Studie beobachtete Effekt sollte in Verbindung mit der vorgestellten Methode bei Patienten mit spastikbedingter Bewegungseinschränkung untersucht werden.

Methoden: Insgesamt 26 Patienten mit akuten Kreuzschmerzen wurden nach dem Zufallsprinzip der realen rPMS-Gruppe und der Schein-rPMS-Gruppe zugeordnet. Die Probanden erhielten dann insgesamt 10 Behandlungssitzungen. Die visuelle Analogskala (VAS) wurde vor und nach jeder Sitzung bewertet. Der Oswestry Disability Index (ODI) und der Roland-Morris Disability Questionnaire (RMDQ) wurden zur Beurteilung der funktionellen Erholung zu Beginn und nach den Sitzungen 5 und 10 eingesetzt.
Ergebnisse: Die echte rPMS-Behandlung zeigte eine signifikante Schmerzreduktion unmittelbar nach jeder Sitzung. Eine anhaltende und signifikante Schmerzlinderung wurde nach Verabreichung von nur einer Sitzung in der echten rPMS-Gruppe beobachtet. Eine signifikante funktionelle Verbesserung wurde in der realen rPMS-Gruppe im Vergleich zu der Schein-rPMS-Gruppe nach den Sitzungen 5 und 10 auf der Grundlage von ODI und nach Sitzung 5 auf der Grundlage von RMDQ beobachtet.
Schlussfolgerung: Eine echte rPMS-Behandlung hat im Vergleich zu einer Schein-rPMS einen sofortigen Effekt auf die Schmerzreduktion und eine nachhaltige Wirkung auf die Schmerzlinderung bei Patienten mit akuten Kreuzschmerzen.

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