Nagelkorrekturspange

Erstellt am 07 Mar 2018 12:05
Zuletzt geändert: 30 Oct 2020 18:41

Stand 2020:

§ 75 Abs 1 SGB V, Fassung ab 01.09.2020; enthält folgende Bestimmungen:

(1) 1Die Kassenärztlichen Vereinigungen und die Kassenärztlichen Bundesvereinigungen haben die vertragsärztliche Versorgung in dem in § 73 Abs. 2 bezeichneten Umfang sicherzustellen und den Krankenkassen und ihren Verbänden gegenüber die Gewähr dafür zu übernehmen, daß die vertragsärztliche Versorgung den gesetzlichen und vertraglichen Erfordernissen entspricht. 2Kommt die Kassenärztliche Vereinigung ihrem Sicherstellungsauftrag aus Gründen, die sie zu vertreten hat, nicht nach, können die Krankenkassen die in den Gesamtverträgen nach § 85 oder § 87a vereinbarten Vergütungen teilweise zurückbehalten. 3Die Einzelheiten regeln die Partner der Bundesmantelverträge.
(1a) 1Der Sicherstellungsauftrag nach Absatz 1 umfasst auch die angemessene und zeitnahe Zurverfügungstellung der vertragsärztlichen Versorgung. 2Hierzu informieren die Kassenärztlichen Vereinigungen die Versicherten im Internet in geeigneter Weise bundesweit einheitlich über die Sprechstundenzeiten der Vertragsärzte und über die Zugangsmöglichkeiten von Menschen mit Behinderungen zur Versorgung (Barrierefreiheit) und richten Terminservicestellen ein, die spätestens zum 1. Januar 2020 für 24 Stunden täglich an sieben Tagen in der Woche unter einer bundesweit einheitlichen Telefonnummer erreichbar sein müssen; die Terminservicestellen können in Kooperation mit den Landesverbänden der Krankenkassen und den Ersatzkassen betrieben werden und mit den Rettungsleitstellen der Länder kooperieren. 3Die Terminservicestelle hat
1. Versicherten innerhalb einer Woche einen Behandlungstermin bei einem Leistungserbringer nach § 95 Absatz 1 Satz 1 zu vermitteln,
2. Versicherte bei der Suche nach einem Hausarzt zu unterstützen, den sie nach § 76 Absatz 3 Satz 2 wählen möchten, und
3. Versicherten spätestens zum 1. Januar 2020 in Akutfällen auf der Grundlage eines bundesweit einheitlichen, standardisierten Ersteinschätzungsverfahrens eine unmittelbare ärztliche Versorgung in der medizinisch gebotenen Versorgungsebene zu vermitteln.
4Für die Vermittlung von Behandlungsterminen bei einem Facharzt muss mit Ausnahme von Behandlungsterminen bei einem Augenarzt oder einem Frauenarzt und mit Ausnahme der Vermittlung in Akutfällen nach Satz 3 Nummer 3 eine Überweisung vorliegen; …
5Die Wartezeit auf einen Behandlungstermin darf vier Wochen nicht überschreiten. 6Die Entfernung zwischen Wohnort des Versicherten und dem vermittelten Arzt muss zumutbar sein. 7Kann die Terminservicestelle keinen Behandlungstermin bei einem Leistungserbringer nach § 95 Absatz 1 Satz 1 innerhalb der Frist nach Satz 5 vermitteln, hat sie einen ambulanten Behandlungstermin in einem zugelassenen Krankenhaus anzubieten; …
8Satz 7 gilt nicht bei verschiebbaren Routineuntersuchungen, sofern es sich nicht um termingebundene Gesundheitsuntersuchungen für Kinder handelt, und in Fällen von Bagatellerkrankungen sowie bei weiteren vergleichbaren Fällen.
Nach Satz 13 gelten die Sätze 2 bis 12 nicht für Vorsorgeleistungen und ärztlich verordnete Hilfsleistungen.

Diese Bestimmungen werden durch § 76 Abs. 1a SGB V ergänzt, wo es seit 06.05.2019 heißt:

(1a) 1In den Fällen des § 75 Absatz 1a Satz 7 können Versicherte auch zugelassene Krankenhäuser in Anspruch nehmen, die nicht an der vertragsärztlichen Versorgung teilnehmen; dies gilt auch, wenn die Terminservicestelle Versicherte in den Fällen des § 75 Absatz 1a Satz 3 Nummer 3 in eine Notfallambulanz vermittelt. 2Die Inanspruchnahme umfasst auch weitere auf den Termin folgende notwendige Behandlungen, die dazu dienen, den Behandlungserfolg zu sichern oder zu festigen.

Dies kann im Hinblick auf Anträge für privatärztliche Leistungen durch GKV-Versicherte folgendermaßen zusammengefasst werden:
Eine ausnahmsweise Inanspruchnahme einer privatärztlichen Sprechstunde eines Krankenhausarztes kommt für gesetzlich krankenversicherte Patienten in Frage, wenn die Patienten erfolglos versucht haben, über die Terminservicestelle der kassenärztlichen Vereinigung einen Behandlungstermin bei einem anderen Facharzt im Rahmen der, in § 75 Abs. 1a Satz 5 SGB V gesetzten gesetzlichen Frist von vier Wochen vermittelt zu bekommen und ihnen auch kein ersatzweiser Termin für eine ambulante vertragsärztliche Krankenhausbehandlung angeboten wurde (§ 75 Abs. 1a Satz 7 SGB V in Verbindung mit § 76 Abs. 1a Satz 1 SGB V).
Diesbezüglich enthält allerdings § 75 Abs. 1a SGB V in Satz 8 u.a. die Einschränkung, dass entsprechende Ansprüche sich nicht auf Bagatellerkrankungen beziehen.
Ansprüche von Patienten aufgrund von § 75 Abs. 1a Satz 7 SGB V (in Verbindung mit § 76 Abs. 1a Satz 1 SGB V) kommen im Einzelfall dann in Betracht, wenn die Patienten gegenüber der Krankenkasse den erfolglosen Versuch einer Terminvermittlung durch die KV-Terminservicestelle belegen.
Es müsste - außer in den in § 75 Abs. 1a SGB V benannten Ausnahmefällen - eine Überweisung vorliegen, die als Grundlage des Terminvermittlungsversuches diente und ebenso müssten auch (nachprüfbare) Angaben über erfolgte Telefonate mit der Terminservicestelle gemacht werden.
In allen anderen Fällen bleibt der Behandlungsanspruch gesetzlich krankenversicherter Patienten im ambulanten Bereich grundsätzlich beschränkt auf Vertragsärzte und Vertragskrankenhäuser, die an der vertragsärztlichen Versorgung teilnehmen.

  • Hier ein Link auf eine, im Jahr 2020 im "erwerbslosen-Forum" geführte Diskussion zu dem Fall einer, auf Sozialhilfe angewiesenen 66-jährigen Patientin mit eingewachsenen Zehennägeln und erheblichen Problemen der Selbstversorgung, da sie beim Bücken nicht an ihre Füße kommt (laut Bericht in diesem Forum). Die gesamte Diskussion lässt nicht erkennen, dass irgendeiner der beteiligten Diskutanten jemals von einer Krankenkasse oder der Terminservicestelle oder einem sonstigen Akteur auf den aktuellen Gesetzes-Stand hingewiesen worden wäre …

Stand Dezember 2018:

Die Beigeladene ist jedoch verpflichtet, entsprechend ihrem Sicherstellungsauftrag (§ 72, § 75 Abs 1 SGB V) zu gewährleisten, dass Vertragsärzte Orthonyxiebehandlungen erbringen. Gegebenenfalls sind disziplinarische Maßnahmen zu ergreifen (§ 81 Abs 5 SGB V). Kommt die Beigeladene ihren Verpflichtungen nicht nach, sind auch aufsichtsrechtliche Maßnahmen gegen die Beigeladene in Betracht zu ziehen. Seit 2016 umfasst der Sicherstellungsauftrag ausdrücklich auch die angemessene und zeitnahe Zurverfügungstellung der fachärztlichen Versorgung. Hierzu haben die Kassenärztlichen Vereinigungen Terminservicestellen einzurichten; die Terminservicestellen können in Kooperation mit den Landesverbänden der Krankenkassen und den Ersatzkassen betrieben werden. Die Terminservicestelle hat Versicherten bei Vorliegen einer Überweisung zu einem Facharzt innerhalb einer Woche einen Behandlungstermin bei einem Leistungserbringer nach § 95 Abs 1 S 1 SGB V zu vermitteln (vgl. näher § 75 Abs 1a SGB V). Behandelt ein Vertragsarzt einen Versicherten mit eingewachsenen Zehennägeln nicht und erleidet der Versicherte dadurch einen Gesundheitsschaden, haftet der Vertragsarzt insbesondere auch dann, wenn das Unterlassen der Behandlung einen chirurgischen Eingriff erfordert, der durch die Orthonyxiebehandlung vermeidbar gewesen wäre. Insoweit kommt aus der Garantenstellung des Vertragsarztes ein zivilrechtlicher Schmerzensgeldanspruch des Versicherten gegen den Vertragsarzt auch dann in Betracht, wenn der chirurgische Eingriff erfolgreich ist (vgl. aber OLG Köln Urteil vom 25.3.2015 - I-5 U 100/14, 5 U 100/14 - Juris RdNr 28 = KHE 2015/26; Garantenstellung bei Nichtbehandlung nur bei einer Notlage).
Soweit Versicherte sich privatärztlich behandeln lassen müssen, kann die KK die den Versicherten zu erstattenden Kosten als Schadensersatz wegen pflichtwidriger Verletzung des Sicherstellungsauftrags bei der zuständigen Kassenärztlichen Vereinigung einfordern (§ 54 Abs 3 BMV-Ä; vgl auch BSGE 122, 112 = SozR 4-2500 § 75 Nr 18, RdNr 54, dort zur konzertierten Praxisschließung - "Ärztestreik").

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Stand 11/2017:

Nach Auffassung des Landessozialgerichts besteht ein Anspruch auf Versorgung mit Leistungen der medizinischen Fußpflege nach geltendem Recht grundsätzlich nur beim diabetischen Fußsyndrom. Bei der Behandlung eingewachsener Zehennägel einschließlich des Anlegens einer Finger- oder Zehennagelspange handele es sich dagegen nach den einschlägigen Regelungen des Krankenversicherungsrechts um eine ärztliche Leistung. Dass die Nagelspangenbehandlung für die Klägerin nicht als ärztliche Leistung zu erhalten gewesen sei, begründe einen Systemmangel. Dieser erlaube ausnahmsweise die Inanspruchnahme eines nichtärztlichen Leistungserbringers, hier des Podologen. Die Entscheidung ist noch nicht rechtskräftig. Wegen grundsätzlicher Bedeutung hat das LSG Berlin-Potsdam die Revision zum BSG zugelassen.

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