MRT des Herzens

Erstellt am 18 Sep 2015 19:42
Zuletzt geändert: 18 Aug 2023 15:26

Abstract

Die MRT bzw. Magnetresonanztomographie ist generell im Kapitel 34 des Einheitlichen Bewertungsmaßstabs (EBM) aufgeführt.
Die Darstellung des Herzens ist nicht gesondert als abrechenbare Leistung im EBM aufgeführt.
Daraus resultieren unterschiedliche Einschätzungen, was die Abrechnungsfähigkeit dieser Untersuchung zu Lasten der GKV angeht.
Von der Bundesärztekammer wurde bereits 2004 eine fachgebundene Zusatz-Weiterbildung Kardiale Magnetresonanztomographie / Kardio-MRT beschlossen.
Die Zeitschrift "Die Kardiologie", Organ der Deutschen Gesellschaft für Kardiologie (DGK) veröffentliche 2023 ein Update Curriculum Kardiale Magnetresonanztomographie.

Abgrenzung / Begriffsklärung

Synonyme: Kernspin des Herzens, Kernspintomographie des Herzens, IMRT des Herzens, MRT-Cor, spezielle Herzsequenz im MRT, Magnetresonanztomographie des Herzens, Cor-Kernspin, Kardio-MRT

Indikation

Hypertrophe Kardiomyopathie:
Ein Positionspapier der Deutschen Gesellschaft für Kardiologie schreibt 2007 zur Frage des Kardio-MRT bei hypertropher Kardiomyopathie: "Während die Echokardiographie in der Regel weiterhin Routinemethode bei der Erstdiagnose einer hypertrophen Kardiomyopathie ist, können mittels CMR (kardiovaskuläre Magnetresonanztomographie) genauere Befunde bezüglich der Diagnosestellung, des Ausmaßes der Hypertrophie und Lokalisation insbesondere apikal- und anterolateral erhoben werden, die für eine Risikostratifizierung von Bedeutung sein könnten.
Ein möglicher diagnostischer Wert liegt auch in der Anwendung der Late-Enhancement-Technik, mit der fibrotische Veränderungen des Myokards bereits bei asymptomatischen Patienten erfasst werden können. Das Ausmaß der Fibrosierung scheint mit dem Risiko eines plötzlichen Herztods sowie der Entwicklung einer systolischen Herzinsuffizienz assoziiert zu sein."

Arryhthmogene rechtsventrikuläre Kardiomyopathie (ARVC):
Ein Positionspapier der Deutschen Gesellschaft für Kardiologie – Herz- und Kreislaufforschung stellte bereits 2007 zu "Klinischen Indikationen für die kardiovaskuläre Magnetresonanztomographie (CMR)" fest: "Mit der CMR können Major- und Minorkriterien bei Verdacht auf ARVC nachgewiesen werden. Dabei werden die Größe und regionale Wandbewegungsstörungen bzw. Wandausdünnungen des rechten Ventrikels beurteilt. Der Nachweis intramyokardialen Fetts gilt als nicht spezifisches Kriterium."

Bewertung der allgemeinen Evidenz

Ein Klick auf den folgenden Link führt zu einer aktuellen Auflistung kontrollierter Studien zur Kardio-MRT bei Herzinsuffizienz allgemein ("comparative studies") in Pubmed/Medline.

Ein Klick auf den folgenden Link führt zu einer aktuellen Auflistung kontrollierter Studien zur Kardio-MRT bei Kardiomypathie allgemein ("comparative studies") in Pubmed/Medline.

Ein Klick auf den folgenden Link führt zu einer aktuellen Auflistung kontrollierter klinische & randomisierte Studien zur Kardio-MRT bei Kardiomypathie allgemein in Pubmed/Medline.

Ein Klick auf den folgenden Link führt zu einer aktuellen Auflistung kontrollierter Studien zur Kardio-MRT bei Arrhythmogener rechts ventrikulärer Kardiomyopathie ("comparative studies") in Pubmed/Medline1.

Einzelne Publikationen zur Evidenz

  • Ricci F, Khanji MY, Bisaccia G, Cipriani A, Di Cesare A, Ceriello L, Mantini C, Zimarino M, Fedorowski A, Gallina S, Petersen SE, Bucciarelli-Ducci C. Diagnostic and Prognostic Value of Stress Cardiovascular Magnetic Resonance Imaging in Patients With Known or Suspected Coronary Artery Disease: A Systematic Review and Meta-analysis. JAMA Cardiol. 2023 Jul 1;8(7):662-673. doi: 10.1001/jamacardio.2023.1290. PMID: 37285143; PMCID: PMC10248816.
  • Pezel T, Silva LM, Bau AA, Teixiera A, Jerosch-Herold M, Coelho-Filho OR. What Is the Clinical Impact of Stress CMR After the ISCHEMIA Trial? Front Cardiovasc Med. 2021 Jun 4;8:683434. doi: 10.3389/fcvm.2021.683434. PMID: 34164444; PMCID: PMC8216080.
  • Xu J, Cai F, Geng C, Wang Z, Tang X. Diagnostic Performance of CMR, SPECT, and PET Imaging for the Identification of Coronary Artery Disease: A Meta-Analysis. Front Cardiovasc Med. 2021 May 7;8:621389. doi: 10.3389/fcvm.2021.621389. PMID: 34026862; PMCID: PMC8138058.
  • Nagel E, Carerj ML, Arendt CT, Puntmann VO. After ISCHEMIA: Is cardiac MRI a reliable gatekeeper for invasive angiography and myocardial revascularization? Herz. 2020 Aug;45(5):446-452. English. doi: 10.1007/s00059-020-04936-w. Erratum in: Herz. 2020 Jul 1;: PMID: 32458013.
  • Nagel E, Greenwood JP, McCann GP, Bettencourt N, Shah AM, Hussain ST, Perera D, Plein S, Bucciarelli-Ducci C, Paul M, Westwood MA, Marber M, Richter WS, Puntmann VO, Schwenke C, Schulz-Menger J, Das R, Wong J, Hausenloy DJ, Steen H, Berry C; MR-INFORM Investigators. Magnetic Resonance Perfusion or Fractional Flow Reserve in Coronary Disease. N Engl J Med. 2019 Jun 20;380(25):2418-2428. doi: 10.1056/NEJMoa1716734. PMID: 31216398.

Es ist durchaus vorstellbar, dass das Kardio-MRT in den kommenden Jahren für bestimmte kardiologische Fragestellungen, beispielsweise bei der hypertrophen Kardiomyopathie, als nicht invasive Untersuchungsmethode dem Goldstandard in der kardiologischen Diagnostik, nämlich der invasiven Herzkatheter-Untersuchung, ernsthafte Konkurrenz machen wird.

Legalstatus

Die Präambel zu Abschnitt 34.4 des Kapitels 34 im EBM enthält folgende Aussage:

6.MRT-Untersuchungen und MRT-Angiographien der Herzkranzgefäße können nicht mit den Gebührenordnungspositionen des Abschnitts 34.4 berechnet werden.

Somit ist die MRT-Untersuchung der Herzkranzgefäße explizit von der Abrechnung nach EBM ausgeschlossen. Ein expliziter Ausschluss der Kardio-MRT hingegen findet sich hier nicht; auch nicht in der Leistungslegende der GOP 34430.

Laut den in InfoMeD eingestellten tabellarischen Erläuterungen "Abgrenzungsfragen zum EBM" der SEG 4 und der SEG 7 ist zwar das Herz Teil des Mediastinums; für die Abrechnung eines MRT des Thorax gemäß GOP 34430 sei jedoch der obligate Leistungsinhalt komplett zu erfüllen (d. h. Untersuchung des gesamten Mediastinums).
Aufgrund dieser Interpretation des EBM wurde die Kardio-MRT bereits seit langem von vielen Akteuren nicht als Leistung der GKV angesehen.

Zumindest im Jahr 2003 war eine Abrechnungsmöglichkeit der MRT des Herzens über die damalige EBM-Position 5521 nach Aussagen des Radiologen Wirtschaftsforum vom 4. April 2003 allgemein anerkannt. So hieß es in dem Radiologen Wirtschaftsforum vom 4. April 2003:

"Im Gegensatz zur MRT-Untersuchung der Herzkranzgefäße ist die MRT-Untersuchung des Herzens selbst nach Nr. 5521 EBM abzurechnen."

Mit einem Schreiben vom 02.12.2013 hatte aber die Kassenärztliche Bundesvereinigung (KBV) mitgeteilt, dass im EBM keine Abrechnungsmöglichkeit für die Kardio-MRT vorgesehen sei.
Die Kassenärztliche Vereinigung Niedersachsen teilte im "KVN-Rundschreiben November 2013" mit:

"Aufgrund vermehrter Anfragen weisen wir Sie darauf hin, dass die ambulante Durchführung eines Kardio-MRT keine vertragsärztliche Leistung darstellt. Die GOP 34430 EBM enthält zwar formal auch die Darstellung des Herzens, und die Qualitätssicherungsvereinbarung enthält Benchmarks für die notwendige Qualität, allerdings ist daraus nicht abzuleiten, dass das Kardio-MRT zu Lasten der vertragsärztlichen Versorgung abgerechnet werden kann."

Weiter schrieb die KVN:

"Sofern … die Voraussetzungen der Qualitätssicherungsvereinbarung nach § 135 Abs. 2 SGB V erfüllt werden, ist nicht geklärt, inwiefern die dort vorgeschriebenen Mindestanforderungen geeignet sind, um … in Bezug auf § 12 Abs. 1 SGB V entsprechende Aussagen zu erhalten."

Daher sei "eine ambulante Abrechnung von MRT-Leistungen im Rahmen der vertragsärztlichen Versorgung zurzeit noch nicht möglich".

Im Urteil des Bundessozialgerichts vom 02.04.2014, Az.: B 6 KA 24/13 R, wurde vom BSG demgegenüber indirekt festgestellt, dass das MRT des Herzens eine vertragsärztliche radiologische Leistung ist, die mittels EBM abgerechnet werden kann. So hieß es in diesem Urteil:

"Die … nicht gesondert erwähnten kernspintomographischen Untersuchungen des Herzens seien ggf. – im Einklang mit der Leistungslegende der Nr 34430 EBM-Ä – als Thoraxuntersuchungen abzurechnen."

In der diesem BSG-Urteil vorangehenden Instanz hatte das LSG Berlin-Brandenburg in seinem Urteil vom 20.02.13 (L 7 KA 60/11) ausgeführt:

"Allerdings scheitert eine solche Genehmigung entgegen der Rechtsauffassung der Beklagten und der Beigeladenen nicht daran, dass MRT - Untersuchungen des Herzens als neue Untersuchungsmethode nicht zum Leistungskatalog der Gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) gehören. [ ... ] Für Kardio-MRT-Untersuchungen resultiert es mittelbar daraus, dass die Präambel zu Abschnitt 34.4 des EBM nur die Herzkranzgefäße als Untersuchungsgegenstand von der Erbringung und Abrechnung in der GKV ausschließt, sodass im Umkehrschluss MRT-Untersuchungen aller anderen Herzregionen zulässig und abrechenbar sind. Im Übrigen wäre andernfalls – wie auch vom BSG in seinem Urteil vom 11 . Oktober 2006 hervorgehoben – die Erwähnung von MRT - Untersuchungen der Herzmorphologie, -funktion und -perfusion in den o. g. QS-RL-Kernspin des GBA nicht verständlich."

In der Ausgabe vom September 2014 (RÖFO-BEITRAG 9/2014) des Informationsdienstes "RÖFO" der Rechtsanwaltskanzlei Wigge und der Deutschen Röntgengesellschaft wurde auf die logischen Probleme und Inkonsistenzen hingewiesen, wenn man von einem Ausschluss der Abrechnungsmöglichkeit der Herz-MRT ausgeht:
Alle anderen Thoraxorgane können nach allgemeiner Meinung im Einklang mit der Abrechnungslegende der EBM-Position 34430 problemlos mittels MRT untersucht werden. Warum hier das Herz anders behandelt wird als die Bronchien oder die Trachea oder die Lunge oder die Lymphknoten des Mediastinalraums oder die großen Gefäße oder das Thorax-Skelett, erschließt sich logisch nicht.
Beispielsweise gibt es onkologische Erkrankungen des Herzens, die zwar selten sind, aber in Einzelfällen möglicherweise eine "nicht-kardiologische" MRT-Untersuchung des Herzens medizinisch erfordern können. Formal wäre aber wohl auch diese Indikation als "nicht im EBM abgebildet" anzusehen, wenn die MRT des Herzens prinzipiell keine EBM- bzw. GKV-Leistung wäre.

Vom Erweiterten Bewertungsausschuss wurde am 18.05.2021 ein Beschluss zum Ergebnis des Prüfverfahrens im Hinblick auf § 87 Abs. 3e Satz 4 SGB V zur Kardio-MRT bekannt gegeben:
Darin stellte der Erweiterte Bewertungsausschuss fest, dass die Magnetresonanztomographie (Kardio-MRT) eine neue Methode gemäß § 135 Abs. 1 SGB V darstellt. Der Bewertungsausschuss traf keine differenzierte Entscheidung; die Einstufung betrifft die Untersuchungsmethode in jeglicher Indikation.
Von der Deutschen Gesellschaft für Kardiologie wurde am 23. Februar 2023 eine Pressemeldung herausgegeben, wonach die DGK für die Kardio-MRT eine Erprobung gemäß § 137e SGB V beantragt habe. Auf den Webseiten des G-BA finden sich Mitte August 2023 keine Informationen über eine geplante oder begonnene Methodenbewertung für die Kardio-MRT.

Eine Recherche im freien Internet führt allerdings zu einem Entscheidungstext eines Sozialgerichtsurteils des LSG Niedersachsen-Bremen vom 28.09.2022 (L 3 KA 29/19), dem folgendes entnommen werden kann:

Im Dezember 2020 hat die Deutsche Gesellschaft für Kardiologie - Herz- und Kreislauf­forschung e.V. (DGK) bei dem Bewertungsausschuss (BewA) einen Antrag auf Auskunft gemäß § 87 Abs 3e S 4 SGB V gestellt, ob die Auf­nahme der neuen Leistung „Kardiale Magnetresonanz­tomographie (Kardio-MRT)“ in den EBM in eigener Zuständigkeit des BewA beraten werden könne oder ob es sich dabei um eine neue Methode handelt, die nach § 135 Abs 1 S 1 SGB V zunächst einer Bewertung durch den GBA bedürfe. Daraufhin hat der Erweiterte BewA (EBewA) in seiner 73. Sitzung am 18. Mai 2021 festgestellt, dass die Leistung Kardiale Magnet­resonanz­tomographie (Kardio-MRT) bei den Indikationen stabile Koronare Herz­krank­heit (KHK), Kardiomyopathie und Myokarditis nicht als abrechnungsfähige Leistung im EBM abgebildet sei, sondern eine neue Methode gemäß § 135 Abs 1 SGB V darstelle. Anschließend hat der GBA durch Beschluss vom 21. Oktober 2021 festgestellt, dass der Einsatz der Kardio-MRT in der Diagnostik der drei genannten Indikationen eine neue Unter­suchungsmethode iSd § 135 Abs 1 S 1 SGB V darstelle.
Auf Anforderung des Senats hat der BewA den Antrag der DGK, den Beschluss des GBA vom 21. Oktober 2021 sowie die Tragenden Gründe zu diesem Beschluss vorgelegt.

Alternativen

Prinzipielle Alternativen: bei medizinischer Notwendigkeit MRT Thorax; des Weiteren anerkannte und als Vertragsleistung zu erbringende kardiologische Untersuchungsmethoden.
Grundsätzlich ist das Kardio-MRT ein diagnostischer Baustein, der zwar sinnvoll, aber nicht zwingend erforderlich für die Diagnosestellung kardiologischer Erkrankungen ist. Für die verschiedenen kardiologischen Krankheitsbilder existieren verschiedene diagnostische Kriterien, die im Prinzip auch ohne die Kardio-MRT zur Diagnosestellung genutzt werden können.
Die Diagnostik kann jedoch durch den Einsatz der Kardio-MRT an Treffsicherheit gewinnen und zudem kann der Einsatz der Magnetresonanztomographie insgesamt zu einer schnelleren Diagnosefindung führen als das Befolgen einer Stufendiagnostik ohne Anwendung der MRT. Somit kann die MRT in manchen Fällen auch Untersuchungen einsparen.

Quellen

Alle medizinischen Aussagen und Informationen in diesem Wiki dienen nicht der individuellen Beratung und können und sollen eine persönliche fachliche ärztliche oder sonstige Beratung nicht ersetzen! Auch erheben die hier gemachten Aussagen keinen Anspruch auf Richtigkeit oder Vollständigkeit. Dies ist keine Gesundheitsberatungsseite und auch keine Sozialberatungsseite!



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Fußnoten
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