Liposuktion

Erstellt am 21 Sep 2015 19:36
Zuletzt geändert: 12 Nov 2020 15:37

Die folgenden Ausführungen beziehen sich auf die konkrete Durchführung der Liposuktion als "Liposuktion in Tumeszenzanästhesie"

Aktuelles - Gemeinsamer Bundesausschuss (G-BA)

Aktuelles - Liposuktions-Studie

Leitlinien

Kontraindikationen

  • Relativ: Kontrazeption; Hormontherapie!!
    • generalisierte Adipositas* (Quelle z.B. Lipödemportal)
    • Körpergewicht über 120 kg (Ab dieser Grenze wird eine Tumeszens-Liposuktion zu gefährlich; im Einzelfall kann das Risiko auch bei niedrigerem Gewicht schon zu groß werden!) (Quelle z.B. Lipödemportal; S1-Leitlinie)
  • Krampfadern sollten vor einer Liposuktion beseitigt werden. (Quelle: Deutsche Gesellschaft für Phlebologie e.V. - DGP)

Literatur

Kurzfassung
Die suktionsgestützte Lipidektomie (SAL) ist eine in den Vereinigten Staaten häufig durchgeführte kosmetische Operation und hat in den letzten Jahren stetig an Popularität gewonnen. Da immer mehr dieser Operationen durchgeführt werden, werden zunehmend seltene, aber lebensbedrohliche Komplikationen erkannt, darunter nekrotisierende Weichteilinfektionen (NSTIs). NSTIs erfordern einen raschen chirurgischen Eingriff, können aber in der Diagnose eine Herausforderung darstellen, da Hautmanifestationen unter Umständen schwer von normalen Veränderungen nach einer Fettentfernungs-Operation zu unterscheiden sind. Wir stellen den Fall einer 44-jährigen Frau vor, die sich nach SAL ihres Abdomens und Rückens mit Anzeichen eines septischen Schocks vorstellte. Letztendlich wurde bei ihr ein NSTI der Bauchdecke festgestellt, wahrscheinlich aufgrund eines perforierten Viscus, der als Komplikation ihres Eingriffs auftrat. Dieser Fall zeigt die Bedeutung der Erkennung von NSTIs als mögliche Komplikation von SAL bei schlecht erscheinenden Patienten mit unspezifischen Symptomen und septischem Schock.

Failure to detect underlying cardiovascular, pulmonary, renal, hepatic, or thyroid disease can lead to fatal complications. A patient with a history of sleep apnea is at increased risk of fatal complications during the postoperative period. Patients must have an adequate cardiopulmonary reserve to handle the large volumes of wetting solution that are typical with large volume liposuction. A personal or family history of coagulopathies or bruising tendencies should be elicited. If any concerns exist regarding the health of the patient, refer the patient to the anesthesiologist or the patient's primary care physician for evaluation.
Candidates for large volume liposuction should be in a healthy state both physically and mentally. Weight should be stable or decreasing with diet and exercise. Patients who are experiencing rapid or persistent weight gain should be started on a program of exercise and nutritional modification before being accepted as surgical candidates. Do not offer noncompliant or poorly motivated patients large volume liposuction as a sole means of reducing their weight. Over-the-counter and prescription diet medications should be discontinued at least 2-3 weeks prior to surgery. Preoperative laboratory tests or ECG abnormalities should be evaluated thoroughly by a specialist, if needed, prior to surgery.

"It is important to screen patients for body dysmorphic disorder (BDD), given the significant incidence of at least 7% to 15% in cosmetic patients."
"Patients with Diabetes should have excellent glycemic control confirmed with a hemoglobin A1c of 6.5% or less. This, along with strict smoking cessation for at least 30 days, will ameliorate many postoperative complications."
"In patients with advanced age, obesity (body mass index [BMI] > 30 kg/m2), and those with significant cardiopulmonary disease, a frank discussion should be had with patients, their primary care physicians (PCP) or cardiologists, and the anesthesiology team to discern their eligibility for liposuction. This is of particular importance as these patient populations are at increased risk for pulmonary complications and VTE."
"For patients of advanced age and those with significant co-morbidities, the plastic surgeon together with the anesthesiologist and patient’s Primary care provider, must perform a risk stratification to determine whether the patient is a suitable candidate for liposuction."
"Massive-weight-loss (MWL) patients and those with a history of eating disorders are generally not good candidates for liposuction. However, if considering MWL patients for liposuction, the plastic surgeon should ensure their bariatric surgery was longer than 2 years ago and their weight has been stable for more than 6 months."
"The mortality rate after liposuction is approximately 0.02%, most commonly caused by VTE."
Übersetzung:
Es ist wichtig, die Patienten auf eine Körperdysmorphophobie zu untersuchen, da die Inzidenz bei kosmetischen Patienten mindestens 7% bis 15% beträgt. Bei Patienten mit Diabetes sollte eine ausgezeichnete Blutzuckerkontrolle mit einem Hämoglobin A1c von 6,5% oder weniger dokumentiert sein. Zusammen mit einer strikten Raucherentwöhnung für mindestens 30 Tage wird dies viele postoperative Komplikationen lindern. Bei Patienten mit fortgeschrittenem Alter, Adipositas mit Body-Mass-Index (BMI) > 30 kg/m² und bei Patienten mit einer signifikanten kardiopulmonalen Erkrankung sollte ein offenes Gespräch mit der Patientin, dem Hausarzt oder Kardiologen und dem Anästhesieteam geführt werden, um die Eignung der Patientin für eine Fettabsaugung zu beurteilen. Dies ist von besonderer Bedeutung, da diese Patientinnen ein erhöhtes Risiko für pulmonale Komplikationen und venöse Thromboembolien haben.

  • Schlarb D. Liposuktion. Hautarzt. 2018 Feb;69(2):165-176. doi: 10.1007/s00105-017-4108-z. Review. German. PMID: 29330581:

So sollte die Operation bei einem ASA (American Society of Anesthesiologists) >1, bei bekannter COPD (chronic obstructive lung disease), Kollagenose, Blutgerinnungsstörung oder Leberfunktionsstörungen nicht durchgeführt werden.
Von einer ästhetischen Operation bei einem BMI weit über 30 sollte ganz abgesehen werden.
Besteht eine "zu hohe Erwartungshaltung … oder zeigt sich im Vorgespräch ein Dysmorphophobiesyndrom, sollte von einer Operation abgesehen werden".
"Um den Patienten nicht in Gefahr zu bringen, wird empfohlen, bei einem Körpergewicht von 70 kg eine Gesamtmenge von 4000 ml reinen Fettaspirats nicht zu überschreiten, ohne die Möglichkeit einer anschließenden Intensivüberwachung bereitzuhalten. So wird in den einschlägigen Leitlinien im ambulanten Bereich eine Aspiration von maximal 2000 ml reinen Fettgewebes und im stationären Bereich mit 24-stündiger Überwachung eine Aspiration von maximal 4000 ml reinen Fettgewebes als Grenze empfohlen."

Tabelle: General indications and contraindications for liposuction

This systematic review revealed only a transient effect of abdominal lipectomy in body fat and weight in women, which fades a few months after the operation. These results corroborate the evidence from experimental and clinical studies, which support fat redistribution and compensatory fat growth, as a result of feedback mechanisms, triggered by fat removal.
Übersetzt:
Diese systematische Übersicht zeigte nur einen vorübergehenden Effekt der lokalen Fettentfernung auf Körperfett und Gewicht bei Frauen, der einige Monate nach der Operation abklang. Diese Ergebnisse bestätigen die Evidenz aus experimentellen und klinischen Studien, die darauf hindeuten, dass es zu einer Umverteilung des Fettgewebes und zu kompensatorischem Fettwachstum kommt - als Folge von Rückkopplungsmechanismen, die durch die Fettentfernung ausgelöst werden.

Zitat aus dem Artikel:
5. Wann ist die Liposuktion nicht indiziert?
Neben den bereits unter Frage 2 aufgeführten Aspekten der allgemeinen körperlichen Operationsfähigkeit (ASA-Kriterien) hat auch das Gewicht eine große Bedeutung. Bei einem Körpergewicht von über 120 kg – in manchen Fällen auch niedriger – nehmen wir Abstand von der Liposuktion; erfahrungsgemäß sind in diesen Fällen die Unterhautfettvolumina so voluminös, dass für die Tumeszenz-Lokalanästhesie (TLA) extrem große, eventuell sogar toxisch wirkende Betäubungsmittelmengen notwendig wären. Dies betrifft verstärkt Patienten mit sehr lockerem Unterhautgewebe, welches nur durch großvolumige TLA-Mengen prall und somit schmerzfrei zu machen ist.
Die OP-Fähigkeit ist ferner abhängig vom Stadium der Erkrankung. Die weit überwiegende Zahl der Patientinnen wird im Stadium I und II operiert. Im Stadium III gilt in den meisten Fällen die betroffene Unterhautfettmenge als Kontraindikation. Ferner ist das Gewebe im Bereich der umschriebenen Protrusionen und Wammen – bei fehlender Elastizität – für die notwendige postoperative Straffung meist schon zu stark bzw. irreversibel gedehnt.

Zusammenfassend lässt sich sagen, dass die vorhandenen Studien keine signifikante Rolle der Fettabsaugung als Behandlung der Adipositas und ihrer Komorbiditäten bei krankhaft adipösen Personen anzeigen.

Conclusions: Major risk factors for the development of severe complications are insufficient standards of hygiene, the infiltration of multiple liters of wetting solution, permissive postoperative discharge, and selection of unfit patients. The lack of surgical experience was a notorious contributing factor, particularly regarding the timely identification of developing complications. This is in fact the first study reporting deaths related to liposuction performed entirely under true tumescent anesthesia.

Indications: Liposuction is recommended for all localized deposits of fat. Novices should restrict themselves to the abdomen, thighs, buttocks and male breasts. Arms, the medial side of the thigh and the female breast need more experience and are recommended for experienced surgeons. Liposuction may be performed for non-cosmetic indications such as hyperhidrosis of axillae after adequate experience has been acquired, but is not recommended for the treatment of obesity.

  • Rao RB, Ely SF, Hoffman RS. Deaths related to liposuction. N Engl J Med. 1999 May 13;340(19):1471-5. doi: 10.1056/NEJM199905133401904. PMID: 10320385.

Was sagen die Anbieter:

  • Parkklinik Karlsruhe: Für wen ist eine Fettabsaugung sinnvoll?:
    • Recht weit verbreitet ist die Annahme, dass mithilfe einer Fettabsaugung (Liposuktion) das Körpergewicht reduziert werden kann. In Wahrheit ist die Fettabsaugung in Karlsruhe jedoch keine Maßnahme, die Diäten oder körperliche Ertüchtigung ersetzt, sondern ausschließlich der Körpermodellierung dient. … Zu den Kontraindikationen einer Fettabsaugung zählt ein starkes Übergewicht, denn die Liposuktion kann nicht dabei helfen, die Körpermasse zu reduzieren.
  • PlasticSurgerykey: Risks and Limits of Liposuction
  • Wilberto Cortes M.D. , Houston, Texas: Liposuction contraindications:
    • Although the liposuction procedure can help remove excess fat in different areas of the body, patients who undergo the procedure should still lose most of the fat in their body on their own. When a patient has lost a significant amount and has a stable weight, that is the time when the liposuction procedure can be done on stubborn fat pockets that are very difficult to remove. … Liposuction is also contraindicated in patients who have diseases such as cancer, kidney diseases, thyroid diseases, and diabetes. For those who have skin or systemic infections, liposuction can only be done when the infection is already treated and is long gone. Undergoing surgery while having an infection can lead to the spread of the infection in other areas of the body. This can cause a negative effect on the recovery of the patient. In some cases, the infection can also be fatal if not immediately identified and treated.

ASA-Klassifikation


Wiki-Links

Ärzte-Listen

Fachgesellschaften, Leitlinien, Experten

Sozialrechtliche Rahmenbedingungen

Die Voraussetzungen der Rechtsgrundlage sind erfüllt. Der Anwendungsbereich der Regelung des § 13 Abs 3a S 7 SGB V ist eröffnet (dazu a). Die von der Klägerin beantragten Liposuktionen gelten als von der Beklagten genehmigt. Die Klägerin beschaffte sich daraufhin die erforderlichen Leistungen selbst, während sie als genehmigt galten. Hierdurch entstanden ihr 11 400 Euro Kosten.
Die von der Klägerin begehrten Liposuktionen liegen nicht offensichtlich außerhalb des Leistungskatalogs der GKV. Gründe, warum die Klägerin die beantragten Liposuktionen nicht aufgrund der fachlichen Befürwortung durch ihre behandelnden Ärzte für erforderlich halten durfte, hat das LSG nicht festgestellt und sind auch sonst nicht ersichtlich. Die Beklagte ermittelte zudem selbst in medizinischer Hinsicht. Es ergeben sich auch sonst keine Anhaltspunkte für einen Rechtsmissbrauch aus den nicht mit Revisionsrügen angegriffenen, den erkennenden Senat bindenden Feststellungen des LSG (§ 163 SGG).
Nach der stRspr des Senats ist die Fünf-Wochen-Frist bei Einholung einer gutachtlichen Stellungnahme, insbesondere des MDK, nur maßgeblich, wenn der Leistungsberechtigte durch die KK von der Einholung der gutachtlichen Stellungnahme unterrichtet wird.
Ohne diese gebotene Information über die Einholung einer gutachtlichen Stellungnahme können Leistungsberechtigte nach drei Wochen annehmen, dass ihr Antrag nicht fristgerecht beschieden wurde und daher als genehmigt gilt.
Die Klägerin durfte sich die Liposuktionen privatärztlich selbst verschaffen, weil die Beklagte unter Missachtung der fingierten Genehmigung deren Gewährung abgelehnt hatte. Versicherte, denen ihre KK rechtswidrig Leistungen verwehrt, sind nicht prinzipiell auf die Selbstbeschaffung der Leistungen bei zugelassenen Leistungserbringern verwiesen. Sie müssen sich nur eine der vorenthaltenen Naturalleistung entsprechende Leistung verschaffen, dies aber von vornherein privatärztlich außerhalb des Leistungssystems.

Besprechung bei Anwalt.de

Der Antrag betraf eine Leistung, die die Klägerin für erforderlich halten durfte und die nicht offensichtlich außerhalb des Leistungskatalogs der GKV lag. Wie der Senat bereits entschieden hat, bewirkt die Begrenzung auf "erforderliche Leistungen" nach § 13 Abs. 3a S 7 SGB V eine Beschränkung auf subjektiv für den Berechtigten erforderliche Leistungen, die nicht offensichtlich außerhalb des Leistungskatalogs der GKV liegen. Die Regelung soll es dem Berechtigten einerseits erleichtern, sich die ihm zustehenden Leistungen zeitnah zu beschaffen, ihn andererseits aber nicht zu Rechtsmissbrauch einladen, indem sie Leistungsgrenzen des GKV-Leistungskatalogs überwindet, die jedem Versicherten klar sein müssen. Die Klägerin durfte aufgrund der fachlichen Befürwortung ihres Antrags durch ihre Ärzte Liposuktionen zur Behandlung ihres Lipödems für geeignet und erforderlich halten, ohne Einzelheiten zu den Voraussetzungen ambulanter und stationärer Leistungserbringung wissen zu müssen. …
… Versicherte, denen ihre KK rechtswidrig Leistungen verwehrt, sind nicht prinzipiell auf die Selbstbeschaffung der Leistungen bei zugelassenen Leistungserbringern verwiesen. …

Versorgungsforschung

Sonstiges, Weblinks

Literatur

Hintergrund - Literaturstand 2013:

Von der "Sozialmedizinischen Expertengruppe 7 – Methoden- und Produktbewertung" der MDK-MDS-Gemeinschaft wurde im Auftrag des GKV Spitzenverbandes an den MDS unter Federführung des Medizinischen Fachbereichs Methodenbewertung des MDK Nordrhein und unter Hinzuziehung der Ergebnisse einer interdisziplinären Arbeitsgruppe (AG Liposuktion des MDK Nordrhein) am 06.10.2011 ein Gutachten "Liposuktion bei Lip- und Lymphödemen" erstellt.
Im Rahmen dieser Grundsatz-Gutachtenerstellung erfolgte eine umfangreiche Literaturrecherche. Insgesamt konnten von den SEG-7/MDS-Gutachtern lediglich zwei kontrollierte Studien identifiziert werden, von denen die eine die Liposuktion bei sekundärem Lymphödem der Arme nach Brustkrebstherapie1 und die andere den Einsatz der Liposuktion zur Schmerztherapie bei Lipomatosis dolorosa (Morbus Dercum)2 untersuchte. Nach Einschätzung der SEG-7/MDS-Gutachter wiesen beide Studien erhebliche methodische Mängel auf und ließen keine Rückschlüsse auf Langzeitergebnisse und Nebenwirkungen der Therapie zu. Zur Behandlung eines primären Lymph- oder Lipödems konnten von den Gutachtern dieser Arbeitsgruppe keine vergleichenden oder sonstige experimentelle Studien gefunden werden.
Nach Erstellung des genannten SEG-7/MDS-Gutachtens sind mittlerweile weitere Publikationen erschienen:

Zum Einsatz der Liposuktion in Tumeszenzanästhesie beim Lipödem wurde 2011 in Deutschland eine Beobachtungsstudie mit Auswertung der Behandlungsergebnisse von 25 Patienten veröffentlicht3. Diese Studie ist sowohl aufgrund der Fallzahl als auch aufgrund des fehlenden experimentellen (prospektiven) Ansatzes und fehlender Kontrollgruppe nicht ausreichend aussagekräftig, um eine generelle Bewertung der Methode in der Indikation Liposuktion hierauf zu stützen.

In Deutschland waren von Prof. Schmeller und Koautoren bereits 2006 und 2010 Erfahrungen mit Lipödem-Patientinnen und
Liposuktion in Tumeszenzanästhesie der Hanse-Klinik veröffentlicht worden4. Im Jahr 2012 wurde in dem angesehenen Fachblatt "British Journal of Dermatology" eine erweiterte Auswertung an diesen 112 Patientinnen von Prof. Schmeller und Koautoren als "retrospektive" (rückblickende) Untersuchung veröffentlicht5.

Diese Arbeit wurde in einem, 2013 im "Journal der Deutschen Dermatologischen Gesellschaft" erschienenen Editorial von Hänßle, "als ein wichtiger Beitrag zum besseren Verständnis" des Lipödems und des therapeutischen Verfahrens der Tumeszenz-Liposuktion gewürdigt.

Da es sich bei der genannten Untersuchung um eine so genannte Beobachtungs-Studie oder retrospektive Studie handelt, ist sie jedoch prinzipiell ebenfalls nicht geeignet, die Wirksamkeit und Langzeit-Unbedenklichkeit des Verfahrens zu beweisen. Nur eine wissenschaftliche Studie mit einem experimentellem Ansatz (so genannte prospektive Studie) unter Mitführung einer Vergleichsgruppe und möglichst „verblindeter“ Auswertung der Behandlungsergebnisse könnte bei gut geplantem Forschungsdesign und hinreichender Auswertungsqualität Daten liefern, die genügend zuverlässig für eine Bewertung der Methode mit akzeptabler Validität sein könnten.

Es kann als Ergebnis der hier durchgeführten Literaturanalyse festgehalten werden, dass die Methode in einer Reihe von Einzelfällen beim Lipödem mit offenbar für die Patientinnen mindestens kurz- bis mittelfristig zufriedenstellenden Ergebnissen durchgeführt wurde.

Publikationen in medizinischen Fachzeitschriften deuten auch darauf hin, dass die Methode in speziell ausgewiesenen Zentren auch beim sekundären Lymphödem nach Krebstherapie erfolgreich angewendet werden kann.

Hinsichtlich der Lymphödeme ist jedoch anzumerken, dass diese von einigen Autoren und Behandlern sogar als Kontraindikation für eine Liposuktion – auch für eine Liposuktion mit dem modernen Tumeszenz-Verfahren – angesehen werden6.

In Großbritannien, wo 2008 eine umfassende Bewertung des Kenntnisstandes zu der Methode abgeschlossen wurde, übernimmt der Nationale Britische Gesundheitsdienst (NHS) in Einzelfällen auf Antrag auch die Kosten für eine Liposuktionsbehandlung bei chronischen Lymphödemen7.

Von dem international renommierten, im kanadischen Bundesstaat Québec für die Bewertung medizinischer Technologien zuständigen staatlichen Institut "Institut national d'excellence en santé et en services sociaux" (INESS) liegt ein so genannter HTA-Bericht (HTA = Health Technology Assessment; systematische Untersuchung medizinischer Leistungen) zur Behandlung von Lymphödemen nach Brustkrebs aus dem Jahr 2011 vor8. Diesem ist zu entnehmen, dass die vorhandenen wissenschaftlichen und klinischen Daten darauf hindeuten, dass für Patientinnen mit einem Lymphödem im Stadium 2 nach Brustkrebs die Liposuktion eine wirksame Behandlungsmethode darstellen könnte, die allerdings postoperativ das permanente Tragen einer Kompressionsbandage an den betroffenen Armen erfordere.

Die publizierten Erfahrungen lassen auch Hinweise darauf erkennen, dass sowohl beim Lip- als auch beim Lymphödem weniger fortgeschrittene Krankheitsstadien möglicherweise stärker von der Liposuktion profitieren als fortgeschrittene Stadien mit bereits bestehender Dekompensation, Fibrose und weiteren Folgeschäden9.

Es konnte im Rahmen der Recherche eine 2013 publizierte Übersichtsarbeit zum Sicherheitsprofil der Liposuktion10 identifiziert werden. Dieser Arbeit lässt sich entnehmen, dass von den Autoren bei einer eigenen Literaturdurchsicht Komplikationsraten bei der Liposuktion von 0,1–9,3 % in der Literatur gefunden wurden. Die Autoren erwähnen besonders eine Arbeit aus dem Jahr 200311, die anhand einer Analyse von 72 Fällen eine Todesrate von 1:5000 Eingriffen errechnet habe. Da diese Hochrechnung jedoch methodisch angreifbar ist, kann diese Zahl aus gutachterlicher Sicht allenfalls als sehr grobe Schätzung angesehen werden.

Eine aussagefähige Studie mit prospektivem Design, welche eine abschließende Bewertung mit annähernder Quantifizierung der Nutzen-Risiko-Relation der Liposuktion als Behandlungsmethode beim Lip- oder Lymphödem erlauben würde, wurde bislang nicht publiziert, so dass entsprechende therapeutische Fragestellungen derzeit nur aufgrund individueller Expertise der jeweils behandelnden Ärzte entschieden werden können.

Anzumerken ist, dass nach derzeitigem Kenntnisstand keine positiven Auswirkungen einer Liposuktion auf metabolische Risikoparameter erwartet werden können.




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