Liposuktion

Erstellt am 21 Sep 2015 19:36
Zuletzt geändert: 17 Jun 2022 18:40

Die folgenden Ausführungen beziehen sich auf die konkrete Durchführung der Liposuktion als "Liposuktion in Tumeszenzanästhesie"

Aktuelles - Gemeinsamer Bundesausschuss (G-BA)

Aktuelles - Liposuktions-Studie

Leitlinien

Kontraindikationen

  • Relativ: Kontrazeption; Hormontherapie!!
    • generalisierte Adipositas* (Quelle z.B. Lipödemportal)
    • Körpergewicht über 120 kg (Ab dieser Grenze wird eine Tumeszens-Liposuktion zu gefährlich; im Einzelfall kann das Risiko auch bei niedrigerem Gewicht schon zu groß werden!) (Quelle z.B. Lipödemportal; S1-Leitlinie)
  • Krampfadern sollten vor einer Liposuktion beseitigt werden. (Quelle: Deutsche Gesellschaft für Phlebologie e.V. - DGP)

Literatur

  • Herpertz U. Prävalenz möglicherweise überschätzt. Kommentar zum Artikel: Lipödem – Pathogenese, Diagnostik und Behandlungsoptionen. Dtsch Arztebl. 2021 Jan 22;118(3):39. doi: 10.3238/arztebl.2020.0059.

"Die Autoren präsentieren eine umfangreiche Recherche der englischsprachigen Literatur zum Lipödem (1). Ich möchte zwei Punkte kommentieren, da eine Recherche in der deutschsprachigen Literatur andere Ergebnisse geliefert hätte.
Grundsätzlich von einer Aussparung der Hände und Füße von den Fettgewebevermehrungen auszugehen, ist nicht richtig. So fand ich bei Lipohypertrophien und Lipödemen der Arme eine Fettgewebevermehrung auch an Händen und Fingern in 23 % und bei Lipohypertrophien und Lipödemen der Beine auch an Füßen und Zehen in 5 % der Fälle (eigene Statistik). …"

  • Brauer WJ. Stemmersches Zeichen richtig erfassen und deuten. Kommentar zum Artikel: Lipödem – Pathogenese, Diagnostik und Behandlungsoptionen. Dtsch Arztebl. 2021 Jan 22;118(3):39. doi: 10.3238/arztebl.2020.0058.

"Das Stemmersche Zeichen gilt als Beweis für ein Lymphödem, ein fehlendes Stemmersches Zeichen schließt ein Lymphödem nicht aus. … Eine Verdickung der Area retromalleolaris und/oder ein verstrichenes oder balloniertes Fußrückenrelief sind beim Lymphödem ähnlich häufig und spezifisch wie das Stemmersche Zeichen. …"

Kurzfassung
Die suktionsgestützte Lipidektomie (SAL) ist eine in den Vereinigten Staaten häufig durchgeführte kosmetische Operation und hat in den letzten Jahren stetig an Popularität gewonnen. Da immer mehr dieser Operationen durchgeführt werden, werden zunehmend seltene, aber lebensbedrohliche Komplikationen erkannt, darunter nekrotisierende Weichteilinfektionen (NSTIs). NSTIs erfordern einen raschen chirurgischen Eingriff, können aber in der Diagnose eine Herausforderung darstellen, da Hautmanifestationen unter Umständen schwer von normalen Veränderungen nach einer Fettentfernungs-Operation zu unterscheiden sind. Wir stellen den Fall einer 44-jährigen Frau vor, die sich nach SAL ihres Abdomens und Rückens mit Anzeichen eines septischen Schocks vorstellte. Letztendlich wurde bei ihr ein NSTI der Bauchdecke festgestellt, wahrscheinlich aufgrund eines perforierten Viscus, der als Komplikation ihres Eingriffs auftrat. Dieser Fall zeigt die Bedeutung der Erkennung von NSTIs als mögliche Komplikation von SAL bei schlecht erscheinenden Patienten mit unspezifischen Symptomen und septischem Schock.

Failure to detect underlying cardiovascular, pulmonary, renal, hepatic, or thyroid disease can lead to fatal complications. A patient with a history of sleep apnea is at increased risk of fatal complications during the postoperative period. Patients must have an adequate cardiopulmonary reserve to handle the large volumes of wetting solution that are typical with large volume liposuction. A personal or family history of coagulopathies or bruising tendencies should be elicited. If any concerns exist regarding the health of the patient, refer the patient to the anesthesiologist or the patient's primary care physician for evaluation.
Candidates for large volume liposuction should be in a healthy state both physically and mentally. Weight should be stable or decreasing with diet and exercise. Patients who are experiencing rapid or persistent weight gain should be started on a program of exercise and nutritional modification before being accepted as surgical candidates. Do not offer noncompliant or poorly motivated patients large volume liposuction as a sole means of reducing their weight. Over-the-counter and prescription diet medications should be discontinued at least 2-3 weeks prior to surgery. Preoperative laboratory tests or ECG abnormalities should be evaluated thoroughly by a specialist, if needed, prior to surgery.

"It is important to screen patients for body dysmorphic disorder (BDD), given the significant incidence of at least 7% to 15% in cosmetic patients."
"Patients with Diabetes should have excellent glycemic control confirmed with a hemoglobin A1c of 6.5% or less. This, along with strict smoking cessation for at least 30 days, will ameliorate many postoperative complications."
"In patients with advanced age, obesity (body mass index [BMI] > 30 kg/m2), and those with significant cardiopulmonary disease, a frank discussion should be had with patients, their primary care physicians (PCP) or cardiologists, and the anesthesiology team to discern their eligibility for liposuction. This is of particular importance as these patient populations are at increased risk for pulmonary complications and VTE."
"For patients of advanced age and those with significant co-morbidities, the plastic surgeon together with the anesthesiologist and patient’s Primary care provider, must perform a risk stratification to determine whether the patient is a suitable candidate for liposuction."
"Massive-weight-loss (MWL) patients and those with a history of eating disorders are generally not good candidates for liposuction. However, if considering MWL patients for liposuction, the plastic surgeon should ensure their bariatric surgery was longer than 2 years ago and their weight has been stable for more than 6 months."
"The mortality rate after liposuction is approximately 0.02%, most commonly caused by VTE."
Übersetzung:
Es ist wichtig, die Patienten auf eine Körperdysmorphophobie zu untersuchen, da die Inzidenz bei kosmetischen Patienten mindestens 7% bis 15% beträgt. Bei Patienten mit Diabetes sollte eine ausgezeichnete Blutzuckerkontrolle mit einem Hämoglobin A1c von 6,5% oder weniger dokumentiert sein. Zusammen mit einer strikten Raucherentwöhnung für mindestens 30 Tage wird dies viele postoperative Komplikationen lindern. Bei Patienten mit fortgeschrittenem Alter, Adipositas mit Body-Mass-Index (BMI) > 30 kg/m² und bei Patienten mit einer signifikanten kardiopulmonalen Erkrankung sollte ein offenes Gespräch mit der Patientin, dem Hausarzt oder Kardiologen und dem Anästhesieteam geführt werden, um die Eignung der Patientin für eine Fettabsaugung zu beurteilen. Dies ist von besonderer Bedeutung, da diese Patientinnen ein erhöhtes Risiko für pulmonale Komplikationen und venöse Thromboembolien haben.

  • Schlarb D. Liposuktion. Hautarzt. 2018 Feb;69(2):165-176. doi: 10.1007/s00105-017-4108-z. Review. German. PMID: 29330581:

So sollte die Operation bei einem ASA (American Society of Anesthesiologists) >1, bei bekannter COPD (chronic obstructive lung disease), Kollagenose, Blutgerinnungsstörung oder Leberfunktionsstörungen nicht durchgeführt werden.
Von einer ästhetischen Operation bei einem BMI weit über 30 sollte ganz abgesehen werden.
Besteht eine "zu hohe Erwartungshaltung … oder zeigt sich im Vorgespräch ein Dysmorphophobiesyndrom, sollte von einer Operation abgesehen werden".
"Um den Patienten nicht in Gefahr zu bringen, wird empfohlen, bei einem Körpergewicht von 70 kg eine Gesamtmenge von 4000 ml reinen Fettaspirats nicht zu überschreiten, ohne die Möglichkeit einer anschließenden Intensivüberwachung bereitzuhalten. So wird in den einschlägigen Leitlinien im ambulanten Bereich eine Aspiration von maximal 2000 ml reinen Fettgewebes und im stationären Bereich mit 24-stündiger Überwachung eine Aspiration von maximal 4000 ml reinen Fettgewebes als Grenze empfohlen."

Tabelle: General indications and contraindications for liposuction

This systematic review revealed only a transient effect of abdominal lipectomy in body fat and weight in women, which fades a few months after the operation. These results corroborate the evidence from experimental and clinical studies, which support fat redistribution and compensatory fat growth, as a result of feedback mechanisms, triggered by fat removal.
Übersetzt:
Diese systematische Übersicht zeigte nur einen vorübergehenden Effekt der lokalen Fettentfernung auf Körperfett und Gewicht bei Frauen, der einige Monate nach der Operation abklang. Diese Ergebnisse bestätigen die Evidenz aus experimentellen und klinischen Studien, die darauf hindeuten, dass es zu einer Umverteilung des Fettgewebes und zu kompensatorischem Fettwachstum kommt - als Folge von Rückkopplungsmechanismen, die durch die Fettentfernung ausgelöst werden.

Zitat aus dem Artikel:
5. Wann ist die Liposuktion nicht indiziert?
Neben den bereits unter Frage 2 aufgeführten Aspekten der allgemeinen körperlichen Operationsfähigkeit (ASA-Kriterien) hat auch das Gewicht eine große Bedeutung. Bei einem Körpergewicht von über 120 kg – in manchen Fällen auch niedriger – nehmen wir Abstand von der Liposuktion; erfahrungsgemäß sind in diesen Fällen die Unterhautfettvolumina so voluminös, dass für die Tumeszenz-Lokalanästhesie (TLA) extrem große, eventuell sogar toxisch wirkende Betäubungsmittelmengen notwendig wären. Dies betrifft verstärkt Patienten mit sehr lockerem Unterhautgewebe, welches nur durch großvolumige TLA-Mengen prall und somit schmerzfrei zu machen ist.
Die OP-Fähigkeit ist ferner abhängig vom Stadium der Erkrankung. Die weit überwiegende Zahl der Patientinnen wird im Stadium I und II operiert. Im Stadium III gilt in den meisten Fällen die betroffene Unterhautfettmenge als Kontraindikation. Ferner ist das Gewebe im Bereich der umschriebenen Protrusionen und Wammen – bei fehlender Elastizität – für die notwendige postoperative Straffung meist schon zu stark bzw. irreversibel gedehnt.

Conclusions: Major risk factors for the development of severe complications are insufficient standards of hygiene, the infiltration of multiple liters of wetting solution, permissive postoperative discharge, and selection of unfit patients. The lack of surgical experience was a notorious contributing factor, particularly regarding the timely identification of developing complications. This is in fact the first study reporting deaths related to liposuction performed entirely under true tumescent anesthesia.

Indications: Liposuction is recommended for all localized deposits of fat. Novices should restrict themselves to the abdomen, thighs, buttocks and male breasts. Arms, the medial side of the thigh and the female breast need more experience and are recommended for experienced surgeons. Liposuction may be performed for non-cosmetic indications such as hyperhidrosis of axillae after adequate experience has been acquired, but is not recommended for the treatment of obesity.

  • Rao RB, Ely SF, Hoffman RS. Deaths related to liposuction. N Engl J Med. 1999 May 13;340(19):1471-5. doi: 10.1056/NEJM199905133401904. PMID: 10320385.

Liposuktion, Adipositas und Stoffwechsel

One key hormone quickly disrupted by fat removal procedures is leptin. Leptin is primarily responsible for decreasing hunger, suppressing the drive to consume calories, reducing hepatic glucose secretion, and lowering blood sugar levels. Liposuction patients experience a disproportionately higher reduction in Leptin concentration postoperatively, relative to the amount of adipose tissue removed. Leptin is predominantly synthetised in subcutaneous fat, which is the target for theft reduction procedures. This abrupt and significant disruption in homoeostasis causes long-term changes by decreasing a patient’s metabolic rate predisposing them to wait regain. By having lower levels of leptin to suppress the appetite centre of the brain, patients become increasingly hungry, consume more calories, and thereby regain weight. The article explains that liposuction patients return to the baseline fed mess over the course of an ear. However, it has been demonstrated in both humans and mouse models that the new adipose tissue formed after fat reduction procedures localises to visceral fat.
Increased visceral fat it’s a well established risk factor for metabolic disorders such as dyslipidaemia, hypertension, insulin resistance, and Type II diabetes.
Übersetzt:
Ein Schlüsselhormon, das durch Fettabbauverfahren schnell gestört wird, ist Leptin. Leptin ist in erster Linie für die Verringerung des Hungers, die Unterdrückung des Drangs, Kalorien zu konsumieren, die Verringerung der hepatischen Glukose-Sekretion und die Senkung des Blutzuckerspiegels verantwortlich. Bei Patienten, die sich einer Fettabsaugung unterziehen, ist die Leptin-Konzentration postoperativ überproportional zur Menge des entfernten Fettgewebes reduziert. Leptin wird vorwiegend im subkutanen Fettgewebe synthetisiert, welches das Ziel der Fettabsaugung ist. Diese abrupte und signifikante Störung der Homöostase verursacht langfristige Veränderungen, indem sie die Stoffwechselrate eines Patienten senkt und ihn für ein erneutes Abnehmen prädisponiert. Durch den niedrigeren Leptinspiegel, der das Appetitzentrum des Gehirns unterdrückt, werden die Patienten zunehmend hungrig, nehmen mehr Kalorien zu sich und nehmen dadurch wieder zu. In dem Artikel wird erklärt, dass die Patienten nach einer Fettabsaugung im Laufe der Zeit wieder in den Ausgangszustand zurückkehren. Es wurde jedoch sowohl beim Menschen als auch in Mausmodellen gezeigt, dass das neue Fettgewebe, das nach Fettreduktionsverfahren gebildet wird, im viszeralen Fett lokalisiert ist.

Erhöhtes viszerales Fett ist ein gut etablierter Risikofaktor für Stoffwechselstörungen wie Dyslipidämie, Bluthochdruck, Insulinresistenz und Diabetes Typ II.

Übersetzt mit www.DeepL.com/Translator (kostenlose Version)

  • Varela-Rodríguez BM, Juiz-Valiña P, Varela L, Outeiriño-Blanco E, Bravo SB, García-Brao MJ, Mena E, Noguera JF, Valero-Gasalla J, Cordido F, Sangiao-Alvarellos S. Beneficial Effects of Bariatric Surgery-Induced by Weight Loss on the Proteome of Abdominal Subcutaneous Adipose Tissue. J Clin Med. 2020 Jan 13;9(1):213. doi: 10.3390/jcm9010213. PMID: 31941045; PMCID: PMC7019912.

Diese systematische Übersichtsarbeit zeigte einen nur vorübergehenden Effekt der abdominalen Lipektomie auf Körperfett und Gewicht bei Frauen, der einige Monate nach der Operation abklingt. Diese Ergebnisse bestätigen die Evidenz aus experimentellen und klinischen Studien, die eine Fettumverteilung und ein kompensatorisches Fettwachstum, als Ergebnis von Rückkopplungsmechanismen, ausgelöst durch die Fettentfernung, unterstützen.
Systematic review registration PROSPERO CRD42015017564 (www.​crd.​york.​ac.​uk/​PROSPERO)

Sechsunddreißig gesunde normalgewichtige Frauen unterzogen sich einer abdominalen Fettabsaugung und wurden zwei Monate nach der Operation zufällig in zwei Gruppen eingeteilt: trainiert (TR, n = 18, viermonatiges Übungsprogramm) und nicht trainiert (NT, n = 18). Entzündungsbezogene Adipokin-Serumspiegel (TNF- α , IL-6, IL-10 und Adiponektin) und mRNA-Spiegel des subkutanen Fettgewebes (scAT) an Bauch und Oberschenkel wurden vor (PRE) und sechs Monate nach der Operation (POST6) bestimmt.
Erniedrigte Adiponektinspiegel wurden durchgängig mit einer gestörten Insulinsignalisierung und Insulinresistenz sowie einem erhöhten kardiovaskulären Risiko in Verbindung gebracht.
Zusammenfassend lässt sich sagen, dass eine Fettabsaugung die Adiponektin-scAT-Genexpression und die Serumspiegel herunterreguliert und die scAT-Genexpression von entzündungsbezogenen Genen sechs Monate nach der Operation bei normalgewichtigen Frauen hochreguliert, unabhängig vom Bewegungstraining. Die Befunde deuten darauf hin, dass eine Fettabsaugungsoperation in dieser Population möglicherweise nicht frei von langfristigen ungünstigen metabolischen Effekten ist. Bemerkenswert war, dass das Bewegungstraining, obwohl es nicht in der Lage war, diesen potenziell assoziierten Risiken entgegenzuwirken, mehrere kardiometabolische Risikofaktoren verbesserte. Daher sollte Bewegungstraining nach Liposuktion generell empfohlen werden.
Übersetzt mit www.DeepL.com/Translator (kostenlose Version)

Die Studie wurde an der Universität von Sao Paulo drchgeführt und im Journal of Clinical Endocrinology and Metabolism veröffentlicht. Teilnehmer waren 36 Freiwillige, die schwer, aber nicht fettleibig waren (BMI< 30), bei denen eine Fettabsaugung von jeweils zwei bis drei Pfund Fett durchgeführt wurde.
Die Probanden wurden in zwei Gruppen aufgeteilt, eine nahm an einem Trainingsprogramm teil, die andere führte ein eher sitzendes Leben. Bei beiden Gruppen war das Gewicht nach vier Monaten stabil und vergleichbar. Es zeigte sich aber, dass die Couch-Potato-Gruppe eine Zunahme des viszeralen Fettes aufwiese, während dies bei der aktiven Gruppe nicht der Fall war.

Zusammenfassend lässt sich sagen, dass die vorhandenen Studien keine signifikante Rolle der Fettabsaugung als Behandlung der Adipositas und ihrer Komorbiditäten bei krankhaft adipösen Personen anzeigen.

Ergebnisse: In der retrospektiven Studie nahmen alle drei Patientengruppen nach der Operation an Gewicht zu. Die Abdominoplastik-Gruppe war vor der Operation schwerer und zeigte die größte Gewichtszunahme, aber es gab keinen statistisch signifikanten Unterschied in der Gewichtszunahme zwischen den Gruppen. In der prospektiven Studie hatte die Abdominoplastik-Gruppe einen mittleren Fettabbau von 1,77 kg und die Brustverkleinerungsgruppe einen mittleren von 3,22 kg. Achtzehn Monate nach der Operation zeigte die Abdominoplastik-Gruppe eine signifikante mittlere Zunahme des Körpergewichts (mittlere Zunahme: 4,82 kg) und des Body Mass Index (BMI) (mittlere Zunahme: 1,66 kg/m2). In der Gruppe der bilateralen Brustverkleinerung gab es eine nicht signifikante mittlere Zunahme des Körpergewichts (mittlere Zunahme: 0,67 kg) und des BMI (mittlere Zunahme: 0,21 kg/m2).
Schlussfolgerung: Patienten, die sich einer Lipektomie im Rahmen einer Abdominoplastik und bilateralen Brustverkleinerung unterziehen, nehmen langfristig an Gewicht zu.

  • Klein S, Fontana L, Young VL, Coggan AR, Kilo C, Patterson BW, Mohammed BS. Absence of an effect of liposuction on insulin action and risk factors for coronary heart disease. N Engl J Med. 2004 Jun 17;350(25):2549-57. doi: 10.1056/NEJMoa033179. PMID: 15201411.

Die Liposuktion veränderte weder die Insulinsensitivität von Muskel-, Leber- oder Fettgewebe (bewertet durch die Stimulation der Glukoseentsorgung, die Unterdrückung der Glukoseproduktion bzw. die Unterdrückung der Lipolyse) noch die Plasmakonzentrationen von C-reaktivem Protein, Interleukin-6, Tumornekrosefaktor alpha und Adiponektin. Auch andere Risikofaktoren für koronare Herzerkrankungen (Blutdruck und Plasmaglukose-, Insulin- und Lipidkonzentrationen) wurden nicht signifikant beeinflusst.

Was sagen die Anbieter:

  • Parkklinik Karlsruhe: Für wen ist eine Fettabsaugung sinnvoll?:
    • Recht weit verbreitet ist die Annahme, dass mithilfe einer Fettabsaugung (Liposuktion) das Körpergewicht reduziert werden kann. In Wahrheit ist die Fettabsaugung in Karlsruhe jedoch keine Maßnahme, die Diäten oder körperliche Ertüchtigung ersetzt, sondern ausschließlich der Körpermodellierung dient. … Zu den Kontraindikationen einer Fettabsaugung zählt ein starkes Übergewicht, denn die Liposuktion kann nicht dabei helfen, die Körpermasse zu reduzieren.
  • PlasticSurgerykey: Risks and Limits of Liposuction
  • Wilberto Cortes M.D. , Houston, Texas: Liposuction contraindications:
    • Although the liposuction procedure can help remove excess fat in different areas of the body, patients who undergo the procedure should still lose most of the fat in their body on their own. When a patient has lost a significant amount and has a stable weight, that is the time when the liposuction procedure can be done on stubborn fat pockets that are very difficult to remove. … Liposuction is also contraindicated in patients who have diseases such as cancer, kidney diseases, thyroid diseases, and diabetes. For those who have skin or systemic infections, liposuction can only be done when the infection is already treated and is long gone. Undergoing surgery while having an infection can lead to the spread of the infection in other areas of the body. This can cause a negative effect on the recovery of the patient. In some cases, the infection can also be fatal if not immediately identified and treated.

ASA-Klassifikation


Wiki-Links

Ärzte-Listen

Fachgesellschaften, Leitlinien, Experten

European Lipoedema Forum Consensus und wissenschaftliche Diskussion

Dieser Artikel führt aus, dass bei manchen Patientinnen ein zyklusabhängiges (idiopathic cyclic edema) Ödem bestehen kann, das einerseits eine Kontraindikation gegen eine Liposuktion darstellt, andererseits mit spezifischer Arzneitherapie erfolgreich behandelt werden kann. Außerdem wird ein Schaden im lymphatischen System beim echten Lipödem vermutet, der z.B. durch apparative Untersuchungen des Lymph-Flusses objektiviert werden könnte.

Beschreibung eines Einzelfalls, in dem eine Patientin mit fachärztlich diagnostiziertem Lipödem dieses über einen Zeitraum von zwei Jahren durch eine ketogene Diät - gemeinsam mit der zusätzlich vorhandenen Adipositas - erfolgreich zum Verschwinden bringen konnte.

Anhand einer retrospektiven Kohortenanalyse wird gezeigt, dass sowohl Schauchmagen- als auch Magenbypass-Operationen im Ergebnis bei Patientinnen mit vermutetem Lipödem dazu führen, dass das Volumen der Oberschenkel nachweislich verringert wird.

  • Bertsch T, Erbacher G, Elwell R. Response from the authors…. J Wound Care. 2021 Mar 2;30(3):250. doi: 10.12968/jowc.2021.30.3.250. PMID: 33729845. Antwort auf Leserbriefe.

Abstract:
Compression hosiery is commonly used for the management of lymphoedema as well as lipoedema, but it is more commonly indicated for the lower limbs than for the upper limbs. The effects of compression hosiery on upper-limb lipoedema are poorly understood and researched. It is known that compression hosiery works in conjunction with activity or movement when standing or walking, which produces anti-inflammatory and oxygenating effects in the tissues. This effect is naturally difficult to realise in the upper limbs. Lymphoedema practitioners who treat those with lipoedema should bear in mind that compression treatment might not produce the same effects in upper-limb lipoedema as it does in lower-limb lipoedema. In these times of an overstretched health service, pragmatic resource use is essential.

Wissenschaftliche Diskussion vor/außerhalb European Lipoedema Forum 2019:

Artikel auf Spanisch; englischer Abstract:
Conclusions: Diagnosis of lipoedema is mainly clinical and through exclusion of other disorders. There is no consensus on its treatment, but treatment focuses on attempting to minimise symptoms and prevent disease progression and the disability it may generate.

  • Bertsch T, Erbacher G, Corda D, Damstra R, van Duinen KV, Elwell R, van Esch-Smeenge J, Faerber G, Fetzer S, Fink J, Fleming A, Frambach Y, Gordon K, Hardy D, Hendrickx A, Hirsch T, Koet B, Mallinger P, Miller A, Moffatt C, TorÍo‐Padrón N, Ure C, Wagner S, Zähringer T. Lipoedema – myths and facts, Part 5. European Best Practice of Lipoedema – Summary of the European Lipoedema Forum consensus. Phlebologie 2020; 49(01): 31-50. DOI: 10.1055/a-1012-7670. (Volltext)

Alphabetische Liste

Sozialrechtliche Rahmenbedingungen

Die Voraussetzungen der Rechtsgrundlage sind erfüllt. Der Anwendungsbereich der Regelung des § 13 Abs 3a S 7 SGB V ist eröffnet (dazu a). Die von der Klägerin beantragten Liposuktionen gelten als von der Beklagten genehmigt. Die Klägerin beschaffte sich daraufhin die erforderlichen Leistungen selbst, während sie als genehmigt galten. Hierdurch entstanden ihr 11 400 Euro Kosten.
Die von der Klägerin begehrten Liposuktionen liegen nicht offensichtlich außerhalb des Leistungskatalogs der GKV. Gründe, warum die Klägerin die beantragten Liposuktionen nicht aufgrund der fachlichen Befürwortung durch ihre behandelnden Ärzte für erforderlich halten durfte, hat das LSG nicht festgestellt und sind auch sonst nicht ersichtlich. Die Beklagte ermittelte zudem selbst in medizinischer Hinsicht. Es ergeben sich auch sonst keine Anhaltspunkte für einen Rechtsmissbrauch aus den nicht mit Revisionsrügen angegriffenen, den erkennenden Senat bindenden Feststellungen des LSG (§ 163 SGG).
Nach der stRspr des Senats ist die Fünf-Wochen-Frist bei Einholung einer gutachtlichen Stellungnahme, insbesondere des MDK, nur maßgeblich, wenn der Leistungsberechtigte durch die KK von der Einholung der gutachtlichen Stellungnahme unterrichtet wird.
Ohne diese gebotene Information über die Einholung einer gutachtlichen Stellungnahme können Leistungsberechtigte nach drei Wochen annehmen, dass ihr Antrag nicht fristgerecht beschieden wurde und daher als genehmigt gilt.
Die Klägerin durfte sich die Liposuktionen privatärztlich selbst verschaffen, weil die Beklagte unter Missachtung der fingierten Genehmigung deren Gewährung abgelehnt hatte. Versicherte, denen ihre KK rechtswidrig Leistungen verwehrt, sind nicht prinzipiell auf die Selbstbeschaffung der Leistungen bei zugelassenen Leistungserbringern verwiesen. Sie müssen sich nur eine der vorenthaltenen Naturalleistung entsprechende Leistung verschaffen, dies aber von vornherein privatärztlich außerhalb des Leistungssystems.

Besprechung bei Anwalt.de

Der Antrag betraf eine Leistung, die die Klägerin für erforderlich halten durfte und die nicht offensichtlich außerhalb des Leistungskatalogs der GKV lag. Wie der Senat bereits entschieden hat, bewirkt die Begrenzung auf "erforderliche Leistungen" nach § 13 Abs. 3a S 7 SGB V eine Beschränkung auf subjektiv für den Berechtigten erforderliche Leistungen, die nicht offensichtlich außerhalb des Leistungskatalogs der GKV liegen. Die Regelung soll es dem Berechtigten einerseits erleichtern, sich die ihm zustehenden Leistungen zeitnah zu beschaffen, ihn andererseits aber nicht zu Rechtsmissbrauch einladen, indem sie Leistungsgrenzen des GKV-Leistungskatalogs überwindet, die jedem Versicherten klar sein müssen. Die Klägerin durfte aufgrund der fachlichen Befürwortung ihres Antrags durch ihre Ärzte Liposuktionen zur Behandlung ihres Lipödems für geeignet und erforderlich halten, ohne Einzelheiten zu den Voraussetzungen ambulanter und stationärer Leistungserbringung wissen zu müssen. …
… Versicherte, denen ihre KK rechtswidrig Leistungen verwehrt, sind nicht prinzipiell auf die Selbstbeschaffung der Leistungen bei zugelassenen Leistungserbringern verwiesen. …

Versorgungsforschung

Sonstiges, Weblinks

Literatur

Hintergrund - Literaturstand 2013:

Von der "Sozialmedizinischen Expertengruppe 7 – Methoden- und Produktbewertung" der MDK-MDS-Gemeinschaft wurde im Auftrag des GKV Spitzenverbandes an den MDS unter Federführung des Medizinischen Fachbereichs Methodenbewertung des MDK Nordrhein und unter Hinzuziehung der Ergebnisse einer interdisziplinären Arbeitsgruppe (AG Liposuktion des MDK Nordrhein) am 06.10.2011 ein Gutachten "Liposuktion bei Lip- und Lymphödemen" erstellt.
Im Rahmen dieser Grundsatz-Gutachtenerstellung erfolgte eine umfangreiche Literaturrecherche. Insgesamt konnten von den SEG-7/MDS-Gutachtern lediglich zwei kontrollierte Studien identifiziert werden, von denen die eine die Liposuktion bei sekundärem Lymphödem der Arme nach Brustkrebstherapie und die andere den Einsatz der Liposuktion zur Schmerztherapie bei Lipomatosis dolorosa (Morbus Dercum) untersuchte.

  • Brorson H, Svensson H, Norrgren K, Thorsson O. Liposuction reduces arm lymphedema without signif-icantly altering the already impaired lymph transport. Lymphology. 1998 Dec;31(4):156-72.
  • Hansson E, Svensson H, Brorson H. Liposuction may reduce pain in Dercum's disease (adiposis dolo-rosa). Pain Med. 2011 Jun;12(6):942-52.

Nach Einschätzung der SEG-7/MDS-Gutachter wiesen beide Studien erhebliche methodische Mängel auf und ließen keine Rückschlüsse auf Langzeitergebnisse und Nebenwirkungen der Therapie zu. Zur Behandlung eines primären Lymph- oder Lipödems konnten von den Gutachtern dieser Arbeitsgruppe keine vergleichenden oder sonstige experimentelle Studien gefunden werden.
Nach Erstellung des genannten SEG-7/MDS-Gutachtens sind mittlerweile weitere Publikationen erschienen:

2011 wurde in Deutschland eine Beobachtungsstudie mit Auswertung der Behandlungsergebnisse der Liposuktion in Tumeszenzanästhesie bei Lipödem an 25 Patienten veröffentlicht:

  • Rapprich S, Dingler A, Podda M. Liposuction is an effective treatment for lipedema-results of a study with 25 patients. J Dtsch Dermatol Ges. 2011 Jan;9(1):33-40.

2006 und 2010 waren von Prof. Schmeller von der Hanse-Klinik Erfahrungen mit Lipödem-Patientinnen und Liposuktion in Tumeszenzanästhesie veröffentlicht worden:

  • Schmeller W, Meier-Vollrath I. Tumescent liposuction: a new and successful therapy for lipedema. J Cutan Med Surg. 2006 Jan-Feb;10(1):7-10.).

Schmeller W, Meier-Vollrath I (2010) Langzeitveränderungen nach Liposuktion bei Lipödem. LymphForsch 14: 69-80.

Im Jahr 2012 wurde in dem angesehenen Fachblatt "British Journal of Dermatology" eine erweiterte Auswertung an diesen 112 Patientinnen von Prof. Schmeller und Koautoren als "retrospektive" (rückblickende) Untersuchung veröffentlicht.

  • Schmeller W, Hueppe M, Meier-Vollrath I. Tumescent liposuction in lipoedema yields good long-term results. Br J Dermatol. 2012 Jan;166(1):161-8.

In Großbritannien, wo 2008 eine umfassende Bewertung des Kenntnisstandes zu der Methode abgeschlossen wurde, übernimmt der Nationale Britische Gesundheitsdienst (NHS) in Einzelfällen auf Antrag auch die Kosten für eine Liposuktionsbehandlung bei chronischen Lymphödemen:
[http://www.nice.org.uk National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE): Interventional procedure guidance 251. Liposuction for chronic lymphoedema. NICE publications 2008.

Von dem international renommierten, im kanadischen Bundesstaat Québec für die Bewertung medizinischer Technologien zuständigen staatlichen Institut "Institut national d'excellence en santé et en services sociaux" (INESS) liegt ein so genannter HTA-Bericht (HTA = Health Technology Assessment; systematische Untersuchung medizinischer Leistungen) zur Behandlung von Lymphödemen nach Brustkrebs aus dem Jahr 2011 vor. Dem INESS-HTA ist zu entnehmen, dass die vorhandenen wissenschaftlichen und klinischen Daten darauf hindeuten, dass für Patientinnen mit einem Lymphödem im Stadium 2 nach Brustkrebs die Liposuktion eine wirksame Behandlungsmethode darstellen könnte, die allerdings postoperativ das permanente Tragen einer Kompressionsbandage an den betroffenen Armen erforderte:

Diskutiert wurde in der Literatur, ob sowohl beim Lip- als auch beim Lymphödem weniger fortgeschrittene Krankheitsstadien möglicherweise stärker von der Liposuktion profitieren als fortgeschrittene Stadien mit bereits bestehender Dekompensation, Fibrose und weiteren Folgeschäden:

  • Schmeller W, Meier-Vollrath I. Lipödem – Aktuelles zu einem weitgehend unbekannten Krankheitsbild. Akt Dermatol 2007;33: 1–10.
  • Reich-Schupke S, Altmeyer P, Stücker M. Thick legs - not always lipedema. J Dtsch Dermatol Ges. 2013 Mar;11(3):225-33.

2013 wurde eine Übersichtsarbeit zum Sicherheitsprofil der Liposuktion publiziert. Dieser Arbeit lässt sich entnehmen, dass von den Autoren bei einer eigenen Literaturdurchsicht Komplikationsraten bei der Liposuktion von 0,1–9,3 % in der Literatur gefunden wurden:

  • Sattler G, Eichner S. Komplikationen bei Eingriffen am Fettgewebe. Hautarzt. 2013 Mar;64(3):171-9.[[/footnote]] identifiziert werden.

2003 wurde ein Arbeit publiziert, die anhand einer Analyse von 72 Fällen eine Todesrate von 1:5000 Eingriffen errechnete. Da diese Hochrechnung jedoch methodisch angreifbar ist, kann diese Zahl allenfalls als sehr grobe Schätzung angesehen werden:
Lehnhardt M et al (2008) Major and lethal complications of liposuction: a review of 72 cases in Germany between 1998 and 2002. Plast Reconstr Surg 121(6):396–403.

Eine frühe Auswertung stellte auch fest, dass keine positiven Auswirkungen einer Liposuktion auf metabolische Risikoparameter in den bis dato publizierten Studien gefunden worden waren.



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