LDL-Apherese

Erstellt am 28 Aug 2015 13:22
Zuletzt geändert: 15 Nov 2021 18:43

Abgrenzung / Begriffsklärung

LDL-Apheresen werden zumeist durchgeführt mit dem Ziel, pathologisch erhöhte Blutfette, insbesondere die LDL-Fraktion des Cholesterins, selektiv mittels Filtration, Präzipitation oder Adsorption aus dem Plasma zu entfernen.

Gelegentlich werden technische Verfahren der Apherese, die üblicherweise der Lipid- bzw. LDL-Elimination dienen (also technisch gesehen "LDL-Apheresen"), auch mit anderen therapeutischen Zielsetzungen beantragt bzw. eingesetzt.

Beschreibung / Funktionsprinzip / Hintergrund

LDL-Apheresen können mit technisch unterschiedlichen Verfahren durchgeführt werden.

In Frage kommt z. B. die Heparin-induzierte extrakorporale LDL-Präzipitation (H.E.L.P.) oder das DALI-(direct adsorption of lipoproteins-)Verfahren, das eigentlich die Sonderfall der Adsorptions-Apherese-Technik ist.

Indikation

Gemäß Richtlinie „Methoden Ambulante Versorgung“ sind LDL-Apheresen als "Kassenleistung" möglich in folgenden Indikationen:

(1) Patienten mit familiärer Hypercholesterinämie in homozygoter Ausprägung oder
Patienten mit mit schwerer Hypercholesterinämie, bei denen grundsätzlich mit einer über zwölf Monate dokumentierten maximalen diätetischen und medikamentösen Therapie das LDL-Cholesterin nicht ausreichend gesenkt werden kann.

Im Vordergrund der Abwägung der Indikationsstellung soll dabei das Gesamt-Risikoprofil des Patienten stehen.

(2) Patienten mit isolierter Lp(a)-Erhöhung über 60 mg/dl und LDL-Cholesterin im Normbereich sowie gleichzeitig klinisch und durch bildgebende Verfahren dokumentierter progredienter kardiovaskulärer Erkrankung (koronare Herzerkrankung, periphere arterielle Verschlusskrankheit oder zerebrovaskuläre Erkrankungen).

Leistungsrecht, Legalstatus

Die LDL-Apherese ist eine Behandlungsmethode, die in den oben genannten Indikationen zu Lasten der GKV erbracht werden kann und die in diesen Indikationen in die Anlage 1 der Richtlinie „Methoden Ambulante Versorgung“ eingeordnet ist. In allen anderen Indikationen handelt es sich um eine "NUB".

Bei einer indikationsgerecht und gemäß den Bestimmungen der Richtlinie „Methoden Ambulante Versorgung“ durchgeführten LDL-Apherese (GOP 13620) werden die Sachkosten nach den allgemeinen Bestimmungen der Kapitel 7.3 und 7.4 des EBM einzeln erstattet. Die Sachkostenpauschalen des Kapitels 40 (für die Dialyse) sind nicht parallel abrechenbar!

Qualität

In Anlage 1, § 6 des Kapitels „Ambulante Durchführung von Apheresen als extrakorporales Hämotherapieverfahren“ der Richtlinie „Methoden Ambulante Versorgung“ bestimmt der Gemeinsame Bundesausschuss (G-BA), dass bei den Kassenärztlichen Vereinigungen Kommissionen einzurichten sind, welche die Indikationsstellung zur Apherese fachkundig beraten sollen.

Voraussetzung für die Durchführung einer jeden Apherese-Therapie zu Lasten der gesetzlichen Krankenkassen ist es demnach, dass die Notwendigkeit der Apherese im Einzelfall von einer Apherese-Kommission der jeweils zuständigen Kassenärztlichen Vereinigung (KV) bestätigt wird.

Der durchführende Arzt oder das durchführende Zentrum benötigt darüber hinaus eine Genehmigung der KV nach der Vereinbarung zu Blutreinigungsverfahren gemäß § 135 Abs. 2 SGB V.

Alternativen

Gemäß Richtlinie „Methoden Ambulante Versorgung“ müssen vorhandene Alternativen ausgeschöpft sein, bevor die Methode zu Lasten der GKV eingesetzt werden darf.

Als vorrangigen Therapien benennt die Richtlinie Lebensstil-Änderungen (Ernährungsumstellung, Gewichtsabnahme, Rauchverzicht, Bewegung) und medikamentöse Therapien.

Rechtsprechung

In einem Revisionsverfahren bezüglich einer Eilentscheidung wurde eine Krankenkasse zur Leistung für LDL-Apheresen verpflichtet, obwohl die Apherese-Kommission keine Indikation gesehen hatte und obwohl das LSG die Frage der Notstandsähnlichkeit der Situation unter Bezug auf BSG-Rechtsprechung sehr zurückhaltend beurteilt hatte. Es konnte aber nicht ausgeschlossen werden, dass der Versicherte
"ohne die Gewährung der umstrittenen Leistung vor Beendigung des Verwaltungs- bzw. Hauptsacheverfahrens stirbt oder er schwere oder irreversible gesundheitliche Beeinträchtigung erleidet".
Daher wurde die Leistung bis zur Hauptsache-Verhandlung für gerechtfertigt gehalten.

Nach der Begutachtungsanleitung Außervertragliche Neue Untersuchungs- und Behandlungsmethoden (NUB) ohne Fertigarzneimittel vom 08.10.2008 entspricht eine potentielle Lebensbedrohung (oder eine gleichgestellte Beeinträchtigung der körperlichen Unversehrtheit) in ferner Zukunft nicht dem Kriterium einer verfassungskonformen Auslegung des Leistungsanspruchs in notstandsähnlichen Situationen, so dass gemäß dieser Begutachtungsanleitung eigentlich eine sozialmedizinische Befürwortung einer LDL-Apherese aufgrund einer verfassungskonformen Auslegung des Leistungrechts bei lebensbedrohlicher Erkrankung kaum vorstellbar wäre.

Demgegenüber hatte allerdings das Bundesverfassungsgericht in einem Beschluss vom 06.02.2007 (Aktenzeichen 1 BvR 3101/06) zur einer strittigen Lipidapherese-Behandlung erklärt:

"Der Annahme eines lebensbedrohlichen Zustands des Beschwerdeführers steht […] nicht entgegen, dass die koronare Herzerkrankung noch nicht das Stadium einer akuten Lebensgefahr erreicht hat."

Weiter heißt es in diesem Beschluss:

"… dass eine Krankheit auch dann als regelmäßig tödlich zu qualifizieren ist, wenn sie "erst" in einigen Jahren zum Tod des Betroffenen führt."

Begründet wird dies durch die Verfassungsrichter mit dem zu erwartenden Krankheitsverlauf, der ohne die beantragte Behandlung "mit hoher Wahrscheinlichkeit" zur Entwicklung eines Zustandes akuter Lebensgefahr führen werde. Auf die in diesem Stadium dann zur Verfügung stehenden intensivmedizinischen Behandlungsmöglichkeiten könne der Patient nicht verwiesen werden.

Quellen

  • * Dargent A, Pais de Barros JP, Saheb S, Bittar R, Le Goff W, Carrié A, Gautier T, Fournel I, Rerole AL, Choubley H, Masson D, Lagrost L, Quenot JP. LDL apheresis as an alternate method for plasma LPS purification in healthy volunteers and dyslipidemic and septic patients. J Lipid Res. 2020 Dec;61(12):1776-1783. doi: 10.1194/jlr.RA120001132. Epub 2020 Oct 9. PMID: 33037132; PMCID: PMC7707173.

Siehe auch andere Apherese-ArtikelAphereseExtrakorporale PhotophereseH.E.L.P.-AphereseImmunaphereseLDL-ApheresePlasmapherese


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