Erstellt am 18 Apr 2023 16:23
Zuletzt geändert: 18 Apr 2023 16:43
Die intravitreale Injektion (also Injektion von Arzneimitteln wie Lucentis direkt in das Auge) konnte nach Aussage der Kassenärztlichen Bundesvereinigung KBV (KBV) über etliche Jahre hinweg nicht über den Einheitlichen Bewertungsmaßstab (EBM) abgerechnet werden. Manche Akteure im Gesundheitswesen gingen daher davon aus, dass es sich möglicherweise um eine "Neue Methode" handelte.
Für Augenärzte, die die Leistung erbrachten, war diese Situation verkompliziert dadurch, dass der Gemeinsame Bundesausschuss zeitgleich die Ansicht vertrat, dass die Leistung sehr wohl im EBM enthalten sei.
Allerdings hatte das damalige Bundesversicherungsamt BVA bereits im Jahr 2010 die fehlenden Abrechnungsmöglichkeit der intravitrealen Injektion über dem EBM festgestellt und in einem Schreiben an das Bundesministerium für Gesundheit moniert.
Schließlich wurde vom BSG im Urteil B 1 KR 11/13 R vom 02.09.2014 festgestellt, dass
a) die intravitreale Injektion tatsächlich nicht über den EBM anrechenbar war und sich hieraus
b) ein Systemversagen ergab.
Zitat:
"Der Versicherte hatte aber wegen Systemversagens einen sachleistungsersetzenden Freistellungs- oder Kostenerstattungsanspruch gegen die Beklagte. Nach der Rechtsprechung des erkennenden Senats sind Leistungen in einem solchen Ausnahmefall in den GKV-Leistungskatalog einbezogen, ohne dass es einer positiven Empfehlung des G-BA und einer Aufnahme der Methode in den EBM bedarf. Die Rechtsprechung des erkennenden Senats erstreckt den Anwendungsbereich der Regelung des §13 Abs.3 S1 Fall 2 SGB V über den ausdrücklich geregelten Kostenerstattungsanspruch hinaus auch auf Fälle der Kostenfreistellung, wenn aufgrund Systemversagens eine Lücke im Naturalleistungssystem besteht, die verhindert, dass Versicherte sich die begehrte Leistung im üblichen Weg der Naturalleistung verschaffen können."
Zum Verfahrensgang siehe Eintrag in dejure.org.1
Die intravitreale Injektion wurde zum 1. Oktober 2014 in den EBM aufgenommen; der Beschluss des Bewertungsausschusses zur intravitrealen Injektion ist online einsehbar.
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