HBO bei diabetischem Fußsyndrom

Erstellt am 04 Jul 2011 15:18
Zuletzt geändert: 04 May 2021 16:35

Mustergutachten

Ziel der HBO beim diabetischen Fußsyndrom ist es, das Wundgewebe des Fußes mit mehr Sauerstoff zu versorgen und eine Heilung anzuregen. Die Standardtherapie des diabetischen Fußsyndroms besteht – je nach Lokalisation, Größe und Tiefe der Wunde – aus medikamentöser Behandlung, Wunddebridement, Verbänden, Druckentlastung und chirurgischen Maßnahmen.


Auf Veranlassung der Krankenkasse erfolgt die Begutachtung zur Frage der Kostenübernahme für eine HBO-Therapie bei diabetischem Fuß-Syndrom.


Zu Punkt 2: "Bezüglich dieser Krankheit steht eine allgemein anerkannte, medizinischem Standard entsprechende Behandlung nicht zur Verfügung":

Zu Punkt 2 ist festzustellen, dass die anerkannten vertraglichen Methoden bereits ausgeschöpft wurden.

Zu Punkt 3: "Bezüglich der beim Versicherten ärztlich angewandten (neuen, nicht allgemein anerkannten) Behandlungsmethode besteht eine „auf Indizien gestützte, nicht ganz fern liegende Aussicht auf Heilung oder wenigstens auf eine spürbare positive Einwirkung auf den Krankheitsverlauf":

Zu Punkt 3 erfolgte eine erneute Literaturrecherche. Es wurde ein HTA-Bericht aus dem Jahr 2008 gefunden, der im Auftrag des Belgischen Gesundheitsministeriums von der Organisation Centre Fédéral dê Expertise des Soins de Santé erstellt wurde (De Laet 2008). Für die Indikation „Chronische Wunden bei Diabetes mellitus“ fand dieser Bericht niedrig-wertige wissenschaftliche Belege (Evidenz) aus kleinen randomisierten klinischen Studien (RDT’s), die auf einen positiven Effekt bezüglich der Vermeidung von Amputationen hindeuten.
Für Wunden, die nicht im Zusammenhang mit Diabetes stehen, wurde keine Evidenz einer Wirksamkeit der HBO gefunden.

Ein Cochrane-Review aus dem Jahr 2004 kommt zu dem Schluss, dass die HBO-Therapie bei nicht heilenden diabetischen Fußulzera Amputationen vermeiden helfen kann. Allerdings wurde von den Autoren die Qualität der gefundenen Evidenz nicht als ausreichend angesehen, um einen generalisierten Routineeinsatz der hyperbaren Sauerstofftherapie in dieser Indikation zu rechtfertigen. Ein Einsatz bei ausgesuchten Patienten und in schwerwiegenden Fällen sei jedoch auf der Grundlage dieser geringgradigen Evidenz zu rechtfertigen. Im vorliegenden Einzelfall kann davon ausgegangen werden, dass eine auf Indizien gestützte, nicht ganz fern liegende Aussicht auf Heilung oder wenigstens auf eine spürbare positiven Einwirkung auf den Krankheitsverlauf aus der wissenschaftlichen Datenlage abzuleiten ist.

Im vorliegenden Einzelfall handelt es sich um eine schwerwiegende Gesundheitsschädigung mit drohendem, teilweisem oder vollständigem, Verlust einer Extremität und daraus resultierender bzw. auch bereits bestehender ganz erheblicher Einschränkung der Lebensqualität. In diesem Fall können die Voraussetzungen des Bundesverfassungsgerichtsbeschlusses vom 06.12.2006 als erfüllt angesehen werden.

Gestützt wird diese Interpretation der Evidenzlage auch durch die Beschlüsse des Gemeinsamen Bundesausschusses (G-BA) vom 13.03.2008 und vom 21.09.2017, die zwar ebenfalls eine nicht vollkommen befriedigende Evidenzlage konstatieren, jedoch feststellen, dass alle Studienergebnisse gleichgerichtet sind und positive Effekte der HBO beim diabetischen Fuß-Syndrom darstellen.

Insbesondere führt der G-BA in seinen tragenden Gründen der Entscheidung auf:

"Der aussagekräftigste patientenrelevante Endpunkt ist in der Reduktion der Major-Amputationsrate durch die HBO-Therapie zu sehen. Für diesen Endpunkt liegt die höchste Ergebnissicherheit aus der metaanalytischen Auswertung zugunsten der HBO-Therapie vor."

Der Beschluss des G-BA zur Änderung der Richtlinie Methoden Krankenhausbehandlung vom 21.09.2017 sieht die Beschränkung der Methode "Hyperbare Sauerstofftherapie beim diabetischen Fuß-Syndrom" auf die adjuvante Anwendung bei Patienten mit diabetischem Fuß-Syndrom im Stadium Wagner II oder höher vor, bestätigt aber den möglichen positiven Nutzen auch für die ambulante Durchführung der Therapie.

Hier ist festzustellen, dass bei dem Versicherten ein Stadium nach Wagner IV vorliegt, von daher ist die Evidenzlage, die zu den G-BA-Beschlüsse bezüglich der hyperbaren Sauerstofftherapie zur Behandlung des diabetischen Fußsyndroms geführt hat, auch im vorliegenden Fall übertragbar ist.

Zusammenfassend erfüllt die Situation im vorliegenden Fall die Voraussetzungen gemäß der G-BA-Beschlüsse und eine Anwendung der hyperbaren Sauerstofftherapie ist somit im vorliegenden Einzelfall medizinisch zu befürworten.

Die Befürwortung der Methode vor diesem Hintergrund darf nicht dazu führen, dass die schon länger vertraglich zugelassenen und wissenschaftlich besser überprüften Therapieoptionen, insbesondere die Diabeteseinstellung, die sachgerechte lokale Wundtherapie, die Therapie der Gefäßerkrankungen, die verfügbaren Methoden der Druckentlastung und, sofern notwendig, eine ausreichende Antibiotikatherapie, aber auch notwendige chirurgische Interventionen vernachlässigt werden.

Es existieren für den vorliegenden Einzelfall keine mit guter Evidenz zu begründenden Anhaltszahlen zur Anzahl der medizinisch sinnvoll durchzuführenden Behandlungen. Es wurde jedoch bei der Literatursuche eine randomisierte kontrollierte Studie gefunden, deren Studienprotokoll einen Behandlungsabbruch vorsah, wenn nach 10 Behandlungen mittels HBO keine signifikante klinische Besserung feststellbar war (Lamba und Patnaik 1999). Auf dieser wissenschaftlichen Grundlage kann zunächst von einer Indikation für 10 Anwendungen der hyperbaren Sauerstofftherapie ausgegangen werden. Der Erfolg oder Misserfolg der Maßnahme sollte detailliert dokumentiert werden, z.B. mittels Fuß-Dokumentationsbogen, wie er z. B. von der Nationalen Versorgungsleitlinie "Typ-II-Diabetes-Fuß-Komplikationen" oder auch in der DDG-Praxisleitlinie empfohlen wird.

Über eine weitere Fortführung der hyperbaren Sauerstofftherapie könnte nach Vorlage dieser Unterlagen eine erneute Entscheidung getroffen werden.

Literatur:

De Laet C, Obyn C, Ramaekers D, Van De Sande S, Neyt M. Hyperbaric Oxygen Therapy: a Rapid Assessment. Health Technology Assessment (HTA). Brussels: Belgian Health Care Knowledge Centre (KCE); 2008. KCE Reports 74C (D/2008/10.273/15).

Lamba PS, Patnaik VRG. Role of hyperbaric oxygen therapy in the treatment of diabetic foot. Int J Diab Dev Countries (1999), Vol. 19; 97-104.


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