Apherese

Erstellt am 26 Aug 2015 21:36
Zuletzt geändert: 16 Mar 2021 18:51

Abgrenzung / Begriffsklärung

25px-Disambig-dark.png Der Begriff Apherese subsumiert eine Reihe technisch unterschiedlicher Verfahren mit ebenfalls sehr unterschiedlichen therapeutischen Zielsetzungen.

Allgemeine Beschreibung

Die Apherese ist ein Verfahren der extrakorporalen Blutreinigung, bei dem das Blut in der Regel in seine zellulären und plasmatischen Komponenten (rote Blutzellen, weiße Blutzellen, Blutplättchen und Plasma) aufgetrennt wird und eine oder mehrere dieser Komponenten bzw. Blutbestandteile aus dem Blut entfernt werden.
Eine therapeutische Hämapherese mit dem Ziel der Verbesserung der Blutflusseigenschaften und der Mikrozirkulation wird von einigen Arbeitsgruppen auch als Hämorheotherapie oder Rheopherese bezeichnet1.
Die Begriffe Apherese, Hämapherese und zum Teil auch der Begriff Plasmapherese werden in der Literatur häufig synonym verwandt.

Internationale Leitlinien:
Padmanabhan A, Connelly-Smith L, Aqui N, et al. Guidelines on the Use of Therapeutic Apheresis in Clinical Practice - Evidence-Based Approach from the Writing Committee of the American Society for Apheresis: The Eighth Special Issue. J Clin Apher. 2019 Jun;34(3):171-354. doi: 10.1002/jca.21705.

Zielsetzung

  • Erythrozytapherese: Entfernung/Gewinnung von Erythrozyten
  • Leukapherese: Entfernung/Gewinnung von Leukozyten
  • Stammzellapherese: Entfernung/Gewinnung von Stammzellen
  • Thrombozytapherese: Entfernung/Gewinnung von Thrombozyten
  • Plasmapherese: Abtrennung des Blutplasmas vom Vollblut
  • Lipidapherese oder LDL-Apherese: Abtrennung von Cholesterin und Blutfetten
  • Apherese krankheitsverursachender Substanzen

Technische Verfahren

Zum einen lässt sich unterscheiden in selektive und unselektive Apherese-Behandlungsverfahren (wie die Plasmapherese).

Für die selektive Apherese kommen verschiedene Techniken zum Einsatz wie Filtration, Präzipitation oder Adsorption:

Präzipitation

Ein bekanntes Präzipitations-Apherese Verfahren ist die Heparin-induzierte extrakorporale LDL-Präzipitation (H.E.L.P.). Präzipitations-Apherese-Verfahren nutzen Änderungen der Plasma-Löslichkeit durch Ansäuerung oder durch Abkühlung. Hierdurch werden hochmolekulare Plasmaproteine zur Absetzung (Präzipitation) gebracht.

Adsorption

Bei den Adsorptions-Apherese-Verfahren werden die zu entfernenden Substanzen spezifisch an bestimmte Moleküle gebunden, so genannte „Adsorptionsliganden“, die im Inneren eines Durchflusssystems („Säule“) fest verankert sind.
Verfahren, bei denen die Adsorption immunologisch vermittelt wird (Antigen-Antikörperreaktion), werden umgangssprachlich als „Immunadsorption“ oder „Immunapherese“ bezeichnet.
Immunapheresen werden eingesetzt zur Entfernung (Elimination) von Immunglobulinen oder Immunkomplexen aus dem Blut. Die Immunapherese wird in der Behandlung von Autoimmun-erkrankungen außervertragliche eingesetzt.

Ein Sonderfall der Adsorptionstechnik ist das DALI-(direct adsorption of lipoproteins-)Verfahren. Es handelt sich eigentlich um ein Hämoperfusionsverfahren, das zur LDL-Apherese eingesetzt wird.

Filtration

Bei der Kaskadenfiltration (Doppelmembranfiltration, Membran-Differential-Filtration, Doppelfiltrations-Plasmapherese) wird das Plasma nach der Primärseparation durch einen (weiteren) Filter geleitet, dessen Poren idealerweise nur für „erwünschte“ Plasmabestandteile durchgängig sind. „Unerwünschte“ Substanzen sollen hingegen im Filter zurückgehalten werden. Aufgrund des Funktionsprinzips der Doppelmembranfiltration findet die Trennung in „erwünschte“ und „unerwünschte“ Plasmabestandteile rein anhand der Molekülgröße statt. Kleine Moleküle können nicht zurückgehalten werden; größere Moleküle werden aus dem Plasma entfernt, auch wenn es sich um eigentlich „gesunde“ Immunglobuline handelt.

Die Doppelmembranfiltration oder Kaskadenfiltration wird, wie die LDL-Apherese-Verfahren, auch gelegentlich zur Rheopherese, mit dem Ziel eine Verbesserung der Fließeigenschaften des Blutes eingesetzt.

Außervertragliche Indikationen sind z. B. altersbedingte Makuladegeneration, diabetische Retinopathie oder die Behandlung bei Hörsturz/Tinnitus oder diabetischem Fuß-Syndrom.

Ebenfalls außervertraglich wird das Verfahren häufiger "zur Entfernung (Elimination) von Immunkomplexen" angeboten.
Vom Deutschen Berufsverband der Umweltmediziner e.V. wird die Doppelmembranfiltrationsapherese als Chemopherese zu Entfernung "toxischer Immunkomplexe" propagiert.

Legalstatus

Die Apherese ist eine Behandlungsmethode, die gemäß Richtlinie „Methoden Ambulante Versorgung“ nur in einigen konkret bestimmten, in dieser Richtlinie genannten Indikationen zu Lasten der GKV erbracht werden kann. In allen anderen Indikationen, die nicht in der Anlage 1 der Richtlinie „Methoden Ambulante Versorgung“ aufgezählt sind, bedarf es einer Einzelfallentscheidung, vorzugsweise auf der Basis eines positiven Votums einer Apherese-Kommission, wenn eine gesetzliche Krankenkasse hier leisten soll.

Die LDL-Apherese wird nach der GOP 13620 des EBM abgerechnet, dabei werden die Sachkosten nach den allgemeinen Bestimmungen 7.3 und 7.4 einzeln erstattet.
Ob eine Abrechnung unspezifischer therapeutischer Apheresen über die GOP 13602 und 13611 des EBM grundsätzlich möglich ist, ist derzeit nach Meinung einiger Mitglieder der sozialmedizinischen Expertengruppen der MDK-MDS-Gemeinschaft nicht abschließend geklärt.
Im EBM 96 war die Plasmapherese unter Nummer 792 (ärztl. Betreuung bei Dialyse/Peritoneal-dialyse/Hämofiltration oder therapeutischer Hämapherese) enthalten. In den Mapping-Tabellen EBM 96 auf EBM 2000plus wurde die 792 der 13602 und 13611 zugeordnet, nicht der 13610.
Die Sachkostenpauschalen aus dem Kapitel 40 sind nur bei Dialyse, nicht bei unspezifischer Plasmapherese abrechenbar.

Sozialmedizinisch relevante Verfahrens-Varianten und therapeutische Zielsetzungen


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