Reha - Links

Sozialrecht

Achtung: Die Verordnung von Leistungen zur medizinischen Vorsorge nach §§ 23 und 24 SGB V und zur Frühförderung behinderter und von Behinderung bedrohter Kinder nach § 43a SGB V in Verbindung mit § 46 SGB IX sind nicht Gegenstand dieser Richtlinie und werden gesondert geregelt!
Rehabilitations-Richtlinie § 4, Inhaltliche Grundlagen:
1Medizinische Rehabilitation umfasst einen ganzheitlichen Ansatz im Sinne des bio-psycho-sozialen Modells der Weltgesundheitsorganisation (WHO), um den im Einzelfall bestmöglichen Rehabilitationserfolg im Sinne der Teilhabe am Leben in der Gesellschaft, insbesondere in Familie, Arbeit und Beruf zu erreichen. 2Dieser Ansatz berücksichtigt neben dem Erkennen, Behandeln und Heilen einer Krankheit bei einem Menschen mit einem Gesundheitsproblem nicht nur die Auswirkungen dieses Gesundheitsproblems, sondern auch die möglichen Wechselwirkungen zwischen der Krankheit, Körperstrukturen und -funktionen, Aktivitäten und Teilhabe und den dabei individuell relevanten Kontextfaktoren (umwelt- und personbezogene Faktoren als Förderfaktoren und Barrieren). 3Die Auswirkungen und Wechselwirkungen können unter Nutzung der von der WHO verabschiedeten Internationalen Klassifikation der Funktionsfähigkeit, Behinderung und Gesundheit (ICF) (www.dimdi.de) beschrieben werden.

Leistungsrecht, Sozialrecht - Erläuterungen:

Rehabilitation im Bereich der Deutschen Rentenversicherung:

Rehabilitation im Bereich der Agentur für Arbeit

Rehabilitationsleistungen im Ausland

Absatz 1:
1Der Anspruch auf Leistungen ruht, solange Versicherte
1. sich im Ausland aufhalten, und zwar auch dann, wenn sie dort während eines vorübergehenden Aufenthalts erkranken, soweit in diesem Gesetzbuch nichts Abweichendes bestimmt ist,

  • Im SGB V finden sich weitere Regelungen zur Behandlung gesetzlich Krankenversicherter zu Lasten der GKV sowohl im EU/EWR-Inland als auch im EU/EWR-Ausland:

Nicht-Ausland = EU/EWR-Inland!

Absatz 4:
1Versicherte sind berechtigt, auch Leistungserbringer in einem anderen Mitgliedstaat der Europäischen Union, einem anderen Vertragsstaat des Abkommens über den Europäischen Wirtschaftsraum oder der Schweiz anstelle der Sach- oder Dienstleistung im Wege der Kostenerstattung in Anspruch zu nehmen, es sei denn, Behandlungen für diesen Personenkreis im anderen Staat sind auf der Grundlage eines Pauschbetrages zu erstatten oder unterliegen auf Grund eines vereinbarten Erstattungsverzichts nicht der Erstattung. 2Es dürfen nur solche Leistungserbringer in Anspruch genommen werden, bei denen die Bedingungen des Zugangs und der Ausübung des Berufes Gegenstand einer Richtlinie der Europäischen Gemeinschaft sind oder die im jeweiligen nationalen System der Krankenversicherung des Aufenthaltsstaates zur Versorgung der Versicherten berechtigt sind. 3Der Anspruch auf Erstattung besteht höchstens in Höhe der Vergütung, die die Krankenkasse bei Erbringung als Sachleistung im Inland zu tragen hätte. …
Absatz 5:
1Abweichend von Absatz 4 können in einem anderen Mitgliedstaat der Europäischen Union, einem anderen Vertragsstaat des Abkommens über den Europäischen Wirtschaftsraum oder der Schweiz Krankenhausleistungen nach § 39 nur nach vorheriger Zustimmung durch die Krankenkassen in Anspruch genommen werden. 2Die Zustimmung darf nur versagt werden, wenn die gleiche oder eine für den Versicherten ebenso wirksame, dem allgemein anerkannten Stand der medizinischen Erkenntnisse entsprechende Behandlung einer Krankheit rechtzeitig bei einem Vertragspartner der Krankenkasse im Inland erlangt werden kann.

Krankenkassen und EU-Reha

Recht und Rechtsprechung: EU-Inlands-Reha

Dieses Urteil bezog sich auf stationäre Reha-Leistungen in einem anderen EU-Mitgliedstaat (Adeli Medical Center, Piešťany, Slowakei) bei Schädel-Hirn-Trauma III. Grades, Cerebralparese mit einhergehender Epilepsie, Apallisches Syndrom bei einem Patienten im Kindesalter (6 Jahre):
Laut Entscheidungsbegründung lag eine wertungsmäßig gleichzustellende Situation vor. Es wurde ausgeführt, die Nachhaltigkeit und Schwere der Erkrankung des Klägers werde daran deutlich, dass aufgrund eines Schädel-Hirn-Traumas III. Grades, einer Cerebralparese mit einhergehender Epilepsie, eines apallischen Syndroms mit hochgradiger Tonusregulationsstörung mit Tetraspastik gesundheitliche Beeinträchtigungen in Form von massiven Störungen der Kommunikation, der eigenständigen Selbstversorgung und der Körperhaltung bestehen.
Zur Erforderlichkeit der Therapie führte das Sozialgericht aus, in Deutschland existiere keine Einrichtung, die eine therapieintensivierte Rehabilitation wie im Adeli Medical Center anbietet. Das in Deutschland vorhandene Rehabilitationsangebot unterscheide sich deutlich im Umfang der täglich durchgeführten Behandlungen. Die Therapiedichte, die der Kläger bedurfte, wurde und wird im Inland nicht angeboten. Denn das individuelle Behandlungsziel war nach Auffassung des Gerichts nur im Kindesalter zu erreichen, denn mit zunehmendem Alter nimmt die Geschwindigkeit der natürlichen Hirnentwicklung ab; damit schwindet die Möglichkeit die Folgen die bestehenden schweren Hirnschädigung abzumildern bzw. auszugleichen. Eine dichte Taktung von Rehabilitationsangeboten in dieser Lebensphase ist daher für das Erreichen des Behandlungsziels maßgebend. Zeitverluste in den Rehabilitationsbemühungen führen zwingend zu Beeinträchtigungen bei der Erreichung des Behandlungsziels. Gerade deshalb sind während des Aufenthaltes in der Rehabilitationseinrichtung intensive Therapieprogramme erforderlich. Nur ein Höchstmaß an Rehabilitationsbemühungen fördert die hirnorganischen Prozesse und kann zu einer (bestmöglichen) Gesundung der hirnorganischen Substanz beitragen, die wiederum Voraussetzung für das Erreichen der Behandlungsziele ist. Rehabilitationseinrichtungen im Inland seien nicht in der Lage sind, das erforderliche therapieintensive Rehabilitationsprogramm zu gewährleisten. Vor diesem Hintergrund stelle die „optimale Versorgung“ zugleich die einzig erforderliche dar.
Nach Auffassung des Gerichts entspricht die Behandlung dem allgemein anerkannten Stand der medizinischen Erkenntnisse. Die Erfolgsaussichten seien bezogen auf den konkreten Behandlungsfall durch den gerichtlich bestellten Sachverständigen bestätigt. In genereller Hinsicht bestätige eine einschlägige Fachwissenschaftliche Publikation die Erfolgsaussicht.

"Echtes" Ausland = EU/EWR-Ausland!

Absatz 1:
1Ist eine dem allgemein anerkannten Stand der medizinischen Erkenntnisse entsprechende Behandlung einer Krankheit nur außerhalb des Geltungsbereichs des Vertrages zur Gründung der Europäischen Gemeinschaft und des Abkommens über den Europäischen Wirtschaftsraum möglich, kann die Krankenkasse die Kosten der erforderlichen Behandlung ganz oder teilweise übernehmen. 2Der Anspruch auf Krankengeld ruht in diesem Fall nicht.
Absatz 3:
1Ist während eines vorübergehenden Aufenthalts außerhalb des Geltungsbereichs des Vertrages zur Gründung der Europäischen Gemeinschaft und des Abkommens über den Europäischen Wirtschaftsraum eine Behandlung unverzüglich erforderlich, die auch im Inland möglich wäre, hat die Krankenkasse die Kosten der erforderlichen Behandlung insoweit zu übernehmen, als Versicherte sich hierfür … nachweislich nicht versichern können … 2Die Kosten dürfen nur bis zu der Höhe, in der sie im Inland entstanden wären, und nur für längstens sechs Wochen im Kalenderjahr übernommen werden. 3Eine Kostenübernahme ist nicht zulässig, wenn Versicherte sich zur Behandlung ins Ausland begeben. …

Recht und Rechtsprechung: EU/EWR-Auslands-Reha

Das BSG hat mit Urteil vom 06.03.2012 - B 1 KR 17/11 R in Bezug auf die Regelung des § 18 SGB V entschieden, dass Leistungen der medizinischen Rehabilitation außerhalb der EU, des EWR und der Schweiz zu Lasten der gesetzlichen Krankenversicherung nicht nur auf die Fälle beschränkt ist, in denen eine konkrete medizinische Maßnahme im EU/EWR-Inland überhaupt nicht zu erlangen ist, sondern ein Anspruch auf die Auslandsmaßnahme auch dann besteht, wenn die im EU/EWR-Ausland praktizierte Methode qualitativ vorrangig einzustufen, also "eindeutig überlegen" ist. …
Zudem ist der Senat der Überzeugung, dass in den Fällen eines qualitativen Versorgungsdefizites im Inland eine Ermessensreduzierung auf Null anzunehmen ist (eine Ermessensreduzierung auf Null dann ebenfalls annehmend LSG für das Saarland vom 01.03.2018 - L 1 R 7/17, Rn. 41 f., juris;…;…;…;…).
Hierbei kann die Beklagte auch auf die Einhaltung der Qualitätsanforderungen des SGB IX hinwirken (…; LSG für das Saarland vom 01.03.2018 - L 1 R 7/17, Rn. 44, juris).

1. Zur Kostenübernahme einer durchgeführten stationären Rehabilitationsmaßnahme am Toten Meer in Israel durch den Rentenversicherungsträger. (Rn.28)
2. Das Deutsche Medizinische Zentrum (DMZ) am Toten Meer in Israel ist als grundsätzlich geeignet zur Erbringung stationärer medizinischer Rehaleistungen iS des § 18 SGB 9 anzusehen (so auch LSG München vom 25.6.2013 - L 6 R 921/11). (Rn.33)
3. Der Anspruch auf Gewährung medizinischer Rehaleistungen im Ausland ist nicht auf Fälle beschränkt, in denen eine konkrete medizinische Behandlungsmaßnahme im EU/EWR-Inland überhaupt nicht zu erlangen ist. Dieser kann auch dann bestehen, wenn mit der im EU/EWR-Ausland praktizierten Methode ein qualitativer Vorrang gegenüber den im EU/EWR-Inland angewandten Methoden gebührt (vgl BSG vom 6.3.2012 - B 1 KR 17/11 R = SozR 4-2500 § 18 Nr 7 RdNr 27). (Rn.42)
4. Der Kostenerstattungsanspruch ist nicht dadurch ausgeschlossen, dass der Rentenversicherungsträger mit dem DMZ in Israel keinen Leistungserbringervertrag iS des § 21 SGB 9 abgeschlossen hat. (Rn.44)
5. Aus § 15 Abs 1 S 4 SGB 9 ergibt sich ein Anspruch auf Verzinsung der Erstattungsforderung als Teil der notwendigen Beschaffungskosten (vgl BSG vom 11.9.2012 - B 1 KR 3/12 R = BSGE 111, 289 = SozR 4-2500 § 27 Nr 23, RdNr 43). Diese Regelung geht hier der allgemeinen Zinsregelung des § 44 SGB 1 vor. (Rn.46)

Onkologische Reha

ZWEI-JAHRES-FRIST FÜR REHA NACH KREBS
Innerhalb der ersten zwei Jahre (2-Jahres-Frist) können Menschen mit Krebs nach 12 und nach 24 Monaten eine erneute onkologische Rehabilitation erhalten, wenn die medizinischen Voraussetzungen weiterhin bestehen. Als ausschlaggebende Frist für diese zwei Wiederholungsmaßnahmen (= stationäre Nachsorge) gilt immer das Ende der Primärbehandlung. In der Regel empfiehlt sich eine erneute Reha-Beantragung drei Monate vor Ablauf der Frist, also 9 Monate nach der Primärbehandlung bzw. 21 Monate danach.
Ist eine weitere Krebsoperation oder Strahlentherapie erforderlich, weil sich Metastasen gebildet haben, beginnt bei medizinischer Notwendigkeit eine neue 2-Jahres-Frist.

Wiederholungsrehabilitation
Anders als häufig angenommen, gibt es bei der onkologischen Rehabilitation keine "automatische" Wiederholung der Rehabilitation. Innerhalb der Ein- bzw. Zwei-Jahres-Frist nach beendeter Primärbehandlung können onkologische Rehabilitationen noch einmal gewährt werden, wenn hierfür die oben beschriebenen Voraussetzungen weiterhin vorliegen.
Ist eine weitere operative oder Strahlentherapie erforderlich, weil sich Metastasen gebildet haben, können bei medizinischer Notwendigkeit weitere Rehabilitationen von der Rentenversicherung übernommen werden. Es beginnt eine neue „Zwei-Jahres-Frist“.
Eine weitere medizinische (also nicht-onkologische) Rehabilitation ist für Versicherte innerhalb des Vier-Jahres-Zeitraums möglich, wenn neue Gründe (z.B. eine andere Haupterkrankung) vorliegen, die einen Reha-Bedarf begründen.

Kinder-Reha

Frühe Hilfen und Medizinische Angebote

Antragstellung, Antragsbearbeitung

Vier-Jahres-Frist

Leistungen nach den Absätzen 1 und 2 können für Versicherte, die das 18. Lebensjahr vollendet haben, nicht vor Ablauf von vier Jahren nach Durchführung solcher oder ähnlicher Leistungen erbracht werden, deren Kosten auf Grund öffentlich-rechtlicher Vorschriften getragen oder bezuschusst worden sind, es sei denn, eine vorzeitige Leistung ist aus medizinischen Gründen dringend erforderlich. …

Stimmt es, dass meinem Kind nur alle vier Jahre eine Reha zusteht?
Nein! Der Gesetzgeber hat die sogenannte "4-Jahresfrist" im Kindes- und Jugendlichenalter ersatzlos gestrichen. Gerade bei Kindern mit chronischen Erkrankungen ist es aus medizinischer Sicht nicht zu verantworten, mit einem erneuten Rehaantrag eine "Frist" abzuwarten, anstatt sich an der medizinischen Notwendigkeit zu orientieren.

Im Rahmen des Flexi-Rentengesetzes (ab 01.01.2017) wurde die frühere 4-Jahresfrist ersatzlos gestrichen. Wenn es medizinisch notwendig ist, kann demnach über die Rentenversicherung eine weitere Kinder- und Jugendreha jederzeit beantragt werden. Bei Anträgen über die Krankenkasse gilt weiterhin die Vier-Jahresfrist. Aber auch hier besteht die Möglichkeit einer vorzeitigen Wiederholung, wenn die medizinische Notwendigkeit besteht.

16Leistungen nach den Absätzen 1 und 2 können für Versicherte, die das 18. Lebensjahr vollendet haben, nicht vor Ablauf von vier Jahren nach Durchführung solcher oder ähnlicher Leistungen erbracht werden, deren Kosten auf Grund öffentlich-rechtlicher Vorschriften getragen oder bezuschusst worden sind, es sei denn, eine vorzeitige Leistung ist aus medizinischen Gründen dringend erforderlich.

Wunsch-Einrichtung (z.B. auch in einem anderen EU-Land)

4Wählt der Versicherte eine andere zertifizierte Einrichtung, so hat er die dadurch entstehenden Mehrkosten zur Hälfte zu tragen; dies gilt nicht für solche Mehrkosten, die im Hinblick auf die Beachtung des Wunsch- und Wahlrechts nach § 8 des Neunten Buches von der Krankenkasse zu übernehmen sind.

3Den besonderen Bedürfnissen von Müttern und Vätern mit Behinderungen bei der Erfüllung ihres Erziehungsauftrages sowie den besonderen Bedürfnissen von Kindern mit Behinderungen wird Rechnung getragen.

1Ist der Inhalt von Rechten oder Pflichten nach Art oder Umfang nicht im einzelnen bestimmt, sind bei ihrer Ausgestaltung die persönlichen Verhältnisse des Berechtigten oder Verpflichteten, sein Bedarf und seine Leistungsfähigkeit sowie die örtlichen Verhältnisse zu berücksichtigen, soweit Rechtsvorschriften nicht entgegenstehen. 2Dabei soll den Wünschen des Berechtigten oder Verpflichteten entsprochen werden, soweit sie angemessen sind.

Reha-Erfolgsaussicht im Sinne der Rentenversicherung bei Kindern

  • § 15a SGB VI enthält in Satz 2 folgende medizinische Voraussetzungen für einen Leistungsanspruch:

2Voraussetzung ist, dass hierdurch voraussichtlich eine erhebliche Gefährdung der Gesundheit beseitigt oder die insbesondere durch chronische Erkrankungen beeinträchtigte Gesundheit wesentlich gebessert oder wiederhergestellt werden kann und dies Einfluss auf die spätere Erwerbsfähigkeit haben kann.

Dies ist insbesondere dann der Fall, wenn die Aussicht besteht, gesundheitliche Einschränkungen, die eine Teilhabe an Schule und Ausbildung mit dem Ziel der Erreichung des allgemeinen Arbeitsmarkts erschweren, durch medizinische Rehabilitationsleistungen zu beseitigen oder weitgehend zu kompensieren.

  • Damit schließt die "Gemeinsame Richtlinie der Träger der Rentenversicherung nach § 15a Absatz 5 Satz 1 SGB VI für Leistungen zur Kinderrehabilitation vom 28. Juni 2018" automatisch solche Kinder von der Kinder-Rehabilitation aus, für die zwar eine Erwerbstätigkeit im geschützten Rahmen (Arbeitsleben in einer Werkstatt für behinderte Menschen; kurz WfbM), nicht aber am allgemeinen Arbeitsmarkt erwartet werden kann.
  • Das widerspricht dem Auftrag des Bundesteilhabegesetzes und der UN-Behindertenrechtskonvention, denn danach ist die Orientierung an der möglichst selbstbestimmten und gleichberechtigten Teilhabe das Kriterium für die Rehabilitation.
  • Haufe Personal Office Platin enthält folgende Erläuterung zu "SGB VI § 15a Leistungen zur Kinderrehabilitation":

Der Vorbehalt des § 40 Abs. 4 SGB V, wonach die Träger der gesetzlichen Krankenversicherung Leistungen zur medizinischen Rehabilitation nur nachrangig erbringen, gilt aufgrund des Wortlautes des § 40 Abs. 4 SGB V ausdrücklich nicht für Leistungen nach § 15a SGB VI. Dies bedeutet, dass für die Kinderrehabilitation eine Gleichrangigkeit der Ansprüche gegenüber den Trägern der gesetzlichen Renten- und Krankenversicherung besteht, wenn gegen beide Träger Ansprüche auf Durchführung einer Kinderrehabilitation durchsetzbar wären. Für Kinderrehabilitation ist demzufolge letztendlich der vom Kind bzw. dessen Eltern gewählte Rehabilitationsträger zuständig.

  • Nach Haufe gilt für die GKV als Leistungsträger einer Kinder- oder Jugendrehabilitation die 4-Jahresfrist seit der letzten Reha dann, wenn das 18. Lebensjahr vollendet wurde, es sei denn, eine vorzeitige Leistung ist aus medizinischen Gründen dringend erforderlich.

Leitlinien und Richtlinien Kinder-Reha

Bundesministerium für Familie, Senioren, Frauen und Jugend

Der 13. Kinder- und Jugendbericht mit dem Titel "Mehr Chancen für gesundes Aufwachsen - Gesundheitsbezogene Prävention und Gesundheitsförderung in der Kinder- und Jugendhilfe" wurde von einer Sachverständigenkommission unter der Leitung von Prof. Dr. Heiner Keupp erstellt und verlangt vor allem eine bessere Vernetzung der vorhandenen Angebote und Strukturen.

Experten-Gruppen, (wissenschaftliche und beim Gemeinsamen Bundesausschuss stellungnahmeberechtigte) Fachgesellschaften

Wissenschaftliche Leitlinien und Datenbanken

Siehe auch in diesem Wiki:

Sonstige Urteile

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