Zervixkarzinom

Erstellt am 16 Sep 2015 19:33
Zuletzt geändert: 23 Feb 2021 22:28

ICD: C53.9 - Bösartige Neubildung: Cervix uteri, nicht näher bezeichnet

Humane Papillomviren (HPV) werden als Hauptursache für Gebärmutterhalskrebs und seine Vorstufen angesehen. Es sind über 100 verschiedene Humane Papillomviren-Typen (HPV-Typen) bekannt, von denen über 30 den Gebärmutterhals, die Scheide und den äußeren Genitalbereich befallen können. Gegen einige Viren, die an der Entstehung von Zervixkarzinomen beteiligt sind, stehen mittlerweile vorbeugende Impfungen zur Verfügung. Zur ''Therapie'' von Krebsvorstufen oder gar Krebs des Gebärmutterhalses steht bis heute aber ''keine'' Impfung zur Verfügung.

Nach derzeitigem Erkenntnisstand spielt der Einfluss von Erbanlagen für die Entwicklung eines Zervixkarzinoms nur eine untergeordnete Rolle.

Epidemiologie

Das Zervixkarzinom (Gebärmutterhalskrebs) ist eine häufige Krebserkrankung. Jährlich erkranken in Deutschland ca. 6000 Frauen neu an Gebärmutterhalskrebs - etwa 2000 sterben pro Jahr an seinen Folgen. In Europa ist Gebärmutterhalskrebs nach Brustkrebs die zweithäufigste krebsbedingte Todesursache junger Frauen zwischen 15 und 44 Jahren.

Histologie

80 % Plattenepithelien, 5 % Adenokarzinome, selten und prognostisch ungünstig: neuroendokrine, klarzellige bzw. serös-papilläre Karzinome.

Diagnostik

Aus Krebsvorstufen in der Gebärmutterhalsregion kann sich im weiteren Verlauf ein „echtes“, invasives Karzinom entwickeln. Dieses kann bereits bei relativ kleiner Größe Metastasen in den nahe gelegenen Lymphknoten bilden. Die Ausbreitung von Zervixkarzinomen erfolgt in der Regel über die Lymphknoten im Bauchraum. Metastasenbildung über den Blutweg ist beim Gebärmutterhalskrebs eher selten. Kommt sie aber vor, bilden sich vor allem Tumore in der Lunge oder in den Knochen.

Die genaue Kenntnis der Ausbreitung eines Tumors am Gebärmutterhals ist von zentraler Bedeutung, um die bestmögliche Behandlung durchführen zu können.

Stadieneinteilung

Die Stadieneinteilung erfolgt nach dem System der (International Federation of Gynecology and Obstetrics, Internationale Vereinigung für Gynäkologie und Geburtshilfe FIGO):

Stadium 0 Es liegt ein In-situ Karzinom (Carcinoma in situ) vor, also Krebs im Frühstadium. Der Tumor ist noch nicht in das Gewebe eingewachsen.
Stadium I Der Tumor ist nur auf den Gebärmutterhals (Cervix uteri) begrenzt.
Stadium Ia Nur unter dem Mikroskop ist am entnommenen Gewebe erkennbar, dass der Tumor bereits invasiv wächst und beginnt, in anderes Gewebe einzudringen.
Stadium Ib Ein invasives Karzinom ist mit bloßem Auge erkennbar, es ist deutlich zu sehen, dass der Tumor in umliegendes Gewebe eingedrungen ist.
Stadium II Der Tumor hat sich über die Gebärmutter hinaus ausgedehnt, ist aber nicht bis zur Beckenwand und nicht ins untere Drittel der Scheide vorgedrungen.
Stadium IIa Das obere Drittel der Scheide ist befallen; der Halteapparat der Gebärmutter, die Parametrien, ist aber noch tumorfrei.
Stadium IIb Die Parametrien sind befallen, aber die Beckenwand ist frei.
Stadium III Der Tumor hat sich auf die Beckenwand ausgedehnt und verursacht eine Nierenstau (Hydronephrose); das untere Drittel der Scheide ist befallen.
Stadium IIIa Das untere Drittel der Scheide ist befallen, aber die Beckenwand ist frei.
Stadium IIIb Der Tumor hat sich bis zur Beckenwand ausgedehnt oder verursacht einen Nierenstau.
Stadium IV/IVa Der Tumor hat das kleine Becken überschritten und ist in die Schleimhaut von Blase oder Enddarm eingewachsen.
Stadium IVb Tochtergeschwülste haben sich in entfernter gelegenen Organen gebildet (Fernmetastasen).

Die Einteilung nach dem TNM-System stimmt mit der FIGO-Klassifikation praktisch überein. Kriterien, die dem System zugrunde liegen, berücksichtigen
T: Größe und örtliche Ausdehnung des Tumors
N: Lymphknotenbefall (für lateinisch Nodus - Knoten)
M: Metastasen, also Tochtergeschwülste in anderen Organen oder Geweben

Therapie

Patientinnen mit kleinen Tumoren und einem guten Allgemeinzustand werden primär operiert.
Patientinnen in schlechtem Allgemeinzustand und/oder mit fortgeschrittener Erkrankung werden eher bestrahlt; die Kombination mit einer Chemotherapie als so genannte Radiochemotherapie wird ebenfalls häufig eingesetzt.

Eine Möglichkeit der Behandlung für sehr kleine, oberflächliche Tumoren (FIGO I) ist eine sogenannte Konisation, bei der nur ein kleiner Gewebekegel aus dem Gebärmutterhals ausgeschnitten wird. Reicht die Konisation zur Entfernung des veränderten Gewebes nicht aus (FIGO Ia), besteht aber Kinderwunsch, kommt unter Umständen eine Teilentferung der Gebärmutter infrage, eine sogenannte Trachelektomie. Besteht kein Kinderwunsch oder gibt es Risikofaktoren, die auf ein hohes Rückfallrisiko hindeuten, wird meistens die Gebärmutter vollständig entfernt. Ob dabei Lymphknoten mit entfernt werden, hängt von der tatsächlichen Ausbreitung der Tumorzellen ab und kann unter Umständen erst beim Eingriff selbst beurteilt werden.

Hat ein Tumor die Gewebegrenzen deutlich überschritten (FIGO Ib), ist in den meisten Fällen eine Entfernung der Gebärmutter (Hysterektomie oder Uterusexstirpation) erforderlich; nur selten wird eine Trachelektomie möglich sein.

Bei Tumoren, die über den Gebärmutterhals hinausgewachsen sind und den oberen Scheidenanteil und/oder den Halteapparat der Gebärmutter befallen (FIGO II, ggf. IIa), sich aber nicht ins Becken ausgebreitet haben, erfolgt stets eine sorgfältige Abwägung des Nutzens sowie Risikos einer Operation.

Tumoren, die die Gebärmutter und den oberen Scheidenanteil überschritten oder Lymphknoten befallen (FIGO-Stadium ab IIb) haben, zeigen nach Bestrahlung (RCTX) oder einer kombinierten Strahlen- und platinbasierten Chemotherapie bessere Ergebnisse als nach operativer Therapie.
Zur Bestrahlung werden in der kurativ intendierten Erstbehandlung stets die Kontaktbestrahlung und die perkutane Hochvoltbestrahlung kombiniert.

Bei pelvinen Lymphknoten-Metastasen (nicht in der FIGO-Klassifikation abgebildet) ist auch bei frühem lokalem T-Stadium (I, IIA) die primäre RCTx der Operation und adjuvanten RCTx vorzuziehen (mindestens gleichwertige Tumorkontrolle, weniger Toxizität). Die Prognose dieser Patientinnen hängt sehr von der engen Zusammenarbeit zwischen Gynäkologe und Strahlentherapeut ab.

Hat sich der Tumor über den Bauchraum hinaus ausgebreitet oder es wurden Zellen in anderen Organen (Metastasen; FIGO Stadium IV) gefunden, wird eine Chemotherapie zur Linderung von Symptome und Begrenzung des Tumorwachstums eingesetzt. In diesem Stadium ist die Therapie allerdings in der Regel nicht mehr dauerhaft in der Lage, die weitere Ausbreitung der Erkrankung vollständig aufzuhalten.

Therapie im Rezidiv

Bei Patientinnen mit einem Tumorrückfall (Rezidiv) im kleinen Becken kann zur Behandlung unter Umständen – bei gutem Allgemeinzustand – möglicherweise eine (erneute) Operation durchgeführt werden.

Eine zweite Bestrahlung kann nur durchgeführt werden, wenn die maximal verträgliche Strahlendosis bei der ersten Behandlung nicht ausgeschöpft wurde, oder wenn der erneute Tumorbefalls außerhalb des ersten Bestrahlungsfelds liegt.

Bei Rezidiven und Metastasen in anderen Organen entscheiden zum Teil die Vorbehandlung, zum Teil die Ausbreitung der Erkrankung sowie der Allgemeinzustand der betroffenen Frau über die weitere Therapie. Wurde zuerst operiert, kann bei einigen Patientinnen eine Radiochemotherapie noch zu einer vollständigen Tumorrückbildung führen.

Bei isolierter Metastasierung kann mit der Patientin diskutiert werden, ob eventuell ein operativer Eingriff oder eine lokoregionäre Strahlentherapie eine Option darstellt. Gegebenenfalls kann dieses auch mit einer anschließenden Chemotherapie kombiniert werden. Hier ist die Kombination Cisplatin plus Paclitaxel beziehungsweise Cisplatin plus Topotecan in den Standarddosierungen (s. o.) die Option der Wahl. Für die Kombination ist eine eine geringfügige Verlängerung des Gesamtüberlebens gegenüber einer Platin-Monotherapie belegt. Eine Ergänzung der Kombinationstherapie mit Cisplatin und Paclitaxel mit der gerichteten Antikörpertherapie mit Bevacizumab führt zu einer darüber hinausgehenden weiteren geringen Verlängerung des mittleren Überlebens, aber auch zu erhöhten Nebenwirkungen.

Nur in Ausnahmefällen ist eine sehr umfangreiche Operation sinnvoll, bei der auch Blase und/oder Enddarm entfernt werden, wenn sie vom Tumor befallen sind (Exenteration), da eine solche ausgedehnte Operation gravierende Folgen für die Lebensqualität nach sich zieht (künstliche Harnableitung und/oder künstlicher Darmausgang).

In vielen Fällen wird die Rezidivtherapie als Behandlung zur Linderung von Beschwerden und möglichst individuell geplant.

Patientinnen, die von einem Zervixkarzinom-Rezidiv betroffen sind, können unter Umständen an klinischen Studien teilnehmen, in denen neue Kombinationen von Therapieverfahren oder auch ganz neue Ansätze darauf hin geprüft werden, ob sie die bisherigen Möglichkeiten verbessern. Ansprechpartner für solche Studien sind große spezialisierte Zentren, zum Beispiel an Universitätskliniken oder anderen großen Krankenhäusern.

Nachsorge

Bis dato gibt es keinen Nachweis für den Nutzen einer strukturierten Nachsorge in Bezug auf eine Reduktion der Mortalität beim Zervixkarzinom. Regelmäßige bildgebende Verfahren und kurzfristige Tumormarkerkontrollen sind in der routinemäßigen Nachsorge des Zervixkarzinoms nicht sinnvoll.
Ziel der Nachsorge ist neben dem Erkennen von Rezidiven vor allem die Behandlung länger anhaltender Nebenwirkungen der Therapie:
Zu den möglichen Folgen bzw. Nebenwirkungen einer Krebstherapie bei Zervixkarzinompatientinnen zählen neben Infektionen (Blaseninfektion 12%, Wundinfektion 5%, pelviner Abszess 3%, Pneumonie 2%) vor allem post-operative Adhäsionen, die mit einer Inzidenz von 60–90% relativ häufig vorkommen. Des Weiteren ist mit dem Auftreten von Seromen, Lymphzysten (bei 3–7% der Patientinnen) sowie Bein- und Beckenvenenthrombosen zu rechnen. Seltener sind intestinale Obstruktion (1%) bzw. ein prolongierter Ileus (1–2%), Ureterverletzungen (1%) und Ureterstrikturen (4%).

Palliativtherapie

Aufgrund der individuellen Patientenbedürfnisse erfordert Palliativmedizin (Palliative Care) einen multiprofessionellen und interdisziplinären Ansatz. Dieser soll größtmögliche Patientinnenautonomie gewährleisten. Symptomkontrolle, Palliativpflege und psychosoziale Begleitung stehen dabei für drei Dimensionen palliativer Behandlung, die in jedem qualifizierten palliativen Betreuungsangebot enthalten sein müssen.

Die allgemeine palliative medikamentöse Therapie sollte gemäß AWMF-Leitlinie "Zervixkarzinom; Diagnostik, Therapie und Nachsorge .." in Form einer Kombinations-Chemotherapie mit Cisplatin und Topotecan oder Paclitaxel durchgeführt werden.

Zur speziellen Palliativtherapie bei fortgeschrittener Zervixkarzinomerkrankung gehören die Symptomkontrolle durch Behandlung des Lymphödems der unteren Extremitäten, die adäquate Schmerztherapie sowie die Behandlung von Dysurien und Spasmen, der Ureterstenose, der Fistelbildung, der Blutungen, des fötiden Fluors und des Ileus.

Jede palliativmedizinische Betreuung hat das Ziel, eine bestmögliche Lebensqualität in der noch verbleibenden Zeit zu ermöglichen. Dies kann letztendlich nur durch die Integration der psychischen, sozialen und seelsorgerischen Bedürfnisse der Patienten und ihrer Angehörigen in die Therapieentscheidung sowie durch eine Kooperation von Krankenhausstation, Hausärzten, palliativen und karitativen Einrichtungen erreicht werden.

Aktuelle Entwicklungen

SCHLUSSFOLGERUNG. Die Bildgebung spielt eine wichtige Rolle bei der Behandlungsplanung und als prognostischer Indikator bei Patienten mit Gebärmutterhalskrebs. MRT und PET/CT haben komplementäre Rollen: MRT ist essentiell für das lokale Staging des Primärtumors, und PET/CT ist die nützlichste Modalität für den Nachweis von regionalen Knoten und Fernmetastasen.

Bei der Beurteilung des Ansprechens des Primärtumors war die PET/CT in 97,5 % der Fälle korrekt, die MRT in 92,5 % der Fälle; es wurden keine falsch negativen Fälle beobachtet. Diese Ergebnisse legen den Einsatz von PET/CT als einzigartiges diagnostisches Bildgebungsinstrument nach CCRT nahe, um Rest- und Progressionserkrankungen korrekt zu beurteilen.

  • Caresia-Aróztegui AP, Delgado-Bolton RC, Alvarez-Ruiz S, Del Puig Cózar-Santiago M, Orcajo-Rincon J, de Arcocha-Torres M, García-Velloso MJ; en nombre del Grupo de Trabajo de Oncología de la Sociedad Española de Medicina Nuclear e Imagen Molecular. 18F-FDG PET/CT in locally advanced cervical cancer: A review. Rev Esp Med Nucl Imagen Mol. 2019 Jan-Feb;38(1):59-68. English, Spanish. doi: 10.1016/j.remn.2018.08.004. Epub 2018 Nov 11. PMID: 30429069.

Cervical cancer is one of the most common gynecological tumors, and the majority of early-stage cervical cancer patients achieve good recovery through surgical treatment and concurrent chemoradiotherapy (CCRT). However, for patients with recurrent, persistent, metastatic cervical cancer, effective treatment is rare, except for bevacizumab combined with chemotherapy. Programmed cell death-1/programmed cell death-ligand 1 (PD-1/PD-L1) inhibitors might be a novel choice to improve the clinical outcomes of these patients. Thus far, some pivotal trials, including Keynote 028, Keynote 158 and Checkmate 358, have indicated established clinical benefit of PD-1/PD-L1 inhibitors in cervical cancer. In light of these data, the FDA has approved pembrolizumab for patients with recurrent or metastatic cervical cancer with disease progression during or after chemotherapy. There are also some ongoing studies that may provide more evidence for the PD-1/PD-L1 pathway as a therapeutic target in cervical cancer. In this review, we have summarized the status and application of PD-1/PD-L1 inhibitors in clinical trials for the treatment of cervical cancer and suggested some future directions in this field.

Im November 2015 erschien die Publikation einer Studie, die eine erstaunliche Effektivität einer echten Hyperthermie (mit 42°C) auf HPV-positive, mit HPV 16 oder 18 infizierte Tumorzellen zeigte: Hyperthermia Selectively Targets Human Papillomavirus in Cervical Tumors via p53-Dependent Apoptosis.
Eine Cochrane-Metaanalyse1 schloss vier RCTs mit insgesamt 267 Patientinnen ein, die an einem Zervixkarzinom, überwiegend in fortgeschrittenem Stadium, litten. Bei den Patientinnen, die eine Kombinationstherapie aus Hyperthermie und Bestrahlung erhalten hatten, trat im Vergleich zur alleinigen Strahlentherapie häufiger eine komplette Remission ein, weniger Lokalrezidive und ein signifikant längeres Gesamtüberleben

Auf dem ESMO-Kongress in Madrid 2014 wurden Ergebnisse einer Phase-2-Studie mit dem Angiogenese-Hemmer Cediranib berichtet. Cediranib in Kombination mit Chemotherapie verlängerte das progressionsfreie Überleben (PFS) von 30 auf 35 Wochen und steigerte die Gesamtansprechrate der Tumoren von 42% aud 66%2,3,4.

Ergänzungen, Belege

Siehe auch:
AWMF-Leitlinie Zervixkarzinom - Informationsseiten der Charité zu Gebärmutterhalskrebs - Informationsseiten des DKFZ zu Gebärmutterhalskrebs - Informationsblatt "Klinische Studien" der DKFZ - Leitlinienprogramm Onkologie: Zervixkarzinom - ZERVIXKARZINOM Online-Handbuch Onkologie - Liste der in der Indikation Zervixkarzinom bei der EMA zugelassenen Arzneimittel


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* Zitat nach: Bach, Otto: ''Über die Subjektabhängigkeit des Bildes von der Wirklichkeit im psychiatrischen Diagnostizieren und Therapieren''. In: Psychiatrie heute, Aspekte und Perspektiven, Festschrift für Rainer Tölle, Urban & Schwarzenberg, München 1994, ISBN 3-541-17181-2, (Zitat: Seite 1)

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