Prostatakarzinom: Sterblichkeit und Überleben

Erstellt am 06 Dec 2016 17:59
Zuletzt geändert: 03 Oct 2024 23:19

Sterberisiko bei lokal begrenztem Prostatakarzinom

Die älteste große randomisierte Studie zum Vergleich von Watchful-Waiting und Prostatektomie wurde 1998 in Schweden mit 695 Männern gestartet. Am 31. Dezember 2017 waren insgesamt 261 der 347 Männer in der Radikal-Prostatektomie-Gruppe und 292 der 348 Männer in der Watchful-Waiting-Gruppe verstorben; 71 Todesfälle in der Radikal-Prostatektomie-Gruppe und 110 in der Watchful-Waiting-Gruppe waren auf Prostatakrebs zurückzuführen (relatives Risiko, 0,55; 95% Konfidenzintervall [CI], 0,41 bis 0,74; P<0,001; absoluter Risikounterschied, 11,7 Prozentpunkte; 95% CI, 5,2 bis 18,2).

  • Bill-Axelson A, Holmberg L, Garmo H, Taari K, Busch C, Nordling S, Häggman M, Andersson SO, Andrén O, Steineck G, Adami HO, Johansson JE. Radical Prostatectomy or Watchful Waiting in Prostate Cancer - 29-Year Follow-up. N Engl J Med. 2018 Dec 13;379(24):2319-2329. doi: 10.1056/NEJMoa1807801. PMID: 30575473.

Im Jahr 2016 publizierte das New England Journal of Medicine das erste Ergebnis einer großen randomisierten Studie, die das Schicksal von 1643 Männern mit lokal begrenztem Prostatakarzinom und in einem Alter zwischen 50 und 69 zu Beginn der Studie über im Median 10 Jahre verfolgte. 82429 erhielten einen PSA-Test. 2664 Patienten wurden mit lokalisiertem Prostatakarzinom (PCa) diagnostiziert und 1643 von Ihnen zwischen aktivem Monitoring (AM) (n = 545), Prostatektomie (RPE) (n = 553) und Strahlentherapie (RT) (n = 545) randomisiert.
Dabei zeigten sich keine Unterschiede in der Sterblichkeit zwischen den Männern, die entweder mit Aktiver Überwachung (Active Surveillance), radikaler Prostatektomie oder externer Strahlentherapie behandelt worden waren:

Zu ProtecT ist mittlerweile eine Publikation mit Daten aus 15 Jahren Nachbeobachtung erschienen:

  • Hamdy FC, Donovan JL, Lane JA, Metcalfe C, Davis M, Turner EL, Martin RM, Young GJ, Walsh EI, Bryant RJ, Bollina P, Doble A, Doherty A, Gillatt D, Gnanapragasam V, Hughes O, Kockelbergh R, Kynaston H, Paul A, Paez E, Powell P, Rosario DJ, Rowe E, Mason M, Catto JWF, Peters TJ, Oxley J, Williams NJ, Staffurth J, Neal DE; ProtecT Study Group. Fifteen-Year Outcomes after Monitoring, Surgery, or Radiotherapy for Prostate Cancer. N Engl J Med. 2023 Apr 27;388(17):1547-1558. doi: 10.1056/NEJMoa2214122. Epub 2023 Mar 11. PMID: 36912538.

Die Ergebnisse von ProtecT wurden bestätigt durch eine 2012 publizierte randomisierte prospektive Studie (PIVOT), in der 731 Männer mit lokal begrenztem Prostatakarzinom randomisiert entweder eine Prostatektomie erhielten oder abwartend beobachtet wurden:

  • Wilt TJ, Brawer MK, Jones KM, Barry MJ, Aronson WJ, Fox S, Gingrich JR, Wei JT, Gilhooly P, Grob BM, Nsouli I, Iyer P, Cartagena R, Snider G, Roehrborn C, Sharifi R, Blank W, Pandya P, Andriole GL, Culkin D, Wheeler T; Prostate Cancer Intervention versus Observation Trial (PIVOT) Study Group. Radical prostatectomy versus observation for localized prostate cancer. N Engl J Med. 2012 Jul 19;367(3):203-13. doi: 10.1056/NEJMoa1113162. Erratum in: N Engl J Med. 2012 Aug 9;367(6):582. PMID: 22808955; PMCID: PMC3429335.
  • Wilt TJ, Jones KM, Barry MJ, Andriole GL, Culkin D, Wheeler T, Aronson WJ, Brawer MK. Follow-up of Prostatectomy versus Observation for Early Prostate Cancer. N Engl J Med. 2017 Jul 13;377(2):132-142. doi: 10.1056/NEJMoa1615869.

Alle Studienauswertungen fanden keinen signifikanten Unterschied in der Mortalität der chirurgisch versorgten gegenüber den nur beobachtend behandelten Männern. Diese Ergebnisse wurden in einer 20-jährigen Nachbeobachtungszeit bestätigt:

  • Wilt TJ, Vo TN, Langsetmo L, Dahm P, Wheeler T, Aronson WJ, Cooperberg MR, Taylor BC, Brawer MK. Radical Prostatectomy or Observation for Clinically Localized Prostate Cancer: Extended Follow-up of the Prostate Cancer Intervention Versus Observation Trial (PIVOT). Eur Urol. 2020 Jun;77(6):713-724. doi: 10.1016/j.eururo.2020.02.009. Epub 2020 Feb 21. Erratum in: Eur Urol. 2022 Feb;81(2):e52. doi: 10.1016/j.eururo.2021.11.009. PMID: 32089359.

Auf den Internetseiten der Martini-Klinik, Hamburg fanden sich früher die Überlebenskurven dort behandelter Patienten. Diese wiesen aus, dass bei Männern mit lokal begrenztem (bis pT2) und auch bei einem die Prostatakapsel überschreitendem Wachstum (pT3a; aber ohne weitere Risikofaktoren) mehr als 98 % der in der Männer Martini-Klinik behandelten Männer die Erkrankung mehr als zehn Jahre überlebten:
Isbarn, H., Huland, H. & Graefen, M. (2013). Ergebnisse der radikalen Prostatektomie beim neu diagnostizierten Prostatakarzinom.
Lag das präoperative PSA über 20 ng/mL, verringerte sich das krankheitsspezifische Überleben auf 93%; wurde präoperativ ein Gleason-Score von 8 oder mehr festgestellt, verringerte sich das krankheitsspezifische Überleben auf 70%. (Isbarn H, Huland H, Graefen M. Results of radical prostatectomy in newly diagnosed prostate cancer: long-term survival rates in locally advanced and high-risk cancers. Dtsch Arztebl Int. 2013 Jul;110(29-30):497-503. doi: 10.3238/arztebl.2013.0497. Epub 2013 Jul 22. PMID: 24000298; PMCID: PMC3752581.)

Für Patienten mit lokal begrenztem Karzinom, die eine Entscheidungshilfe für oder gegen Aktive Überwachung (Active Surveillance) oder Beobachtendes Abwarten (Watchful Waiting) versus aktiver Therapie mittels radikaler Prostatektomie oder externer Strahlentherapie suchen, hat eine holländische Arbeitsgruppe anhand der Daten von 3383 Patienten, die zwischen 1989 und 2008 entweder mit I-125 Brachytherapie (n = 1694), externer Strahlentherapie (≥74 Gy, n = 336) oder radikaler Prostatektomie (n = 1353) behandelt wurden, einen Algorithmus zur Risikokalkulation erstellt - das "PRetreatment Estimation of the risk of Death In Cancer of the prosTate (PREDICT) Modell".
Mithilfe des PREDICT lässt sich die prätherapeutische 10-Jahres-Überlebenswahrschelichkeit berechnen, also die Wahrscheinlichkeit, 10 Jahre zu überleben, auch wenn keine Therapie des Prostatakarzinoms erfolgt:
Kerkmeijer LG, Monninkhof EM, van Oort IM, van der Poel HG, de Meerleer G, van Vulpen M. PREDICT: model for prediction of survival in localized prostate cancer. World J Urol. 2016 Jun;34(6):789-95.

Eine ähnliche Entscheidungshilfe bietet der Overall Risk Calculator - Calculator for Estimating Overall Life Expectancy and Lifetime Risk for Prostate Cancer Death in Newly Diagnosed Men Managed without Definitive Local Therapy
Dieser beruht auf den Daten folgender Publikation:
Kim HL, Puymon MR, Qin M, Guru K, Mohler JL. A method for using life tables to estimate lifetime risk for prostate cancer death. J Natl Compr Canc Netw. 2010 Feb;8(2):148-54.

Ein Prognose-Rechner, die sich sowohl an Männer vor der Entscheidung zur Prostatektomie richtet als auch an Männer, die schon eine Prostatektomie (aber nur diese) erhalten haben, ist der ProstateCalculator - des "Institute for Dynamic Educational Advancement (IDEA)". Der ProstateCalculator berechnet entweder das Risiko für eine (bereits eingetretene) Lymphknotenmetastasierung oder eine etrakapsuläre Ausbreitung des Prostatakarzinoms oder - nach Prostataektomie - das Risiko für das Auftreten eines biochemischen Rezidivs.

Sterberisiko bei lokal fortgeschrittenen oder metastasierten Prostatakarzinom

Lokal fortgeschrittene Tumor

Die Daten der Martini-Klinik, Hamburg für dort behandelte Patienten mit lokal fortgeschrittenen Prostatakarzinomen (ab pT3b = Samenblasen-Befall) oder mit Invasion in die Umgebung der Prostata (pT4), aber ohne Metastasen, weisen für diese Gruppen Überlebensraten von 87 % bzw. 77 % nach 10 Jahren aus.
Quelle: Isbarn H, Huland H, Graefen M. Ergebnisse der radikalen Prostatektomie beim neu diagnostizierten Prostatakarzinom Dtsch Arztebl Int 2013; 110(29-30): 497-503; DOI: 10.3238/arztebl.2013.0497.

Lymphknotenmetastasen

Da der Nachweis von Lymphknotenmetastasen mit einer kurativen Operation nicht mehr vereinbar ist, wird häufig eine pelvine Lymphadenektomie mit Schnellschnitt durchgeführt. Fast alle Patienten mit positiven Lymphknoten, die sich einer RPE unterzogen haben, zeigen einen Progress ihrer Erkrankung, vor allem, was okkulte Fernmetastasen betrifft. Nichts desto trotz betragen die 5 – und 10-Jahres Überlebensraten bei Patienten mit positiven Lymphknoten, und radikaler Prostatektomie 97% und 62%. In den Fällen, in denen ein präoperative Gleason-Score von <8 vorliegt, ist das Zeitintervall bis zum Auftreten von Fernmetastasen besonders lang:
M. Susani, L. Kenner, Z. Culig, Diagnostik des Prostatakarzinoms - Konventionelle und molekular- bzw. zellbiologische Methoden, Pathologe 2009, 30:154–157

Metastasierte Patienten

Nach Wirth und Fröhner 2000 (Urologe 39:3-8) ist das Sterblichkeitsrisiko von Metastasen beim Prostatakarzinom stark davon abhängig, wie lange das Intervall zwischen Prostatektomie und Auftreten der Metastasen war. Traten Metastasen innerhalb der ersten 3 Jahre nach radikaler Prostatektomie auf, so wurde die weitere Lebenserwartung im Median bei 4 Jahren, nach einem metastasenfreien Intervall von 4-7 Jahren bei 5 Jahren angegeben. Patienten, die 8 oder mehr Jahre nach radikaler Prostatektomie Metastasen entwickelten, erreichten in der von Wirth und Fröhner zitierten Studie von Pound (1999) das mediane Überleben nicht.

Generell für metastasierte Patienten (sowohl N1-3 als auch M) findet sich in dem Urologie-Lehrbuch von R. Hautmann und H. Huland (Springer, Heidelberg 2006, S.233) die Angabe, dass hier die Sterblichkeit ohne Behandlung nach 3 Jahren bei über 50% gefunden wurde.

Eine Publikation aus den großen US-amerikanischen Krebsforschungszentren Harvard-Boston und Dana-Faber aus dem Jahr 2015 nennt im Vergleich zu den von Hautmann und Huland 2006 angegebenen Zahlen - allerdings für behandelte Patienten in T4- und/oder metastasierten Stadien - folgende Sterblichkeitszahlen:
Patienten mit einem invasiven Tumorwachstum außerhalb der Prostatakapsel (T4-Stadium) wiesen zu Beginn eine krankheitsbezogene Sterblichkeit von 13,9% auf. Diese verringerte sich auf 11,2% nach 5 Jahren; 8,1% nach 10 Jahren und auf 6,5% nach 15 Jahren.
Patienten mit Lymphknotenmetastasen waren die einzige Gruppe, die einen leichten Anstieg der Sterblichkeit nach 5 Jahren zeigte (von 18,9% bei Diagnosestellung auf 21,4%). Im weiteren Verlauf verringerte sich aber auch bei diesen Patienten die krankheitsspezifische Sterberate und sank auf 17,6% nach 10 Jahren und auf 13,8% nach 15 Jahren.
Bei den metastasierten Patienten verringerte sich die krankheitsbezogene 5-Jahres-Mortalität von 57,2% bei Diagnosestellung der Metastasierung auf 41,1% nach 5 Überlebensjahren; auf 28,8% nach 10 Überlebensjahren und auf 20,8% nach 15 Überlebensjahren mit jedem Jahr ab Diagnosestellung.

Quelle: Muralidhar V, Mahal BA, Nguyen PL. Conditional cancer-specific mortality in T4, N1, or M1 prostate cancer: implications for long-term prognosis. Radiat Oncol. 2015 Jul 30;10:155.

Sterberisiko bei biochemischem Rezidiv nach Primärtherapie/lokaler Therapie

Van den Broeck T, van den Bergh RCN, Arfi N, et al. Prognostic Value of Biochemical Recurrence Following Treatment with Curative Intent for Prostate Cancer: A Systematic Review. Eur Urol. 2019 Jun;75(6):967-987. doi: 10.1016/j.eururo.2018.10.011.

Biochemisches Rezidiv nach primärer Strahlentherapie

Eine Arbeitsgruppe beobachtete Patienten mit einem biochemischen Rezidiv nach primärer externer Strahlentherapie über durchschnittlich 122 Monate nach Auftreten des Rezidivs. Dabei fanden sie, dass Metastasen im Median nach 5,4 Jahren nachweisbar wurden und dass der Median der prostatakarzinomspezifischen Mortalität nach 10,5 Jahren erreicht wurde:
Zumsteg ZS, Spratt DE, Romesser PB, et al. The natural history and predictors of outcome following biochemical relapse in the dose escalation era for prostate cancer patients undergoing definitive external beam radiotherapy. Eur Urol. 2015 Jun;67(6):1009-16. doi: 10.1016/j.eururo.2014.09.028. Epub 2014 Oct 11.

Biochemisches Rezidiv nach primärer Prostatektomie

Ohne Salvage-Therapie

Wenn ein biochemisches Rezidiv nach Prostatektomie nicht mit einer spezifischen Therapie angegangen wird; also unbehandelt bleibt, ist nach verschiedenen Daten davon auszugehen, dass zwischen 32 % und 45% der betroffenen Männer innerhalb von 15 Jahren an dem Karzinom versterben werden:
Pound, Partin, Eisenberger, et al. Natural history of progression after PSA elevation following radical prostatectomy. JAMA. 1999 May 5;281(17):1591-7.
Bianco, Scardino, Eastham. Radical prostatectomy: long-term cancer control and recovery of sexual and urinary function ("trifecta"). Urology. 2005 Nov;66(5 Suppl):83-94.
Freedland, Humphreys, Mangold, et al. Risk of prostate cancer-specific mortality following biochemical recurrence after radical prostatectomy. JAMA. 2005 Jul 27;294(4):433-9.

2012 publizierten Antonarakis et al. 2012 im British Journal of Urology eine Übersichtsarbeit zur Risikostratifizierung für Männer mit biochemischem Rezidiv nach radikaler Prostatektomie, die keine Salvage-Therapie erhalten hatten. Hierbei zeigte sich das mediane Metastasen-freie Überleben ab dem Zeitpunkt des biochemischen Rezidivs bei 10,0 Jahren:
Antonarakis ES, Feng Z, Trock BJ, et al. The natural history of metastatic progression in men with prostate-specific antigen recurrence after radical prostatectomy: long-term follow-up. BJU Int. 2012 Jan;109(1):32-9.

Das Memorial Sloan Kettering Cancer Center im US-Bundesstaat New York bietet auf seinen Webseiten so genannte "Prediction Tools" für Prostatakarzinom-Patienten an, die - Prostate Cancer Nomograms. Für Patienten mit PSA-Rezidiv nach radikaler Prostataektomie gibt es dort für Patienten, die noch keine Salvage-Therapie erhalten haben, den Algorithmus "Risk of Dying of Prostate Cancer in Men With a Rising PSA After Radical Prostatectomy".
Das Memorial Sloan Kettering Cancer Center bietet zudem einen Prognose-Rechner "Salvage Radiation Therapy" für die zu erwartende Rezidiv-Freiheit innerhalb der ersten sechs Jahre nach Salvage-Bestrahlung (SRT) nach radikaler Prostataektomie an.

Mit Salvage-Therapie

Eine interdisziplinäre Forschungsgruppe der Universitätsklinik von Cleveland, Ohio, publizierte 2015 die Untersuchungsergebnisse der Daten von 2254 Männern, die zwischen 1987 und 2011 in fünf stark frequentierten US-amerikanischen Prostatakarzinom-Zentren mittels Prostatektomie behandelt worden waren und im weiteren Verlauf ein biochemisches Rezidiv erlitten hatten (definiert als drei konsekutive PSA-Anstiege auf mindestens >0,2 ng/ml oder ein Anstieg auf einen PSA-Wert >0,4 ng/ml oder Durchführung einer weiteren, Prostatakarzinom-spezifischen Salvage-Therapie aufgrund eines nachgewiesenen PSA von mehr als 0,1 ng/ml).
Aus den analysierten Daten dieser 2254 Männer mit biochemischem Rezidiv nach Prostatektomie, von denen bei 69% auch bereits eine Salvage-Therapie durchgeführt worden war, ergab sich für diese Patientengruppe eine prostatakarzinomspezifische 10-Jahres-Sterblichkeit von 19% und eine vom Karzinom unabhängige 10-Jahres-Sterblichkeit von 17%:
Brockman JA, Alanee S, Vickers AJ, et al. Nomogram Predicting Prostate Cancer-specific Mortality for Men with Biochemical Recurrence After Radical Prostatectomy. Eur Urol. 2015 Jun;67(6):1160-7. doi: 10.1016/j.eururo.2014.09.019. Epub 2014 Oct 6.

Die Abteilung für Quantitative Gesundheitswissenschaft (Department of Quantitative Health Sciences) des Lerner College of Medicine of Case Western Reserve University, Cleveland stellt auf einer eigenen Webseite Risiko-Rechner bereit, welche auf den Ergebnissen dieser Untersuchung beruhen und eine individuelle Vorhersage für Prostatakarzinompatienten mit biochemischem Rezidiv nach Prostatektomie (mit oder ohne sekundäre Therapie) ermöglichen sollen:
http://www.r-calc.com/ - dort "Formular - Cleveland Clinic QHS formulas" wählen.
Der direkte Link zum Risiko-Rechner für metastasierte Prostatakarzinome führt über das "SOFTWARE LICENSE AGREEMENT", das man erst noch per Klick auf "Accept" bestätigen muss, bevor man dann tatsächlich auf den Rechner zugreifen kann. Zur Nutzung benötigt man die Werte von Albumin, Hämoglobin, alkalischer Phosphatase, LDH und PSA sowie das Alter. Berechnet wird die Überlebenswahrscheinlichkeit unter (hormoneller) Kastration.
Alternativ lassen sich auch alle Algorithmen der ClevelandClinic auf AperVita abrufen - hierfür benötigt man allerdings eine einmalige (kostenfreie) Registrierung.

Für Männer mit ausgeschöpfter kurativer Therapie (nach kurativer Radiotherapie oder nach Operation, mit oder ohne postoperative Radiotherapie oder wenn keine kurative Therapie möglich) ergab eine australische randomisierte kontrollierte Studie (Duchesne GM, Woo HH, Bassett JK, et al. Timing of androgen-deprivation therapy in patients with prostate cancer with a rising PSA: a randomised, multicentre, non-blinded, phase 3 Trial. Lancet Oncol. 2016 Jun;17(6):727-37) Eckdaten zum krankheitsspezifischen Überleben bzw. Versterben:
Der mediane Follow-Up betrug 5 Jahre. In dieser Zeit verstarben 11% der Patienten in der Sofort-Therapie-Gruppe und 20% in der verspätet behandelten Gruppe.
Das 5-Jahres-Gesamtüberleben lag bei 86,4% (95% CI 78,5-91,5) in der Gruppe mit verzögerter Therapie und bei 91,2% in der Soforttherapie-Gruppe (log-rank p=0·047)1;2.

Neuere Prognosemodelle befinden sich in der Entwicklung; im November 2016 publizierte eine internationale Arbeitsgruppe um Justin Guinney von Sage Bionetworks in Seattle die Ergebnisse einer umfangreichen "Open-Data"-Auswertung "Prediction of overall survival for patients with metastatic castration-resistant prostate cancer: development of a prognostic model through a crowdsourced challenge with open clinical trial data.". Das dort entwickelte Modell bewies gute Vorhersagegenauigkeit und identifizierte unter anderem die Werte für Hämoglobin und Aspartat-Aminotransferase (AST) als signifikante Vorhersage-Parameter, die bislang aber in der Klinik kaum beachtet werden.

Sterberisiko junger Patienten mit Hochrisiko-Prostatakarzinom

Speziell das Prostatakrebsspezifische Sterberisiko vergleichsweise junger Patienten unter 59 Jahren mit High Risk-Tumoren hat sich eine internationale, Kontinent-übergreifende Arbeitsgruppe angesehen:
Dell'Oglio P, Karnes RJ, Joniau S, Spahn M, Gontero P, Tosco L, Fossati N, Kneitz B, Chlosta P, Graefen M, Marchioro G, Bianchi M, Sanchez-Salas R, Karakiewicz PI, Poppel HV, Montorsi F, Briganti A; European Multicenter Prostate Cancer Clinical and Translational Research Group (EMPaCT). Very long-term survival patterns of young patients treated with radical prostatectomy for high-risk prostate cancer. Urol Oncol. 2016 May;34(5):234.e13-9. doi: 10.1016/j.urolonc.2015.11.018. Epub 2015 Dec 17. PMID: 26706120.
Die systematische Beobachtung von 600 jungen Patienten (≤59 Jahre), die in den Jahren 1987 bis 2012 mit radikaler Prostatektomie behandelt worden waren und so genannte High Risk-Tumoren aufwiesen (HRPCa, definiert anhand der Erfüllung mindestens eines der folgenden Kriterien: PSA >20, cT3 oder höher, Gleason Score 8-10) ergab für den Beobachtungszeitraum 15 bis 20 Jahre nach Prostatektomie eine 18.4% prostatakarzinomspezifische Sterbefälle und 19.3% vom Karzinom unabhängige Todesfälle in diesen fünf Jahren.
Das heißt, auch bei diesen jungen Patienten mit High Risk-Tumoren spielen nach einem Verlauf von 20 Jahren und mehr andere Todesursachen eine größere Rolle als das Prostatakarzinom.
Die Studie von Dell'Oglio ist quasi eine Fortsetzung der Arbeiten von Briganti et al. von 2013. Briganti et al. (2013) hatten beobachtet, dass Prostatakarzinompatienten in aller Regel an anderen Ursachen verstarben als an dem Karzinom – mit Ausnahme der Patienten, die bei Diagnosestellung jünger als 59 Jahre waren:
Briganti A,Spahn M,Joniau S,Gontero P,Bianchi M,Kneitz B, et al. Impact of age and comorbidities on long-term survival of patients with high-risk prostate cancer treated with radical prostatectomy: a multi-institutional competing-risks analysis. Eur Urol 2013;63:693–701. PMID: 22959192.

Sterberisiko insgesamt bzw. vor Diagnosestellung

  • PSA-Screening reduziert die Prostatakarzinom-assoziierte Mortalität, aber nicht die Gesamtmortalität. Das war das Ergebnis der großen, im New England Journal of Medicine 2012 publizierten europäischen ERSPC-Studie, die 182160 Männer im Alter zwischen 50 und 74 Jahren bei Studienbeginn im Median über 11 Jahre beobachtete:
Schröder FH, Hugosson J, Roobol MJ, et al.; ERSPC Investigators. Prostate-cancer mortality at 11 years of follow-up. N Engl J Med. 2012 Mar 15;366(11):981-90.

Für Männer in der Screening-Situation, die noch gar kein nachgewiesenes Karzinom haben, bietet die Uni Rotterdam verschiedene "Risikorechner" an (leider nur in englischer Sprache verfügbar). Zum PSA-Screening hat der Schweizer Allgemeinarzt Dr. Walser eine schöne PSA-Informationsseite auf seiner Homepage zusammengestellt.


Siehe auch in diesem Wiki:

WebLinks

BJUI: Is Gleason 6 really cancer?
A Gleason 6 Tumor: Is It Cancer, and Should It Be Treated?
Gleason 6 Prostate Cancer: Serious Malignancy or Toothless Lion?
Does Gleason 6 Prostate Cancer Progress?

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* Zitat nach: Bach, Otto: ''Über die Subjektabhängigkeit des Bildes von der Wirklichkeit im psychiatrischen Diagnostizieren und Therapieren''. In: Psychiatrie heute, Aspekte und Perspektiven, Festschrift für Rainer Tölle, Urban & Schwarzenberg, München 1994, ISBN 3-541-17181-2, (Zitat: Seite 1)

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Fußnoten
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