Plötzlicher Herztod

Erstellt am 16 May 2019 16:26
Zuletzt geändert: 17 May 2019 19:46

Epidemiologie

Bis zu 23% der Plötzlichen Herztode (PHT) sind auf ventrikuläre Arrhythmien (VA) zurückzuführen.

Risikofaktoren für den Plötzlichen Herztod

Die kardiologische Risiko-Einschätzung stützt sich bis heute auf grundlegende Arbeiten aus den achtziger- und neunziger Jahren des vorigen Jahrhunderts.
Seither hat es keine grundlegenden Studien zur Differenzierung zwischen potentiell malignen und benignen Arrhythmien mehr gegeben!

Der derzeitige (wesentlich auf den Studien aus den 1980/1990er Jahren beruhende) Stand der Risiko-Einschätzung kardialer Arrhythmien wird in den Leitlinien der Deutschen und Europäischen kardiologischen Gesellschaften dargelegt. Dabei ist es überraschend dass trotz umfangreicher Forschung und zahlreicher Publikationen bis heute keine guten, zuverlässigen und aussagefähigen Risiko-Scores oder Risiko-Klassifizierungen für Patienten existieren. Hierzu heißt es in der europäischen Leitlinie European Society of Cardiology (ESC) ESC Guidelines for the management of patients with ventricular arrhythmias and the prevention of sudden cardiac death:

Prediction of SCD is the philosopher’s stone of arrhythmology, and attempts to provide reliable indicators of SCD have fuelled one of the most active areas of investigation in arrhythmology during recent decades. … we provide a brief overview of the paucity of risk-stratification schemes for SCD …
Several non-invasive markers of risk of SCD have been proposed …
However, despite the promising outcomes of the early studies, none of these ‘predictors’ has influenced clinical practice. … the only indicator that has consistently shown an association with increased risk of sudden death … is LV ejection fraction (LVEF).

Übersetzung:

Die Vorhersage des Plötzlichen Herztodes ist der Stein der Weisen in der Arrhythmologie, und die Suche nach zuverlässigen Risikoparametern war in den letzten Jahrzehnten einer der aktivsten Forschungsbereiche der Arrhythmologie. … wir geben einen kurzen Überblick über den Mangel entsprechender Risiko-Stratifizierungs-Systeme für den Plötzlichen Herztod
Verschiedene nicht-invasive Risikomarker für den Plötzlichen Herztod wurden vorgeschlagen …
Trotz vielversprechender anfänglicher Forschungsergebnisse hat sich kein einziger dieser Risikomarker in der klinischen Praxis durchgesetzt. … der einzige Indikator, der konstant eine zuverlässige und unstrittige Assoziation mit dem Plötzlichen Herztod … gezeigt hat, ist die linksventrikuläre Auswurffraktion (LVEF).

Neuere Untersuchungen befassten sich mit komplexen Risikoparametern, die zusätzlich zu den üblichen EKG-Merkmalen erhoben bzw. ausgewertet werden müssen, wie ventrikuläre Spätpotentiale, Baroreflexsensitivität, Herzfrequenzvariabilität, Herzfrequenzturbulenz, T-Wellen-Alternans, QT-Intervalldispersion.
Die Autoren der neueren Studien erwähnen meistens, dass es nach wie vor große Probleme in der Differenzierung arrhythmischer Risiken gibt und dass kein Vorhersagemodell das Risiko für den Plötzlichen Herztod wirklich zufriedenstellend abgrenzen kann. Die grundsätzlichen Aussagen der alten Studien werden aber nicht in Frage gestellt. Es wird vielmehr davon ausgegangen, dass die Identifikation zusätzlicher Risiko-Parameter bei der Unterscheidung zwischen Risiko für Plötzlichen Herztod (= Tod an ventrikulärer Tachy-Arrhythmie) und Risiko für Tod aus anderer (kardiovaskulärer) Ursache erforderlich ist.

Die ESC-Leitlinie 2015 erwähnt lediglich biochemische Parameter wie das B-Typ natriuretisches Peptid und das NT-proBNP (pro B- Typ natriuretisches Peptid) als möglicherweise zukünftig breit einsetzbare, zusätzliche Risikoparameter.

Literatur zu Risikofaktoren für PHT

In patients with acute coronary syndrome, baseline levels of NT-proBNP and GDF-15 were strong markers associated with all-cause death based on their associations with death due to heart failure as well as due to arrhythmia and sudden cardiac death. Growth differentiation factor-15 had the strongest associations with death due to other vascular or nonvascular causes and possibly with death due to bleeding.

The effective discrimination between patients at risk of Arrhythmic Mortality (AM) and Non-Arrhythmic Mortality (NAM) constitutes one of the important unmet clinical needs. Successful risk assessment based on Electrocardiography (ECG) records is greatly improved by the combination of different indices reflecting not only the pathological substrate but also the autonomic regulation of cardiac electrophysiology. This study assesses the cardiac risk stratification capacity of two new Heart Rate Variability (HRV) parameters, Breath Concurrence 6 (BC6) - sinusoidal RR variability of 6 heart beats per breath cycle - and Primary Ectopia (PE) -presence of early ventricular contractions of any etiology- together with the Deceleration Capacity (DC). While BC6 characterizes the response to physiological and pathophysiological stimuli, PE qualifies autonomic cardiac electrophysiology. The analysis of the European Myocardial Infarct Amiodarone Trial (EMIAT) database indicates that BC6 is related with the risk of Arrhythmic Mortality (AM) and PE with the risk of Non-Arrhythmic Mortality. BC6 is the only single parameter that significantly discriminates between AM and NAM. While the combination of BC6 and DC contributes to the identification of AM risk, PE together with DC improves the prediction of NAM in patients with severe ischemic heart disease.

Übersetzt:

Die korrekte Unterscheidung zwischen Patienten mit einem Risiko für arrhythmische Mortalität (AM) und nicht-arrhythmische Mortalität (NAM) ist eines der wichtigsten unerfüllten klinischen Bedürfnisse. Die erfolgreiche Risikobewertung auf der Grundlage von EKG-Aufzeichnungen (Elektrokardiographie) wird durch die Kombination verschiedener Indizes, die nicht nur das pathologische Substrat, sondern auch die autonome Regulation der Herzelektrophysiologie widerspiegeln, erheblich verbessert. In dieser Studie wird die kardiale Risikostratifizierungskapazität von zwei neuen Herzfrequenzvariabilitätsparametern (HRV), der Atmungsübereinstimmung 6 (BC6) - der sinusförmigen RR-Variabilität von 6 Herzschlägen pro Atemzyklus - und der primären Ektopie (PE) - Auftreten ventrikulärer Frühkontraktionen jeder Ätiologie; in Verbindung mit der Verzögerungskapazität (DC) untersucht. Während BC6 die Reaktion auf physiologische und pathophysiologische Reize charakterisiert, qualifiziert PE die autonome Herzelektrophysiologie. Die Analyse der EMIAT-Datenbank (European Myocardial Infarct Amiodarone Trial) zeigt, dass BC6 mit dem Risiko für arrhythmische Mortalität (AM) und PE mit dem Risiko für nicht-arrhythmische Mortalität zusammenhängt. BC6 ist der einzige einzelne Parameter, der zwischen AM und NAM signifikant unterscheidet. Während die Kombination von BC6 und DC zur Identifizierung des AM-Risikos beiträgt, verbessert PE zusammen mit DC die Vorhersage von NAM bei Patienten mit schwerer ischämischer Herzkrankheit.

Überblick über Risikofaktoren für einen Plötzlichen Herztod bei Patienten mit (nicht-ischämischer) Kardiomyopathie; gibt eine Anhaltspunkte zur Bedeutung einzelner Symptome und Zeichen in Beziehung zueinander.

Nonsustained ventricular tachycardia (NSVT) has been recorded in a wide range of conditions, from apparently healthy individuals to patients with significant heart disease. In the absence of heart disease, the prognostic significance of NSVT is debatable. When detected during exercise, and especially at recovery, NSVT indicates increased cardiovascular mortality within the next decades. In trained athletes, NSVT is considered benign when suppressed by exercise. In patients with non-ST-segment elevation acute coronary syndrome, NSVT occurring beyond 48 h after admission indicates an increased risk of cardiac and sudden death, especially when associated with myocardial ischemia. In acute myocardial infarction, in-hospital NSVT has an adverse prognostic significance when detected beyond the first 13 to 24 h. In patients with prior myocardial infarction treated with reperfusion and beta-blockers, NSVT is not an independent predictor of long-term mortality when other covariates such as left ventricular ejection fraction are taken into account. In patients with hypertrophic cardiomyopathy, and most probably genetic channelopathies, NSVT carries prognostic significance, whereas its independent prognostic ability in ischemic heart failure and dilated cardiomyopathy has not been established. The management of patients with NSVT is aimed at treating the underlying heart disease.

Übersetzt:

Eine nicht anhaltende ventrikuläre Tachykardie (NSVT) wurde bei einer Vielzahl von Erkrankungen beobachtet, von scheinbar gesunden Personen bis zu Patienten mit schwerwiegenden Herzerkrankungen. In Abwesenheit von Herzerkrankungen ist die prognostische Bedeutung der NSVT umstritten. Wenn NSVT während des Trainings und insbesondere bei der Erholung festgestellt wird, weist dies auf eine erhöhte kardiovaskuläre Mortalität innerhalb der nächsten Jahrzehnte hin. Bei trainierten Sportlern wird die NSVT als harmlos angesehen, wenn sie durch Training unterdrückt wird. Bei Patienten mit akutem Koronarsyndrom ohne ST-Strecken-Hebung weist eine NSVT, die später als 48 Stunden nach der Aufnahme auftritt, auf ein erhöhtes Risiko für einen kardialen und plötzlichen Tod hin, insbesondere im Zusammenhang mit einer Myokardischämie. Bei akutem Myokardinfarkt hat die stationäre NSVT eine nachteilige prognostische Bedeutung, wenn sie über die ersten 13 bis 24 Stunden hinaus festgestellt wird. Bei Patienten mit vorangegangenem Myokardinfarkt, die mit Reperfusion und Betablockern behandelt wurden, ist die NSVT kein unabhängiger Prädiktor für die Langzeitmortalität, wenn andere Kovariaten wie die linksventrikuläre Auswurffraktion berücksichtigt werden. Bei Patienten mit hypertropher Kardiomyopathie und höchstwahrscheinlich genetischen Kanalopathien hat die NSVT eine prognostische Bedeutung, während ihre unabhängige Prognosefähigkeit bei ischämischer Herzinsuffizienz und erweiterter Kardiomyopathie nicht nachgewiesen wurde. Die Behandlung von Patienten mit NSVT zielt auf die Behandlung der zugrunde liegenden Herzerkrankung ab.

This study examined the prognostic significance of the rate and length of non-sustained (NS) ventricular tachycardia (VT) on 24-hour ambulatory electrocardiograms (ECG) recorded in 343 patients with idiopathic dilated cardiomyopathy (IDC) in the prospective Marburg Cardiomyopathy study. NSVT was defined as >/=3 consecutive ventricular premature beats at >120 bpm. During 52 +/- 21 months of follow-up, major arrhythmic events defined as sustained VT, VF, or sudden cardiac death occurred in 46 of 343 patients (13%). Patients with 3-4 beat runs of NSVT had a similar arrhythmia-free survival as patients without NSVT on baseline 24-hour ambulatory ECG. The incidence of major arrhythmic events during follow-up increased significantly from 2% per year in patients without NSVT, to 5% per year in patients with 5-9 beat runs of NSVT, to 10% per year in patients with >/=10 beat runs of NSVT (P < 0.05). Unlike the length, the rate of NSVT was similar in patients with versus without subsequent major arrhythmic events (163 +/- 23 vs 160 +/- 24 bpm). Thus, the length but not the rate of NSVT on 24-hour ambulatory ECG was a predictor of major arrhythmic events in patients with IDC. The presence of NSVT with >/=10 beat runs on ambulatory ECG was associated with a particularly high risk of major arrhythmic events.

Übersetzt:

Diese Studie untersuchte die prognostische Bedeutung der Rate und Länge nicht anhaltender (NS) ventrikulärer Tachykardien (VT) bei ambulanten 24-Stunden-Elektrokardiogrammen (EKG), die bei 343 Patienten mit idiopathischer erweiterter Kardiomyopathie (IDC) in der prospektiven Marburger Kardiomyopathiestudie aufgezeichnet wurden. NSVT wurde als> / = 3 aufeinanderfolgende ventrikuläre vorzeitige Schläge bei > 120 Schlägen pro Minute definiert. Während der Nachbeobachtungszeit von 52 +/- 21 Monaten traten bei 46 von 343 Patienten (13%) schwere arrhythmische Ereignisse auf, die als anhaltende VT, VF oder plötzlicher Herztod definiert waren. Patienten mit 3-4 Extraschlägen/Salven im ambulanten 24-Stunden-EKG zu Studienbeginn hatten ein ähnliches arrhythmiefreies Überleben wie Patienten ohne NSVT. Die Häufigkeit schwerwiegender arrhythmischer Ereignisse während der Nachsorge stieg signifikant, von 2% pro Jahr bei Patienten ohne NSVT, auf 5% pro Jahr bei Patienten mit 5 bis 9 Extraschlägen/Salven, auf 10% pro Jahr bei Patienten mit > / = 10 Salven von NSVT (P <0,05). Im Gegensatz zur Länge war die Rate der NSVT bei Patienten mit versus ohne nachfolgende schwere arrhythmische Ereignisse ähnlich (163 +/- 23 vs 160 +/- 24 bpm). Somit war die Länge, jedoch nicht die Rate der NSVT im ambulanten 24-Stunden-EKG ein Prädiktor für schwerwiegende arrhythmische Ereignisse bei Patienten mit IDC. Das Vorhandensein einer NSVT mit einer Länge > / = 10 Herzschlägen im ambulanten EKG war mit einem besonders hohen Risiko für schwere Herzrhythmusstörungen verbunden.

Obwohl die PHT-Rate bei Patienten mit niedriger linksventrikulärer Auswurffraktion (LVEF) im ersten Monat nach einem Myokardinfarkt (MI) 2,3% betrug, konnte die Gesamtmortalität durch ICD-Implantation in den ersten 40 Tagen nach einem MI nicht gesenkt werden. Dieses Ergebnis war im Wesentlichen auf eine große Anzahl von nicht-arrhythmischen Todesfällen während dieses Zeitraums zurückzuführen.

METHODS AND RESULTS:
Twenty-four-hour Holter recordings obtained before discharge from the hospital in 8,676 post-myocardial infarction patients of the GISSI-2 study were analyzed for the presence of ventricular arrhythmias. Patients were followed for 6 months from the acute event; total and sudden cardiovascular mortality rates were computed, and relative risks in univariate and multivariate analyses were calculated. Ventricular arrhythmias were present in 64.1% of the patients, more than 10 premature ventricular beats per hour were recorded in 19.7% of the patients, and nonsustained ventricular tachycardia was present in 6.8% of the patients. Ventricular arrhythmias were more frequent when signs or symptoms of left ventricular damage were present. During follow-up, there was a total of 256 deaths 2.0% in patients without ventricular arrhythmias, 2.7% in patients with one to 10 premature ventricular beats per hour, 5.5% in those with more than 10 premature ventricular beats per hour, and 4.8% in those with complex premature ventricular beats. Even after adjusting for several risk factors, the presence of frequent (more than 10 premature ventricular beats per hour) ventricular arrhythmias remained a significant predictor of total (RRCox, 1.62; 95% confidence interval, 1.16-2.26) and sudden mortality (RRCox, 2.24; 95% confidence interval, 1.22-4.08). On the other hand, the presence of nonsustained ventricular tachycardia was not associated with a worsening of the prognosis in the adjusted analysis (RRCox, 1.20; 95% confidence interval, 0.80-1.79).

Übersetzung:

Von 8.676 Post-Infarkt-Patienten der GISSI-2-Studie wurden vor der Entlassung aus stationärer Behandlung 24-Stunden-Holter-EKGs aufgezeichnet und im Hinblick auf ventrikuläre Arrhythmien analysiert. Die Patienten wurden für sechs Monate nach dem Akutereignis nachbeobachtet; die Gesamtmortalität und die kardiovaskuläre Sterblichkeit wurden erfasst und relative Risiken in univariaten und multivariaten Analysen berechnet. 64,1% der Patienten zeigten ventrikuläre Arrhythmien, 19,7% zeigten mehr als 10 pro Stunde frühzeitig einfallende ventrikuläre Extrasystolen – und nicht-anhaltende ventrikuläre Tachykardien wurden bei 6,8% der Patienten gefunden.
Ventrikuläre Arrhythmien traten bei Patienten mit Symptomen und Befunden einer linksventrikulären Schädigung häufiger auf.
Während der Nachbeobachtungszeit kam es zu 256 Todesfällen. 2% davon betrafen Patienten ohne ventrikuläre Arrhythmie, 2,7% betrafen Patienten mit einer bis 10 VES pro Stunde, 5,5% betrafen Patienten mit mehr als 10 VES pro Stunde – und 4,8% betrafen Patienten mit komplexen Formen der ventrikulären Extrasystolie.
Auch nach (rechnerischer) Adjustierung für verschiedene Risikofaktoren blieb eine Signifikanz der häufigen (mehr als 10 frühzeitig einfallende VES pro Stunde) ventrikulären Extrasystolie sowohl hinsichtlich der Gesamtmortalität (RRCox 1,62; 95% Konfidenzintervall 1,16-2,26) als auch hinsichtlich der plötzlichen Mortalität (RRCox 2,24; 95% Konfidenzintervall 1,22-4,08) bestehen.
Demgegenüber war das Vorhandensein von nicht-anhaltenden ventrikulären Arrhythmien in der adjustierten Analyse nicht mit einer Prognoseverschlechterung assoziiert (RRCox 1,20; 95% Konfidenzintervall 0,80-1,79).

The most important characteristics of arrhythmias that determine the need for treatment are the prevalence and clinical significance of the ventricular arrhythmia. Ventricular arrhythmias occur more frequently with advancing age, severity of heart disease and ventricular hypertrophy. Malignant ventricular arrhythmias are of 3 forms: out-of-hospital ventricular fibrillation (VF), recurrent sustained ventricular tachycardia and torsades de pointes ventricular tachycardia in the long QT syndrome. Each condition has a high 1-year mortality rate. Potentially malignant ventricular arrhythmias are ventricular premature complexes (VPCs) of greater than 10 per hour 10 to 16 days after acute infarction and repetitive VPCs. The most malignant arrhythmias occur with severely depressed ventricular function, but VPCs alone have independent prognostic significance. Benign ventricular arrhythmias occur in patients without known heart disease and do not require treatment. The exact effect of frequent and complex VPC in these patients needs further definition.

Übersetzung:

Wesentliches Charakteristikum einer Herzrhythmusstörung mit Bedeutung für die Therapieentscheidung ist das Vorhandensein und die Ausprägung von Kammer-Rhythmusstörungen. Ventrikuläre Rhythmusstörungen werden häufiger mit zunehmendem Alter, zunehmenden Schweregraden einer Herzerkrankung und ventrikulärer Hypertrophie.
Maligne ventrikuläre Arrhythmien treten in drei Formen auf:
ventrikuläre Fibrillation (VF) im ambulanten bzw. nicht-medizinisch-überwachten Umfeld,
wiederkehrende, anhaltende ventrikuläre Tachykardien und
Torsades-de-Pointes-ventrikuläre Tachykardien bei Long-QT-Syndrom.
Jede dieser Konstellationen geht mit einer hohen 1-Jahres-Mortalität einher.
Möglicherweise maligne ventrikuläre Arrhythmien sind zudem mehr als 10 ventrikuläre Extrasystolen (VES) pro Stunde, die innerhalb eines Zeitraumes von 10 bis 16 Tagen nach einem akuten Infarktereignis auftreten sowie wiederholte VES. Die gefährlichsten Arrhythmien sind die, die mit einer deutlich geminderten ventrikulären Funktion einhergehen, aber ventrikuläre Extrasystolen (VES) haben eine selbständige prognostische Bedeutung.
Bei Patienten ohne bekannte Herzerkrankung sind ventrikuläre Arrhythmien in der Regel benigne und bedürfen keiner Therapie. Spezifische Effekte in Abhängigkeit von der Frequenz des Auftretens und der Komplexität der VES bedürfen noch weiterer Forschung.

Siehe auch in diesem Wiki:


Die Beiträge in diesem Wiki zu "Erkrankungen und Behinderungen", gesundheitlichen Problemlagen und Indikationen erheben weder den Anspruch, umfassend noch hinsichtlich der Einsortierung in einer Rubrik immer unstrittig zu sein.
Die Beiträge sind aus sozialmedizinischem Blickwinkel und mit dem Schwerpunkt der sozialmedizinischen Begutachtung einsortiert. Aus der Einordnung in einer Rubrik resultiert weder eine Wertung noch eine objektive Feststellung hinsichtlich der Bedeutung einer gesundheitlichen Problemlage/Erkrankung.
Alle Darstellungen medizinischer Sachverhalte, Erkrankungen und Behinderungen und deren sozialmedizinische Einordnung und Kommentierungen hier im Wiki dienen nicht einer "letzt begründenden theoretisch-wissenschaftlichen Aufklärung", sondern sind frei nach Karl Popper "Interpretationen im Licht der Theorien."*

* Zitat nach: Bach, Otto: ''Über die Subjektabhängigkeit des Bildes von der Wirklichkeit im psychiatrischen Diagnostizieren und Therapieren''. In: Psychiatrie heute, Aspekte und Perspektiven, Festschrift für Rainer Tölle, Urban & Schwarzenberg, München 1994, ISBN 3-541-17181-2, (Zitat: Seite 1)

Alle medizinischen Aussagen und Informationen in diesem Wiki dienen nicht der medizinischen Beratung und können und sollen eine persönliche fachliche ärztliche Beratung nicht ersetzen!


Neue Seite anlegen

Sofern nicht anders angegeben, steht der Inhalt dieser Seite unter Lizenz Creative Commons Attribution-ShareAlike 3.0 License