Ovarialkarzinom

Erstellt am 13 Sep 2015 23:56
Zuletzt geändert: 20 Jan 2022 18:50

ICD10: C56
Das Ovarialkarzinom (Eierstockkrebs) ist mit insgesamt ca. 8000 neu erkrankten Frauen pro Jahr in Deutschland eine eher seltene bösartige Tumorerkrankung. Im Vergleich dazu wird ein Brustkrebs bei etwa 45.000 Frauen jährlich in Deutschland diagnostiziert. Dennoch ist der Eierstockkrebs (Ovarialkarzinom) der fünfthäufigste bösartige Tumor (Malignom) bei Frauen in Deutschland sowie auch in Europa.

Leitlinien, Experten:

News

Erkrankungsstadien

Meinhold-Heerlein I, Fotopoulou C, Harter P, et al. Statement by the Kommission Ovar of the AGO: The New FIGO and WHO Classifications of Ovarian, Fallopian Tube and Primary Peritoneal Cancer. Geburtshilfe Frauenheilkd. 2015 Oct;75(10):1021-1027.

Die Erkrankungsstadien werden nach der internationalen Organisation „International Federation of Gynecology and Obstetrics“ als „FIGO-Stadien“ bezeichnet. In der FIGO-Klassifikation werden das Ovarial-, das Tuben und das primäre Peritonealkarzinom einheitlich klassifiziert. Der histologische Subtyp wird angegeben in high grade serös (HGSC), low grade serös (LGSC), muzinös (MC), klarzellig (CCC) und endometrioid (EC).

Ein Eierstocktumor (Ovarialkarzinom) kann vom Gynäkologen erst bei entsprechender Größe getastet und mit üblichen Untersuchungsverfahren, wie z. B. Ultraschall oder Computertomographie (CT), dargestellt werden. Häufig führen erst Beschwerden und Schmerzen zur Diagnose. Daher weisen rund drei Viertel der Patientinnen zum Zeitpunkt ihrer Diagnose bereits ein fortgeschrittenes klinisches Tumorstadium (FIGO-Stadium III oder IV) auf.
Das FIGO-Stadium III umfasst Tumormanifestationen außerhalb des Beckens im gesamten Bereich des Peritoneums (Bauchfell), inklusive Omentum majus (Darmnetz), Gerota-Faszie (Fasziensack, der die Nieren umfasst), Leberkapsel, Milzkapsel (jeweils ohne parenchymatöse Metastasen) und/oder Lymphknotenmetastasen.
Stadium IIIA definiert einen auf das Becken beschränkten Tumor mit (ausschließlich) retroperitonealen Lymphknotenmetastasen (früher IIIC). Stadium IIIA2 umfasst mikroskopische Tumormanifestationen außerhalb des Beckens unabhängig von Lymphknotenmetastasen. Stadium IIIB umfasst Tumoren < 2 cm außerhalb des Beckens mit oder ohne retroperitoneale Lymphknotenmetastasen.
Stadium IV wird aufgeteilt in IVA und IVB: IVA definiert einen malignen Pleuraerguss, IVB parenchymatöse oder extraabdominale Metastasen. Zu diesen zählen auch die inguinalen und mediastinalen Lymphknoten sowie Nabelmetastasen. (Siehe TMN und FIGO-Klassifikation aus der aktuellen S3-Leitlinie http://www.awmf.org/leitlinien/detail/ll/032-035OL.html.)

Erstbehandlung

Die optimale Erstbehandlung aller Ovarialkarzinome besteht gemäß aktueller S3-Leitlinie1 aus einer Operation mit dem Ziel, alles sichtbare Tumorgewebe zu entfernen und einer nachfolgenden Chemotherapie mit den Substanzen Carboplatin und Paclitaxel.

Die Überlebenswahrscheinlichkeit für Frauen wird in niedrigeren Stadien im Vergleich mit den jeweils nächsthöheren Stadien als relativ günstiger eingeschätzt.

Als entscheidend für eine Aussicht auf eine mögliche vollständige Heilung (kurative Therapie) wird eine makroskopisch möglichst umfangreiche operative Tumorentfernung (sogenannte optimale Tumorresektion) mit weniger als 1 cm verbleibendem sichtbarem Tumorrest angesehen. Die umfangreiche und möglichst vollständige Entfernung aller mit dem bloßen Auge (makroskopisch) erkennbaren Tumormanifestationen ist mit einem längeren Überleben und einer höheren Heilungsrate assoziiert. Patientinnen mit Resttumor von weniger als 1 cm haben einen signifikanten Überlebensvorteil gegenüber Patientinnen mit Resttumor von mehr als 1 cm. Eine optimale Operation schafft eine optimale Ausgangslage für die postoperative systemische Chemotherapie. Das Ausmaß der operativen Tumorentfernung bei der ersten Operation – bzw. ein Tumorrest von weniger als 1 cm – stellt den wichtigsten beeinflussbaren Prognosefaktor dar.

Nach erfolgreicher operativer Tumorentfernung erfolgt, auch bei einem geringen, evtl. nur mikroskopisch sichtbaren Resttumor (entsprechend einem Tumorrest von weniger als 1 cm), die postoperative Chemotherapie grundsätzlich in kurativer Absicht, also mit dem Ziel der Heilung der Patientin.

Fortgeschrittene Tumore

Standard in der Behandlung weiter fortgeschrittener high-grade Ovarialkarzinome sind platinhaltige Chemotherapie-Kombinationen, deren Wirksamkeit in Studien sehr gut bewiesen werden konnte.

Weitere Therapieformen befinden sich in der Entwicklung. Die meisten gehören zu einer neuen Klasse von Arzneimitteln, die auch als "kleine Moleküle" oder "personalisierte Medizin" bezeichnet werden.
Zugelassen zur Erhaltungstherapie bei Patientinnen mit höhergradigen Epithelzellkarzinomen einschließlich Tubenkarzinomen und Peritonealkarzinose sind verschiedene, so genannte PARP-Inhibitoren, wie Olaparib (Handelsname Lynparza; siehe auch Wiki-Seiten mit dem Schlagwort "PARP").

Für die Behandlung mit einem PARP-Inhibitor ist laut Fachinformation oftmals der Nachweis einer BRCA-Mutation entweder in der Keimbahn oder im Tumor erforderlich; dies unterscheidet sich von Präparat zu Präparat.
Wenn der Mutationsnachweis erforderlich ist, wird hierfür eine so genannte "NGS"-Bestimmung benötigt. Die NGS ist seit Juli 2016 in dieser Indikation im EBM abgebildet.

Bezüglich der Einstufung eines Ovarialkarzinoms als "high-grade" oder "low grade" besteht das Problem, dass die Pathologen in Deutschland nach wie vor überwiegend die "alte" histopathologische WHO-Klassifikation mit G1, G2 und G3 verwenden. Diese deckt sich aber nicht mit der neueren Einteilung Malpica (M.D.-Anderson- Gradingsystem2) für seriöse Karzinome, die der Zulassung für Lynparza zugrundeliegt. Diese Klassifikation differenziert lediglich zwischen zwei Typen - den "low-grade" und den "high-grade"-Tumoren, die sich sowohl hinsichtlich der Tumorgenese als auch hinsichtlich der Prognose deutlich unterscheiden3.
Diesbezüglich erschien in der Zeitschrift "Der Pathologe" 2014 eine gute Übersichtsarbeit mit dem Titel "Histologische Malignitätsgraduierung des Ovarialkarzinoms".

Eine gute Darstellung und Erklärung findet sich auch in der Thieme Fachcommunity für Geburtshilfe und Frauenheilkunde: "Übersichtsartikel Das Ovarialkarzinom".

Palliative Situation

Handelt es sich im Einzelfall um eine palliative Therapiesituation, haben sich die Therapieziele aller therapeutischen Bemühungen auf Ziele wie Verlängerung des symptomfreien Überlebens, Verlängerung des Gesamtüberlebens bei bestmöglicher Lebensqualität, Verminderung von Symptomen und Verringerung der Symptomschwere unter Berücksichtigung der Patientenwünsche zu richten. Jeder Versuch einer Lebensverlängerung in der Situation der Patientin hat sich den genannten Zielen der Palliativmedizin unterzuordnen.

Eine Wirksamkeit in Bezug auf Lebensverlängerung und Verlängerung der symptomfreien Lebenszeit ist für die schulmedizinischen Standardverfahren beim metastasierten Ovarialkarzinom belegt. Auch in der palliativen Situation stehen den Patientinnen Therapiestrategien und -Methoden für ein ethisch und wissenschaftlich begründetes ärztliches Handeln zur Verfügung; dies gilt auch in Fällen weit fortgeschrittener Tumorkrankheit beim Ovarialkarzinom.

Neben den Möglichkeiten einer Überlebenszeitverlängerung durch eine Chemotherapie stehen als vertragsärztliche Behandlungsmethoden für die Patientin alle Methoden der allgemeinen palliativen Medizin, wie Schmerztherapie, Flüssigkeitsmanagement, Unterstützung der Atmung und der Mobilität sowie Unterstützung im psychosozialen Bereich, grundsätzlich zur Verfügung.

Darüber hinaus stehen grundsätzlich für die Patientinnen folgende Methoden der speziellen palliativen Therapie zur Behandlung eines fortgeschrittenen, unheilbaren Ovarialkarzinoms zur Verfügung:

  • Behandlung des Bauchwassers (Aszites) oder von Flüssigkeitsansammlungen innerhalb des Brustfells (Pleura-Erguss),
  • Behandlung der Lymphödeme,
  • Behandlung von Dysurien, Spasmen und Störungen der Verdauung
  • Behandlung durch das Ovarialkarzinom ausgelöster Stenosen- oder Fistelbildungen,
  • Behandlung von Veränderungen der Blutgerinnung,
  • Behandlung von Störungen in der Zusammensetzung der Vaginalflora.

Mögliche neue Option in der palliativen Therapie: TTF

Qualitätssicherung der Behandlung

Die Organkommission Ovar der Arbeitsgemeinschaft Gynäkologische Onkologie (AGO) führt seit zehn Jahren eine Erhebung zur Versorgungsstruktur und Qualität der Therapie beim Ovarialkarzinom durch. Die ersten beiden Erhebungen aus den Jahren 2000 und 2001 kamen zu einem ernüchternden Fazit: Die Nichteinhaltung von therapeutischen Standards ist weit verbreitet, und daraus resultieren erhebliche Prognoseunterschiede in Deutschland [ 4, 5]. In Anbetracht von 8000 Neuerkrankungen pro Jahr (RKI 2004) und einer altersadjustierten Fünfjahresüberlebensrate von nur 34% [ 3] haben diese Beobachtungen eine besondere Brisanz, denn neben klinischen und tumorbiologischen Faktoren ist vor allem die Therapiequalität entscheidend für die Prognose. …

Studien

Patientinnen mit Ovarialkarzinom sollten vorzugsweise an einem Zentrum für die Behandlung dieser Erkrankung oder im Rahmen klinischer Studien behandelt werden.
Derzeit werden in Deutschland und weltweit weitere Studien mit vielversprechenden neuen Behandlungsansätzen beim Eierstockkrebs durchgeführt, die sich spezifische immunologische Eigenschaften von Eierstock-Tumoren therapeutisch zunutze machen.

In nationalen oder internationalen Studienregistern finden sich gelistete klinische Studien mit verschiedenen Immuntherapien bei metastasierten Ovarialkarzinomen.

Der Datenbank klinischer Studien bei der Europäischen Arzneimittelbehörde4ist zu entnehmen, dass die so genannten "CANVAS"-Studie mit dem dendritischen Zell-Impfstoff-PräparatCvacTM zur Behandlung des epithelialen Ovarialkarzinoms in den beteiligten Ländern Litauen, Belgien, Deutschland und Polen abgeschlossen bzw. vorzeitig beendet wurde. Bei dem Präparat Cvac™ wurden die dendritischen Zellen mit einem für Ovarialkarzinome spezifischen tumorassoziierten Antigen5 beladen. Ergebnisse der CANVAS-Studie wurden 2016 publiziert: Gray HJ, Benigno B, Berek J, et al. Progression-free and overall survival in ovarian cancer patients treated with CVac, a mucin 1 dendritic cell therapy in a randomized phase 2 trial. J Immunother Cancer. 2016 Jun 21;4:34.

Der US-amerikanischen Datenbank "clinicalTrials.gov" sind Informationen über eine Studie mit einer Tumorimpfung mit einem Antikörper namens Abagovomab zu entnehmen. Diese Studie wurde vorzeitig beendet, da keinerlei positiver Einfluss auf das Langzeitüberleben oder das krankheitsfreie Überleben gezeigt werden konnte6. Dennoch wurden sowohl in dieser Phase-III-Studie als auch in einer vorangegangenen Phase-I-II-Studie messbare Immunreaktionen als Folge der Impfung gezeigt7. Das Ergebnis dieser Studien kann als Beleg dafür angesehen werden, dass ein Nachweis immunologischer Veränderungen im Blut infolge einer Tumorimpfung leider keine Aussage hinsichtlich der Wirkung der Impfung auf den Tumor erlaubt.

Vorgefertigte Suchen nach Ovarkarzinom-Studien:

Siehe auch in diesem Wiki:


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* Zitat nach: Bach, Otto: ''Über die Subjektabhängigkeit des Bildes von der Wirklichkeit im psychiatrischen Diagnostizieren und Therapieren''. In: Psychiatrie heute, Aspekte und Perspektiven, Festschrift für Rainer Tölle, Urban & Schwarzenberg, München 1994, ISBN 3-541-17181-2, (Zitat: Seite 1)

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