IgA-Nephropathie

Erstellt am 31 Jul 2019 16:03
Zuletzt geändert: 18 Mar 2021 18:41

Weblinks

Literatur

Schlussfolgerung: Kortikosteroide können bei IgAN eine Remission herbeiführen und das renale Überleben verlängern; allerdings sollten die Nebenwirkungen berücksichtigt werden. MMF, TAC und HCQ könnten die Remission der Proteinurie bei der Behandlung der IgAN verbessern, zeigten aber keine Überlegenheit gegenüber Steroiden, und die Langzeiteffekte erfordern weitere Untersuchungen.

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Methoden: Insgesamt wurden 180 Patienten mit IgAN, die mindestens 1 Jahr lang eine HCQ-Therapie erhalten hatten, in diese Studie aufgenommen. Die Veränderungen der Proteinurie und der geschätzten glomerulären Filtrationsrate (eGFR) wurden während der Nachbeobachtungszeit analysiert.
Schlussfolgerungen: HCQ reduziert effektiv und sicher die Proteinurie bei IgAN-Patienten mit unterschiedlichen eGFR-Werten und unterstützt die Aufrechterhaltung einer stabilen Nierenfunktion auf lange Sicht.

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Ergebnisse: 295 Patienten (36,3 % männlich und 63,7 % weiblich) wurden in diese Studie eingeschlossen und für 49,46 ± 24,35 Monate verfolgt. Wir fanden einen signifikanten Unterschied in der geschätzten glomerulären Filtrationsrate, dem Urinprotein, der mesangialen Hyperzellularität, der segmentalen Glomerulosklerose, den zellulären oder fibrozellulären Halbmonden und der Glomerulosklerose zwischen den 2 Behandlungsgruppen zu Beginn der Studie. Bei der abschließenden Nachuntersuchung erreichten 224 Patienten (75,9 %) eine CR, 7 Patienten (2,4 %) eine PR, 55 Patienten (18,6 %) hatten NR und 9 Patienten (3,1 %) erreichten eine ESRD. Es wurden jedoch keine signifikanten Unterschiede zwischen den SC- und IT-Gruppen in Bezug auf CR (76,4 % vs. 73,5 %, P = .659), PR (2,0 % vs. 4,1 %, P = .329), NR (18,3 % vs. 20,4 %, P = .728) und ESRD (3,3 % vs. 2,0 %, P = 1,000) beobachtet. Die Nierenüberlebensraten waren ebenfalls vergleichbar zwischen der SC- und der IT-Gruppe (93,7% vs. 94,1%, P = .808). Wir beobachteten ähnliche Ergebnisse nach einer Subgruppenanalyse nach den Stadien der chronischen Nierenerkrankung oder den pathologischen Manifestationen. Ein multivariates Modell zeigte, dass segmentale Sklerose (HR 9,55, 95% CI 1,04-88,16, P = .047) und Glomerulosklerose (HR 21,09, 95% CI 1,39-320,53, P = .028) unabhängige Prädiktoren für ein schlechtes Nierenüberleben waren.
Schlussfolgerungen: Kortikosteroide oder Immunsuppressiva waren bei IgA-Nephropathie-Patienten mit leichter Proteinurie einer supportiven Therapie nicht überlegen.

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Hauptergebnisse: Achtundfünfzig Studien mit 3933 randomisierten Teilnehmern wurden eingeschlossen. Sechs Studien mit Kindern erfüllten die Einschlusskriterien. Die Krankheitscharakteristika (Nierenfunktion und Höhe der Proteinurie) waren in den Studien heterogen.
Studien, die eine Steroidtherapie evaluierten, schlossen im allgemeinen Patienten mit einer Proteinausscheidung von 1 g/Tag oder mehr ein. Das Risiko einer Verzerrung innerhalb der eingeschlossenen Studien war im Allgemeinen hoch oder unklar für viele der bewerteten methodischen Bereiche. Bei Patienten mit IgA-Nephropathie und Proteinurie > 1 g/Tag verhindert eine Steroidtherapie, die im Allgemeinen über zwei bis vier Monate mit einem Tapering-Kurs verabreicht wird, wahrscheinlich die Progression zu ESKD im Vergleich zu Placebo oder Standardbehandlung (8 Studien; 741 Teilnehmer: RR 0,39, 95% CI 0,23 bis 0,65; mäßige Sicherheit der Evidenz).
Eine Steroidtherapie kann eine komplette Remission induzieren (4 Studien, 305 Teilnehmer: RR 1,76, 95% CI 1,03 bis 3,01; Evidenz mit geringer Sicherheit), eine Verdoppelung des Serumkreatinins (SCr) verhindern (7 Studien, 404 Teilnehmer: RR 0,43, 95% CI 0,29 bis 0,65; Evidenz mit geringer Sicherheit), und kann die Proteinausscheidung im Urin senken (10 Studien, 705 Teilnehmer: MD -0,58 g/24 h, 95% CI -0,84 bis -0,33; Evidenz mit geringer Gewissheit). Die Steroidtherapie hatte unsichere Auswirkungen auf die glomeruläre Filtrationsrate (GFR), Tod, Infektionen und Malignität.
Das Risiko von unerwünschten Ereignissen bei einer Steroidtherapie war aufgrund der Heterogenität in der Art der Steroidbehandlung und der Seltenheit der Ereignisse unsicher.
Zytotoxische Wirkstoffe (Azathioprin (AZA) oder Cyclophosphamid (CPA) allein oder mit begleitender Steroidtherapie hatten ungewisse Auswirkungen auf die ESKD (7 Studien, 463 Teilnehmer: RR 0,63, 95% CI 0,33 bis 1,20; geringe Sicherheit), komplette Remission (5 Studien; 381 Teilnehmer: RR 1,47, 95% CI 0,94 bis 2,30; Evidenz mit sehr geringer Sicherheit), GFR (jedes Maß) und Proteinausscheidung. Eine Verdopplung des Serumkreatinins wurde nicht berichtet.
Mycophenolatmofetil (MMF) hatte ungewisse Auswirkungen auf das Fortschreiten der ESKD, die komplette Remission, die Verdopplung des SCr, die GFR, die Proteinausscheidung, Infektionen und Malignität. Der Tod wurde nicht berichtet.
Calcineurin-Inhibitoren im Vergleich zu Placebo oder der Standardbehandlung hatten ungewisse Auswirkungen auf die komplette Remission, SCr, GFR, Proteinausscheidung, Infektion und Malignität. ESKD und Tod wurden nicht berichtet.
Mizoribin, das zusammen mit einer Behandlung mit Renin-Angiotensin-System-Hemmern verabreicht wurde, hatte ungewisse Auswirkungen auf das Fortschreiten von ESKD, komplette Remission, GFR, Proteinausscheidung, Infektionen und Malignität. Tod und SCr wurden nicht berichtet.
Leflunomid, gefolgt von einem Tapering-Kurs mit oralem Prednison, hatte im Vergleich zu Prednison ungewisse Auswirkungen auf das Fortschreiten der ESKD, die komplette Remission, die Verdopplung des SCr, die GFR, die Proteinausscheidung und die Infektion. Tod und Malignität wurden nicht berichtet.
Die Auswirkungen anderer immunsuppressiver Therapien (einschließlich Steroid plus nicht-immunsuppressive Wirkstoffe oder mTOR-Inhibitoren) waren nicht schlüssig, vor allem aufgrund unzureichender Daten aus den einzelnen Studien mit niedriger oder sehr niedriger Sicherheit. Die Auswirkungen der Behandlungen auf Tod, Malignität, Reduktion der GFR um mindestens 25% und unerwünschte Ereignisse waren sehr unsicher. Subgruppenanalysen zur Bestimmung des Einflusses spezifischer Patientencharakteristika wie Ethnizität oder Krankheitsschwere auf die Wirksamkeit der Behandlung waren nicht möglich.
Schlussfolgerungen der Autoren: Mit mäßiger Sicherheit verhindert die Kortikosteroidtherapie wahrscheinlich eine Abnahme der GFR oder eine Verdopplung des SCr bei Erwachsenen und Kindern mit IgA-Nephropathie und Proteinurie. Die Evidenz für Behandlungseffekte von Immunsuppressiva auf Tod, Infektion und Malignität ist generell spärlich oder von geringer Qualität. Bei der Steroidtherapie ist eine Einschätzung der unerwünschten Wirkungen nicht sicher möglich, da es zu wenig Studien zu dieser Frage gibt. Die verfügbaren Studien sind wenige, klein, haben ein hohes Risiko für Verzerrungen und können behandlungsbedingte Schäden aufgrund struktureller und methodischer Limitierungen nicht aufdecken.
Subgruppenanalysen zur Identifizierung spezifischer Patientenmerkmale, die ein besseres Ansprechen auf die Therapie vorhersagen könnten, waren aufgrund fehlender Studien nicht möglich. Es gibt keine Hinweise darauf, dass andere Immunsuppressiva wie CPA, AZA oder MMF die klinischen Ergebnisse bei IgA-Nephropathie verbessern.

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The recent landmark trials of IgAN treatment (STOP-IgAN and TESTING trials) have suggested that the risks associated with immunosuppressive therapy outweigh the benefits …

Übersetzt:

Die jüngsten wegweisenden Studien zur IgAN-Behandlung (STOP-IgAN- und TESTING-Studien) haben gezeigt, dass die mit einer immunsuppressiven Therapie verbundenen Risiken die Vorteile überwiegen…

In 2018 the role of immunosuppression in IgAN remains unclear [67, 68]. There is no convincing evidence for the value of MMF, cyclophosphamide and azathioprine in IgAN.
… a recent trial comparing rituximab with supportive care to supportive care alone, failed to show an effect of rituximab on Gd-IgA1/autoantibody levels, eGFR and proteinuria …
The NEFIGAN Phase IIb trial investigated the efficacy and safety of two doses of TRF-budesonide compared to placebo in IgAN patients already receiving maximal supportive care (Table 2). The study demonstrated a significant reduction in proteinuria after 9 months treatment with TRF-budesonide, and although more adverse events were noted with treatment, this did not reach statistical significance …

Übersetzt:

2018 bleibt die Rolle der Immunsuppression bei IgAN unklar. Es gibt keine überzeugenden Belege für den Wert von MMF, Cyclophosphamid und Azathioprin bei IgAN.
In einer kürzlich durchgeführten Studie, in der Rituximab mit alleiniger unterstützender Behandlung verglichen wurde, konnte keine Wirkung von Rituximab auf Gd-IgA1 / Autoantikörper-Spiegel, eGFR und Proteinurie nachgewiesen werden.
Die NEFIGAN-Phase-IIb-Studie untersuchte die Wirksamkeit und Sicherheit von zwei Dosen TRF-Budesonid im Vergleich zu Placebo bei IgAN-Patienten, die bereits eine maximale unterstützende Behandlung erhalten (…). Die Studie zeigte eine signifikante Verringerung der Proteinurie nach 9-monatiger Behandlung mit TRF-Budesonid, und obwohl unter der Behandlung weitere unerwünschte Ereignisse festgestellt wurden, erreichte diese keine statistische Signifikanz…

… Die randomisierte, kontrollierte STOP-IgAN Studie ergab, dass eine immunsuppressive Therapie zusätzlich zu einer optimalen supportiven Versorgung keinen wesentlichen nierenbezogenen Nutzen bei europäischen Patienten mit IgAN bietet, da es keinen Unterschied in der Rate der Abnahme der eGFR gab, obwohl die Kortikosteroid-/immunsuppressive Therapie häufiger eine komplette Remission der Proteinurie induzierte als die supportive Versorgung allein.

In conclusion, only corticosteroid monotherapy induced disease remission in a minority of patients who had IgAN with relatively well preserved GFR and persistent proteinuria. Neither immunosuppressive regimen prevented GFR loss, and both associated with substantial adverse events.

Studien

  • NCT01738035 The Effect of Nefecon® in Patients With Primary IgA Nephropathy at Risk of Developing End-stage Renal Disease (NEFIGAN)
  • NCT03643965 Efficacy and Safety of Nefecon in Patients With Primary IgA (Immunoglobulin A) Nephropathy (Nefigard)

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* Zitat nach: Bach, Otto: ''Über die Subjektabhängigkeit des Bildes von der Wirklichkeit im psychiatrischen Diagnostizieren und Therapieren''. In: Psychiatrie heute, Aspekte und Perspektiven, Festschrift für Rainer Tölle, Urban & Schwarzenberg, München 1994, ISBN 3-541-17181-2, (Zitat: Seite 1)

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