Hyperparathyreodismus (HPT)

Erstellt am 27 Jan 2021 11:26
Zuletzt geändert: 27 Jan 2022 17:02

Allgemeines

Beim Hyperparathyreoidismus (HPT) ist der Parathormonspiegel und in der Regel auch der Kalziumspiegel im Blut erhöht. In diesem Fall kommt es zu einem vermehrten Abbau von Kalk aus den Knochen und zur unerwünschten Einlagerung von Kalk in anderen Geweben.
Hormonaktive Nebenschilddrüsenkarzinome als Ursache eines Hyperparathyreoidismus sind Raritäten.

Ein primärer Hyperparathyreoidismus (pHPT) kann aufgrund eines Adenoms oder einer Hyperplasie hormonproduzierender Zellen entstehen.

Bei einem sekundären Hyperparathyreoidismus handelt es sich um einen übermäßigen Anstieg des Nebenschilddrüsenhormons Parathormon (PTH) als Reaktion auf chronisch erniedrigte Kalziumspiegel, z.B. bei Niereninsuffizienz. Wenn ein solcher sekundärer Hyperparathyreoidismus lange besteht, z.B. bei totalem Nierenversagen mit Dialyse oder Nierentransplantation, kann es zu chronisch erhöhter, inadäquater Freisetzung von Parathormon und in der Folge zu einer quasi paradoxen Hyperkalzämie (erhöhten Kalzium-Blutwerten) kommen.
Dann sprich man auch von tertiärem Hyperparathyreoidismus, wobei es sich tatsächlich um eine Variante des sekundären Hyperparathyreoidismus handelt.

Zwar kann der tertiäre Hyperparathyreoidismus als Erkrankungsform in der Internationalen Klassifikation der Krankheiten, der ICD10, in Abgrenzung zum sekundären Hyperparathyreoidismus abgebildet werden (ICD 10: E21.2 Sonstiger Hyperparathyreoidismus) – dies ändert jedoch nichts daran, dass es sich eigentlich nur um einen lange bestehenden sekundären Hyperparathyreoidismus mit erhöhten Serum-Kalziumwerten handelt.
In der Literatur wird der tertiäre Hyperparathyreoidismus auch definiert als "Hyperkalzämie im Rahmen eines sekundären Hyperparathyreoidismus".
Aus medizinischer Sicht ist eine Unterscheidung zwischen sekundärem und tertiärem Hyperparathyreoidismus nur dann sinnvoll, wenn gezielt die, im Rahmen des Hyperparathyreoidismus erhöhten Serumkalziumwerte, angesprochen werden sollen. Dies ist oftmals deswegen bedeutsam, weil sich der sekundäre Hyperparathyreoidismus häufig durch eine Hypokalzämie auszeichnet.

Leitlinien

Bildgebung

Primäre Untersuchung ist die Sonographie der Nebenschilddrüsen. Ein Nebenschilddrüsenadenom stellt sich als länglich-ovaler, echoarmer Knoten dar, häufig dorsal-kaudal gelegen (Abbildung). Etwa 70 % der solitären Nebenschilddrüsenadenome lassen sich im Ultraschall darstellen.
Eine ergänzende Nebenschilddrüsenszintigraphie (MIBI-SZ) gibt dem Chirurgen eine zusätzliche Sicherheit beim Auffinden des Epithelkörperchenadenoms (bei ca. 70 % positiv).
Eine SPECT (single photon emission computed tomography) kann für eine bessere Auflösung eingesetzt werden. An der Uniklinik Innsbruck wird standardmäßig vor Nebenschilddrüsenoperation eine Bildfusion (Lokalisationsdiagnostik mittels Kombination eines speziell angefertigten CT mit einem MIBI-SPECT) angefertigt.

Auf CT oder MRT kann in aller Regel verzichtet werden.

Literatur zur PET

Diskussion: FCH PET/CT ist ein hocheffizienter, aber teurer Bildgebungstest zur präoperativen PTA-Lokalisierung und kostet drei- bis viermal mehr als MIBI SPECT/CT. Ob FCH-PET/CT die Patientenergebnisse im Vergleich zum Referenzstandard MIBI SPECT/CT verbessert, ist unbekannt. Um die zusätzlichen Kosten zu rechtfertigen, sollte die FCH-PET/CT-geführte Nebenschilddrüsenchirurgie zu einem verbesserten Patientenmanagement führen, was sich in höheren Heilungsraten und weniger bilateralen zervikalen Explorationen (BCEs) und chirurgischen Komplikationen niederschlägt.
In der vorangegangenen Phase-II-Studie APACH1 haben wir gezeigt, dass die Zweitlinien-FCH-PET/CT bei 88 % der Patienten mit negativem oder nicht eindeutigem MIBI-SPECT/CT zu einer Heilung führte. Eine bilaterale zervikalen Exploration (BCE) konnte bei 75% der Patienten vermieden werden und die chirurgischen Komplikationsraten waren gering. Wir stellen daher die Hypothese auf, dass eine Upfront-FCH-PET/CT die Patientenversorgung bei PHPT verbessern würde und dass die Verringerung der klinischen Kosten den Anstieg der Bildgebungskosten ausgleichen würde.
Protokoll einer geplanten Studie; Registrierung: NCT04040946, registriert am 1. August 2019. Protokollversion Version 2.1 datiert vom 23.04.2020.

Die Lokalisierung einer persistierenden oder rezidivierenden Erkrankung bei reoperativen Patienten mit primärem Hyperparathyreoidismus stellt Radiologen und Chirurgen gleichermaßen vor Herausforderungen. In diesem Artikel fassen wir die relevanten Bildgebungsmodalitäten zusammen, vergleichen ihre Genauigkeit bei der Identifizierung der reoperativen Erkrankung und stellen ihre Vor- und Nachteile dar. Eine genaue Lokalisierung durch präoperative Bildgebung ist ein Prädiktor für den operativen Erfolg, während eine negative oder nicht übereinstimmende präoperative Bildgebung ein Risikofaktor für ein operatives Scheitern ist. Ultraschall ist eine gängige First-Line-Methode, da sie kostengünstig, leicht zugänglich und strahlungsfrei ist. Allerdings ist er in hohem Maße bedienerabhängig und in der reoperativen Situation weniger genau als in der primären.
Die Sestamibi-Szintigraphie ist dem Ultraschall bei der Lokalisierung der reoperativen Erkrankung überlegen, erfordert jedoch Strahlung, längere Bildgebungszeiten und Erfahrung des Untersuchers für eine genaue Interpretation. Wie der Ultraschall ist auch die Sestamibi-Szintigraphie in der reoperativen Situation weniger genau, da reoperative Patienten eine verzerrte Anatomie, eine veränderte Perfusion der verbleibenden Drüsen und Störungen der Radiotracer-Aufnahme aufweisen können.
Inzwischen ist die vierdimensionale Computertomographie (4DCT) dem Ultraschall und der Sestamibi-Szintigraphie bei der Lokalisierung der reoperativen Erkrankung überlegen, erfordert jedoch den Einsatz von Strahlung und intravenösem Kontrastmittel. Sowohl die 4DCT als auch die Magnetresonanztomographie (MRT) unterscheiden sich nicht signifikant in der Genauigkeit zwischen unentdeckten und reoperativen Patienten. Die MRT ist jedoch kostspieliger, unzugänglicher und zeitaufwändiger als die 4DCT und ist als First-Line-Modalität ungeeignet.
Die Hybrid-Bildgebung mit Positronen-Emissions-Tomographie und Computertomographie (PET/CT) kann eine vielversprechende Second-Line-Modalität in der reoperativen Situation sein, insbesondere wenn die First-Line-Modalitäten nicht übereinstimmen oder nicht schlüssig sind. Schließlich sollte die selektive Venenentnahme für schwierige Fälle reserviert werden, in denen nicht-invasive Modalitäten negativ oder unschlüssig sind. In der schwierigen Population der reoperativen Patienten mit PHPT kann ein multimodaler Ansatz, der die Expertise von großen Zentren nutzt, eine persistierende oder rezidivierende Erkrankung genau lokalisieren und eine kurative Parathyreoidektomie ermöglichen.
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Ergebnisse: Neunundzwanzig Patienten wurden in diese retrospektive Studie eingeschlossen. FCH-PET/CT identifizierte 34 abnorme Herde, darunter 19 ektopische Lokalisationen. Das 4D-CT, das bei 20 Patienten durchgeführt wurde, entdeckte 11 abnorme Drüsen beim ersten Lesen und 6 weitere unter FCH-PET/CT-Anleitung. US und Tc-99m-sestaMIBI fanden konkordante Herde bei 8/29 Patienten. Der Goldstandard wurde für 32 abnorme FCH-PET/CT-Herde bei 27 Patienten erreicht. Bei einer Analyse pro Läsion betrugen Sensitivität, Spezifität, positiver und negativer prädiktiver Wert 96%, 13%, 77% bzw. 50% für FCH-PET/CT, 75%, 40%, 80% und 33% für 4D-CT. Bei einer Analyse pro Patient betrug die Sensitivität 85 % für FCH-PET/CT und 63 % für 4D-CT. Die FCH-PET/CT-Ergebnisse ermöglichten die erfolgreiche Entfernung einer abnormen Drüse bei 21 Patienten, darunter 12 mit einem negativen oder diskordanten US/Tc-99m-sestaMIBI-Szintigraphie-Ergebnis, mit einer globalen Heilungsrate von 73 %.
Schlussfolgerung: Die FCH-PET/CT ist ein vielversprechendes Instrument in der anspruchsvollen Population der reoperativen Patienten mit pHPT. Die 4D-CT der Nebenschilddrüse erscheint als bestätigende Bildgebungsmodalität.
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Schlussfolgerung: Ektopische Nebenschilddrüsen sollten vermutet werden, wenn eine positive SestaMIBI-Aufnahme im Mediastinum gesehen wird, und andere Arten der Bildgebung (z. B. kontrastverstärkter CT-Scan oder PET-CT) können den Befund eines ektopischen Nebenschilddrüsenadenoms bestätigen. Aus dem vorliegenden Fall und früheren Studien geht hervor, dass 11C-MET-PET/CT bei schwierigen PHPT-Fällen wertvoll ist.
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Methoden: Wir führten eine prospektive bizentrische Studie (NCT02432599) durch.
Schlussfolgerungen: Die präoperative FCH-PET/CT hat eine hohe Sensitivität und einen positiven prädiktiven Wert für den Nachweis eines Nebenschilddrüsenadenoms bei Patienten mit primärem Hyperparathyreoidismus und negativen oder nicht eindeutigen Ergebnissen der konventionellen Bildgebung. Eine bilaterale zervikale Exploration konnte bei der Mehrheit (75%) der Patienten vermieden werden.
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Ergebnisse: F-Fluorocholin-PET/CT entdeckte 52 von 54 Patienten und 52 von 56 Läsionen mit histopathologisch nachgewiesenen Nebenschilddrüsen-Adenomen bei patientenbasierter bzw. läsionsbasierter Analyse. Präoperatives USG, MIBI und FCH-PET/CT lokalisierten abnorme Nebenschilddrüse(n) bei 39 (72,2%), 43 (79,6%) bzw. 54 (100%) Patienten. Die Sensitivität und der positive prädiktive Wert betrugen 69,3 % und 87,1 % für USG, 80,7 % und 97,6 % für MIBI und 100 % und 96,3 % für FCH PET/CT. Die Genauigkeit betrug 62,9 %, 79,6 % bzw. 96,3 % für USG, MIBI und FCH PET/CT in der patientenbezogenen Analyse. Bei 6 Patienten mit ektopischen Läsionen zeigte FCH PET/CT eine höhere Sensitivität und Genauigkeit als MIBI und USG (100% vs. 66,6% bzw. 16,7%).
Schlussfolgerungen: Unter den 3 gleichzeitig getesteten bildgebenden Verfahren war die FCH-PET/CT für die genaue präoperative Lokalisation von Nebenschilddrüsenadenomen überlegen, insbesondere bei ektopen oder kleinen Nebenschilddrüsenläsionen.
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Ziele: Wir wollten die Fähigkeit der (11)C-Methionin-Positronenemissionstomographie (PET)/Computertomographie (CT) zur Lokalisierung einer Nebenschilddrüsenstörung nach zervikaler Operation und negativer postoperativer (99m)Tc-MIBI-Einzelphotonen-Emissions-CT (SPECT)/CT untersuchen.
Ergebnisse: Bei 6 von 15 Patienten zeigte das (11)C-Methionin-PET/CT einen hypermetabolischen Fokus im oberen Mediastinum bei 2 Patienten, im thorakalen Outlet bei 1 Patienten und in der zervikalen Region bei 3 Patienten. Bei 9 der 15 Patienten konnte keine hyperaktive Nebenschilddrüse dargestellt werden. Eine Reoperation wurde bei 5 von 6 Patienten ohne chirurgische Komplikationen durchgeführt. Ein Patient verweigerte die Operation. Bei 2 der 5 Patienten wurde ein transsternaler Eingriff durchgeführt. In Korrelation mit den (11)C-Methionin-PET/CT-Ergebnissen wurde bei 4 Patienten ein einzelnes Nebenschilddrüsenadenom und bei 1 Patienten eine Nebenschilddrüsenkarzinom-Metastase gefunden.
Schlussfolgerung: (11)C-Methionin-PET/CT ist ein nützliches ergänzendes Bildgebungsverfahren zur Lokalisierung von Nebenschilddrüsenadenomen oder -karzinomen bei (99m)Tc-MIBI SPECT/CT-negativen Patienten.
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Methoden: In dieser Übersichtsarbeit werden die Ergebnisse der Met-PET/CT auf der Basis einer selektiven Literaturrecherche mit den Stichworten "primärer Hyperparathyreoidismus und Methionin", "primärer Hyperparathyreoidismus und PET", "Nebenschilddrüsenadenome und Methionin" und "Nebenschilddrüsenadenome und PET" dargestellt.
Ergebnisse: Die Lokalisation von Einzeldrüsenadenomen kann mit Met-PET/CT in 79-91 % der Fälle erreicht werden. Die Vorteile dieses Verfahrens sind eine hohe Sensitivität auch bei Operationen von Rezidiven oder begleitenden Schilddrüsenknoten und eine genaue Detektion auch bei atypischen Lokalisationen. Bei multiglandulären Erkrankungen bleibt eine Lokalisation von mehr als einer überaktiven Drüse schwierig. Mögliche Limitationen der Methode sind die eingeschränkte Verfügbarkeit und die relativ hohen Kosten der Met-PET/CT.
Schlussfolgerungen: Mittels Met-PET/CT können hyperfunktionelle Nebenschilddrüsen bei den meisten Patienten mit pHPT exakt lokalisiert werden. Indikationen für dieses Verfahren sind vor allem bei negativen präoperativen Standardtests und in der Nebenschilddrüsenchirurgie bei Rezidiven.
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Therapie:

Es gibt Medikamente, die den Kalziumspiegel kurzfristig senken können. Eine definitive Korrektur der Hyperkalzämie kann jedoch nur durch eine Operation erreicht werden.

Literatur (Therapie-Erfolg und Erfolgskontrolle)

Schlussfolgerungen: Selbst ein Absinken des intraoperativen PTH auf die unteren Grenzen des Normalbereichs kann in Fällen mit mehreren Tumoren nicht garantieren, dass alle Nebenschilddrüsentumore vollständig entfernt wurden. Diese Befunde spiegeln wahrscheinlich auffallend unterschiedliche PTH-Sekretionsfunktionen zwischen verschiedenen Tumoren desselben Patienten wider, wobei die Hyperkalzämie zumindest von einem dominanten Tumor ausgeht, der die PTH-Sekretion eines oder mehrerer anderer Nebenschilddrüsentumoren unterdrückt.
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Ergebnisse: In der Gruppe der 1019 operierten Patienten schlug die Behandlung in 19 Fällen (1,9%) fehl. Bei 16 (84,2 %) von ihnen war die erneute Operation erfolgreich. Insgesamt kehrten 1016 Patienten zur Normokalzämie zurück.
Schlussfolgerungen: Unsere Ergebnisse bestätigen, dass die Parathyreoidektomie die Behandlung der Wahl für Patienten mit primärem Hyperparathyreoidismus ist. Die ektopische Position der Nebenschilddrüse im Mediastinum ist mit einem erhöhten Risiko eines chirurgischen Misserfolgs verbunden. Die meisten Nebenschilddrüsenläsionen im Mediastinum können sicher über den zervikalen Zugang entfernt werden.
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WebLinks:

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* Zitat nach: Bach, Otto: ''Über die Subjektabhängigkeit des Bildes von der Wirklichkeit im psychiatrischen Diagnostizieren und Therapieren''. In: Psychiatrie heute, Aspekte und Perspektiven, Festschrift für Rainer Tölle, Urban & Schwarzenberg, München 1994, ISBN 3-541-17181-2, (Zitat: Seite 1)

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