Herzinsuffizienz

Erstellt am 16 Sep 2015 20:56
Zuletzt geändert: 21 Aug 2021 11:57

ICD 10:

I50.9 Herzinsuffizienz, nicht näher bezeichnet, Z86.7 - Krankheiten des Kreislaufsystems in der Eigenanamnese (Z.B. bei Z. n. Herzinfarkt, Stent etc.)

Erkrankung

Eine Herzinsuffizienz oder Herzschwäche bildet sich oft im Gefolge eines Herzinfarktes oder eines chronisch schlechten Blutflusses in den Herzkranzgefäßen (chronische koronare Herzerkrankung1) aus.

Ursachen

Weitere Ursachen einer Herzinsuffizienz können z. B. ein ständig zu hoher Blutdruck (arterielle Hypertonie), ungünstige Blutfettwerte und Diabetes mellitus (Zuckerkrankheit) oder eine Erkrankung des Herzmuskels im Rahmen einer Herzmuskelentzündung (Myokarditis) oder Herzklappenfehler oder Herzrhythmusstörungen2 sein. Eine länger bestehende Herzinsuffizienz löst häufig auch selbst Herzrhythmusstörungen aus, die dann wiederum zur Verschlechterung der Herzinsuffizienz führen können.

Prognose

Eine nicht ausreichend behandelte Herzinsuffizienz entwickelt sich häufig weiter bis zu einem mehr- oder weniger vollständigen Herzversagen. Im Zustand des vollständigen Herzversagens ist die Leistungsfähigkeit des Herzens nicht mehr ausreichend, um den Körper ausreichend mit sauerstoffangereichertem Blut aus der Lunge zu versorgen. Ein solcher Zustand ist lebensbedrohlich.

Symptome

Symptome einer Herzinsuffizienz machen sich vorrangig als Atemnot und körperliche Schwäche sowie leichte Ermüdbarkeit bemerkbar. Je ausgeprägter die Herzinsuffizienz, desto geringer sind die Belastungen, die von den Betroffenen noch ohne Auftreten solcher Symptome bewältigt werden können. Zudem sind bei einer Herzinsuffizienz Wassereinlagerungen (Ödeme) möglich, wodurch z. B. die Beinen oder Füße anschwellen. Bei einer schweren Herzinsuffizienz kommt es auch zu Wasseransammlungen in der Lunge, so dass die Erkrankten teilweise mit erhöhtem Oberkörper bzw. mit einem Kissen unter dem Rücken schlafen, um sich so das Atmen im Schlaf zu erleichtern.

Schweregrade

Die Herzinsuffizienz wird anhand der Beschwerden in verschiedene Schweregrade eingeteilt. In der Regel wird hierzu die Klassifikation der New York Heart Association (= Herzvereinigung New York) benutzt, die eine Einteilung in vier Stadien vorsieht (= NYHA-Stadien I-IV). Nach dieser Einteilung liegt ein Stadium I vor, wenn bei körperlichen Alltagsbelastungen keine unangemessenen Erschöpfungssymptome auftreten. Im Stadium II kommt es bei alltäglichen, aber etwas anstrengenderen Belastungen wie z. B. Treppensteigen zu Symptomen. Im Stadium III führen bereits geringe körperliche Belastungen zu Erschöpfung, Rhythmusstörungen oder Atemnot. Patienten im Stadium IV erleben Erschöpfung, Rhythmusstörungen oder Atemnot selbst bei kleinsten körperlichen Belastungen und sind daher bettlägerig.

Therapie

Eine ausreichende Behandlung besteht zunächst aus einer Vermeidung oder positiven Beeinflussung von Risikofaktoren, soweit solche bestehen und beeinflussbar sind. Vor allem in den Frühstadien kann eine Herzinsuffizienz darüber hinaus durch Medikamente günstig beeinflusst werden. Insbesondere sollten alle Patienten mit einer Herzinsuffizienz so genannte "Prognoseverbessernde Pharmaka" erhalten, das sind Medikamente, welche den Verlauf der Erkrankung günstig beeinflussen und einen nachgewiesenen Effekt auf das Überleben der Patienten haben. Besonders in den Anfangsstadien der Erkrankung sollten erst in zweiter Linie auch so genannte "Symptomverbessernde Pharmaka" zur Anwendung kommen, welche lediglich die Symptome und damit die Lebensqualität beeinflussen.

NVL

Für die Diagnostik und Therapie der Herzinsuffizienz existiert eine "Nationale VersorgungsLeitlinie" der Bundesärztekammer, der Kassenärztlichen Bundesvereinigung und der Arbeitsgemeinschaft der Wissenschaftlichen Medizinischen Fachgesellschaften vom Dezember 2009, 2. Auflage vom August 20173.

Medikamentöse Therapie

Erstlinien-Empfehlungen

Die evidenzbasierte VersorgungsLeitlinie enthält die Aussage, dass alle Patienten mit symptomatischen sowie asymptomatischen Patienten mit einer nachgewiesenen reduzierten Ejektionsfraktion und fehlenden Kontraindikationen Medikamente aus der Gruppe der so genannten ACE-Hemmer erhalten sollen. Dabei sollte in der längerfristigen Therapie die höchste therapeutische Zieldosis oder, falls diese nicht erreicht werden kann, die maximal tolerierte Dosis des Medikaments gegeben werden.

Darüber hinaus sollten auch alle klinisch-stabilen, symptomatischen Patienten der Stadien NYHA II-IV mit nachgewiesener Herzinsuffizienz und Fehlen von Kontraindikationen als Beta-Rezeptorenblocker Bisoprolol, Carvedilol oder Metoprololsuccinat angeboten bekommen, Patienten über 70 Jahren alternativ auch Nebivolol. Betarezeptorenblocker sollen bis zur Zieldosis bzw. zur maximal tolerierten Dosis auftitriert werden.
Patienten mit Herzinsuffizienz und reduzierter Ejektionsfraktion, die trotz leitliniengerechter Therapie mit einem ACE-Hemmer und einem Betarezeptorenblocker symptomatisch sind, sollen zusätzlich Mineralkortikoidrezeptorantagonisten (Spironolacton oder Eplerenon) erhalten.

Des Weiteren sollen gemäß der Nationale VersorgungsLeitlinie (NVL) alle Herzinsuffizienzpatienten, die Zeichen einer Flüssigkeitsretention aufweisen, Medikamente zur Erhöhung der Wasser-Ausscheidung (Diuretika) erhalten.

Zweitlinien-Empfehlungen

Patienten, die trotz leitliniengerechter Therapie mit ACE-Hemmern, Betarezeptorenblockern und Mineralokortikoidrezeptorantagonisten symptomatisch sind, sollte ein Wechsel von ACE-Hemmern auf die Kombination Angiotensin-Rezeptor-Neprilysin-Inhibitor (ARNI; Sacubitril) mit Valsartan empfohlen werden, unter Berücksichtigung der Unsicherheiten bezüglich der Langzeitverträglichkeit und des Nebenwirkungsprofils.

Symptomatischen Patienten sollte zusätzlich Ivabradin empfohlen werden, wenn sie folgende Voraussetzungen erfüllen:
• LVEF ≤ 35%;
• stabiler Sinusrhythmus;
• Optimierte Therapie mit ACE-Hemmern (bzw. Angiotensinrezeptorblockern) und Mineralokortikoidrezeptorantagonisten;
• Ruheherzfrequenz ≥ 75/min trotz Zieldosis bzw. maximal tolerierter Betarezeptorenblocker-Dosis.
Wenn symptomatischen Patienten mit Betarezeptorenblocker-Intoleranz oder -Kontraindikationen die genannten Voraussetzungen erfüllen, kann Ivabradin ebenfalls empfohlen werden.

Die "Nationale VersorgungsLeitlinie Herzinsuffizienz" enthält weiter die Aussage, dass Patienten mit chronischer Herzinsuffizienz und tachyarrhythmischem4 Vorhofflimmern neben den prognoseverbessernden Medikamenten auch ein Medikament aus der Gruppe der Digitalis-Präparate (Digoxin oder Digitoxin; auch Herzglykoside genannt) erhalten können, das nicht lebensverlängernd wirkt. Die Leitlinie stuft eine Behandlung mit Digitalis und verwandten Präparaten als Reservemittel zur Kontrolle der Ruhefrequenz für ausgewählte Patienten ein. Die Leitlinie betont, dass Betablocker zur Kontrolle des Pulsschlages (Frequenz) bei körperlicher Belastung besser geeignet sind als Digitalis und andere Glykoside und dass daher die Behandlung mit entsprechenden Arzneimitteln auch fortgesetzt werden sollte, wenn ein Patient Herzglykoside erhält.

Device-Therapie

Kardiale Resynchronisationstherapie (CRT)

Wenn die leitliniengerechte medikamentöse Behandlung bei einer Herzinsuffizienz nicht (mehr) ausreicht, kann (ab einer QRS-Dauer von mehr als 130 ms) eine additive kardiale Resynchronisationstherapie (CRT) im Vergleich zu einer alleinigen medikamentösen Therapie die Sterblichkeit verringern, die Zahl von Hospitalisierungen und Dekompensationen reduzieren sowie die Symptomatik, Belastbarkeit und Lebensqualität verbessern.

Eine kardiale Resynchronisation soll symptomatischen Patienten empfohlen werden, die folgende Voraussetzungen erfüllen:
• reduzierte Ejektionsfraktion ≤ 35% trotz optimaler medikamentöser Therapie;
• Sinusrhythmus;
• QRS-Komplex ≥ 130 ms;
• Linksschenkelblock.

Eine kardiale Resynchronisation sollte symptomatischen Patienten empfohlen werden, die folgende Voraussetzungen erfüllen:
• reduzierte Ejektionsfraktion ≤ 35% trotz optimaler medikamentöser Therapie;
• Sinusrhythmus;
• QRS-Komplex ≥ 150 ms;
• Nicht-Linksschenkelblock.

Eine kardiale Resynchronisation kann symptomatischen Patienten empfohlen werden, die folgende Voraussetzungen erfüllen:
• reduzierte Ejektionsfraktion ≤ 35% trotz optimaler medikamentöser Therapie;
• Sinusrhythmus;
• QRS-Komplex 130 - 149 ms;
• Nicht-Linksschenkelblock.

Eine kardiale Resynchronisation soll nicht eingesetzt werden bei Patienten mit QRS-Komplex < 130 ms.

In Ausnahmefällen kann eine kardiale Resynchronisation bei Patienten mit Vorhofflimmern erwogen werden, wenn folgende Voraussetzungen erfüllt sind:
• LVEF ≤ 35%;
• NYHA-Klasse III-IV trotz optimaler medikamentöser Therapie;
• QRS-Komplex ≥ 130 ms;
• nahezu vollständige biventrikuläre Stimulation.

Die schnelle Überleitung bei Vorhofflimmern führt dazu, dass die biventrikuläre Stimulation nicht in ausreichend hohem Maße erfolgt und der Nutzen einer CRT gemindert wird. Daher ist die Voraussetzung für den Einsatz einer CRT bei Patienten mit Vorhofflimmern die Sicherstellung einer nahezu vollständigen (≥ 99%) biventrikulären Stimulation. Diese wird in der Regel durch AV-Knoten-Ablation erreicht.

Grundsätzlich kann die kardiale Resynchronisationstherapie ohne (CRT-P) oder mit zusätzlichen Defibrillator (CRT-D) erfolgen. Der zusätzliche Defibrillator erhöht die Komplikationsraten der Implantation und die Kosten. Ob er mit einem langfristigen gesundheitlichen Vorteil verbunden ist, ist derzeit (Mitte 2019) unklar.

Entsprechende Informationen wurden in die Begleitdokumente/Patienteninformationen der NVL-Herzinsuffizienz aufgenommen:

(Den Web-Informationen des Herzzentrums Osypka in München konnte entnommen werden, dass eine amerikanische Studie ergeben habe, dass nur ein geringer Teil der CRT-Systeme nach der Operation richtig eingestellt wird. Die Webseite des Herzzentrums ist derzeit im Umbau, so dass diese Information dort möglicherweise nicht mehr zu finden ist. Grundsätzlich ist es jedenfalls so, dass eine schlechte Geräte-Einstellung einen möglichen Nutzen deutlich verringern kann; sogar negative Effekte wären ggf. möglich.)

Seit Mai 2018 führt das Leipzig Heart Institute zusammen mit dem Herzzentrum Leipzig, der BARMER, dem CRI (The Clinical Research Institute, München) und dem UKSH (Universitätsklinikum Schleswig-Holstein) eine Studie zur Reevaluierung der optimalen Resynchronisationstherapie bei Herzinsuffizienz (RESET-CRT) in Deutschland durch.

Defibrillator / ICD

Der plötzliche Herztod (Sudden Cardiac Death) ist eine der häufigsten Todesursachen von Patienten mit chronischer Herzinsuffizienz. Ein implantierbarer Kardioverter-Defibrillator (ICD) kann durch die Abgabe eines Schocks oder Anti Tachycardia Pacing (ATP) den plötzlichen Herztod infolge einer ventrikulären Tachyarrhythmie wirksam verhindern.
Hinsichtlich der Indikation wird zwischen einer ICD-Therapie zur Prävention vor dem Auftreten von Herzrhythmusstörungen und einer ICD-Therapie zur Prävention von erneuten Herzrhythmusstörungen nach überlebten bzw. symptomatischen, ventrikulären Rhythmusstörungen unterschieden. 2015 wurden in Deutschland im Bereich der stationären Krankenversorgung 30 002 ICD implantiert. Dabei entfallen in den letzten Jahren jeweils knapp drei Viertel der Indikationen auf die Primärprävention.
Patienten sollen vor einer geplanten ICD-Implantation darüber aufgeklärt werden,
• dass ein ICD der Verhinderung des plötzlichen Herztodes dient und nicht der Verhinderung der Progression der Herzinsuffizienz;
• dass bei schwerer Symptomatik meist keine Indikation besteht;
• dass die Indikation bei Aggregatwechsel erneut geprüft und mit dem Patienten abgestimmt werden soll;
• dass die Systeme bei Bedarf abgeschaltet werden können.

Patienten mit chronischer Herzinsuffizienz soll die Implantation eines Defibrillators (ICD) zur Sekundärprävention nach überlebten Herzrhythmusstörungen empfohlen werden, wenn sie eine Lebenserwartung von über einem Jahr haben und eine der folgenden Voraussetzungen erfüllen:
• überlebter plötzlicher Herztod;
• anhaltende, hämodynamisch wirksame Kammertachykardien (die nicht durch vermeidbare Ursachen aufgetreten sind).

Die Implantation eines Defibrillators (ICD) soll Patienten mit ischämischer Herzkrankheit (Koronare Herzerkrankung) zur Primärprävention des plötzlichen Herztodes empfohlen werden, die folgende Voraussetzungen erfüllen:
• NYHA II-III;
• LVEF ≤ 35% trotz ≥ 3 Monaten optimaler medikamentöser Therapie;
• Lebenserwartung > 1 Jahr;
• guter funktioneller Status.
Die Implantation soll frühestens 41 Tage nach zurückliegendem Myokardinfarkt erfolgen.

Patienten mit schweren Symptomen (NYHA IV) trotz optimaler medikamentöser Therapie soll kein ICD implantiert werden, wenn nicht eine kardiale Resynchronisationstherapie (CRT), die Implantation eines mechanischen Kreislaufunterstützungssystems oder eine Herztransplantation geplant ist.

Ist der Austausch des ICD notwendig, sollte die ICD-Indikation erneut geprüft werden.

Externer Defibrillator / WCD

Externe Defibrillatoren können zeitlich begrenzt bei ausgewählten Patienten angewendet werden. Externe Defibrillatoren als Alternative zum implantierten ICD stellen möglicherweise eine zumindest vorübergehende Option dar, beispielsweise als Überbrückung nach Explantation des Systems aufgrund von Komplikationen, nach Myokardinfarkt bis zur Erholung der Pumpfunktion oder während der Wartezeit auf eine Herztransplantation. Daten aus prospektiv-randomisierten Studien liegen bislang nur für die Situation in den ersten vierzig Tagen nach Herzinfarkt vor (VEST-Studie). Die Ergebnisse dieser Studie sprechen gegen einen Nutzen der Versorgung mit einem externen Defibrillator im Zeitraum unmittelbar nach einem Herzinfarkt.

Subkutan implantierte Defibrillatoren

Aufgrund technischer Einschränkungen sind S-ICD bei Patienten, die eine antitachykarde oder antibradykarde Stimulation benötigen oder bei denen die Indikation für eine CRT besteht, keine Option.

Rehabilitation bei Herzinsuffizienz

Rehabilitationsfähigkeit:
Der Begriff Rehabilitationsfähigkeit bezieht sich auf die somatische und psychische Verfassung des behinderten oder von Behinderung bedrohten Menschen (zum Beispiel Belastbarkeit, Motivation bzw. Motivierbarkeit) für die Teilnahme an einer geeigneten Leistung zur Teilhabe.
Bei der Prüfung der Rehabilitationsfähigkeit sind Begleit- und Folgeerkrankungen zu berücksichtigen.

Nicht rehabilitationsfähig sind Patienten mit:

  • instabiler Angina pectoris,
  • Herzinsuffizienz Stadium NYHA IV,
  • bedrohlichen Herzrhythmusstörungen.

Weiter heißt es in der DRV-Leitlinie:

Neben der Feststellung der Rehabilitationsbedürftigkeit und der Rehabilitationsfähigkeit ist die im Hinblick auf das Erreichen des Rehabilitationsziels positiv eingeschätzte Rehabilitationsprognose eine Voraussetzung für die Bewilligung und Durchführung einer Leistung zur Rehabilitation.
…
5.3: … Die Ausbildung eines Herzwandaneurysmas oder einer ischämischen Kardiomyopathie kann eine gravierende Komplikation nach einem Herzinfarkt sein, stellt aber nicht zwingend die Rehabilitationsfähigkeit in Frage.
5.4 Nach Koronarintervention
Nach erfolgter Koronarintervention (perkutane coronare Intervention, PCI) – mit oder ohne Stent-Einlage – ist Rehabilitationsbedürftigkeit anzunehmen. Nach kurzfristig aufgetretener Re-Stenose und wiederum erfolgreicher Intervention liegt ohne besondere medizinische Begründung in der Regel kein erneuter Rehabilitationsbedarf vor.
5.5 Nach aortokoronarer Bypass-Operation
Im Allgemeinen ist im Anschluss an eine aortokoronare Bypass-Operation (ACB) von Rehabilitationsbedürftigkeit auszugehen. Bei länger zurückliegendem Eingriff gelten die gleichen Kriterien wie bei KHK ohne Operation. Das heißt, auch hier sind Art und Umfang der Beschwerden, Funktionsstörungen, Risikofaktoren und Beeinträchtigungen von Aktivitäten und Teilhabe zu belegen. Rehabilitationsziele bestehen in notwendiger Verhaltensänderung bei vorliegenden Risikofaktoren und einer Verbesserung der Belastbarkeit des Herz-Kreislaufsystems.

5.6 Begleit- und Folgekrankheiten
Zerebrale Durchblutungsstörungen und die periphere arterielle Verschlusskrankheit können bei KHK als Ausdruck eines generalisierten Gefäßleidens aufgefasst werden. Sie kommen daher immer als Begleiterkrankungen der KHK in Betracht. Die periphere arterielle Verschlusskrankheit ist mit einer sehr hohen Wahrscheinlichkeit mit einer KHK assoziiert. Bei entsprechenden klinischen Beschwerden gilt sie als Erkrankung, die eine eigenständige Rehabilitationsbedürftigkeit nach sich zieht. … Ebenso können Herzinsuffizienz und bestimmte Herzrhythmusstörungen als Folgeerscheinungen der KHK Rehabilitationsbedürftigkeit bedingen. …

Empfehlung 5-6
Stabile Herzinsuffizienzpatienten (NYHA I-III) sollen zu moderater körperlicher Aktivität, ggf. im Rahmen eines kardialen Rehabilitationsprogramms, ermuntert werden.

Trainingsprogramme können sowohl im stationären als auch im ambulanten Bereich durchgeführt werden. Bei der Einleitung eines Trainingsprogramms sollten die folgenden Aspekte beachtet werden:
Bei stabilen Herzinsuffizienzpatienten (NYHA I-III), die ein Training beginnen möchten, sollte nach einem 1. initialen Belastungstest ein Trainingskonzept erarbeitet werden, das die individuellen Präferenzen und die Leistungsfähigkeit der Patienten berücksichtigt.

Von instabilen Patienten während der Phase der medikamentösen Einstellung ist in der NVL in Verbindung mit Reha keine Rede.

Erläuterungen und Literatur:

Siehe auch in diesem Wiki:

Weblinks:

Die Beiträge in diesem Wiki zu "Erkrankungen und Behinderungen", gesundheitlichen Problemlagen und Indikationen erheben weder den Anspruch, umfassend noch hinsichtlich der Einsortierung in einer Rubrik immer unstrittig zu sein.
Die Beiträge sind aus sozialmedizinischem Blickwinkel und mit dem Schwerpunkt der sozialmedizinischen Begutachtung einsortiert. Aus der Einordnung in einer Rubrik resultiert weder eine Wertung noch eine objektive Feststellung hinsichtlich der Bedeutung einer gesundheitlichen Problemlage/Erkrankung.
Alle Darstellungen medizinischer Sachverhalte, Erkrankungen und Behinderungen und deren sozialmedizinische Einordnung und Kommentierungen hier im Wiki dienen nicht einer "letzt begründenden theoretisch-wissenschaftlichen Aufklärung", sondern sind frei nach Karl Popper "Interpretationen im Licht der Theorien."*

* Zitat nach: Bach, Otto: ''Über die Subjektabhängigkeit des Bildes von der Wirklichkeit im psychiatrischen Diagnostizieren und Therapieren''. In: Psychiatrie heute, Aspekte und Perspektiven, Festschrift für Rainer Tölle, Urban & Schwarzenberg, München 1994, ISBN 3-541-17181-2, (Zitat: Seite 1)

Alle medizinischen Aussagen und Informationen in diesem Wiki dienen nicht der medizinischen Beratung und können und sollen eine persönliche fachliche ärztliche Beratung nicht ersetzen!

Neue Seite anlegen

herzherzinsuffizienzkardiologiekrankheitphtrehaschwerwiegend
Sofern nicht anders angegeben, steht der Inhalt dieser Seite unter Lizenz Creative Commons Attribution-ShareAlike 3.0 License