Erstellt am 30 Aug 2015 20:58
Zuletzt geändert: 26 Sep 2017 13:44
Sowohl bei ambulanter als auch bei stationärer Therapie kann im Einzelfall ein erweiterter Leistungsanspruch von Versicherten aus einer außerordentlichen Erkrankungssituation resultieren, so dass auch ausgeschlossene Methoden ausnahmsweise zu Lasten der gesetzlichen Krankenversicherung erbracht und abgerechnet werden könnten. Entsprechende Konstellationen sind grundsätzlich dann gegeben, wenn eine verfassungsrechtlich oder durch fortlaufende Konkretisierung in der Rechtsprechung des Bundessozialgerichts oder eine in § 2 Abs. 1a des fünften Sozialgesetzbuches definierte Ausnahmesituation besteht.
Von der Notwendigkeit einer grundrechtsorientierten Interpretation des Leistungsanspruches von GKV-Versicherten im Einzelfall ist gemäß § 2 Abs. 1a SGB V auszugehen, wenn eine vorliegende Erkrankung entweder lebensbedrohlich oder regelmäßig tödlich oder einer solchen Erkrankungs-Situation wertungsmäßig gleichzustellen ist und wenn zugleich anerkannte Methoden zur Behandlung im Rahmen der GKV nicht (mehr) zur Verfügung stehen.
In noch nicht durch die höchstrichterliche Rechtsprechung eindeutig wertungsmäßig eingeordneten Situationen ist die Notwendigkeit einer grundrechtsorientierten Interpretation des Leistungsanspruches von GKV-Versicherten im Einzelfall anhand der medizinischen Sachverhalte zu diskutieren:
Ob eine wertungsmäßige Gleichstellung im Einzelfall zum Tragen kommt, beruht neben der medizinischen Einschätzung der Krankheitsschwere, Prognose und Wirksamkeit verfügbarer versus beantragter Therapien letzten Endes auf (sozial-) richterlicher (Einzelfall-) Entscheidung.
Für den Fall einer einseitigen Ertaubung ist aus medizinischer Sicht die Gefahr eines drohenden Verlustes des vollständigen Hörvermögens nicht automatisch abzuleiten. Eine Einschränkung im täglichen Leben wie auch Beeinträchtigungen in der beruflichen Tätigkeit können allerdings aus einer einseitigen Ertaubung im Einzelfall durchaus resultieren.
Inwieweit sich hinsichtlich einseitiger Ertaubung eine Notwendigkeit einer Fallbetrachtung auf der Grundlage von § 2 Abs. 1a SGB V bzw. unter den spezifischen Gesichtspunkten des Bundesverfassungsgerichtsbeschlusses vom 06.12.2005 ergibt, wäre ggf. sozialrechtlich/leistungsrechtlich zu klären und obliegt nicht der gutachterlichen Einschätzung.
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* Zitat nach: Bach, Otto: ''Über die Subjektabhängigkeit des Bildes von der Wirklichkeit im psychiatrischen Diagnostizieren und Therapieren''. In: Psychiatrie heute, Aspekte und Perspektiven, Festschrift für Rainer Tölle, Urban & Schwarzenberg, München 1994, ISBN 3-541-17181-2, (Zitat: Seite 1)
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