Appendizitis

Erstellt am 21 Mar 2018 20:24
Zuletzt geändert: 16 Jan 2019 23:53

Allgemeine Literatur, Lehrbuchwissen

Definition der komplizierten Appenizitis

SUMMARY OF BACKGROUND DATA:
Consensus is lacking surrounding the definition of complicated appendicitis in children. Establishment of a consensus definition may have implications for standardizing the reporting of clinical research data and for refining reimbursement guidelines.
CONCLUSION AND RELEVANCE:
The presence of a visible hole, diffuse fibrinopurulent exudate, intra-abdominal abscess, and extraluminal fecalith were independently associated with markedly worse outcomes and higher cost in children with appendicitis. The results of this study provide an evidence-based and public health-relevant framework for defining complicated appendicitis in children.

Risikofaktoren für komplizierte Verläufe

Among insured children 18 years or younger, increased health care utilization was associated with lower rates of perforated appendicitis. Primary health care relationships may facilitate timely presentation or serve as a marker for health-related self-efficacy, thereby contributing to outcomes for acute surgical conditions..

Schwangerschaft

Conclusion:
Antibiotic therapy for uncomplicated appendicitis in pregnancy may be a feasible treatment option without severe maternal and fetal complications.

Säuglinge und Kleinstkinder

Background:
In children less than 3 years of age, there is little experience in the nonoperative management of appendiceal phlegmon or abscess (APA), especially in APA with an appendicolith. The purposes of this study were to evaluate the effects of an appendicolith and the success rate of nonoperative management for APA in these young children..
CONCLUSION:
APA with or without an appendicolith can have nonoperative management without immediate appendectomy in children less than 3 years old.

Appendektomie

Verfahren, Mortalität

Methods:
This prospective multicenter observational study was performed in 116 worldwide surgical departments from 44 countries over a 6-month period (April 1, 2016-September 30, 2016). All consecutive patients admitted to surgical departments with a clinical diagnosis of AA were included in the study.
Results:
A total of 4282 patients were enrolled in the POSAW study, 1928 (45%) women and 2354 (55%) men, with a median age of 29 years. Nine hundred and seven (21.2%) patients underwent an abdominal CT scan, 1856 (43.3%) patients an US, and 285 (6.7%) patients both CT scan and US. A total of 4097 (95.7%) patients underwent surgery; 1809 (42.2%) underwent open appendectomy and 2215 (51.7%) had laparoscopic appendectomy. One hundred eighty-five (4.3%) patients were managed conservatively. Major complications occurred in 199 patients (4.6%). The overall mortality rate was 0.28%.

Laufende Studien

Objectives:
The Comparing Outcomes of Antibiotic Drugs and Appendectomy (CODA) trial for acute appendicitis aims to determine whether the antibiotic treatment strategy is non-inferior to appendectomy.
Methods:
CODA is a randomised, pragmatic non-inferiority trial that aims to recruit 1552 English-speaking and Spanish-speaking adults with imaging-confirmed appendicitis. Participants are randomised to appendectomy or 10 days of antibiotics (including an option for complete outpatient therapy).
NCT02800785.

  • NCT03159754 - Optimal Care of Complicated Appendicitis:

Allocation: Non-Randomized
Intervention Model: Parallel Assignment
University of Michigan, Ann Arbor, Michigan, United States, 48109

  • NCT02742402 - DIAgnostic iMaging or Observation in Early Equivocal appeNDicitis (DIAMOND):

Allocation: Randomized
Intervention Model: Parallel Assignment
Masking: None (Open Label)
Helsinki University Central Hospital, Meilahti Hospital, Helsinki, Finland, 00029

Verzögerte/nicht sofortige Appendektomie - Literatur

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Randomisierte kontrollierte Studie mit 5-jähriger Beobachtungszeit, Universitätskrankenhaus Turku in Finnland. Patienten-Alter zwischen 18 und 60 Jahren; Kinder waren von der Studie ausgeschlossen!
Die Entscheidung zur antbiotischen Therpaie wurde auf der Grundlage eines CT-Scans getroffen.
Bei mehr als 60% der mit Antibiotika behandelten Patienten trat auch 5 Jahre nach der Therapie keine weitere Entzündung des Blinddarms mehr auf. Die meisten Rückfälle gab es im 1. Jahr nach der Behandlung: Etwa jeder 4. Patient erlitt in diesem Zeitraum eine weitere Appendizitis und wurde dann doch operiert. Die Studie war an 6 finnischen Krankenhäusern mit insgesamt 9 Chirurgen durchgeführt worden.
Operations-Komplikationen waren bei den sofort-operierten Patienten zahlenmäßig häufiger als bei den im Rezidiv operierten Patienten. D.h., durch den verzögerten Eingriff kam es nicht zu Komplikationen wie zum Beispiel Blinddarmdurchbruch.
Der Kommentar von Livingston unterzieht die operierten Rezidive einer kritischen Würdigung und kommt zu dem Schluss, dass die tatsächliche Rezidivrate eigentlich bei 36% lag, da 7 der insgesamt 100 wegen eines vermeintlichen Rezidivs operierten Patienten gar keine echte Appendizitis entwickelt hatten.

Conclusion:
The evidence base for initial nonoperative treatment of acute uncomplicated appendicitis in children is by far insufficient. It suggests that the percentage of patients experiencing complications in the initial nonoperative treatment group is comparable to the appendectomy group, and it may avoid an appendectomy in the large majority of children after one year follow-up.

Die Studie kommt zum Ergebnis, dass eine Verzögerung der Operation bis zu 24 Stunden nach Beginn der Untersuchungen bei Kindern nicht zu mehr Perforationen oder Komplikationen führte.

In dieser Studie führte eine um bis zu mehr als 18 Stunden verzögerte Appendektomie nicht zu anderen Ergebnissen hinsichtlich Infektion oder Perforation als die sofortige Appendektomie.

  • Chen CC, Ting CT, Tsai MJ, Hsu WC, Chen PC, Lee MD, Liu MH, Shih HC. Appendectomy timing: Will delayed surgery increase the complications? J Chin Med Assoc. 2015 Jul;78(7):395-9.

In dieser Studie war eine Verzögerung der Appendektomie um mehr als 24 Stunden mit einer Verlängerung des Krankenhausaufenthaltes verbunden, jedoch nicht mit mehr Komplikationen.

Die Allgemeinmedizin einschließlich Notarztdienst ist in knapp einem Drittel in den Verfahren vertreten mit einem Fehleranteil von 56% (Erwachsene) bzw. 83% (Kinder).

  • Fair BA, Kubasiak JC, Janssen I, Myers JA, Millikan KW, Deziel DJ, Luu MB. The impact of operative timing on outcomes of appendicitis: a National Surgical Quality Improvement Project analysis. Am J Surg. 2015 Mar;209(3):498-502.

In dieser Studie fanden sich keine vermehrten Komplikationen, wenn die Appendektomie bis zu 48 Stunden verzögert wurde. Dauerte die Verzögerung allerdings länger als 48 Stunden, verdoppelten sich die Komplikationsraten.

  • Drake FT, Mottey NE, Farrokhi ET, Florence MG, Johnson MG, Mock C, Steele SR, Thirlby RC, Flum DR. Time to appendectomy and risk of perforation in acute appendicitis. JAMA Surg. 2014 Aug;149(8):837-44.

Diese Studie untersuchte speziell eine Reihe von Faktoren, die als mögliche Ursache einer perforierten appendix betrachtet werden (oder werden könnten). Es stellte sich heraus, dass der Zeitraum zwischen dem Aufsuchen der Notaufnahme und dem Beginn der Appendektomie keinerlei Vorhersage bezüglich einer Perforation erlaubte. Die Wahrscheinlichkeit einer Perforation war hingegen erhöht bei Männern gegenüber Frauen, bei älteren gegenüber jüngeren Patienten, bei multimorbiden gegenüber gesünderen Patienten sowie bei Menschen ohne Krankenversicherung gegenüber solchen mit Krankenversicherung (amerikanische Studie!). Die Autoren diskutieren die Hypothese, dass eine Perforation in den meisten Fällen bei der Krankenhausaufnahme schon längst passiert ist bzw. dass die Entwicklung einer Perforation nicht zeitabhängig geschieht, sondern von anderen Faktoren abhängt ("not strictly a time-dependent phenomenon“).

  • Abou-Nukta F, Bakhos C, Arroyo K, Koo Y, Martin J, Reinhold R, Ciardiello K. Effects of delaying appendectomy for acute appendicitis for 12 to 24 hours. Arch Surg. 2006 May;141(5):504-6; discussioin 506-7.

CONCLUSIONS: In selected patients, delaying appendectomies for acute appendicitis for 12 to 24 hours after presentation does not significantly increase the rate of perforations, operative time, or length of stay. It decreases the use of the nursing staff, anesthesia team, and surgical house staff during the night shifts, and it decreases the interruption of the regular operating room schedule.

  • Bickell NA, Aufses AH Jr, Rojas M, Bodian C. How time affects the risk of rupture in appendicitis. J Am Coll Surg. 2006 Mar;202(3):401-6.

CONCLUSIONS: Risk of rupture in ensuing 12-hour periods rises to 5% after 36 hours of untreated symptoms. Physicians should be cautious about delaying surgery beyond 36 hours from symptom onset in patients with appendicitis.

Gegen-Meinung:

Verzögerte/nicht sofortige Operation bei komplizierter Appendizitis - Literatur

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Acute appendicitis is one of the most common surgical emergencies. Of the 300,000 appendectomies performed each year, 25% are due to complicated appendicitis. This article reviews the incidence and pathophysiology of acute appendicitis, the nonoperative management of complicated appendicitis, and the rationales for and against interval appendectomy.

Conclusion:
We present the first population-level study evaluating early versus late appendectomy in children with complicated appendicitis with a one-year follow-up period. Children undergoing late appendectomy were more likely to have a complication than those undergoing early appendectomy. These data corroborated previous studies supporting early operative management.

Conclusions:
In this study, we used nationwide data to demonstrate therapeutic effectiveness of percutaneous drainage and antibiotics was more beneficial than only antibiotics in treating patients with an appendiceal abscess. We also found three factors that were significantly associated with receiving an interval appendectomy: recurrent appendicitis, being aged ≤ 13 years, and treatment with antibiotics only.

Abstract
The management of patients with acute perforated appendicitis with abscess is controversial. The aim of the present study was to assess the outcomes of treatment in patients with this condition. We retrospectively analyzed 31 patients (16 men and 15 women with a mean age of 8.4 years) with appendicitis presenting with abscess. Patients were divided into two groups (emergency operation group and interval operation group), and clinical characteristics and outcomes of treatment were investigated. On presentation, no differences in gender, age, body weight, duration of symptoms, temperature, white blood cell count, C-reactive protein level, or maximum size of the abscess in the axial view were detected between the two groups. Fifteen patients (48.4 %) underwent emergency surgery. The remaining 16 patients (51.6 %) were initially treated conservatively with antibiotics. All 16 patients underwent planned operations after receiving conservative treatment, and two (12.5 %) of these patients underwent appendectomy before the planned operation day because of recurrent appendicitis without abscess. There were no differences in the length of hospital stay. In the emergency operation group, six (40 %) patients presented with wound infection and four (26.7 %) developed a postoperative intra-abdominal abscess. No infective complications were reported in the interval operation group. Interval appendectomy after conservative treatment of pediatric ruptured appendicitis with abscess significantly reduced postoperative infection rates.

The management of complicated appendicitis in children has evolved significantly over the last century. What initially was a surgeon's dilemma is becoming the interventional radiologist's task because image-guided percutaneous drainage of abscesses from a ruptured appendix obviates the need for urgent surgery and allows for selective interval appendectomy at the surgeon's discretion (versus conservative nonoperative management in selected cases). This paradigm shift places the onus on the interventional radiologist to recognize when the procedure is emergently indicated and to be cognizant of the special needs of a pediatric patient.

Conclusion:
The use of initial percutaneous aspiration/drainage of periappendiceal abscess followed by interval appendectomy is an effective approach. However, this management poses complication risks and uses considerable resources. Therefore, this strategy should be compared with early operation in a prospective trial.

Hintergrund:
Zweck dieser Untersuchung war die Überprüfung, wie eine konservative Behandlung mit Intervallappendektomie bei perforierter Appendizitis mit lokalisiertem Abszess oder Phlegmone den weiteren Verlauf dieser Patienten beeinflusst.
Patienten und Methodik:
Zwischen Januar 2001 und Dezember 2005 wurden in unserer Klinik 121 Patienten mit perforierter Appendizitis und lokalisiertem Abszess oder Phlegmone behandelt. 104 Patienten wurden sofort appendektomiert (Gruppe A), 17 Patienten wurden zunächst konservativ mit Antibiotika behandelt und anschließend intervallappendektomiert (Gruppe B). Die klinischen Charakteristika wie Alter und Geschlecht der Patienten, Laborparameter, durchschnittliche Zeit bis zur Operation, die Operationszeit, Komplikationen, Hospitalisierungsdauer und die Kosten der Hospitalisierung wurden erfasst.
Ergebnisse:
Patientengeschlecht, Alter, Leukozyten, Körpertemperatur, Operationszeit, Hospitalisierungszeit bis zur ersten Darmtätigkeit, orale Ernährung, Kosten und Komplikationen (einschl. Wundinfektion und Wunddehiszenz, intraabdominelle Abszesse und enterokutane Fisteln) waren zwischen den beiden Gruppen nicht unterschiedlich, jedoch war die Länge des stationären Aufenthaltes nach Feststellung der Diagnose in Gruppe B signifikant länger als in Gruppe A.
Folgerung:
Die konservative Behandlung der perforierten Appendizitis mit Intervallappendektomie ist eine sichere und effektive Methode, wenn ein lokalisierter Abszess oder eine Phlegmone vorliegen. Jedoch ist die Rekonvaleszenzzeit evtl. länger und dementsprechend auch der Hospitalaufenthalt ab Stellung der Diagnose, sodass die Intervallappendektomie nicht kostensparend ist.

Diagnose der komplizierten und/oder perforierten Appendizitis

Perforated appendicitis, as defined by a visible hole in the appendix or an appendicolith free within the abdomen, carries significant morbidity in the pediatric population. Accurate diagnosis is challenging as there is no single symptom or sign that accurately predicts perforated appendicitis. Younger patients and those with increased duration of symptoms are at higher risk of perforated appendicitis. Elevated leukocytosis, bandemia, high C-reactive protein, hyponatremia, ultrasound, and CT are all useful tools in diagnosis. Distinguishing patients with perforation from those without is important given the influence of a perforation diagnosis on the management of the patient. Treatment for perforated appendicitis remains controversial as several options exist, each with its indications and merits, illustrating the complexity of this disease process. Patients may be managed non-operatively with antibiotics, with or without interval appendectomy. Patients may also undergo appendectomy early in the course of their index hospitalization. Factors known to predict failure of non-operative management include appendicolith, leukocytosis greater than 15,000 white blood cells per microliter, increased bands, and CT evidence of disease beyond the right lower quadrant. In this review, the indications and benefits of each treatment strategy will be discussed and an algorithm to guide treatment decisions will be proposed.

Design:
A retrospective analysis of consecutive cases was performed.
Results:
Regression analysis identified 3 independently significant variables associated with perforation outcome - and determined their ideal threshold values: duration of symptoms > 1day; ED-measured fever [body temperature >38.0 °C]; CBC WBC absolute neutrophil count >13,000/mm3. The resulting multivariate ROC [receiver operating characteristic] curve after applying these threshold values gave an AUC [area under curve] of 89% for perforation outcome [p<0.001]. Risk for perforation was additive with each additional predictive variable exceeding its threshold value, linearly increasing from 7% with no variable present to 85% when all 3 variables are present.
Conclusions:
A pre-operative scoring system comprised of 3 commonly assessed clinical/laboratory variables is useful in stratifying perforation risk in children with appendicitis. Physicians can utilize these factors to gauge pre-operative risk for perforation in children with appendicitis, which can potentially aid in planning subsequent management strategy.

Results:
Eighty-nine patients (65% male, average age of 34 years) presenting with right lower quadrant pain underwent CT imaging and prompt appendectomy. Final pathology reported perforation in 48% (n = 43) of cases. Radiologic diagnosis of perforation was reported in 9% (n = 8), correctly identifying perforation in 37.5% (n = 3), and incorrectly reporting perforation in 62.5% of nonperforated cases per pathology. Radiology missed 93% (n = 40) of perforations postoperatively diagnosed by pathology. There was no secondary finding (fat stranding, diameter >13mm, abscess, cecal wall thickening, periappendiceal gas, simple fluid collection, appendicolith, and phlegmon) with a clinically reliable sensitivity or specificity to predict perforated appendicitis. Surgeon׳s report of perforation was consistent with the pathology report of perforation in only 28% of cases.
Conclusions:
The usefulness of a CT for determining perforation in acute appendicitis is limited, and methods to improve precision in identifying patients with complicated appendicitis should be explored as this may help for improving risk prediction for failure of treatment with antibiotic therapy and help guide patients and providers in shared decision-making for treatment options.

MATERIALS AND METHODS:
A retrospective review of all pediatric patients (≤12 y) with appendicitis treated with appendectomy from 2000 to 2013 was performed. The main outcome measure was intraoperative confirmation of gangrenous or perforated appendicitis.
Results:
Of 392 patients, 179 (46%) had complicated appendicitis at the time of operation. Univariate analysis demonstrated that patients with complicated appendicitis were younger, had a longer duration of symptoms, higher white blood cell count, and lower sodium levels than patients with noncomplicated appendicitis. Multivariable analysis confirmed that symptom duration >24 h (odds ratio [OR] = 5.5, 95% confidence interval [CI] = 3.5-8.9, P < 0.01), hyponatremia (OR = 3.1, 95% CI = 2.0-4.9, P < 0.01), age <5 y (OR = 2.3, 95% CI = 1.3-4.0, P < 0.01), and leukocytosis (OR = 1.9, 95% CI = 1.0-3.5, P = 0.04) were independent predictors of complicated appendicitis. Increased time from admission to appendectomy was not a predictor of complicated appendicitis (OR = 0.8, 95% CI = 0.5-1.2, P = 0.2).
Conclusions:
Prehospital factors can predict complicated appendicitis in children with suspected appendicitis. Hyponatremia is a novel marker associated with complicated appendicitis. Delaying appendectomy does not increase the risk of complicated appendicitis once intravenous antibiotics are administered. This information may help guide resource/personnel allocation, timing of appendectomy, and decision for nonoperative management of appendicitis in children.

Leitlinien

Ich konnte zwei internationale evidenzbasierten Leitlinien zur Diagnostik und Therapie der Appendizitis finden (eine deutsche Leitlinie gibt es nicht, jedenfalls keine bei der AWMF gemeldete):

1. Leitlinie der European Association of Endoscopic Surgery:
Gorter RR, Eker HH, Gorter-Stam MA, et al. Diagnosis and management of acute appendicitis. EAES consensus development conference 2015. Surg Endosc. 2016 Nov;30(11):4668-4690. (PMC Volltext)

2. World Journal of Emergency Surgery "Jerusalem guidelines“:
Di Saverio S, Birindelli A, Kelly MD, et al. WSES Jerusalem guidelines for diagnosis and treatment of acute appendicitis. World J Emerg Surg. 2016 Jul 18;11:34. (PMC Volltext)

Beide empfehlen vorrangig die Verwendung klinischer Scores oder SymptomChecklisten; speziell empfohlen wird der so genannte Alvarado Score1. Dieser soll geeignet sein, eine Appendizitis auszuschließen.

Der Alvarado-Score vergibt für jede der folgenden Symptome 1 Punkt: Schmerzmigration auf die rechte untere Bauchseite; Essstörung; Übelkeit und Erbrechen; Loslass-Schmerz; Fieber.
Für Druckschmerz im rechten unteren Bauchbereich und für Leukozytose gibt es jeweils 2 Punkte.
Für eine Linksverschiebung der Leukozyten gibt es ebenfalls einen Punkt.
Ein Alvarado-Score-Ergebnis von weniger als 5 Punkten soll eine akute Appendizitis relativ sicher ausschließen.

Ein Alvarado Score zwischen 5 und 8 gilt als intermediär und sollte Anlass zur engmaschigen Überwachung (am ehesten: stationär) sein.

Bei Kindern empfehlen die Leitlinien, eher den Pediatric appendicitis score.2 zu verwenden.

deutsche Literatur

Die Autoren empfehlen den Alvarado-Score aufgrund der einfachen Anwendbarkeit in der Praxis.

Einleitung:
Bereits 1980 wurde von Ein e.a. (Toronto) die konservative Therapie des perityphlitischen Abszesses bei Kindern vorgestellt und diskutiert. Das seinerzeit als "Toronto-Schema" vielfach etablierte Behandlungsregime wurde ebendort, wie auch von anderen Autoren mehrfach erweitert und modifiziert.
Material und Methoden:
Wir berichten über 41 Patienten, die wir zwischen 2010 und 2016 nach dem "Toronto-Schema" behandelt haben. Alle Patienten zeigten in der Aufnahmesituation bereist eine längere Vorgeschichte mit zunächst anders interpretierten Bauchschmerzen. In der Sonographie wurde bei allen Kindern eine gut abgrenzbare Abszessformation dargestellt. Im Serum fanden sich erwartungsgemäß hohe Entzündungsparameter. Kinder mit dem Bild eines akuten Abdomens mit ausgeprägter Peritonitis oder eines Ileus wurden primär operiert und sind von dieser Beoabachtung ausgenommen. Eine standardisierte Antibiotikatherapie, intensive klinische Überwachung, regelmäßige Labor- und Ultraschallkontrollen sowie intial Nahrungskarenz und OP-Bereitschaft sind die Hauptaspekte des Behandlungsregimes.
Nach Abschluss der konservativen Behandlung folgt 4 - 6 Wochen später eine ambulante Wiedervorstellung mit sonographischer Untersuchung des Abdomens. Bei Nachweis von Appendixresten oder unklaren Befunden im Ileozoekalbereich wird eine laparoskopische (Intervall-)Appendektomie geplant.
Ergebnisse:
17 Kinder (41%) wurden aufgrund zunehmender Beschwerden und der Entwicklung einer generalisierten Peritonitis noch während des stationären Aufenthaltes operiert( Umstieg). 5 Kinder wurden planmäßig im Intervall ohne Komplikationen operiert. 19 Kinder (46%) wurden ausschließlich konservativ behandelt und benötigten keine anschließende Appendektomie.
Schlussfolgerung:
Unsere Erfahrungen mit dem Vorgehen nach dem "Toronto-Schema" bei Patienten mit perityphlitischen Abszessen unterstreichen diese sinnvolle Behandlungsoption. 46% der Patienten waren mit einer Antibiotikatherapie auschließlich konservativ behandelbar.

In jedem Fall wäre die Empfehlung, ein Krankenhaus aufzusuchen, bei einer Kombination Leukozytose und CRP-Erhöhung und Übelkeit und Erbrechen, aus meiner Sicht schon dringlich auszusprechen (es gibt ja auch andere Differentialdiagnosen).

Im Krankenhaus kann eine Bildgebung mit MRT klären, ob bereits ein perityphlitischer Abszess vorliegt. In diesem Fall wäre nach derzeitigem Stand eine so genannte Intervall-Appendektomie angezeigt; nicht eine sofortige Operation.
Hierzu gibt es aber auch aktuelle Daten, die darauf hindeuten, dass die sofortige Operation vielleicht doch besser sein könnte…

Befundmitteilung an Patienten

Die Beiträge in diesem Wiki zu "Erkrankungen und Behinderungen", gesundheitlichen Problemlagen und Indikationen erheben weder den Anspruch, umfassend noch hinsichtlich der Einsortierung in einer Rubrik immer unstrittig zu sein.
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Alle Darstellungen medizinischer Sachverhalte, Erkrankungen und Behinderungen und deren sozialmedizinische Einordnung und Kommentierungen hier im Wiki dienen nicht einer "letzt begründenden theoretisch-wissenschaftlichen Aufklärung", sondern sind frei nach Karl Popper "Interpretationen im Licht der Theorien."*

* Zitat nach: Bach, Otto: ''Über die Subjektabhängigkeit des Bildes von der Wirklichkeit im psychiatrischen Diagnostizieren und Therapieren''. In: Psychiatrie heute, Aspekte und Perspektiven, Festschrift für Rainer Tölle, Urban & Schwarzenberg, München 1994, ISBN 3-541-17181-2, (Zitat: Seite 1)

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