Adipositas

Erstellt am 29 Sep 2015 16:54
Zuletzt geändert: 25 Nov 2020 12:11

Sozialrechtliches

Bereits im Urteil des Bundessozialgerichts B 1 KR 1/02 R vom 19.02.2003 wurde höchstrichterlich festgestellt:

Erfordert die Adipositas eine ärztliche Behandlung, so belegt das zugleich die Regelwidrigkeit des bestehenden Zustandes und damit das Vorliegen einer Krankheit im krankenversicherungsrechtlichen Sinne.

Vor diesem Hintergrund ist sozialmedizinisch bei einer behandlungsbedürftigen Adipositas von einer Krankheit im Sinne des § 27 SGB V auszugehen.
Die Grenze zur Behandlungsbedürftigkeit besteht nach den Feststellungen des BSG bei einem Übergewicht mit einem BMI von mehr als 30. Ab dieser Grenze sei eine Behandlung mit dem Ziel einer Gewichtsreduktion erforderlich, weil anderenfalls ein erhöhtes Risiko für Begleit- und Folgeerkrankungen bestehe.

Zur Leistungspflicht der Krankenkassen für ein Adipositaschirurgie enthielt das Urteil des Bundessozialgerichts B 1 KR 1/02 R vom 19.02.2003 folgende Aussage:

Die Leistungspflicht der Krankenversicherung für eine chirurgische Therapie [der Adipositas] kann nicht mit der Erwägung verneint werden, dass für das Übergewicht das krankhafte Essverhalten […] und nicht eine Funktionsstörung des Magens verantwortlich ist. Es trifft zwar zu, dass die operative Verkleinerung des Magens keine kausale Behandlung darstellt, sondern die Verhaltensstörung der Klägerin durch eine zwangsweise Begrenzung der Nahrungsmenge lediglich indirekt beeinflussen soll. Eine solche mittelbare Therapie wird jedoch vom Leistungsanspruch grundsätzlich mit umfasst, wenn sie ansonsten die in § 2 Abs 1 Satz 3 und § 12 Abs 1 SGB V aufgestellten Anforderungen erfüllt, also ausreichend, zweckmäßig und wirtschaftlich ist sowie dem allgemein anerkannten Stand der wissenschaftlichen Erkenntnisse entspricht. Für chirurgische Eingriffe hat der Senat diesen Grundsatz allerdings eingeschränkt: Wird durch eine solche Operation in ein funktionell intaktes Organ eingegriffen und dieses regelwidrig verändert, wie das bei der Applikation eines Magenbandes geschieht, bedarf die mittelbare Behandlung einer speziellen Rechtfertigung, wobei die Art und Schwere der Erkrankung, die Dringlichkeit der Intervention, die Risiken und der zu erwartende Nutzen der Therapie sowie etwaige Folgekosten für die Krankenversicherung gegeneinander abzuwägen sind.

Zu Indikation und Einschätzung im Einzelfall führte das Urteil des Bundessozialgerichts B 1 KR 1/02 R vom 19.02.2003 weiter aus:

Da das Behandlungsziel einer Gewichtsreduktion auf verschiedenen Wegen erreicht werden kann, ist zunächst zu prüfen, ob eine vollstationäre chirurgische Behandlung unter Berücksichtigung der Behandlungsalternativen (diätetische Therapie, Bewegungstherapie, medikamentöse Therapie, Psychotherapie) notwendig und wirtschaftlich ist (§ 12 Abs 1, § 39 Abs 1 Satz 2 SGB V). Sodann muss untersucht werden, ob nach dem aktuellen Stand der wissenschaftlichen Diskussion aus medizinischer Sicht die Voraussetzungen für eine chirurgische Intervention gegeben sind. Nach den vorliegenden Leitlinien der Fachgesellschaften und den einschlägigen Literaturbeiträgen kommt die Implantation eines Magenbandes nur als Ultima Ratio und nur bei Patienten in Betracht, die eine Reihe von Bedingungen für eine erfolgreiche Behandlung erfüllen (BMI ³ 40 oder ³ 35 mit erheblichen Begleiterkrankungen; Erschöpfung konservativer Behandlungsmöglichkeiten; tolerables Operationsrisiko; ausreichende Motivation, keine manifeste psychiatrische Erkrankung; Möglichkeit einer lebenslangen medizinischen Nachbetreuung ua). …

Interessanterweise hat das Bundessozialgericht allerdings im Urteil B 6 KA 50/11 R vom 12.12.2012 entschieden, dass ein Ausschluss von Medikamenten, die überwiegend zur Behandlung der erektilen Dysfunktion, der Anreizung sowie Steigerung der sexuellen Potenz, zur Raucherentwöhnung, zur Abmagerung oder zur Zügelung des Appetits, zur Regulierung des Körpergewichts oder zur Verbesserung des Haarwuchses dienen, nach § 34 Abs. 1 Satz 6 - 8 SGB V (Arzneimittel, bei deren Anwendung eine erhöhte Lebensqualität im Vordergrund steht) - da so im Gesetz geregelt - grundsätzlich und unabhängig von der Arzneimittelrichtlinie des Gemeinsamen Bundesausschusses Bestand habe. Auch wenn der Gemeinsame Bundesausschuss zu den Bestimmungen in § 34 SGB V noch nähere Regelungen in der Arzneimittelrichtlinie fassen könne, so könnten im Gesetz benannte Ausschlüsse - so das BSG in dem Urteil vom 12.12.2012 - durch den G-BA bzw. die Arzneimittelrichtlinie nicht ausgehebelt werden.

Siehe auch Beitrag "Rimonabant (Acomplia®)" in diesem Wiki.

Evidenz zur Einschätzung bariatrischer Operationen:

Evidenz zu konservativen Behandlungsansätzen

Grundsatzfrage-/Probleme

  • Es ist unklar, welche konservativen Behandlungsansätze geeignet sind.
  • Es wird häufig nicht unterschieden zwischen Ernährungsberatung - Ernährungstherapie.
  • Es existieren kaum allgemein anerkannte und evidenzbasierte, evaluierte komplexe Behandlungsprogramme als reale Versorgungsangebote.
  • Es ist unklar, welche Bestandteile ein komplexes, multimodales Behandlungsprogramm mindestens aufweisen muss bzw. wie die grundsätzlich geforderten Bestandteile Ernährungsberatung, Bewegungstherapie und Verhaltenstherapie in der Realität aussehen müssen und welche Qualifikationen für die durchführenden Trainer/Therapeuten erforderlich sind.
  • Es ist unklar, was langfristig wirksame von kurzfristig wirksamen "multimodalen" Behandlungsansätzen unterscheidet. Wissenschaftlich untersucht wurden z.B. die langfristigen Effekte des Programms, mit dem die Teilnehmer der Fernsehshow "The biggest loser" erhebliche Gewichtsabnahmen verzeichnen konnten. Das dort eingesetzte Programm war auf wissenschaftlicher Grundlage konzipiert und umfasste eine moderne diätetische Behandlung in Verbindung mit relevanten körperlichen Trainingsanteilen. Das Programm war sehr intensiv und bei den Teilnehmern, die es bis zum Ende durchliefen, auch kurzfristig sehr erfolgreich. Langfristig waren die Effekte jedoch sehr enttäuschend.
    • Fothergill E, Guo J, Howard L, et al. Persistent metabolic adaptation 6 years after "The Biggest Loser" competition. Obesity (Silver Spring). 2016 Aug;24(8):1612-9. doi: 10.1002/oby.21538. (PMC-Volltext):
      • RESULTS: Of the 16 "Biggest Loser" competitors originally investigated, 14 participated in this follow-up study. Weight loss at the end of the competition was (mean ± SD) 58.3 ± 24.9 kg (P < 0.0001), and RMR decreased by 610 ± 483 kcal/day (P = 0.0004). After 6 years, 41.0 ± 31.3 kg of the lost weight was regained (P = 0.0002), while RMR was 704 ± 427 kcal/day below baseline (P < 0.0001) and metabolic adaptation was -499 ± 207 kcal/day (P < 0.0001). Weight regain was not significantly correlated with metabolic adaptation at the competition's end (r = -0.1, P = 0.75), but those subjects maintaining greater weight loss at 6 years also experienced greater concurrent metabolic slowing (r = 0.59, P = 0.025).
      • CONCLUSIONS: Metabolic adaptation persists over time and is likely a proportional, but incomplete, response to contemporaneous efforts to reduce body weight.
      • TRIAL REGISTRATION: ClinicalTrials.gov NCT02544009.
  • Sayón-Orea C, Razquin C, Bulló M, et al. Effect of a Nutritional and Behavioral Intervention on Energy-Reduced Mediterranean Diet Adherence Among Patients With Metabolic Syndrome - Interim Analysis of the PREDIMED-Plus Randomized Clinical Trial. JAMA. 2019;322(15):1486-1499. doi:10.1001/jama.2019.14630.
    • PREDIMED-Plus-Studie: 3.468 Patienten der Kontrollgruppe nahmen eine mediterrane Diät ohne Energieeinschränkung zu sich. 3.406 Patienten bekamen zusätzlich zur energiereduzierten mediterranen Ernährung ein strenges Coaching mit Ernährungsberatung. Die Interventionsgruppe erhielt eine hypokalorische mediterrane Kost (30% Kalorienreduktion) angereichert mit Olivenöl und Nüssen sowie ein intensives Lifestyle-Programm mit körperlicher Aktivität ((45 Minuten Gehen/Tag oder Ähnliches) und Zielen zur Gewichtsreduktion – einschließlich Verhaltenstraining.
    • Bei der ursprünglichen Studie PREDIMED hatte man den Personen gesagt, dass sie auf die Kalorien nicht achten müssten. Die PREDIMED-Plus-Studie liefert Hinweise, dass eine fettreiche mediterrane Kost mit einer Einsparung von Kalorien, beispielsweise durch reduzierte Zufuhr von Kohlenhydraten, gesüßten Getränken und von Fleisch, einen zusätzlichen Nutzen hat.
  • Weder die Ernährungs- noch die Bewegungs- noch die Verhaltenstherapie noch kombinierte Angebote in Form multimodaler Programme bei Adipositas sind Regel-Kassenleistungen.

G-BA

HTAs und Systematische Reviews zu Diäten

Wirksamkeit von Diäten zur nachhaltigen Gewichtsreduktion bei Übergewicht und Adipositas

Weiner JP, Goodwin SM, Chang H-Y, et al. Impact of Bariatric Surgery on Health Care Costs of Obese Persons. JAMA Surg. 2013;148(6):555-561. doi:10.1001/jamasurg.2013.1504.
Livingston EH. Is Bariatric Surgery Worth It? Comment on “Impact of Bariatric Surgery on Health Care Costs of Obese Persons”. JAMA Surg. 2013;148(6):561. doi:10.1001/jamasurg.2013.1515.

Gendefekte und Stoffwechseldefekte

Sonstige Literatur

Begutachtungshilfen der MDK/MDS-Gemeinschaft:

Diskussion der MDK/MDS-Begutachtungshilfen

Rahmen - Zertifizierte Zentren

Zertifizierte Zentren der CAADIP für Adipositas- und metabolische Chirurgie
Zertifizierungssystem der Deutschen Gesellschaft für Allgemein- und Viszeralchirurgie (DGAV)
Chirurgische Arbeitsgemeinschaft Adipositastherapie und metabolische Chirurgie (CAADIP)

Leitlinien

deutsch

Deutschland

Evidenzbasierte Leitlinie Prävention und Therapie der Adipositas (S3-Leitlinie Version 2014); gültig bis 2019.
Evidenzbasierte Leitlinie Prävention und Therapie der Adipositas (PDF)
Leitlinien für Diagnostik, Therapie und Prävention der Adipositas im Kindes- und Jugendalter (S2-Leitlinie Version 2014)
Leitlinien für Diagnostik, Therapie und Prävention der Adipositas im Kindes- und Jugendalter (PDF)
S3-Leitlinie: Chirurgie der Adipositas (S3-Leitlinie Stand: 01.02.2018 , gültig bis 31.12.2022)
Leitlinie zur Rehabilitationsbedürftigkeit bei Stoffwechsel- und gastroenterologischen Krankheiten sowie Adipositas (DRV)
Leitlinie "Ernährungsempfehlung zur Behandlung des Diabetes mellitus - Empfehlungen zur Proteinzufuhr

Schweiz

Swiss Society for the Study of Morbid Obesity and Metabolic Disorders - Medizinische Richtlinien (Anmerkung: In der Schweiz ist der Begriff "Richtlinien" anders definiert als in Deutschland und sollte nicht mit der deutschen Verwendung des Wortes verwechselt werden!)

englisch

American Heart Association:
2013 AHA/ACC/TOS guideline for the management of overweight and obesity in adults
Cardiovascular evaluation and management of severely obese patients undergoing surgery: a science advisory from the American Heart Association.
Contributory Risk and Management of Comorbidities of Hypertension, Obesity, Diabetes Mellitus, Hyperlipidemia, and Metabolic Syndrome in Chronic Heart Failure: A Scientific Statement From the American Heart Association. (Volltext)
Gastric Bypass Surgery Produces a Durable Reduction in Cardiovascular Disease Risk Factors and Reduces the Long-Term Risks of Congestive Heart Failure. (Volltext)

American Society for Metabolic and Bariatric Surgery (ASMBS): Guidelines
ASMBS: Position Statement on Postprandial Hyperinsulinemic Hypoglycemia after Bariatric Surgery
BMJ Best Practice "Obesity in adults"
FamilyPractice Notebook "Obesity Surgery"
National Clinical Guideline Centre (NCGC) on behalf of the National Institute for Health and Care Excellence (NICE): Updated Summary: Obesity: identification, assessment and management of overweight and obesity in children, young people and adults.
NICE pathways Obesity
NICE Clinical guideline (CG189): Obesity: identification, assessment and management
NICE Public health guideline (PH53): Weight management: lifestyle services for overweight or obese adults
NHS England's report on Joined up clinical pathways for obesity.
NICE Local government briefing (LGB9): Preventing obesity and helping people to manage their weight
Scottish Intercollegiate Guidelines Network (SIGN): Management of obesity

Literatur zu gesundheitlichen Folgen der Adipositas:

allgemein

  • Eine Studie aus 2010, die systematisch alle Raucher und Ex-Raucher ausgeschlossen hatte, wurde 2010 publiziert und seitdem viel zitiert. Nach den Ergebnissen dieser Studie liegt das Gewicht, das bei Personen <60 Jahre mit der niedrigsten Mortalität assoziiert ist, bei einem BMI von 20–25 kg/m2. Die Studie enthält aber auch Daten, die darauf hindeuten, dass das optimale Gewicht bei älteren Personen höher liegt:
Body-mass index and mortality among 1.46 million white adults. N Engl J Med. 2010 Dec 2;363(23):2211-9.
  • Eine chinesische prospektive Kohortenstudie mit anfangs 384 533 über-18-jährigen Teilnehmern, von denen nach 5 Jahren (2004 bis 2009) 372 793 Teilnehmer in die Auswertung eingeschlossen werden konnten, ergab ein anderes Bild: Unterhalb eines BMI von <22,5-24,9 war das Risiko für ein Versterben an jeglicher Ursache statistisch erhöht; Teilnehmer mit einem BMI zwischen 25,0 und 34,9 hatten ein reduziertes Risiko für Tod jeglicher Ursache ("all-cause mortality"). Korrektur-Berechnungen unter Ausschluss der Raucher, der Teilnehmer mit bekannten chronischen Erkrankungen sowie der Teilnehmer mit weniger als vier Jahren Beobachtungszeit änderten die Ergebnisse nicht:
Wang JB, Gu MJ, Shen P, Huang QC, Bao CZ, Ye ZH, Wang YQ, Mayila M, Ye D, Gu ST, Lin HB, Chen K. Body Mass Index and Mortality: A 10-Year Prospective Study in China. Sci Rep. 2016 Aug 22;6:31609.
  • Ein wieder anderes Ergebnis erbrachte eine kombinierte 32-Jahres-Auswertung der "Nurses Health Study (1980-2012)" und der "Health Professionals Follow-up Study (1986-2012)". Hier wurde zwar auch festgestellt, dass Personen mit einem höheren BMI dann ein reduziertes Mortalitätsrisiko haben, wenn bei ihnen mindestens ein positiv-präventiver Gesundheitsfaktor zusätzlich vorliegt. Das niedrigste Risiko für vorzeitiges Versterben wurde jedoch in der Gruppe der Teilnehmer mit einem BMI von 18,5 - 22,4 gefunden, die zusätzlich einen hohen Score des so genannten "alternate healthy eating index" aufwiesen, körperlich sehr aktiv waren, mäßig Alkohol zu sich nahmen und nicht rauchten.
Veronese N, Li Y, Manson JE, Willett WC, Fontana L, Hu FB. Combined associations of body weight and lifestyle factors with all cause and cause specific mortality in men and women: prospective cohort study. BMJ. 2016 Nov 24;355:i5855.

Extreme Adipositas (super-obesity, super-super-obesity)

  • Malinowski MJ.Biting the Hands that Feed "the Alligators": A Case Study in Morbid Obesity Extremes, End-of-Life Care, and Prohibitions on Harming and Accelerating the End of Life. Am J Law Med. 2018 Mar;44(1):23-66. doi: 10.1177/0098858818763813.
    • Abstrakt:
    • Dieser Artikel konzentriert sich auf Fälle von "extrem morbider Adipositas" ("EMO") - Situationen, in denen ohne aggressive medizinische Eingriffe der Tod unmittelbar bevorsteht und die bariatrische Chirurgie die einzige Behandlungsoption mit einer realistischen Erfolgschance ist. Bariatrische Operationen selbst stellen ein sehr hohes Risiko für EMO-Patienten dar. Die Menschen in diesem Zustand sind in ihrer Mobilität eingeschränkt und sind teilweise, wenn nicht sogar ganz, bettlägerig, hochgradig gefährdet und von Pflegepersonal abhängig, das oft die Grundlage für ihre Nahrungsmittelsucht bildet. Der Artikel stützt sich auf die bestehenden Richtlinien und Verfahren der Centers for Medicare and Medicaid Services ("CMS") und der Social Security Administration ("SSA") für die Behandlung von schwerer Adipositas und für Leistungen bei Behinderung. Die Diskussion umfasst auch unzählige Bereiche, in denen das Gesetz die Pflicht zur Meldung an Fachleute vorsieht, um gefährdete Personen vor Schaden durch andere zu schützen, sowie Einschränkungen und Verbote zur Beschleunigung des Lebensendes. Der Artikel schlägt neben anderen gesetzlichen und politischen Maßnahmen vor, eine Verpflichtung für medizinisches Fachpersonal einzuführen, Fälle von Co-Abhängigkeit zu untersuchen und zu melden, wenn Personen aufgrund von Nahrungsmittelsucht in Gefahr sind, unmittelbar zu sterben. Ziel der Vorschläge ist es, den Gesundheitsorganisationen mehr Einfluss zu geben, um zu verhindern, dass Co-Abhängige die Behandlung der Lebensmittelsucht behindern, und um EMO-Patienten in die Lage zu versetzen, Behandlungsprotokolle einzuhalten, so Leben zu retten und - ironischerweise - die Co-Abhängigen zu befähigen, den Forderungen der Personen, die ihr eigenes Leben durch Lebensmittelsucht zerstört haben, standhaft entgegenzutreten.
  • Byard RW. Forensic issues at the extremes of weight: From frailty syndrome through frail obesity to morbid obesity. J Forensic Leg Med. 2015 Oct;35:38-9. doi: 10.1016/j.jflm.2015.05.021. Epub 2015 Jul 9.
    • Abstrakt:
    • Es ist allgemein anerkannt, dass es in den letzten Jahren in einer Reihe von Ländern eine auffällige Zunahme der durchschnittlichen Körpergröße (gemessen am Body-Mass-Index) gegeben hat, so dass man von einer Adipositas-Epidemie spricht. Dies ging mit einer erhöhten Anzahl dieser Fälle in der forensischen Leichenhalle einher, mit den damit verbundenen praktischen Schwierigkeiten bei der Handhabung des Körpers und der Komplexität der Identifizierung multipler Komorbiditäten. Am anderen Extrem des Körpergewichts liegt das Gebrechlichkeitssyndrom, das sich durch unbeabsichtigte Gewichtsabnahme, verminderte Muskelmasse (Sarkopenie), verminderte körperliche Kraft und Aktivität, Erschöpfung und langsames Gehen äußert. Bemerkenswert ist, dass morbide Adipositas und das Gebrechlichkeitssyndrom das Zusammenspiel mehrerer umweltbedingter, genetischer und neuroendokriner Faktoren beinhalten und beide durch systemische Entzündungsreaktionen und multifokale Organdysfunktionen gekennzeichnet sind. Während die Zytokin-Hochregulierung durchaus ein sekundäres Phänomen sein könnte, scheint es, dass die Extreme des Gewichts mit erheblichen Stoffwechselstörungen und damit verbundenen Krankheiten verbunden sind. Es könnte in forensischen Zentren nützlich sein, Verstorbene mit Gebrechlichkeitssyndrom oder morbider Adipositas zu identifizieren, um ein besseres Verständnis der wahren Inzidenz signifikanter Gewichtsstörungen und ihrer Auswirkungen in medizinisch-rechtlichen Fällen zu ermöglichen.

im höheren und hohem Alter

Literatur zu gesundheitlichen Folgen der Adipositaschirurgie

Wiederherstellungschirurgie

Methodenfragen und wissenschaftliche Diskussion

Adipositaszentren und konservative Therapie-Angebote

Siehe auch in diesem Wiki

Adipositas-Fragebogen
Sozialmedizinischer Sachverhalt Adipositaschirurgie
Sozialmedizinische Voraussetzungen Adipositaschirurgie
Primäre Adipositaschirurgie
Adipositaschirurgie - Kontraindikationen
Anti-Adipositas-Medikamente
Körperkonturierende post-Adipositas-Eingriffe

Sonstiges / Weblinks


Deutsches Ärzteblatt 2018: Therapie der Fettleibigkeit: Nur Hürden statt Hilfe für Adipöse
Deutsches Ärzteblatt 2004: Ist Adipositas eine Krankheit? Interdisziplinäre Perspektiven - Eine differenzierte Diskussion des Krankheitsbegriffs am Beispiel der Adipositas.
Demgegenüber
Deutsches Ärzteblatt 2000: Plastische Chirurgie: Was die Kassen als Krankheit anerkennen - Dieser Artikel bezieht klar Postion mit der Formulierung:
Beseitigung von Fettleibigkeit geht grundsätzlich nicht zulasten der Versicherungsträger.


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* Zitat nach: Bach, Otto: ''Über die Subjektabhängigkeit des Bildes von der Wirklichkeit im psychiatrischen Diagnostizieren und Therapieren''. In: Psychiatrie heute, Aspekte und Perspektiven, Festschrift für Rainer Tölle, Urban & Schwarzenberg, München 1994, ISBN 3-541-17181-2, (Zitat: Seite 1)

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