Erstellt am 22 Aug 2016 10:11
Zuletzt geändert: 08 Jan 2017 11:10
Siehe Bundessozialgerichtsurteil B 1 KR 71/12 R vom 17.12.2013
Allen Hemmungstatbeständen ist gemeinsam, dass der Gläubiger dem Schuldner seinen Rechtsverfolgungswillen so deutlich macht, dass dieser sich darauf einrichten muss, auch noch nach Ablauf der ursprünglichen Verjährungsfrist in Anspruch genommen zu werden. Leitet die KK, die unter Achtung des kompensatorischen Beschleunigungsgebots eine Rechnung für Krankenhausbehandlung ohne volle Kenntnis ihrer Richtigkeit bezahlt, diesbezüglich ein Prüfverfahren durch Beauftragung des MD ein, macht sie gegenüber dem Krankenhaus ihren Rechtsverfolgungswillen noch nicht in einem Ausmaß deutlich, welches den Eintritt der Hemmungswirkung rechtfertigt. Die Prüfung des MD bereitet lediglich die Entscheidung der KK darüber vor, ob und ggf. inwieweit sie einen Erstattungsanspruch geltend machen will. Einseitige Akte des Gläubigers, die wie die Beauftragung des MD dazu dienen, erst einen Rechtsverfolgungswillen künftig zu entwickeln, lösen keinen Hemmungstatbestand aus.
Keiner der Hemmungstatbestände des § 204 Abs 1 BGB greift hier ein. Das gilt insbesondere sowohl für den Tatbestand der Hemmung der Verjährung bei Verhandlungen als auch durch einen Güteantrag, den Antrag auf Einleitung eines vor Klageerhebung notwendigen Verwaltungsverfahrens, die Zustellung des Antrags auf Durchführung eines selbstständigen Beweisverfahrens und den Beginn eines vereinbarten Begutachtungsverfahrens …
Die Beauftragung des MD mit einer gutachtlichen Stellungnahme hemmte die Verjährung auch nicht nach § 45 Abs 2 SGB I iVm § 204 Abs 1 Nr 8 BGB. Danach tritt die Hemmung der Verjährung mit Beginn eines vereinbarten Begutachtungsverfahrens ein. Diese Voraussetzungen waren […] nicht erfüllt. Es fehlte an einer konkret zwischen den Beteiligten getroffenen Vereinbarung über die Einleitung eines Prüfverfahrens durch den MD. Ob für eine Vereinbarung iS des § 204 Abs 1 Nr 8 BGB eine kollektiv-vertragliche Vereinbarung auf der Grundlage des § 112 Abs 2 S 1 Nr 2 SGB V genügt, wie es teilweise befürwortet wird, bedarf keiner Entscheidung. Denn eine solche Vereinbarung existierte im vorliegenden Fall nicht. Der Vertrag über die allgemeinen Bedingungen der Krankenhausbehandlung gemäß § 112 Abs 2 Nr 1 SGB V vom 1.11.1994 in Berlin (KHBV Berlin) enthält ebenso wie der Vertrag zur Überprüfung der Notwendigkeit und Dauer der Krankenhausbehandlung gemäß § 112 Abs 2 Nr 2 SGB V keine Regelungen zur Einschaltung des MDK bei Zweifeln an der sachlichen Richtigkeit einer Krankenhausabrechnung. Die einseitige Beauftragung eines Gutachters genügt dagegen nicht, soweit gesetzlich nichts anderes bestimmt ist. Nichts Abweichendes folgt aus der bloß sinngemäßen Geltung der BGB-Vorschriften für die Hemmung. Der Gesetzgeber hat in Kenntnis der zitierten Rechtsprechung des BSG keinen Anlass gesehen, eine abweichende Regelung für das Leistungserbringungsrecht der gesetzlichen Krankenversicherung zu treffen.
Siehe auch Bundessozialgericht Urteil B 3 KR 14/11 R vom 16.05.2012
So hat der erkennende Senat bereits früher aus einem vertraglichen Regelwerk zur Überprüfung der Notwendigkeit der Krankenhausbehandlung nach § 112 Abs 2 Nr 2 SGB V abgeleitet, dass nachgeschobene Einwendungen einer Krankenkasse weitere gerichtliche Ermittlungen nicht veranlassen, wenn sich diese zuvor geweigert hatte, die landesvertraglich vereinbarten Formen der zeitnahen Überprüfung einzuhalten … Diese Grundsätze gelten in verstärktem Maße für die gesetzliche Ausschlussfrist des § 275 Abs 1c S 2 SGB V. Sie ist, wie in der Rechtsprechung des BSG bereits hervorgehoben worden ist, ein spezifischer Ausdruck der besonderen Verantwortungsbeziehungen zwischen Krankenhäusern und Krankenkassen im Rahmen ihres Auftrags zur stationären Versorgung der Versicherten … Die hieran Beteiligten sind in besonderer Weise einerseits auf das Vertrauen in die Ordnungsgemäßheit von Leistungserbringung und Abrechnung und andererseits auf die beschleunigte Abwicklung der in großer Zahl anfallenden Krankenhausabrechnungen angewiesen. Hieraus hat die Rechtsprechung - Prinzip der Waffengleichheit - Grenzen für die nachträgliche Abrechnungskorrektur abgeleitet, weil die Beteiligten auf den zügigen Abschluss der Leistungsabrechnung vertrauen können müssen. Dem Schutz dieses Vertrauens dient ebenfalls die Ausschlussfrist des § 275 Abs 1c S 2 SGB V. Mit ihrem Schutzzweck wäre es unvereinbar, wenn anstelle des nach § 275 Abs 1 Nr 1 SGB V zur Prüfung berufenen, wegen Ablaufs der Sechs-Wochen-Frist aber nicht mehr befugten MDK nunmehr die Sozialgerichte an dessen Stelle erstmals den von einer Krankenkasse aufgeworfenen medizinischen Zweifelsfragen nachgehen und in aller Regel umfangreich Beweis erheben müssten. Sie würden hierdurch nachhaltig in die Abrechnungsbeziehungen zwischen Krankenhäusern und Krankenkassen eingreifen und im vorgerichtlichen Verfahren nicht mehr zulässige Einzelfallprüfungen im Sozialgerichtsprozess durchführen, obwohl der Gesetzgeber mit der Einführung von § 275 Abs 1c S 2 SGB V bewusst derartige Einzelfallprüfungen beschränken und statt dessen die Stichprobenprüfung nach § 17c Abs 2 KHG aufwerten wollte. Deshalb ist […] eine Begrenzung der gerichtlichen Amtsermittlungspflicht nach § 103 SGG geboten, soweit das Prüfverfahren nach § 275 Abs 1 Nr 1 SGB V verspätet eingeleitet worden und deshalb eine Prüfung durch den MDK nach § 276 Abs 2 S 1 Halbs 2 SGB V ausgeschlossen ist.
Das gilt, anders als vom erkennenden Senat noch mit Urteil vom 28.9.2006 angenommen, auch für solche rechtserhebliche Mängel des Prüfverfahrens nach § 275 Abs 1 Nr 1 SGB V, die der Sphäre des MDK zuzurechnen sind. In Anbetracht der engen Beziehung, die § 275 Abs 1c SGB V zwischen der MDK-Tätigkeit und einem möglichen Rechtsverlust der Krankenkasse bzw ihrer Pflicht zur Zahlung einer Aufwandspauschale herstellt, hält der Senat an der oa früheren Rechtsfolgenbewertung nicht weiter fest. Im Rahmen der öffentlich-rechtlich geordneten Rechtsbeziehungen zwischen Krankenhäusern und Krankenkassen sind dem MDK durch Gesetz und ggf zusätzlich im Rahmen vertraglicher Konkretisierung - Landesverträge nach § 112 SGB V - Aufgaben zugewiesen, die ebenfalls dem öffentlichen Recht zuzuordnen sind und deren Beachtung oder Verletzung deshalb auch Auswirkungen im Verhältnis zwischen Krankenkassen und Krankenhäusern haben können. […] Ohne Bedeutung hierfür ist es, ob der MDK insoweit als Vertreter der Krankenkassen anzusehen ist oder als deren Erfüllungsgehilfe. Wesentlich ist vielmehr, ob er seinen öffentlich-rechtlichen Verpflichtungen hinreichend nachgekommen ist und ob - […] - etwaige Fehler des MDK bei der Einleitung oder Durchführung des Prüfverfahrens zur Folge haben, dass eine Krankenkasse im Vergütungsstreit mit Einwendungen gegen die Richtigkeit der Krankenhausabrechnung ausgeschlossen ist.
Entscheidend ist deshalb, dass nach der gesetzlichen Wertung mit Ablauf der Ausschlussfrist des § 275 Abs 1c S 2 SGB V für weitergehende medizinische Ermittlungen schlechthin kein Anlass mehr besteht, selbst wenn sich die fragliche Vergütungsforderung im Einzelfall möglicherweise als fehlerhaft erweisen könnte.
In solcher Weise beschränkt ist der gerichtliche Untersuchungsauftrag - und infolge dessen die Verwertung gleichwohl erhobener Beweise verboten - allerdings nur, wenn das Krankenhaus seinerseits die ihm obliegenden Mitteilungspflichten im Verhältnis zur Krankenkasse über Anlass und Verlauf der abgerechneten Krankenhausversorgung bis zur Vorlage der Abrechnung ordnungsgemäß erfüllt und damit den Lauf der Ausschlussfrist des § 275 Abs 1c S 2 SGB V überhaupt in Gang gesetzt hat, …
Verfahrensrechtliches Gegenstück zur Verantwortung der Krankenkassen für die beschleunigte Prüfung und Bezahlung der Krankenhausrechnungen ist auf Seite der Krankenhäuser die ordnungsgemäße Information der Krankenkassen über die von ihnen abgerechneten Versorgungen nach Maßgabe der Mitwirkungsobliegenheiten insbesondere aus § 301 SGB V sowie ggf. ergänzenden landesvertraglichen Bestimmungen. In diesen Vorschriften ist abschließend aufgezählt, welche Angaben die Krankenhäuser den Krankenkassen bei einer Krankenhausbehandlung ihrer Versicherten unmittelbar zu übermitteln haben. Fehlt es an einer dieser Angaben, so tritt nach ständiger Rechtsprechung des erkennenden Senats mangels formal ordnungsgemäßer Abrechnung bereits die Fälligkeit der abgerechneten Forderung nicht ein.
Die Klägerin hat auf der 1. Stufe der Sachverhaltsermittlung keine ausreichenden Angaben gemacht. Sie hat zwar im Sinne von § 301 Abs. 1 Nr. 3 SGB V mit der Angabe "Schlafstörung, nicht näher bezeichnet" eine Aufnahmediagnose benannt, die eine Schlaflabordiagnostik rechtfertigen kann. Sie hat aber nach den unangegriffenen Feststellungen des LSG keine Angaben zu Begleiterkrankungen oder zu sonstigen Gründen gemacht, die Anlass für die stationäre Versorgung des Versicherten hätten geben können. Denn die kardiorespiratorische Polysomnographie ist der vertragsärztlichen - ambulanten - Versorgung zugewiesen und nur im begründeten Ausnahmefall stationär zu erbringen. In derartigen Fällen ist über die Angabe der Krankheit hinaus auch eine Mitteilung darüber erforderlich, warum ausnahmsweise eine stationäre Behandlung erforderlich ist. Im Sinne von § 301 Abs. 1 Nr. 3 SGB V fehlen daher Informationen über den "Grund der Aufnahme" und damit eine der zentralen Angaben, die eine Krankenkasse für die ordnungsgemäße Abrechnungsprüfung benötigt.
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