Erstellt am 11 Aug 2016 14:28
Zuletzt geändert: 08 Jan 2017 10:47
Wenn eine Leistung im Krankenhausbereich durch Beschluss des G-BA von der Leistungserbringung im Krankenhaus ausgeschlossen wurde, ist gemäß Vorgaben des Bundesverfassungsgerichtsbeschlusses vom 6.12.2005 (Nikolausbeschluss - 1 BvR 347/98) im Einzelfall ggf. ein erweiterter Leistungsanspruch aus Gründen grundrechtskonformer Auslegung des Sozialrechtes im Einzelfall zu berücksichtigen. In einer solchen Situation könnte ggf. auch eine vom G-BA für den stationären Bereich ausgeschlossene Methode Anwendung finden. Entsprechende Konstellationen sind grundsätzlich dann gegeben, wenn eine verfassungsrechtlich oder durch fortlaufende Konkretisierung in der Rechtsprechung des Bundessozialgerichts oder gemäß § 2 Abs. 1a des fünften Sozialgesetzbuches definierte Ausnahmesituation besteht.
In noch nicht durch die höchstrichterliche Rechtsprechung eindeutig wertungsmäßig eingeordneten Situationen ist die Notwendigkeit einer grundrechtsorientierten Interpretation des Leistungsanspruches von GKV-Versicherten im Einzelfall anhand der medizinischen Sachverhalte zu diskutieren:
Von der Notwendigkeit einer grundrechtsorientierten Interpretation des Leistungsanspruches von GKV-Versicherten im Einzelfall ist auszugehen, wenn eine vorliegende Erkrankung entweder lebensbedrohlich oder regelmäßig tödlich ist und anerkannte Methoden zur Behandlung im Rahmen der GKV nicht (mehr) zur Verfügung stehen. Im Hinblick auf § 2 Abs. 1a SGB V sowie auf den Bundesverfassungsgerichtsbeschluss vom 6.12.2005 sind darüber hinaus vergleichbare Situationen zu berücksichtigen, in denen die vorliegende Erkrankung einer lebensbedrohlichen oder regelmäßig tödlichen Erkrankung wertungsmäßig gleichzustellen wäre. Ob eine wertungsmäßige Gleichstellung im Einzelfall zum Tragen kommt, beruht neben der medizinischen Einschätzung hinsichtlich Krankheitsschwere, Prognose, Wirksamkeit und Risikoprofil der verfügbaren versus der beantragten Therapie(n) letzten Endes auf sozialrichterlicher (Einzelfall-) Entscheidung.
Im Einzelfall kann somit eine Erweiterung des Leistungsanspruches aufgrund verfassungsrechtlicher Überlegungen bzw. vor dem Hintergrund von § 2 Abs. 1a SGB V bei Krankenhausleistungen dazu führen, dass auch eine vom G-BA für den stationären Bereich ausgeschlossene Methode Anwendung finden kann.
§ 2 Abs. 1a SGB V enthält die Formulierung, dass in entsprechender Situation auch von § 2 Abs. 1 Satz 3 SGB V abweichende Leistungen1 zu gewähren sein können – aber nur, wenn eine nicht ganz entfernt liegende Aussicht auf Heilung oder auf eine spürbare positive Einwirkung auf den Krankheitsverlauf besteht. Dies findet eine weitere Einschränkung in der Bestimmung, dass entsprechende Leistungen nur dann in Frage kommen, wenn „eine allgemein anerkannte, dem medizinischen Standard entsprechende Leistung nicht zur Verfügung steht“.
§ 2 Abs. 4 SGB V enthält darüber hinaus die – nicht durch andere Absätze eingeschränkte – Bestimmung, dass grundsätzlich „Krankenkassen, Leistungserbringer und Versicherte […] darauf zu achten [haben], dass die Leistungen wirksam und wirtschaftlich erbracht und nur im notwendigen Umfang in Anspruch genommen werden“ dürfen.
Auch im Hinblick auf einen grundrechtskonform erweiterten Leistungsanspruch sind somit prinzipiell die gesetzlichen Grundlagen der GKV hinsichtlich der Gesichtspunkte der medizinischen Notwendigkeit, Zweckmäßigkeit und Wirtschaftlichkeit unter Berücksichtigung von § 2 Abs. 4 und § 12 und § 70 SGB V grundsätzlich zu beachten.
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