Erstellt am 13 Mar 2019 15:09 - Zuletzt geändert: 13 Mar 2019 15:36
Gesetzliche Definition
Die gesetzliche Definition einer vorstationären Behandlung findet sich in § 115a SGB V.
Strittiges Beispiel:
PSMA-PET-CT zur Entscheidung über eine Lutetium-PSMA-Therapie und ggf. auch zur Vorbereitung und Planung der Lutetium-PSMA-Therapie.
Aus logistischen und strahlenschutztechnischen Gründen ist eine stationäre Aufnahme eines Patienten innerhalb von 5 Tagen / spätestens 5 Tage nach Durchführung einer PSMA-PET-CT-Untersuchung gemäß Ausführungen der Uniklinik Magdeburg nicht möglich.
Hier wird aber von manchen Sachverständigen die Meinung vertreten, dass die PSMA-PET als vorstationäre Leistung zu erbringen sei, wenn sie in einem einheitlichen Behandlungszusammenhang mit der, auf dem Ergebnis der Untersuchung aufbauenden, Lutetium-PSMA-Therapie steht.
Diese Auffassung stützt sich auf das BSG-Urteil B 1 KR 2/12 R vom 17.09.2013, in dem vom BSG ausgeführt worden war, dass es zur Beurteilung einer vorstationären Behandlung erforderlich sei, dass hier ein "die Behandlung prägender sachlicher Zusammenhang" bestehe.
Diesbezüglich ist es allerdings so, dass die PSMA-PET-CT-Untersuchung zwar im Prinzip der Vorbereitung und Planung der stationären Lutetium-PSMA-Behandlung dienen kann - dies aber nur, wenn im Rahmen der Untersuchung geklärt werden kann, ob die Lutetium-PSMA-Behandlung überhaupt möglich und indiziert ist. Daher ist die Frage der Einheitlichkeit von PSMA-PET und Lutetium-PSMA-Behandlung möglicherweise nicht vollkommen eindeutig zu beantworten.
Des weiteren ist hier zu bedenken, dass § 115a Abs. 2 SGB V exakt folgendes formuliert:
"Die vorstationäre Behandlung ist auf längstens drei Behandlungstage innerhalb von fünf Tagen vor Beginn der stationären Behandlung begrenzt."
Nach meiner Meinung kann die Frage der korrekten Gesetzesauslegung bezüglich § 115a SGB V nicht im Wege der Einzelfallbegutachtung des MDK geklärt werden. Es handelt sich hier um eine leistungsrechtliche Frage, deren Klärung in den Zuständigkeitsbereich der Krankenkasse fällt bzw. die Problematik sollte durch sozialrechtskundigen Juristen geprüft und geklärt werden.
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