Systemversagen

Erstellt am 15 Sep 2015 01:49 - Zuletzt geändert: 31 Oct 2020 23:11

Der Begriff des Systemversagens wurde vom Bundessozialgericht ursprünglich in mehreren Entscheidungen im Jahr 1997 (Bundessozialgericht, Urteile vom 16. September 1997, Aktenzeichen 1 RK 14/96, 1 RK 17/95, 1 RK 28/95, 1 RK 30/95, 1 RK 32/95) geprägt.

Ein Kostenerstattungsanspruch nach § 13 Abs. 3 SGB V oder ein Leistungsanspruch kann ausnahmsweise bestehen, wenn eine neue Methode aufgrund Systemversagens nicht für die vertragsärztliche Versorgung nach § 135 Abs. 1 S. 1 SGB V zugelassen wurde. Von einem solchen Systemversagen spricht man, wenn der GBA das Anerkennungsverfahren trotz Vorliegens der notwendigen formalen und inhaltlichen Voraussetzungen nicht oder nicht zeitgerecht durchführt. In diesem Fall haben die Sozialgerichte darüber zu befinden, ob die begehrte Leistung den im SGB V genannten Kriterien entspricht.

Im Fall eines "Systemversagens" können gesetzlich Krankenversicherte Anspruch auf Erstattung von Leistungen haben, die als "NUB" eingestuft sind. Ein solches Systemversagen liegt gemäß der BSG-Rechtsprechung beispielsweise dann vor, wenn das im Gesetz vorgesehene Anerkennungsverfahren trotz Anhaltspunkten für eine therapeutische Zweckmäßigkeit nicht oder nicht rechtzeitig vom Gemeinsamen Bundesausschuss (zum Zeitpunkt der genannten Urteile hieß das entsprechende Gremium noch "Bundesausschuss") durchgeführt wurde.

Bei der Prüfung, ob ein Systemversagen vorliegt, wird durch die Gerichte die medizinisch-wissenschaftlichen Qualität der Methode inhaltlich nicht überprüft, da dies außerhalb der richterlichen Expertise liegt.

Es wird vielmehr lediglich geprüft, ob die fragliche Methode bereits in der medizinischen Fachdiskussion eine breite Resonanz gefunden hat und von einer erheblichen Zahl von Ärzten angewendet wird. Sofern das Gericht dies bestätigt sieht, könnte es zu der Feststellung eines Sytemversagens kommen; also zu der richterlichen Feststellung, dass der Gemeinsame Bundesausschuss seine ihm nach dem Gesetz obliegenden Aufgaben ohne sachlichen Grund nicht wahrgenommen und eine neue Methode nicht überprüft hat, obwohl dieser in der medizinischen Fachdiskussion bereits ein solches Gewicht zukommt, dass eine entsprechende Überprüfung nach der Überzeugung des feststellenden Gerichtes angezeigt (gewesen) wäre.

Urteile des BSG zum "Systemversagen



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