NUB im ambulanten Bereich

Erstellt am 27 Aug 2015 17:34 - Zuletzt geändert: 09 Oct 2020 15:51

Wenn in der ambulanten Versorgung eine Behandlung oder Untersuchung durchgeführt werden soll, die im aktuellen Abrechnungskatalog für die vertragsärztliche Versorgung (Einheitlichen Bewertungsmaßstabes; "EBM") - auch als Bestandteil anderer abrechenbarer Leistungen - nicht aufgeführt ist und die auch keine Satzungsleistung einer Krankenkasse ist - oder im Rahmen eines Modellvorhabens oder über Verträge zur Integrierten Versorgung von einer gesetzlichen Krankenkasse getragen wird, wird diese Behandlung oder Untersuchung sozialrechtlich als so genannte Neue Untersuchungs- und Behandlungsmethode (NUB) angesehen.

Die Frage, wann eine Methode als "Neue Untersuchungs- oder Behandlungsmethoden" oder "NUB" zu betrachten und zu bewerten ist, kann in der Praxis nicht immer vollständig eindeutig beantwortet werden. Es kommt vor, dass eine Methode nur von den Krankenkassen oder nur von manchen Anbietern einer Leistung oder nur von einer Kassenärztlichen Vereinigung (KV) oder der (Bundes-KV) für eine "NUB" gehalten wird, während andere Akteure des Gesundheitssystems davon ausgehen, dass es sich um eine etablierte Methode handelt, die auch über den EBM abgerechnet werden kann.

Ist eine Behandlung oder Untersuchung sozialrechtlich eine "Neue Untersuchungs- oder Behandlungsmethode" oder "NUB", gehört die Behandlung oder Untersuchung gemäß Sozialgesetzbuch V in der ambulanten Versorgung nicht zum Leistungskatalog der GKV und ist gemäß § 135 SGB V von den Leistungen, deren Kosten die Krankenkasse für ihre Versicherten übernehmen dürfen, ausgeschlossen.
Neue Behandlungs- oder Untersuchungsmethoden bzw. "NUB" in diesem Sinne müssen eigentlich immer zuerst vom Gemeinsamen Bundesausschuss (G-BA) gemäß § 135 SGB V geprüft und in der Richtlinie Methoden Vertragsärztliche Versorgung1 in die Liste der positiv bewerteten "Neuen Methoden" aufgenommen werden, damit die Methode den gesetzlich Krankversicherten im Regelfall angeboten werden kann.

Dies ist eine logische Fortsetzung der Rechtsprechung des Bundessozialgerichts (BSG), das bereits 1995 in einem damals viel beachteten Urteil (BSG 1 RK 6/95) Anforderungen an Wirksamkeitsnachweise für Methoden formulierte, die in die Leistungspflicht der GKV fallen sollen.
Der zweite Leitsatz des damaligen Urteils lautete:

"Eine Leistungspflicht der Krankenkassen für eine Behandlungsmethode, die von den Bundesausschüssen der Ärzte und Krankenkassen bisher nicht empfohlen worden ist, kommt nur in Betracht, wenn sich die Wirksamkeit der neuen Behandlungsmethode aufgrund wissenschaftlich geführter Statistiken in einer für die sichere Beurteilung ausreichenden Zahl von Behandlungsfällen nachweisen lässt und gegen die Qualität der Methode - auch unter Berücksichtigung eventueller Nebenwirkungen - keine durchgreifenden Bedenken bestehen."


Unter speziellen Voraussetzungen (im Einzelfall) können "Neue Untersuchungs- und Behandlungsmethoden (NUB)" - abweichend von der grundsätzlichen (Regelfall-)Regelung - in Einzelfällen von den gesetzlichen Krankenkassen nach § 2 Abs. 1a SGB V übernommen werden2
Für die Gutachter der Medizinischen Dienste wurde von der "Sozialmedizinischen Expertengruppe Methoden- und Produktbewertung" (SEG 7) eine Begutachtungsanleitung "Neue Untersuchungs- und Behandlungsmethoden (NUB)" erarbeitet und vom GKV-Spitzenverband als Richtlinie nach § 282 SGB V beschlossen.
Gemäß dieser Begutachtungsanleitung NUB vom 8.10.2008 (PDF) kommt es zu einer Erweiterung des Leistungsanspruchs von Versicherten, wenn bei einer lebensbedrohlichen oder gleichzustellenden beziehungsweise zwingend zum Tode führenden Erkrankung allgemein anerkannte, dem medizinischen Standard entsprechende Behandlungen nicht zur Verfügung stehen und wenn bei Anwendung der beantragten Methode eine nicht ganz entfernt liegende Aussicht auf Heilung oder auf eine spürbar positive Einwirkung auf den Krankheitsverlauf besteht (1 BvR 347/98).
Dies wurde in § 2 Abs. 1a SGB V allgemein gefasst für Erkrankungssituationen, die "zumindest wertungsmäßig vergleichbar" mit einer lebensbedrohlichen oder zwingend zum Tode führenden Erkrankung einzustufen sind.
Inwieweit eine Lebensbedrohlichkeit oder eine wertungsmäßig vergleichbare Krankheitsschwere im Einzelfall besteht, muss also in jedem einzelnen Krankheitsfall individuell beurteilt werden, um eine sozialmedizinische Einschätzung zu formulieren. Dabei stehen Wertentscheidungen den Gutachtern des MDK nicht zu, diese müssen bei Bedarf von der Sozialgerichtsbarkeit getroffen werden.
Eine Ausnahme von dem leistungsrechtlichen Ausschluss einer "NUB" kann im Einzelfall auch erforderlich sein, wenn eine schwerwiegende Erkrankung so selten ist, dass eine Erforschung schlechterdings unmöglich wäre (B 1 KR 27/02 R - Visudyne bzw. Photodynamische Therapie).
Darüber hinaus können neue Methoden, die in der vertragsärztlichen ambulanten Versorgung (noch) nicht regelhaft vergütet werden, auch ohne eine vorherige Methodenbewertung des G-BA in die gesetzliche ambulante Krankenversorgung aufgenommen werden; z.B.
• Modellvorhaben nach § 63ff SGB V
• "Besondere" (früher: "integrierte") Versorgung nach § 140a ff. SGB V, Selektivverträge einzelner Krankenkassen
• (Innovationsfond des G-BA zur Verbesserung der Gesundheitsversorgung in Deutschland - hier findet eine gezielte Förderung von Versorgungsinnovationen statt, die im Einzelfall auch "mögliche NUBs" umfassen können)
• Satzungsleistungen einzelner Krankenkassen



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