NUB - Definition

Erstellt am 04 Jul 2011 15:05 - Zuletzt geändert: 09 Jul 2021 10:31

Abgrenzung Alltagssprache

Im Unterschied zur Umgangssprache bedeutet im Sozialrecht die Zuordnung einer Untersuchungsmethode oder eines Behandlungsverfahrens zu einer "Neuen Untersuchungs- und Behandlungsmethode (NUB)", dass es sich um eine Leistung handelt, die formal nicht im Leistungskatalog der Gesetzlichen Krankenkassen (GKV) enthalten ist.
Daher können auch sehr alte und schon lange bekannte Methoden, wie z.B. die Akupunktur, in bestimmten Indikationen sozialrechtlich als "NUB" anzusehen sein.

Die Ausgrenzung von "NUB" aus dem Katalog der medizinischen Leistungen, die von den Gesetzlichen Krankenkassen bezahlt werden, betrifft überwiegend den ambulanten, "vertragsärztlichen" Bereich.

Gesetzliche Regelung

Die Aufnahme von "NUB" in den ambulanten Leistungskatalog der Gesetzlichen Krankenkassen ist in § 87 Abs. 3e SGB V geregelt.
Danach kann einerseits der so genannte "Bewertungsausschuss" in bestimmten Fällen in "eigener Zuständigkeit" Leistungen in den EBM aufnehmen. Dies kann nur im Einvernehmen mit dem Gemeinsamen Bundesausschuss geschehen.
Wenn der Gemeinsame Bundesausschuss der eigenständigen Aufnahme durch den Bewertungsausschuss" in den EBM widerspricht, kann der G-BA seinerseits eine Bewertung nach § 135 Abs. 1 Satz 1 SGB V beginnen, wenn ein entsprechender Antrag eines Unparteiischen nach § 91 Abs. 2 Satz 1, einer Kassenärztlichen Bundesvereinigung, einer Kassenärztlichen Vereinigung oder des Spitzenverbandes Bund der Krankenkassen auf ein Bewertungsverfahren im G-BA (und an den G-BA) gestellt wird.

In dem dann (nach § 135 Absatz 1 Satz 5 SGB V) innerhalb von zwei Jahren abzuschließenden Bewertungsverfahren soll geprüft werden, ob für das jeweilige Verfahren ein "diagnostischer und therapeutischer Nutzen" sowie eine medizinische Notwendigkeit und Wirtschaftlichkeit - auch im Vergleich zu bereits zu Lasten der Krankenkassen erbrachte Methoden - nach dem jeweiligen Stand der wissenschaftlichen Erkenntnisse in der jeweiligen Therapierichtung (nach § 135 Absatz 1 Satz 1 Nummer 1 SGB V) bestätigt werden kann oder nicht.

Das bedeutet, eigentlich müsste am Ende einer Beratung durch den G-BA immer eine eindeutige Aussage stehen, ob eine Methode die Kriterien nach § 135 Absatz 1 Satz 1 Nummer 1 SGB V erfüllt oder nicht.
In der Realität ist dies allerdings aufgrund fehlender Daten nicht immer möglich.
Der G-BA hat bislang auch keineswegs alle Beratungsverfahren innerhalb von zwei Jahren oder mit einer Aussage bezüglich der Kriterien nach § 135 Absatz 1 Satz 1 Nummer 1 SGB V abgeschlossen.
Allerdings wurde die Begrenzung auf eine Bearbeitungsdauer von zwei Jahren auch erst im Rahmen einer Änderung des Fünften Buches Sozialgesetzbuches vom 12.12.2019 eingeführt (Vergleich der Gesetzesfassungen vor dem 18.12.2019 auf "buzer.de".

Aus dem Dargelegten ergibt sich jedenfalls, dass nicht alle Methoden einer formalisierten Überprüfung durch den Gemeinsamen Bundesausschuss (G-BA) unterzogen wurden oder werden, bevor sie in den EBM aufgenommen wurden oder werden.

Man muss daher eigentlich unterscheiden zwischen "neuen Leistungen" und "Neuen Methoden nach § 135 Absatz 1 Satz 1 SGB V".
Der Gemeinsame Bundesausschuss (G-BA) hat weitere Bestimmungen in seiner Verfahrensordnung (VerfO) formuliert. Dort heißt es im 2. Kapitel: "Bewertung medizinischer Methoden sowie Erprobung" und dort im 1. Abschnitt ("Allgemeine Bestimmungen zum Bewertungsverfahren") unter "Neue Methode":

(1) Als “neue“ Untersuchungs- und Behandlungsmethode für die Zwecke des § 135 Abs. 1 Satz 1 SGB V können nur Leistungen gelten,
a) die nicht als abrechnungsfähige ärztliche oder zahnärztliche Leistungen im Einheitlichen Bewertungsmaßstab (EBM) oder Bewertungsmaßstab (BEMA) enthalten sind oder
b) die als Leistungen im EBM oder im BEMA enthalten sind, deren Indikation oder deren Art der Erbringung bei zahnärztlichen Leistungen einschließlich des zahntechnischen Herstellungsverfahrens, aber wesentliche Änderungen oder Erweiterungen erfahren haben.
(2) Bestehen Zweifel, ob es sich um eine "neue" Methode im Sinne der vorangehenden Definition handelt, so ist eine Stellungnahme des Bewertungsausschusses gemäß §87 SGB V einzuholen.
[...]
§ 2a Einvernehmen mit dem Bewertungsausschuss zur Einordnung als Methode
(1) Der für die vertragsärztlichen Leistungen zuständige Bewertungsausschuss ist gemäß § 87 Absatz 3e SGB V verpflichtet, im Einvernehmen mit dem Gemeinsamen Bundesausschuss hinsichtlich einer neuen Leistung auf Verlangen Auskunft zu erteilen, ob die Aufnahme der neuen Leistung in den Einheitlichen Bewertungsmaßstab in eigener Zuständigkeit des Bewertungsausschusses beraten werden kann oder ob es sich dabei um eine neue Methode handelt, die gemäß § 135 Absatz 1 Satz 1 SGB V zunächst einer Bewertung durch den Gemeinsamen Bundesausschuss bedarf.
(2) Der Gemeinsame Bundesausschuss erhält vom Bewertungsausschuss das Ergebnis seiner Prüfung, die für die Beurteilung relevanten Gründe, sowie die vom Auskunftsberechtigten eingereichten Unterlagen. Die für die Beurteilung relevanten Gründe enthalten darüber hinaus Angaben zum medizinischen Hintergrund, Wirkprinzip und Anwendungsgebiet der angefragten Leistung. Die vom Bewertungsausschuss an die Geschäftsstelle des Gemeinsamen Bundesausschusses vollständig übermittelten Auskunftsverlangen sind innerhalb von 3 Monaten nach deren Eingang zu bewerten.
(3) Der Gemeinsame Bundesausschuss prüft, ob es sich bei der angefragten Leistung um eine neue Methode handelt, die gemäß § 135 Absatz 1 Satz 1 SGB V zunächst einer Bewertung durch den Gemeinsamen Bundesausschuss bedarf.
(4) Zur Prüfung des Einvernehmens stützt sich der Gemeinsame Bundesausschuss insbesondere auf die vom Bewertungsausschuss übermittelten Unterlagen; er ist nicht zur Amtsermittlung verpflichtet.
[…]
(6) Über das Einvernehmen entscheidet der zuständige Unterausschuss mit den nach § 91 Absatz 2a Satz 4 SGB V geregelten Stimmrechten. Wird das Einvernehmen nicht erteilt, werden auch die Gründe, aus denen die Einschätzung des Gemeinsamen Bundesausschusses abweicht, dem Bewertungsausschuss mitgeteilt. … Das Antragserfordernis nach § 135 Absatz 1 Satz 1 SGB V bleibt auch dann bestehen, wenn einvernehmlich die Auskunft gegeben wurde, dass es sich um eine neue Methode handelt.
(7) Innerhalb von drei Monaten nachdem die Ablehnung des Einvernehmens durch den Gemeinsamen Bundesausschuss bei der Geschäftsführung des Bewertungsausschusses eingegangen ist, werden der Bewertungsausschuss und der Gemeinsame Bundesausschuss das Einvernehmen zur Zuständigkeit bezüglich des Auskunftsersuchens herstellen. Die Geschäftsführung des Bewertungsausschusses koordiniert dieses Verfahren und überwacht insbesondere die Einhaltung der Frist.

(Quelle: Verfahrensordnung des Gemeinsamen Bundesausschusses; im Internet hier verfügbar: https://www.g-ba.de/richtlinien/42/)

Die Verfahrensordnung macht deutlich, dass ohne einen Antrag der hierzu Berechtigten (Unparteiische nach § 91 Abs. 2 Satz 1 SGB V, Vertreter von KBV, KV, GKV-SV im G-BA) keine Leistung als neue Methode gemäß § 135 Absatz 1 Satz 1 SGB V vom G-BA bewertet wird.
Das schließt nicht aus, dass eine Leistung, die der Bewertungsausschuss nicht eigenständig in den EBM aufgenommen hat und über die der G-BA auch nach erfolgter Abstimmung zwischen beiden Gremien nicht beraten hat, zu einem späteren Zeitpunkt als neue Methode im Sinne des § 135 Absatz 1 Satz 1 Nummer 1 SGB V betrachtet werden wird. Bis dahin ist es, soweit man dies dem Gesetz und der Verfahrensordnung des G-BA entnehmen kann, nur eine Leistung, die nicht über die Abrechnungskataloge der vertragsärztlichen Versorgung (EBM oder BEMA) abgerechnet werden kann.

Keine Bewertungserfordernis für alle Methoden/Leistungen im Leistungskatalog

"Alte" Verfahren im Leistungskatalog

Grundsätzlich blieben alle Leistungen, die zum Zeitpunkt des Inkrafttretens des § 135 Abs 1 Satz 1 SGB V bereits Kassenleistung waren, auch weiterhin Leistungen der GKV und galten somit als "anerkannte Leistungen", ohne dass für diese Leistungen jemals eine Bewertung analog zur "NUB-Bewertung nach § 135 Abs. 1 Satz 1 SGB V erfolgt wäre.
Der Zeitpunkt des ersten Inkrafttretens des § 135 Abs 1 Satz 1 SGB V war der 1.1.1989. Zu diesem Zeitpunkt ist erstmals das SGB V und mit diesem auch die erste Fassung des § 135 in Kraft getreten, wie der Präambel des SGB V zu entnehmen ist ("Das G ist gem. Art. 79 Abs. 1 G 860-5-1 v. 20.12.1988 I 2477 (GRG) am 1.1.1989 in Kraft getreten").
Somit konnten nur solche Methoden überhaupt als "Neue Methoden" oder "NUB" im Sinne des § 135 Absatz 1 Satz 1 Nummer 1 SGB V eingestuft werden, die erst nach dem 1.1.1989 eingeführt wurden bzw. werden sollten.
Quelle dieser Information: BSG-Urteil B 6 KA 48/09 R vom 13.10.2010.
Dort heißt es in Ziffer 26:

"Neu ist eine Behandlungsmethode zunächst dann, wenn sie erst nach Inkrafttreten des § 135 Abs 1 Satz 1 SGB V - also erst in der Zeit seit dem 1.1.1989 - als kassen- bzw. vertragsärztliche Behandlungsmethode praktiziert worden ist."

Somit ist der 1.1.1989 ein "Grenzdatum": Alle Methoden, die bis zu diesem Datum im Leistungskatalog enthalten waren (einschließlich Rezepturen und Hilfsmittel) waren und sind primär keine "NUB".
Die entsprechenden Leistungen könnten allerdings nachträglich vom G-BA (auf Antrag!) überprüft und nachträglich vom Leistungskatalog ausgeschlossen werden. Ohne G-BA-Überprüfung handelt es sich bei allen entsprechenden "alten" Leistungen um Kassenleistungen, unabhängig davon, ob es eine wissenschaftliche Begründung aufgrund von Studien hoher Qualität für ihren Nutzen gibt (Evidenz).

Eingangswege für "Neue Methoden" in die Regelversorgung ohne G-BA-Bewertung

Neben dem Verfahren nach § 135 Absatz 1 Satz 1 Nummer 1 SGB V können Leistungen, die noch nicht in den Abrechnungskatalogen EBM und BEMA enthalten sind, auch auf anderen Wegen in den Leistungskatalog der Gesetzlichen Krankenkassen gelangen; z.B. in Form von Satzungsleistungen der Krankenkassen oder über Modellvorhaben nach § 63ff SGB V oder über Verträge zur Integrierten Versorgung nach § 140a ff. SGB V oder über den Innovationsfond des G-BA.
Generell Laborleistungen, aber auch andere Leistungen, wurden traditionell "schon immer" in den Verhandlungen des Bewertungsausschusses in neue Revisionen des Einheitlichen Bewertungsmaßstabes (EBM) aufgenommen - oder gelegentlich auch daraus entfernt, ohne dass diesen Entscheidungen öffentliche Diskussionen oder nachprüfbare Methodenbewertungen vorausgegangen wären.
Auch Rahmenvereinbarungen des GKV-Spitzenverbandes mit der Kassenärztlichen Bundesvereinigung (KBV) können Änderungen des Einheitlichen Bewertungsmaßstabes (EBM) außerhalb des Verfahrens nach § 135 Absatz 1 Satz 1 Nummer 1 SGB V anstoßen.

Rolle des Bewertungsausschusses nach der Neuregelung in § 87 SGB V

Die Aufnahme von Leistungen (Methoden) in den EBM durch den Bewertungsausschuss wurde durch eine Änderung des SGB V am 23.07.2015 gesetzlich neu geregelt in § 87 Abs. 3e Satz 1 und 4 SGB V. Dort heißt es seither:

1Der Bewertungsausschuss beschließt
1. bis spätestens zum 31. August 2017 eine Verfahrensordnung, in der er insbesondere die Antragsberechtigten, methodische Anforderungen und Fristen in Bezug auf die Vorbereitung und Durchführung der Beratungen sowie die Beschlussfassung über die Aufnahme in den einheitlichen Bewertungsmaßstab insbesondere solcher neuer Laborleistungen und neuer humangenetischer Leistungen regelt, bei denen es sich jeweils nicht um eine neue Untersuchungs- oder Behandlungsmethode nach § 135 Absatz 1 Satz 1 handelt, …
4Der Bewertungsausschuss ist verpflichtet, im Einvernehmen mit dem Gemeinsamen Bundesausschuss hinsichtlich einer neuen Leistung auf Verlangen Auskunft zu erteilen, ob die Aufnahme der neuen Leistung in den einheitlichen Bewertungsmaßstab in eigener Zuständigkeit des Bewertungsausschusses beraten werden kann oder ob es sich dabei um eine neue Methode handelt, die nach § 135 Absatz 1 Satz 1 zunächst einer Bewertung durch den Gemeinsamen Bundesausschuss bedarf.

Wer eine Auskunft beim Bewertungsausschuss (und damit ggf. auch eine Einstufung einer Methode hinsichtlich ihrer sozialrechtlichen Wertung als "NUB" oder "Nicht-NUB" anregen) erfragen darf, regelt § 87 Abs. 3e Satz 5 SGB V:

5Eine Auskunft können pharmazeutische Unternehmer, Hersteller von Medizinprodukten, Hersteller von Diagnostikleistungen und deren jeweilige Verbände, einschlägige Berufsverbände, medizinische Fachgesellschaften und die für die Wahrnehmung der Interessen der Patientinnen und Patienten und der Selbsthilfe chronisch kranker und behinderter Menschen auf Bundesebene maßgeblichen Organisationen nach § 140f verlangen.

Die Verfahrensordnung des Bewertungsausschusses listet keine darüber hinausgehenden Antragsberechtigten auf - insbesondere nicht den GKV-Spitzenverband oder sonstige Kassen-Verbände oder gar einzelne Krankenkassen. Dies lässt die Frage offen, wie eine einzelne Krankenkasse entscheiden soll, ob eine neue Methode als "NUB" nach § 135 Abs. 1 Satz 1 SGB V einzustufen ist oder nicht.

Vom G-BA positiv bewertete Methoden

Für "NUB", die der Gemeinsame Bundesausschuss nach § 135 Abs. 1 Satz 1 SGB V bewertet und in Richtlinien nach § 92 Abs. 1 Satz 2 Nr. 5 SGB V positiv empfohlen hat, regelt § 87 Abs. 5b Satz 1 SGB V folgendes:

1Der einheitliche Bewertungsmaßstab für ärztliche Leistungen ist innerhalb von sechs Monaten nach Inkrafttreten der Beschlüsse des Gemeinsamen Bundesausschusses über die Einführung neuer Untersuchungs- und Behandlungsmethoden nach § 92 Absatz 1 Satz 2 Nummer 5 in Verbindung mit § 135 Absatz 1 anzupassen.


Im Krankenhaus werden Methoden erst dann zur grundsätzlich sozialrechtlich vom Leistungsgeschehen ausgeschlossenen "NUB", wenn sie durch das oberste Gremium der Gemeinsamen Selbstverwaltung im GKV-System, den Gemeinsamen Bundesausschuss, nach Prüfung und Bewertung explizit ausgeschlossen wurden. Darüber hinaus können auch im Krankenhaus Methoden (einschließlich Arzneimittel) wegen Unwirtschaftlichkeit oder negativer Nutzenabschätzung (weil sie nicht dem fachlichen Standard entsprechen; nur von sehr vereinzelten "Anhängern" der Methode vertreten werden…) sozialmedizinisch ähnlich wie "NUB" in der ambulanten Versorgung zu betrachten sein.

Siehe auch in diesem Wiki:

Erlaubnisvorbehalt - Methoden - NUB im ambulanten Bereich - NUB im Krankenhaus - Wann ist eine Methode eine NUB?



Alle medizinischen und sozialrechtlichen Aussagen und Informationen in diesem Wiki dienen nicht der individuellen Beratung und können und sollen eine persönliche fachliche ärztliche oder sonstige Beratung nicht ersetzen! Auch erheben die hier gemachten Aussagen keinen Anspruch auf Richtigkeit oder Vollständigkeit. Dies ist keine Gesundheitsberatungsseite und auch keine Sozialberatungsseite!

Sofern nicht anders angegeben, steht der Inhalt dieser Seite unter Lizenz Creative Commons Attribution-ShareAlike 3.0 License