Erstellt am 02 Jul 2017 22:53 - Zuletzt geändert: 19 Apr 2023 09:12
Siehe auch:
Methode • Nutzenbewertung • Wirksamkeit • Wirkung • Patienten-Nutzen
Der Gemeinsame Bundesausschuss ist "vom Gesetzgeber beauftragt zu entscheiden, welchen Anspruch gesetzlich Krankenversicherte auf medizinische Untersuchungs- und Behandlungsmethoden haben" - so steht es in praktisch allen Beschlüssen des Gemeinsamen Bundesausschusses.
In einem Artikel zur Methodenbewertung schreibt der Gemeinsame Bundesausschuss auf seiner Webseite:
Eine medizinische „Methode“ ist eine Vorgehensweise zur Untersuchung oder Behandlung von bestimmten Erkrankungen, der ein eigenes theoretisch-wissenschaftliches Konzept zugrunde liegt. Untersuchungs- und Behandlungsmethoden sind zum Beispiel Operationen, Maßnahmen zur Früherkennung einer Erkrankung, der Einsatz von Heilmitteln und Psychotherapieverfahren.
Ob eine neue Untersuchungs- oder Behandlungsmethode als Leistung der GKV zur Verfügung steht, ist vom Gesetzgeber für die ambulante und stationäre Versorgung unterschiedlich geregelt.
Niedergelassene Vertragsärztinnen und -ärzte dürfen neue Methoden erst dann als Kassenleistung anbieten, wenn der G-BA sie für den ambulanten Bereich geprüft hat und zu dem Ergebnis kam, dass ihr Einsatz dort für Patienten nutzbringend, notwendig und wirtschaftlich ist. Neue Methoden stehen im ambulanten Bereich also unter einem sogenannten Erlaubnisvorbehalt.
Im Krankenhaus können medizinische Methoden zulasten der GKV erbracht werden, solange sie nicht vom G-BA ausgeschlossen wurden. Hier spricht man von einem Verbotsvorbehalt.
Für eine Untersuchungs- oder Behandlungsmethode, deren Nutzen noch nicht hinreichend belegt ist, die jedoch das Potenzial einer erforderlichen Behandlungsalternative erkennen lässt, kann bzw. muss der G-BA eine Studie durchführen, die eine Bewertung des Nutzens der Methode auf einem für eine spätere Entscheidung ausreichend sicheren Erkenntnisniveau erlaubt (eine Studie also, mit der die fragliche Methode 'erprobt' wird).Im Rahmen von strukturierten Bewertungsverfahren überprüft der G-BA diagnostische und therapeutische Methoden auf Nutzen, medizinische Notwendigkeit und Wirtschaftlichkeit.
Der G-BA legt in seinen Richtlinien die Voraussetzungen, die Art und den Umfang des Leistungsanspruchs von Versicherten auf ärztliche Untersuchungs- und Behandlungsmethoden in der ambulanten Versorgung fest.1//.
Die Grundsätze der Methodenbewertung durch den Gemeinsamen Bundesausschuss sind rechtsverbindlich in der G-BA-Verfahrensordnung festgelegt.
Die Durchführung der Methodenbewertungen des G-BA erfolgt durch den ''Unterausschuss Methodenbewertung''2 und führt in der Regel zu entsprechenden Richtlinien-Beschlüssen3 sowie in der Folge zu geänderten Richtlinien4.
Zu den Bewertungsgrundlagen der Arbeit des G-BA und seiner Unterausschüsse existiert eine übergreifende Informationsseite innerhalb des Web-Präsenz des G-BA zur Bewertung neuer Untersuchungs- und Behandlungsmethoden für die ambulante und/oder stationäre Versorgung.5.
Diesem Artikel kann folgende, sehr wesentliche Information entnommen werden:
Ein Bewertungsverfahren muss durch einen gesetzlichen Antragsberechtigten ausgelöst werden: Dies sind die sektoral jeweils zuständigen Spitzenverbände der Leistungserbringer (KBV, KZBV und/oder die DKG), der GKV-Spitzenverband, die als maßgeblich anerkannten Patientenorganisationen sowie die drei unparteiischen Mitglieder des G-BA. Außerdem kann jede Kassenärztliche und Kassenzahnärztliche Vereinigung Anträge auf Bewertung einer Methode für ambulante Versorgung stellen.
Das bedeutet, eine medizinische Leistung / Verfahrensweise / Behandlungs- oder Diagnose-Methode, wird erst dann vom G-BA bewertet, wenn irgendeine berechtigte Partei innerhalb des G-BA einen Antrag auf eine entsprechende Bewertung durch den G-BA stellt - und wenn dieser Antrag dann angenommen wird.
Den Webseiten des G-BA sind keine eindeutigen Aussagen dazu zu entnehmen, wie in der Versorgungspraxis solche Methoden zu behandeln sind, die zwar vielleicht tatsächlich "neu" sind oder deren Abrechnung über den Regelleistungskatalog "EBM" nicht möglich ist - für deren Beratung aber entweder ein Antrag nicht gestellt oder nicht angenommen wurde.
Weiteres zur Aufnahme neuer Leistungen in den Katalog der ambulanten gesetzlichen Krankenversorgung findet sich im Artikel Neue Leistungen für die ambulante Versorgung.
Terminvorgaben für die Methodenbewertungsverfahren des G-BA
Die Bewertungsverfahren nach § 135 Absatz 1 Satz 5 SGB V sind innerhalb von zwei Jahren abzuschließen.
Im Ergebnis soll festgestellt werden, ob für das jeweilige Verfahren ein "diagnostischer und therapeutischer Nutzen" sowie eine medizinische Notwendigkeit und Wirtschaftlichkeit - auch im Vergleich zu bereits zu Lasten der Krankenkassen erbrachte Methoden - nach dem jeweiligen Stand der wissenschaftlichen Erkenntnisse in der jeweiligen Therapierichtung (nach § 135 Absatz 1 Satz 1 Nummer 1 SGB V) zu bestätigen ist oder nicht.
Das bedeutet, eigentlich müsste am Ende einer Beratung durch den G-BA immer eine eindeutige Aussage stehen, ob eine Methode die Kriterien nach § 135 Absatz 1 Satz 1 Nummer 1 SGB V erfüllt oder nicht.
In der Realität ist dies allerdings, u.a. aufgrund oftmals fehlender Daten, nicht immer so.
Der G-BA hatte bislang auch keineswegs alle Beratungsverfahren innerhalb von zwei Jahren oder mit einer Aussage bezüglich der Kriterien nach § 135 Absatz 1 Satz 1 Nummer 1 SGB V abgeschlossen.
Allerdings wurde die Begrenzung auf eine Bearbeitungsdauer von zwei Jahren auch erst im Rahmen einer Änderung des Fünften Buches Sozialgesetzbuches vom 12.12.2019 eingeführt (Vergleich der Gesetzesfassungen vor dem 18.12.2019 auf "buzer.de".
Terminvorgaben nach positiver Bewertung einer Methode im G-BA
Für "NUB", die der Gemeinsame Bundesausschuss nach § 135 Abs. 1 Satz 1 SGB V bewertet und in Richtlinien nach § 92 Abs. 1 Satz 2 Nr. 5 SGB V positiv empfohlen hat, regelt § 87 Abs. 5b Satz 1 SGB V folgendes:
1Der einheitliche Bewertungsmaßstab für ärztliche Leistungen ist innerhalb von sechs Monaten nach Inkrafttreten der Beschlüsse des Gemeinsamen Bundesausschusses über die Einführung neuer Untersuchungs- und Behandlungsmethoden nach § 92 Absatz 1 Satz 2 Nummer 5 in Verbindung mit § 135 Absatz 1 anzupassen.
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