Leistung oder Methode

Erstellt am 02 Aug 2021 13:29 - Zuletzt geändert: 02 Aug 2021 15:26

Methode Positronenemissionstomographie oder PET oder PET/CT

Die PET bzw. PET-CT wurde vom Gemeinsamen Bundesausschuss (G-BA) – mit Ausnahme von 12 Spezial-Indikationen – grundsätzlich als Methode nach § 135 Abs. 1 SGB V aus dem Leistungskatalog der gesetzlichen Krankenkassen ausgeschlossen.

Mit Datum vom 20.11.2020 hatte der Gemeinsame Bundesausschuss (G-BA) beschlossen, die Liste der von der vertragsärztlichen Versorgung ausgeschlossenen Methoden (Anlage II der "Richtlinie Methoden Vertragsärztliche Versorgung") zu ändern.
Diesem Beschluss folgend wird die Positronenemissionstomographie in der "Richtlinie Methoden vertragsärztliche Versorgung" (MVV-RL) zukünftig nicht mehr als grundsätzlich ausgeschlossene Methode aufgeführt. (Beschluss auf den Webseiten des G-BA: https://www.g-ba.de/beschluesse/4561/).
(Siehe auch Version der Richtlinie zu Untersuchungs- und Behandlungsmethoden der vertragsärztlichen Versorgung vom 20.02.2021: https://www.g-ba.de/richtlinien/historie/2393/ und aktuell gültige Version: https://www.g-ba.de/richtlinien/7/)

Den "Tragenden Gründen" sowie dem Abschlussbericht des G-BA konnte unter anderem folgendes entnommen werden:

"In Anlage II (Methoden, die nicht als vertragsärztliche Leistungen zu Lasten der Krankenkassen erbracht werden dürfen) der Richtlinie Methoden Vertragsärztliche Versorgung (MVV-RL) wird Nr. 39 Positronen-Emissions-Tomographie angepasst. Vor dem Hintergrund des im Jahr 2002 1 beendeten, inhaltlich eingeschränkten Bewertungsverfahrens sieht der G-BA den weitreichenden, kategorischen Ausschluss aus formalen Gründen heute als nicht mehr sachgerecht an."

Zuvor hatte die PET in diversen Einzelindikationen sowie in Gänze, als generelle Methode, mehrfache Methodenbewertungsverfahren nach § 135 SGB V durchlaufen.
Sie war bis zum 20.02.2021 "in allen anderen, nicht in "Anlage I" aufgeführten Indikationen" ausgeschlossen. Das heißt, "alle anderen Indikationen" waren vom Gemeinsamen Bundesausschuss beraten und negativ bewertet worden.

Als Ergebnis der negativen Bewertung durch den G-BA war die PET "in allen anderen Indikationen" in der Vergangenheit (über etliche Jahre) von den Leistungen der GKV explizit ausgeschlossen.
Die Methode wurde "in allen anderen Indikationen" in " Anlage II" der "Richtlinie Methoden vertragsärztliche Versorgung" aufgeführt. Ausgenommen von diesem Ausschluss waren nur die, explizit in "Anlage I" aufgenommenen Indikationen.
Mit Beschluss vom 20.11.2020 wurde der Ausschluss der PET "in allen anderen Indikationen" beendet.
Die nicht in "Anlage I" aufgeführten Indikationen der PET/CT wurden – mit drei Ausnahmen – aus "Anlage II" der "Richtlinie Methoden ambulante Versorgung" entfernt.

Dem Sozialgesetzbuch und der Verfahrensordnung des G-BA lässt sich an keiner Stelle entnehmen, dass es vorgesehen ist, eine Methode zu bewerten, auszuschließen und anschließend den Ausschluss, ohne vorangehende positive Bewertung rückgängig zu machen.

Festzuhalten ist, dass nicht daran gezweifelt werden kann, dass es sich im Prinzip bei der PET um eine "neue Methode" im Sinne des § 135 SGB V handelt. Der G-BA hat die Methode in einigen Indikationen positiv bewertet und sie nach wie vor in drei Indikationen ausgeschlossen.
Die Methode ist aber nicht mehr in Gänze vom Gemeinsamen Bundesausschuss "im Rahmen der Beschlüsse nach § 92 Absatz 1 Satz 2 Nummer 5 SGB V" oder "im Rahmen der Beschlüsse nach § 137c Absatz 1 SGB V" ablehnend beschieden worden.

Das Bundesministerium für Gesundheit (BMG) führte in seinem Nichtbeanstandungs-Schreiben zum Beschluss des G-BA folgendes aus:

"Das Bundesministerium für Gesundheit (BMG) geht davon aus, dass die Antragsberechtigten bzw. der Gemeinsame Bundesausschuss (G-BA) zeitnah ein neues Bewertungsverfahren initiieren und mit einer Sachentscheidung abschließen werden, wenn das angekündigte, gemeinsame Grundsatzpapier der Deutschen Gesellschaft für Hämatologie und Medizinische Onkologie (DGHO) und anderer Fachgesellschaften zur PET vorliegt.
Der G-BA wird aufgefordert, dem BMG spätestens bis zum 30. Juni 2021 über den Fortgang in dieser Sache zu berichten, insbesondere ob und mit welchem Zeitplan ein neues Methodenbewertungsverfahren durchgeführt wird."

Ob und zu welchen Indikationen zukünftig ggf. ein neues Bewertungsverfahren zur PET bzw. PET-CT oder PET-MRT vom Gemeinsamen Bundesausschuss durchgeführt werden wird, kann zum jetzigen Zeitpunkt nicht abgeschätzt werden.

Den Webseiten des G-BA sind keine Informationen dazu zu entnehmen, ob bzw. in welchen Indikationen die Positronenemissionstomographie aktuell oder zukünftig weiterhin/erneut als "neue Methode gemäß § 135 Absatz 1 Satz 1 SGB V" (https://www.buzer.de/135_SGB_V.htm) zu betrachten ist bzw. sein wird.
Aufgrund der Formulierungen in den "Tragenden Gründen" des G-BA zum Beschluss vom 20.11.2020 kann man vermuten, dass der G-BA nicht beabsichtigt, für eine größere Zahl an Indikationen demnächst neue Beratungen der Methode gemäß § 135 Absatz 1 Satz 1 SGB V durchzuführen.

Methoden "Kardio-MRT" und multiparametrische "Prostata-MRT"

Verschiedene sozialmedizinische Experten innerhalb der Gemeinschaft der Krankenkassen und der Medizinischen Dienste vertreten eine Einschätzung, wonach es sich bei den Untersuchungsmethoden "MRT des Herzens/Kardio-MRT" oder der "MRT der Prostata" (multiparametrischen Prostata-MRT) um neue Methoden handeln soll.
Demgegenüber regelt der G-BA in seiner "Richtlinie über Kriterien zur Qualitätsbeurteilung in der Kernspintomographie nach § 135b Absatz 2 SGB V" (Qualitätsbeurteilungs-Richtlinie Kernspintomographie/QBK-RL; https://www.g-ba.de/richtlinien/21/), unter Punkt "6.3" Prüfkriterien für die "Multiparametrische MRT der Prostata" und unter Punkt "5.3" Prüfkriterien für die Untersuchungsabläufe bei kardialen Erkrankungen (Region Herz).
Da der G-BA keine Regelungen für außervertragliche Leistungen aufstellt, können außervertragliche Leistungen oder "NUB" kein Gegenstand der Qualitätsbeurteilungs-Richtlinie Kernspintomographie des G-BA sein.
Damit kann aus den Regelungen der QBK-RL geschlossen werden, dass die (multiparametrische) MRT der Prostata ebenso wie die Kardio-MRT nach Einschätzung des G-BA kassenärztliche Leistungen und mithin keine neuen Methoden sind.

CyberKnife, Gammaknife, Strahlenchirurgie

Das CyberKnife ist gemäß Aussagen der Sozialmedizinischen Expertengruppen (SEG) 4 und 7, eine EBM-Leistung. Dies wurden von den von den Sozialmedizinischen Expertengruppen SEG 4 und der SEG 7 zuletzt mit Datum vom 28.05.2019 in einer tabellarischen Liste mit dem Titel "Abgrenzungsfragen zum EBM" so dargestellt. Diese Tabelle steht nur für registrierte Nutzer aus der Gemeinschaft der Krankenkassen und der Medizinischen Dienste in der Datenbank Infomed des Medizinischen Dienstes des Spitzenverbandes Bund der Krankenkassen e.V. (MDS) zur Verfügung; https://infomed.mds-extranet.de/MainMDSDocument.aspx?ID=1193.

Eine EBM-Leistung bzw. reguläre Kassenleistung ist die CyberKnife-Therapie nach den Aussagen dieser Tabelle allerdings nur bei mindestens zwei oder mehr Anwendungen (= Fraktionen).
Diese Erläuterung der Expertengruppe zieht weitere Abgrenzungsschwierigkeiten nach sich, denn es gibt andere Einzeitbestrahlungen, wie z.B. die Ra­dio­syn­o­vi­or­the­se oder - bei kleinem Schilddrüsenrest mit Uptake unter 5% - die Radiojodtherapie. In Einzelfällen kommt es auch vor, dass Bestrahlungen mit dem Linearbeschleuniger oder mit Röntgenstrahlern (Weichstrahltherapie) einzeitig appliziert werden, z.B. bei sehr kleinen Tumoren.

Elektronenmikroskopie

Eine besondere Leistung unter Nutzung der Elektronenmiskroskopie wird von der Hautklinik der Universitätsklinik Heidelberg und der Universitäts-Hautklinik Tübingen angeboten. Diese akademische Zentren bieten spezielle elektronenmikroskopische Untersuchungen an, die besonders in der Differentialdiagnostik bei Ehlers-Danlos-Syndrom sinnvoll sein können.

Von Experten der Gemeinschaft der Krankenkassen und der Medizinischen Dienste wird hierzu die Meinung vertreten, dass es sich um eine EBM-Leistung handeln würde.

Die KBV hat demgegenüber auf Anfrage der Deutschen Ehlers-Danlos Initiative e. V. erklärt, dass es sich nicht um eine Leistung handelt, die kassenärztlich erbracht und abgerechnet werden kann - vermutlich allein schon deswegen, weil es sich um eine hochspezialisierte Form der Untersuchung handelt, die außerhalb der genannten akademischen Zentren gar nicht angeboten werden könnte.

Peptid-Rezeptor-Radionuklid-Therapie (PRRT) bei somatostatinrezeptorexprimierenden Tumoren

Zu dieser besonderen Form der "inneren Bestrahlung" gab es vor vielen Jahren ein Grundsatzgutachten des Medizinischer Dienst des Spitzenverbandes Bund der Krankenkassen e.V. (MDS) und der sozialmedizinischen Expertengruppe "SEG 7", das die Methode negativ bewertete. Ein Update gab es nie.
Derzeit ist die Peptid-Rezeptor-Radionuklid-Therapie (PRRT) bei somatostatinrezeptorexprimierenden Tumoren aber in der Realität der Versorgung vollkommen unstrittig und sicher nützlich und notwendig. Die Therapie wird stationär durchgeführt und dann gelegentlich vom MD(K) als unwirtschaftlich eingestuft, weil sie nicht dem "Qualitätsstandard nach § 2 SGB V" entsprechen würde.

Transarterielle Chemoembolisation (TACE)

Die Behandlungsmethode Transarterielle Chemoembolisation (TACE) wurde jahrelang aufgrund der Einschätzung des Kompetenzzentrums Onkologie der Gemeinschaft der Krankenkassen und der Medizinischen Dienste als EBM-Leistung eingestuft.
Die Kassenärztliche Bundesvereinigung äußerte sich dann in einem Schreiben vom Frühjahr 2013 dahingehend, dass die Transarterielle Chemoembolisation (TACE) keine EBM-Leistung sei. Seither wird die Leistung von der Gemeinschaft der Krankenkassen und der Medizinischen Dienste überwiegend als "NUB-Status" eingestuft.
Eine Methodenbewertung durch den Gemeinsamen Bundesausschuss nach https://www.buzer.de/135_SGB_V.htm fand indessen für die TACE nicht statt.
Die Methode wird aber vom G-BA im Rahmen anderer Bewertungsverfahren mehrfach als "Zweckmäßige Vergleichstherapie" angeführt.

NGS, Next-generation-Sequencing, Hochdurchsatzsequenzierung

Bis zu einer Änderung des Kapitels 11, "Humangenetische Beurteilungspositionen" im Abrechnungskatalog für die vertragsärztliche Versorgung (EBM; https://www.kbv.de/html/ebm.php) am 01.07.2016 vertraten die Expertengruppen der Gemeinschaft der Krankenkassen und der Medizinischen Dienste geschlossen die Ansicht, bei allen molekulargenetischen Untersuchungen, die mittels so genannter Hochdurchsatzsequenzierung (NGS, Next-generation-Sequencing) erfolgten, handele es sich um neue Methoden, die aufgrund fehlender positiver G-BA-Bewertung keine Leistungen der gesetzlichen Krankenkassen sind. Seit dem 01.07.2016 sind die technischen Verfahren bei den humangenetischen Untersuchungen für die Abrechnungsfähigkeit nicht mehr ausschlaggebend und auch Hochdurchsatz-Verfahren können durch die Labore als Kassenleistungen abgerechnet werden.

Zellzyklusanalyse oder Durchflusszytometrie

Nach Auffassung einer Expertengruppe der Gemeinschaft der Krankenkassen und der Medizinischen Dienste sollte es sich bei der Zellzyklusanalyse oder Durchflusszytometrie um eine neue Methode handeln, die nicht zu den Leistungen der gesetzlichen Krankenversicherung zählt.
Dies wurden von den von den Sozialmedizinischen Expertengruppen SEG 4 und der SEG 7 zuletzt mit Datum vom 28.05.2019 in einer tabellarischen Liste mit dem Titel "Abgrenzungsfragen zum EBM" so dargestellt. Diese Tabelle steht nur für registrierte Nutzer aus der Gemeinschaft der Krankenkassen und der Medizinischen Dienste in der Datenbank Infomed des Medizinischen Dienstes des Spitzenverbandes Bund der Krankenkassen e.V. (MDS) zur Verfügung; https://infomed.mds-extranet.de/MainMDSDocument.aspx?ID=1193.

Unter dem Begriff FACS (Abkürzung für "Fluorescence Activated Cell Sorting") ist allerdings die Durchflusszytometrie unverzichtbarer Bestandteil sehr vieler Laboruntersuchungen und wird zur Bestimmung von Oberflächenmolekülen und intrazellulären Proteinen, Peptiden und DNA eingesetzt. Als wissenschaftliche und technische Methode ist sie seit vielen Jahren etabliert und wird auch im Rahmen von Untersuchungen eingesetzt, die in der ambulanten vertragsärztlichen Versorgung anfallen und von den Kassen über den EBM vergütet werden. Eine schöne Darstellung findet sich hier: https://www.antikoerper-online.de/resources/17/1247/was-ist-durchflusszytometrie-facs/.

Die tabellarische Information "Abgrenzungsfragen zum EBM" grenzt allerdings den Ausschluss der Zellzyklusanalyse oder Durchflusszytometrie auf die Anwendung zur Diagnosestellung der Fanconi-Anämie ein.
Im Abrechnungskatalog für die ambulante kassenärztliche Versorgung (dem so genannten "EBM"; https://www.kbv.de/html/ebm.php) findet sich ein derartiger Ausschluss nicht.
Es sind auch keine Informationen darüber veröffentlicht, dass zwischen G-BA und Bewertungsausschuss ein Einverständnis darüber hergestellt worden wäre, dass die Zellzyklusanalyse oder Durchflusszytometrie bei Fanconi-Anämie als neue Methode nach § 135 SGB V zu bewerten ist.

Die Zellzyklusanalyse oder Durchflusszytometrie findet allerdings im Einheitlichen Bewertungsmaßstab gar keine Erwähnung, da die Methode nicht einzeln, sondern nur im Zusammenhang mit einer bestimmten Zielstellung vergütet werden kann. Nicht berechnungsfähige Methoden bei der humangenetischen Diagnostik konstitutioneller genetischer Veränderungen sind laut Präambel zum Kapitel 11.4 des EBM lediglich "Genexpressionsanalysen sowie Analysen freier Nukleinsäuren im Plasma".



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