Krankheit

Erstellt am 08 Aug 2016 18:36 - Zuletzt geändert: 28 Mar 2022 12:21

Grundsätzliche Definition einer Krankheit im sozialrechtlichen Sinne:

Die gesetzliche Krankenversicherung gewährt im wesentlichen Leistungen zur Krankenbehandlung. Ein Anspruch auf Krankenbehandlung besteht gemäß § 27 Abs. 1 Satz 1 SGB V, wenn die Behandlung notwendig ist, um eine Krankheit zu erkennen, zu heilen, ihre Verschlimmerung zu verhüten oder Krankheitsbeschwerden zu lindern.

Was genau eine Krankheit im Sinne des Sozialgesetzbuches ist, ist in § 27 Abs. 1 Satz 1 SGB V nicht definiert. Eine konkrete und für alle Fälle gültige Definition wurde (laut Deutscher Bundestag, Drucksache 11/2237) nicht in das Sozialgesetzbuch aufgenommen, da sich der Inhalt des Krankheitsbegriff ständig verändert. (Zitat aus den Erläuterungen der Bundesregierung zum Gesetzentwurf; im PDF des GRG auf S. 170: "Es wird aber weiterhin davon abgesehen, den Begriff „Krankheit" im Gesetz zu definieren, weil sein Inhalt ständigen Änderungen unterliegt.")

Interessante Darstellungen zur Bedeutung des Begriffs Krankheit und zum gesellschaftlichen Bedeutungswandel dieses Begriffs finden sich z.B. auf in einem Themenheft "Krankheit und Gesellschaft" (APuZ 24/2018) der Zeitschrift "Aus Politik und Zeitgeschichte" auf den Webseiten der Bundeszentrale für politische Bildung.
Bei - zu einem bestimmten Zeitpunkt bzw. innerhalb eines bestimmten Zeitraumes - allgemein fehlender Anerkennung einer körperlichen oder geistig-seelischen Besonderheit als Erkrankung zählt eine Behandlung nicht zum Leistungsbereich der GKV.

Diesbezügliche Einschätzungen und die zugehörige Rechtsprechung ändern sich aber im Laufe der Zeit:

  • So wurden bis in die 80er Jahre des 20. Jahrhunderts Suchterkrankungen nicht als Krankheiten, sondern als Charakterschwäche angesehen. Zwar wurde die Alkohol-Suchterkrankung bereits 1952 in die Internationale Klassifikation der Krankheiten aufgenommen (ICD 6; "Alkoholvergiftung, akute und chronische", Code-Nr. 362), doch erst nach einem Grundsatzurteil des Bundessozialgerichts BSG, 18.06.1968 - 3 RK 63/66 wurde der Alkoholismus sozialrechtlich als zu Lasten der gesetzlichen Krankenversicherung behandlungsbedürftige Erkrankung anerkannt. In der Gesellschaft und bei einigen Medizinern besteht aber auch heute noch die (sachlich definitiv falsche) Einstellung, dass Alkoholismus eine Charakterschwäche sei, die durch Willensanstrengung überwunden werden könne.
  • Auch wenn Suchterkrankungen "offiziell" mittlerweile als Krankheiten gelten, die zu ihrer Behandlung auch ärztlicher und sonstiger therapeutischer Hilfe bedürfen und somit zu Lasten der gesetzlichen Krankenversicherung behandlungsbedürftig sind, bleiben bis heute nach § 34 Abs. 1 Satz 8 SGB V "Arzneimittel, die überwiegend zur … Raucherentwöhnung … dienen", gesetzlich ausgeschlossene Leistungen.
  • Auch die Adipositas wurde noch bis in das frühe 21. Jahrhundert hinein in gleicher Weise betrachtet. So hieß es noch im Jahr 2000 im Deutschen Ärzteblatt "Beseitigung von Fettleibigkeit geht grundsätzlich nicht zulasten der Versicherungsträger." (Finckenstein, J v. Plastische Chirurgie: Was die Kassen als Krankheit anerkennen. Dtsch Arztebl 2000; 97(4): A-157 / B-131 / C-127.).

Drei Jahre später wurde dann vom Bundessozialgericht im Urteil mit dem Aktenzeichen B 1 KR 1/02 R vom 19.02.2003 höchstrichterlich festgestellt:

Erfordert die Adipositas eine ärztliche Behandlung, so belegt das zugleich die Regelwidrigkeit des bestehenden Zustandes und damit das Vorliegen einer Krankheit im krankenversicherungsrechtlichen Sinne.

Dieses Urteil führte zu einer Diskussion in Ärzte- und vor allem auch in Sozialmedizinerkreisen. Diese Diskussion wurde ein Jahr nach dem Urteilsspruch des BSG in einem weiteren Ärzteblattartikel inhaltlich dargestellt:
Hebebrand J, Dabrock P, Lingenfelder M, Mand E, Rief W, Voit W. Ist Adipositas eine Krankheit? Interdisziplinäre Perspektiven. Dtsch Arztebl 2004; 101(37): A-2468 / B-2080 / C-2001.
Auch im Jahr 2021 sind Arzneimittel zur Behandlung der Adipositas weiterhin explizit - und ohne Ausnahme - von den Leistungen der gesetzlichen Krankenkassen ausgenommen; dies regelt § 34 Absatz 1 Satz 7 und 8 SGB V ("Von der Versorgung sind außerdem Arzneimittel ausgeschlossen, … die … zur Abmagerung oder zur Zügelung des Appetits, … dienen.)

In der Vergangenheit wurden teilweise individuelle Besonderheiten, wie z.B. eine von der Mehrheit abweichende sexuelle Orientierung in Form der Homosexualität, als Krankheit betrachtet und Betroffene wurden bis weit in das 20. Jahrhundert hinein mit - zum Teil drastischen - medizinisch begründeten Maßnahmen "therapiert".
Im Katalog psychiatrischer Krankheiten DSM-III-R der American Psychiatric Association (APA) wurde die Homosexualität bis 1974 als Diagnose aufgeführt.
Die Internationale Klassifikation der Diagnosen (ICD) der WHO listete bis Anfang der 1990er Jahre die Homosexualität unter den Krankheiten auf; erst in der ICD 10 tauchte die Diagnose dann nicht mehr auf. (In Deutschland konnte Homosexualität übrigens sogar bis 1994 nach § 175 Strafgesetzbuch strafrechtlich verfolgt werden, wenn eine homosexuelle Beziehung zu einer männlichen Person unter 18 Jahren bestand.)

Andere Erkrankungen, über deren Krankheitswert immer wieder Zweifel geäußert wurden (und werden) sind z.B.

  • erektile Dysfunktion: Diese kann laut Bundessozialgerichts-Urteil BSG, 30.09.1999 - B 8 KN 9/98 KR R eine behandlungsbedürftige Krankheit im Sinne der gesetzlichen Krankenversicherung sein.1 Ungeachtet der heute vorherrschenden Einschätzung als Krankheit, enthält aber das SGB V in § 34 Absatz 1 Satz 7 und 8 auch im Jahr 2021 folgende absolute Leistungsausschlüsse:

"Von der Versorgung sind außerdem Arzneimittel ausgeschlossen, bei deren Anwendung eine Erhöhung der Lebensqualität im Vordergrund steht. Ausgeschlossen sind insbesondere Arzneimittel, die überwiegend zur Behandlung der erektilen Dysfunktion, der Anreizung sowie Steigerung der sexuellen Potenz, zur Raucherentwöhnung, zur Abmagerung oder zur Zügelung des Appetits, zur Regulierung des Körpergewichts oder zur Verbesserung des Haarwuchses dienen.

  • Zeugungsunfähigkeit: Nach Auffassung einer beklagten AOK Ende der sechziger Jahre stellte die Zeugungsunfähigkeit keine Krankheit im Sinne der Reichsversicherungsordnung (RVO) dar, da Zeugungsunfähigkeit sich nicht direkt negativ auf die Erwerbsfähigkeit auswirken würde. Das BSG (BSG, 28.04.1967 - 3 RK 12/65) stellte dazu fest:

Daß starke Einengung der Zeugungsfähigkeit ein Abweichen von der "Norm" des gesunden Mannes bedeutet, steht außer Frage.
Ein solcher Zustand ist "regelwidrig" i. S. der herkömmlichen Terminologie. Die Abweichung von der Norm braucht sich entgegen der Meinung der Beklagten nicht auf die Erwerbsfähige des Betroffenen auszuwirken. … Der regelwidrige Körperzustand des Klägers erforderte eine Heilbehandlung. … Demgegenüber ist das BSG in seiner Rechtsprechung davon ausgegangen, daß der klassische Krankheitsbegriff der RVO auch bei Dauerleiden unverkürzt zur Geltung zu bringen ist und die Versuche zur Einschränkung dieses Begriffs mit dem Sinn und Zweck der gesetzlichen Krankenversicherung unvereinbar sind. … Wenn allgemein bei einem regelwidrigen Körper- oder Geisteszustand für die Frage, ob der Versicherungsfall der Krankheit gegeben ist, insbesondere darauf abgestellt wird, ob er behandlungsbedürftig ist, und nicht danach gefragt wird, ob er besondere Schmerzen oder Beschwerden auslöst oder die Gefahr einer Verschlimmerung in sich birgt, so kann diese Grundvoraussetzung für die Inanspruchnahme der gesetzlichen Krankenversicherung bei Dauerleiden nicht enger gefaßt werden.

  • Verlust der Ovarialfunktion durch Chemotherapie: Hier wurde zwar die Kryotherapie vom LSG Berlin-Brandenburg im Urteil ( L 1 KR 112/10 ZVW) vom 07.10.2011 nicht als Leistung der GKV gesehen, da erhebliche Unsicherheiten und Risiken der Methode dem entgegenstünden; doch das BSG formulierte im Verfahrensgang (BSG, 17.02.2010 - B 1 KR 10/09 R) eine wichtige Klarstellung zum Begriff der Krankheit in der gesetzlichen Krankenversicherung:

Zieht eine Krankheit in unbehandeltem oder behandeltem Zustand zwangsläufig oder mit hoher Wahrscheinlichkeit weitere Erkrankungen nach sich, so sind medizinische Maßnahmen, die dem entgegenwirken und eine Verschlechterung des Gesamtgesundheitszustandes verhüten sollen, als Behandlung der Grundkrankheit und damit als Krankenbehandlung iS des § 27 Abs. 1 SGB V aufzufassen.

Der ständigen Rechtsprechung durch die Sozialgerichte kann derzeit (2021) entnommen werden, dass die Sozialgerichte Krankheit im sozialrechtlichen Sinne allgemein definieren als "regelwidrigen körperlichen oder geistigen Zustand, der Behandlungsbedürftigkeit und/oder Arbeitsunfähigkeit zur Folge hat" (Just & Schneider 2016: 42) oder als "vom Leitbild des gesunden Menschen abweichender Körper- oder Geisteszustand, der ärztlicher Behandlung bedarf oder den Betroffenen arbeitsunfähig macht".

Zieht dabei eine Krankheit im unbehandelten oder behandelten Zustand zwangsläufig oder mit hoher Wahrscheinlichkeit weitere Erkrankungen nach sich, so sind medizinische Maßnahmen, die dem entgegenwirken und eine Verschlechterung des Gesamtgesundheitszustandes verhüten sollen, als Behandlung der Grundkrankheit und damit als Krankheit im Sinne des § 27 Abs. 1 SGB V aufzufassen (Bundessozialgericht, Urteil vom 17. Februar 2010, B 1 KR 10/09 R; siehe oben unter "Verlust der Ovarialfunktion").

Das elfte Sozialgesetzbuch enthält Konkretisierungen dahingehend, welche Krankheiten zu Pflegebedürftigkeit führen können.
In § 14 SGB XI werden Verluste, Lähmungen oder andere Funktionsstörungen am Stütz- oder Bewegungsapparat, Funktionsstörungen der inneren Organe oder der Sinnesorgane, Störungen des Zentralnervensystems wie Antriebs-, Gedächtnis- oder Orientierungsstörungen sowie endogene Psychosen, Neurosen oder geistige Behinderungen als "Krankheiten oder Behinderungen" im Sinne dieses Gesetzes genannt.

Krankheit und Geschlecht

Eine besondere Problematik in Bezug auf den Begriff der "Krankheit" und den nur hieraus ableitbaren Anspruch auf Krankenbehandlung betrifft Menschen mit gegenüber dem körperlichen Geschlecht anderen Identitätsgeschlecht:

Im Jahr 2018 findet sich in der ICD 10 die Transsexualität (Transsexualismus) noch unter dem ICD10-Code F64 abgebildet.
In der - derzeit noch nicht von den UN-Mitgliedsstaaten abgestimmten ICD 11 - Klassifikation der WHO soll es diese "Krankheit" nicht mehr geben (vgl. ZEIT ONLINE vom 19. Juni 2018: Transsexualität soll keine psychische Krankheit mehr sein.) Die Besonderheit soll in der ICD 11 nurmehr als "gender incongruence" enthalten sein, was wertfrei einen Zustand beschreiben soll, der "medizinisch von Belang" ist. Hierdurch vollzieht die ICD 11 das Kunststück, die Besonderheit zu entpathologisieren und den Betroffenen gleichzeitig den Zugang zu medizinischer Behandlung zu ermöglichen - quasi als "Krankheit ohne Krankheit"?!
Allerdings hatten Richter des Landessozialgerichts Stuttgart bereits im Jahr 1981 (LSG Baden-Württemberg, 27.11.1981 - L 4 KR 483/80) versucht, das Problem geschlechtsangleichender medizinischer Maßnahmen an gesunden Körpern Transsexueller zu lösen, ohne die Betroffenen dabei zu psychiatrisieren, indem sie den Krankheitsbegriff deutlich erweiterten:

"Eine Krankheit liegt jedoch nicht nur dann vor, wenn der Körperzustand eines Versicherten vom Leitbild eines körperlich gesunden Menschen abweicht oder wenn seine Psyche nicht dem Leitbild eines psychisch gesunden Menschen entspricht, sondern weitergehend auch dann, wenn bei einem Versicherten das Verhältnis des seelischen Zustandes zum körperlichen Zustand nicht dem bei einem gesunden Menschen bestehenden Verhältnis des seelischen Zustandes zum Körperzustand entspricht. In diesem Sinne ist die Transsexualität eine Krankheit."

Das Bundessozialgericht formulierte im Urteil BSG, 11.09.2012 - B 1 KR 3/12 R:

Versicherte - wie die Klägerin - haben nach § 27 Abs. 1 S. 1 SGB V Anspruch auf Krankenbehandlung, wenn sie notwendig ist, um eine Krankheit zu erkennen, zu heilen, ihre Verschlimmerung zu verhüten oder Krankheitsbeschwerden zu lindern. Die Versicherte leidet an Transsexualismus in Gestalt einer psychischen Krankheit, deren Behandlung notwendig ist. Obwohl der Anspruch auf Krankenbehandlung psychischer Krankheiten grundsätzlich nicht körperliche Eingriffe in intakte Organsysteme erfasst, können zur notwendigen Krankenbehandlung des Transsexualismus - als Ausnahme von diesem Grundsatz - operative Eingriffe in den gesunden Körper zwecks Veränderung der äußerlich sichtbaren Geschlechtsmerkmale gehören. Die genannten operativen Eingriffe in den gesunden Körper müssen medizinisch erforderlich sein.
Grundvoraussetzung des Anspruchs Versicherter auf Krankenbehandlung ist, dass sie an einer Krankheit leiden. Krankheit i.S. von § 27 Abs. 1 S. 1 SGB V ist ein regelwidriger, vom Leitbild des gesunden Menschen abweichender Körper oder Geisteszustand, der ärztlicher Behandlung bedarf oder den Betroffenen arbeitsunfähig macht. Die Klägerin leidet in diesem Sinne an einer Krankheit, nämlich an behandlungsbedürftigem Transsexualismus.
Die ständige Rechtsprechung des für diese Frage allein zuständigen erkennenden Senats verneint grundsätzlich eine Behandlungsbedürftigkeit psychischer Krankheiten mittels angestrebter körperlicher Eingriffe, … In Bezug auf Operationen am - krankenversicherungsrechtlich betrachtet - gesunden Körper, die psychische Leiden beeinflussen sollen, lässt sich ausgehend von der aufgezeigten Rechtsprechung grundsätzlich eine Behandlungsbedürftigkeit nicht begründen … Auch allein das subjektive Empfinden eines Versicherten vermag die Regelwidrigkeit und die daraus abgeleitete Behandlungsbedürftigkeit seines Zustandes nicht zu bestimmen. Maßgeblich sind vielmehr objektive Kriterien, nämlich der allgemein anerkannte Stand der medizinischen Erkenntnisse und - bei der Frage, ob eine Entstellung besteht - der objektive Zustand einer körperlichen Auffälligkeit von so beachtlicher Erheblichkeit, dass sie die Teilhabe am Leben in der Gemeinschaft gefährdet. Andernfalls würde der Krankheitsbegriff über Gebühr relativiert und an Konturen verlieren. Es würde nicht gezielt gegen die eigentliche Krankheit selbst vorgegangen, sondern nur mittelbar die Besserung eines an sich einem anderen Bereich zugehörigen gesundheitlichen Defizits angestrebt. Daran hält der Senat fest. Ein Anspruch Versicherter auf geschlechtsangleichende Operationen am - krankenversicherungsrechtlich betrachtet - gesunden Körper zur Behandlung des Transsexualismus bedarf danach zunächst der medizinischen Indikation. Die geschlechtsangleichende Operation muss zudem zur Behandlung erforderlich sein. Daran fehlt es, wenn zum Erreichen der in § 27 Abs. 1 S. 1 SGB V genannten Therapieziele Behandlungsmaßnahmen ausreichen, die ein Leben im anderen Geschlecht ohne somatische Maßnahmen unterstützen oder sich auf hormonelle Behandlungen ohne Operationen beschränken. Die Erfüllung dieser Voraussetzungen kann nicht losgelöst von der inneren Reichweite des Anspruchs überprüft werden.
Die Reichweite des Anspruchs Transsexueller auf Krankenbehandlung (§ 27 Abs. 1 S. 1 SGB V) im Sinne von geschlechtsangleichender Behandlung kann nach der dargelegten Rechtsprechung des BVerfG allerdings nicht mehr unter Rückgriff auf Wertungen des § 8 Abs. 1 Nr. 4 TSG eingegrenzt werden. Das Ausmaß des Anspruchs Transsexueller auf geschlechtsangleichende Behandlung bestimmt sich nunmehr unter Einbeziehung der Wertungen des § 116b Abs. 1 S. 2 Nr. 2 Buchst. i SGB V idF des GKV-VStG auf der Basis der allgemeinen und besonderen Voraussetzungen des Anspruchs auf Krankenbehandlung nach den medizinischen Kriterien des allgemein anerkannten Standes der medizinischen Erkenntnisse. Für das erforderliche Ausmaß der Behandlung ist dagegen nicht auf das Erscheinungsbild des Betroffenen im gesellschaftlichen Alltag in dem Sinne abzustellen, dass dem Anspruch bereits Genüge getan ist, wenn die Behandlung nicht zu einer Entstellung führt.
Besteht eine Indikation für eine begehrte geschlechtsangleichende Operation transsexueller Versicherter, bestimmen vornehmlich objektivierte medizinische Kriterien das erforderliche Ausmaß. Hierbei ist vor allem die Zielsetzung der Therapie zu berücksichtigen, den Leidensdruck der Betroffenen durch solche operativen Eingriffe zu lindern …
Der Anspruch auf Krankenbehandlung hat sich nach § 27 Abs 1 S. 1 SGB V iVm § 2 Abs. 1 S. 3, § 2 Abs. 4, § 12 Abs. 1 SGB V daran auszurichten, welche Behandlung unter Beachtung des umfassenden Grundsatzes der Wirtschaftlichkeit notwendig und ausreichend ist, um das angestrebte, in § 27 Abs. 1 S 1 SGB V bezeichnete Behandlungsziel zu erreichen. Hierzu ist unter Berücksichtigung des allgemein anerkannten Standes der medizinischen Erkenntnisse nicht nur dem Grunde nach, sondern auch dem Umfang nach zu ermitteln, welche Reichweite der Therapie indiziert ist.

Die Bundeszentrale für politische Bildung hält auf ihren Internetseiten Artikel zu [*https://www.bpb.de/lernen/politische-bildung/193100/gender/ Gender, Transgender und Geschlechtergerechter Sprache ("Weder geschlechtergerecht noch gendersensibel") bereit. In der Rubrik "Geschlechtliche Vielfalt - Trans* in Medizin und Recht" findet sich ein lesenswerter Artikel "Abandon the psychopathological model of transgender people based on 1940s".

Internationale Klassifikation der Funktionsfähigkeit, Behinderung und Gesundheit (ICF)

Geschichte

Die "Internationale Klassifikation der Funktionsfähigkeit, Behinderung und Gesundheit" - ICF ist die Nachfolgerin der "Internationalen Klassifikation der Schädigungen, Fähigkeitsstörungen und Beeinträchtigungen" (ICIDH) von 1980 (WHO 1980).
Die ICF wurde von der 54. Vollversammlung der WHO, an der auch Vertreter der Bundesregierung teilgenommen haben, im Mai 2001 verabschiedet.


Ganz allgemein definiert die ICF Krankheiten in gleicher Weise wie Behinderungen, als "Störungen" auf einer oder mehreren von insgesamt vier Ebenen:

  • Körperfunktionen (Ebene "b" wie "body"),
  • Körperstrukturen (Ebene "s" wie "Struktur"),
  • Aktivitäten und Partizipation (Ebene "d" wie "daily" oder "domain") sowie
  • Umweltfaktoren/Kontextfaktoren (Ebene "e" wie "environment").

Die endgültige deutsche Fassung stammt vom Oktober 2005.

Funktionale Gesundheit

Aus der ICF wurde der Begriff der funktionalen Gesundheit abgeleitet. Dieser wird in der ICF selbst nicht erwähnt, ist aber hilfreich für das Verständnis:

Nach Schuntermann umfasst der Begriff der funktionalen Gesundheit die Aspekte der Körperfunktionen und -strukturen des Organismus einer Person sowie die Aspekte der Aktivitäten und Teilhabe der Person an Lebensbereichen vor dem Hintergrund ihrer Kontextfaktoren.

Matthias Schmidt-Ohlemann, Bad Kreuznach, definierte die funktionale Gesundheit auf dem Fachtag Kassel am 23.10.2019 in seinem Vortrag "Das BTHG im Blick: Partizipation abhängigkeitskranker Menschen per Gesetz ?!" folgendermaßen:

Der Zustand der funktionalen Gesundheit einer Person kann betrachtet werden als das Ergebnis der Wechselwirkung zwischen dem Gesundheitsproblem (ICD) der Person und ihren Kontextfaktoren auf ihre Körperfunktionen und –strukturen, ihre Aktivitäten und ihre Teilhabe an Lebensbereichen.

Krankheits- und Gesundheitskonzepte und ICF

Die Krankheits- und Gesundheitskonzepte der Sozialgesetzbücher, speziell des fünften Sozialgesetzbuches, waren vor Einführung der ICF rein pathologisch-anatomisch und funktional ausgerichtet; es wurde das so genannte "biomedizinische Modell" angewendet.

Seit Einführung der deutschen Version der ICF zu Beginn des 21. Jahrhunderts hat hier ein langsamer Änderungsprozess begonnen; der teilweise auch Niederschlag in Richtlinien des Gemeinsamen Bundesausschusses fand.
Mit Inkrafttreten des "Bundesteilhabegesetz" bildet die ICF die Gesetzbuch-übergreifende Grundlage für die Bedarfsermittlungsinstrumente im Eingliederungshilferecht und ist Grundlage des neu definierten Behinderungsbegriffs.

In der Rehabilitationsmedizin hat sich schon seit einiger Zeit die Betrachtungsweise gemäß des bio-psycho-sozialen Modells etabliert.
Das bio-psycho-soziale Modell ist die Grundlage der Internationalen Klassifikation der Funktionsfähigkeit, Behinderung und Gesundheit - ICF. Die ICF ergänzt die biomedizinischen Krankheitsfaktoren um psychische Faktoren und soziale sowie weitere Umwelt-Faktoren. Dabei werden alle gesundheitlich relevanten Faktoren in einem Beziehungsgeflecht auf verschiedenen Ebenen und in verschiedenen Dimensionen betrachtet.
Das bio-psycho-soziale Modell geht davon aus, dass bei jedem Krankheitsprozess psychosoziale Faktoren als potenzielle Einflussgrößen zu berücksichtigen sind.3

Diese Betrachtung eröffnet andere Blickwinkel auf sowohl krankheits- als auch gesundheitsfördernde Faktoren und Zusammenhänge, die im reinen biomedizinischen Modell nicht genutzt werden konnten.
Kontextfaktoren, die sich sowohl außerhalb des Einflussbereiches betroffener Personen befinden als auch durch medizinische Maßnahmen nicht veränderbar sind, müssen bei einer bio-psycho-sozialen Betrachtung in ihrer gesundheitlichen Bedeutung berücksichtigt werden. Das bedeutet, medizinische Maßnahmen müssen bei Berücksichtigung der ICF Strategien enthalten, um die Auswirkungen nicht veränderbarer negativer Kontextfaktoren abzumildern, um im Sinne des bio-psycho-sozialen Modells eine Wirksamkeit entfalten zu können.
Dem individuellen Lebenshintergrund entspringen "subjektive" Kontextfaktoren, die von Betroffenen selbst als sehr relevant empfunden werden. Bei einer umfassenden Betrachtung gemäß ICF müssen auch solche Faktoren stets in die Beurteilung des Krankheits- und Gesundheitszustandes mit einbezogen werden. Ein Ausschluss "subjektiver Befindlichkeiten" entspricht nicht der Betrachtungsweise des bio-psycho-sozialen Modells.
Die ICF beruht auf einem komplexen Wechselwirkungsmodell, das keine Kausalbeziehungen vorgibt. Sie ist auf normative Vergleiche ausgerichtet. (Schliehe 2006).

Die Erfassung und Beschreibung der Dimension des sozialen Zustands mit den Begriffen der ICF, macht im Einzelfall deutlich, warum bestimmte Verhaltensänderungen nicht gelingen oder warum bestimmte körperliche Faktoren in einem Einzelfall erhebliche negative Auswirkungen auf die Gesundheit haben können, während die gleichen körperlichen Gegebenheiten in anderen Fällen ohne jeden erkennbaren negativen Einfluss auf Lebensqualität und Teilhabe bleiben.

Auf der Homepage der Bundeszentrale für gesundheitliche Aufklärung (BzGA) wird das Verhältnis der traditionellen biomedizinischen Krankheits-Erklärungen zum bio-psycho-sozialen Modell unter den "Leitbegriffen" der Gesundheitsförderung und Prävention in einem ausführlichen Artikel dargestellt.

Eine Definition und Abgrenzung des bio-psycho-sozialen Modells von der traditionellen Sichtweise der Medizin enthält das Kapitel "Biopsychosoziale Medizin" in dem Lehrbuch "Kommunikative Kompetenz in der Medizin", herausgegeben von Prof. Dr. med. Christian Albus und Dr. phil. Armin Koerfer:

Die Grenzen des biomedizinischen Verständnisansatzes lassen sich … an … Entwicklungstendenzen der Medizin festmachen, die mit der notwendigen Überwindung des traditionellen Dualismus von Körper und Seele einhergehen. Hierauf wollen wir nachfolgend zunächst mit einer kurzen Betrachtung des Leib-Seele Problems eingehen …
Historisch lässt sich das Leib-Seele-Problem von den modernen neuro-wissenschaftlichen Hirnforschungen bis in die Antike zurückverfolgen …
Wie schon bekannte Metaphern vom "Steuermann eines Schiffes" (Platon, Popper) oder vom "Herr(n) im eigenen Haus" (Freud) nahelegen, kann unser menschliches Selbstverständnis auf vielfältige Weise modelliert oder auch radikal in Frage gestellt werden (Langenbach, Koerfer 2006). Die vor allem in der Tradition der (sprachanalytischen) Philosophie immer wieder gestellte Frage nach der "Willensfreiheit" des Menschen ist keine rein akademische Angelegenheit, sondern betrifft das Problem der Zurechenbarkeit von Handlungen und damit von Verantwortung von Individuen in unser aller Alltagsleben (Koerfer 1994/2013).
Noch zu Beginn dieses Jahrhunderts erklärt v. Uexküll (2001) die aktuelle "Krise der Medizin" aus dem Dualismus in der alltäglichen medizinischen Versorgungspraxis, der darin besteht, einerseits in einer somatischen Medizin "Körper ohne Seelen" und anderseits in einer psychologischen Medizin "Seelen ohne Körper" zu behandeln. Eben dieser Dualismus in der Versorgungspraxis ist in einem integrativen Ansatz aufzuheben, der einen Paradigmenwechsel von einer biomedizinischen zu einem biopsychosozialen Verständnismodell verlangt.
[…]
Der vor allem von George Engel (1979, 1996) sowie Thure v. Uexküll und Wolfgang Wesiack (1991, 2011) geforderte Paradigmenwechsel von einer biotechnischen zu einer biopsychosozialen Medizin bedeutet keineswegs, die modernen biomedizinischen Errungenschaften und die daraus gewonnenen Diagnose- und Therapiemöglichkeiten zu vernachlässigen oder gar zu ignorieren, sondern eben eine Integration auf allen Erkenntnis- und Behandlungsebenen zu erreichen…
Um den Dualismus zwischen einer somatischen "Medizin für den Körper" und einer psychologischen "Medizin für die Seele" mit allen dazugehörigen Dichotomien zu überwinden, hat eine biopsychosoziale Medizin in der Theorie und Praxis eine Integration von verschiedenen hierarchischen Ebenen zu leisten, auch wenn dies nach dem Stand der Kunst in Theorie und Praxis mehr oder weniger gelingen kann.

Albus und Koerfer zitieren aus dem Grundlagenwerk "Theorie der Humanmedizin" (v. Uexküll 1991); dieses wesentliche Zitat sei hier auch wieder gegeben:

Die hierarchische Ordnung (…) läßt sich als "bio-psycho-soziales Modell" oder "bio-psycho-soziale Theorie" beschreiben. Sie gibt dem Arzt ein Orientierungsschema; denn auf jeder Integrationsebene hierarchisch aufgebauter, lebender Systeme können Störungen auftreten, die über "somato-psychosoziale Aufwärts-Effekte" von der Zelle bis zur sozialen Gruppe, und über "sozio-psycho-somatische Abwärtseffekte", von der sozialen Ebene bis zur Zelle, Auswirkungen in dem System als Ganzem haben.
Der Arzt kann mit Hilfe des Orientierungsschemas Störungen auf den verschiedenen Integrationsebenen "lokalisieren". Er kann Störungen auf der Ebene der Zellen, z. B. einen Immundefekt, mit Störungen auf der Ebene der Organe und des Organismus, die als Folgen des Immundefekts entstehen, und diese wieder mit Problemen in Verbindung bringen, die bei einer solchen Störung auf der psychischen und sozialen Integrationsebene auftreten …

ICF im Sozialrecht und den Sozialgesetzbüchern

SGB V

Im SGB V kommen Begrifflichkeiten aus der ICF bzw. Begriffe mit Bezug auf das bio-psycho-soziale Gesundheits- und Krankheitsmodell an vielen Stellen vor.
Der Begriff "Teilhabe" findet sich beispielsweise aktuell an 22 Stellen bzw. in 22 verschiedenen Paragraphen.
§ 2 Abs. 2 Satz 2 SGB V nimmt ebenso wie § 11 Abs. 1 Ziffer 5 SGB V direkten Bezug auf die Leistungen des Persönlichen Budgets gemäß Bundesteilhabegesetz.
Das SGB V verwendet in den Paragraphen 20, 20a, 20d, 20e und 20g den Begriff "Lebenswelten". Dabei benennt § 20 Abs. 3 SGB V unter den zu fördernden Gesundheitszielen u.a.: "gesund aufwachsen: Lebenskompetenz, Bewegung, Ernährung, … gesundheitliche Kompetenz erhöhen, Souveränität der Patientinnen und Patienten stärken, … gesund älter werden". Die hier im Gesetz aufgezählten Gesundheitsziele korrespondieren mit den Domänen "Aktivitäten und Partizipation" sowie Umweltfaktoren oder "Kontextfaktoren" der ICF.
§ 20a SGB V thematisiert "Leistungen [der Krankenkassen] zur Gesundheitsförderung und Prävention in Lebenswelten" und enthält folgende Definition:

"Lebenswelten im Sinne des § 20 Absatz 4 Nummer 2 sind für die Gesundheit bedeutsame, abgrenzbare soziale Systeme insbesondere des Wohnens, des Lernens, des Studierens, der medizinischen und pflegerischen Versorgung sowie der Freizeitgestaltung einschließlich des Sports."

Handlungsziele der Krankenkassen im Sinne des § 20a SGB V sind die Stärkung gesundheitsförderlicher Strukturen mit dem Ziel der Verbesserung der gesundheitlichen Situation der Adressaten in der jeweiligen "Lebenswelt" sowie die Stärkung der gesundheitlichen Ressourcen und Fähigkeiten der von der Maßnahme betroffenen Personen.
$ 27 Abs. 1 Satz 3 SGB V enthält zusätzlich noch die Bestimmung, dass "bei der Krankenbehandlung […] den besonderen Bedürfnissen psychisch Kranker Rechnung zu tragen [ist], insbesondere bei der Versorgung mit Heilmitteln und bei der medizinischen Rehabilitation".
Die Formulierung "besonderer Belange(n)" als Hinweis auf spezifische gesundheitliche Aspekte sozial ebenso wie biologisch definierter Gruppenzugehörigkeiten findet sich an gut einem halben Dutzend Stellen des SGB V.
§ 140h SGB V beschreibt die Aufgaben und Befugnisse der oder des Beauftragten der Bundesregierung für die Belange der Patientinnen und Patienten unter anderem mit folgender Formulierung:

"[Die beauftragte Person] setzt sich bei der Wahrnehmung dieser Aufgabe dafür ein, dass unterschiedliche Lebensbedingungen und Bedürfnisse von Frauen und Männern beachtet und in der medizinischen Versorgung sowie in der Forschung geschlechtsspezifische Aspekte berücksichtigt werden."

Die Tatsache, dass die ICF bzw. das biopsychosoziale Modell Eingang in das SGB V gefunden haben, wurde z.B. vom Verband der Ersatzkassen (VdEK) in einem Artikel auf seinen Webseiten zu den Themen "Vorsorge und Rehabilitation" vom 22.11.2019 grundsätzlich bestätigt; dort heißt es "Die Begrifflichkeiten der ICF haben bereits Eingang in das SGB V 'Gesetzliche Krankenversicherung' und das SGB IX 'Rehabilitation und Teilhabe behinderter Menschen' gefunden."
Auch die Sozialmedizinische Expertengruppe 1 der Gemeinschaft der Medizinischen Dienste (SEG 1) bzw. der Medizinische Dienst des Spitzenverbandes (MDS) scheint davon auszugehen, dass das bio-psycho-soziale Krankheitsmodell auch innerhalb des SGB V anzuwenden ist. Die Arbeitshilfe zur Anwendung der Internationalen Klassifikation der Funktionsfähigkeit, Behinderung und Gesundheit (ICF) in der sozialmedizinischen Beratung und Begutachtung (Arbeitshilfe "ICF") wird vom MDS gleichermaßen als Richtlinie/Publikation zu den Themen Pflegebedürftigkeit, Arbeitsunfähigkeit und Rehabilitation eingeordnet, wie eine Google-Übersicht-Suche zeigt. Die Arbeitshilfe "ICF" thematisiert inhaltlich auch alle diese Bereiche - und zusätzlich noch die Hilfs- und Heilmittelversorgung.

SGB IX

Eine inhaltliche Umsetzung des bio-psycho-sozialen Krankheits- und Gesundheitsmodells findet sich derzeit u.a. in § 1 SGB IX, der da lautet:

"1Menschen mit Behinderungen oder von Behinderung bedrohte Menschen erhalten Leistungen nach diesem Buch und den für die Rehabilitationsträger geltenden Leistungsgesetzen, um ihre Selbstbestimmung und ihre volle, wirksame und gleichberechtigte Teilhabe am Leben in der Gesellschaft zu fördern, Benachteiligungen zu vermeiden oder ihnen entgegenzuwirken. ²Dabei wird den besonderen Bedürfnissen von Frauen und Kindern mit Behinderungen und von Behinderung bedrohter Frauen und Kinder sowie Menschen mit seelischen Behinderungen oder von einer solchen Behinderung bedrohter Menschen Rechnung getragen."

Die Bestimmungen in dem nur vorübergehend gültigen § 142 SGB XII wurden im Zuge der sukzessiven Umsetzung des Bundesteilhabegesetzes ab dem 01.01.2020 durch § 118 ff. SGB IX abgelöst. Satz 2 in § 118 ff. SGB IX lautet nunmehr:

"Die Ermittlung des individuellen Bedarfes des Leistungsberechtigten muss durch ein Instrument erfolgen, das sich an der Internationalen Klassifikation der Funktionsfähigkeit, Behinderung und Gesundheit orientiert."

Dabei gilt für alle Sozialgesetzbücher das Gleiche in Bezug auf die Umsetzung des Bundesteilhabegesetzes:
Durch umfangreiche und gestaffelt ablaufende gesetzliche Änderungen der verschiedenen Sozialgesetzbücher sollten die Rechtslage zwischen den verschiedenen Sozialgesetzbüchern und die damit einhergehenden unterschiedlichen Zuständigkeiten vereinheitlicht werden und es sollten Schnittstellenprobleme zwischen den Hilfesystemen abgebaut und insbesondere die Eingliederungshilfe einheitlich gestaltet werden.
Ein erklärtes Ziel der Änderungen im Rahmen des Bundesteilhabegesetz war es, dass die Ermittlung des individuellen Hilfebedarfs durch die Träger der Eingliederungshilfe durch ein Instrument erfolgen muss, das sich an der ICF orientiert. In diesem Zusammenhang erarbeiten die Träger der Eingliederungshilfe bzw. die Bundesländer derzeit neue Bedarfsermittlungsinstrumente oder passen bestehende Instrumente an die Neuregelungen des BTHG an.

SGB XII

Im SGB XII wurde durch das Bundesteilhabegesetz zum 01.01.2018 ein § 142 SGB XII (vorübergehend) eingeführt, der Vorgaben für ein Instrument der Bedarfsermittlung beschrieb. Danach muss die Ermittlung des individuellen Bedarfes des Leistungsberechtigten durch ein Instrument erfolgen, das sich an der Internationalen Klassifikation der Funktionsfähigkeit, Behinderung und Gesundheit (ICF) orientiert. Die entsprechenden Regelungen wurden ab 01.01.2020 im Zuge der sukzessiven Umsetzung des Bundesteilhabegesetzes an anderen Stellen der Sozialgesetzbücher weiter verankert; im SGB XII z.B. in § 9 SGB XII - Sozialhilfe nach der Besonderheit des Einzelfalles und in § 75, § 76 und weiteren Paragraphen des SGB XII.

Richtlinien des Gemeinsamen Bundesausschusses

Bereits seit 2004 fand die sozialrechtliche Anwendung der ICF Erwähnung in der Rehabilitations-Richtlinie des Gemein­samen Bundes­aus­schusses (G-BA); in der aktuellen Version werden wesentliche Elemente des bio-psycho-sozialen Modell explizit benannt.

Seit 2011 ist die ICF-Nomenklatur in der Heilmittel-Richtlinie des Gemein­samen Bundes­aus­schusses (G-BA) verankert.

In der aktuellen Hilfsmittel-Richtlinie des Gemein­samen Bundes­aus­schusses (G-BA) wird ebenfalls eine "Gesamtbetrachtung (ICF) der funktionellen/strukturellen Schädigungen, der Beeinträchtigungen der Aktivitäten (Fähigkeitsstörungen), der noch verbliebenen Aktivitäten und einer störungsbildabhängigen Diagnostik" explizit festgeschrieben.

ICF und bio-psycho-soziales Model in der Sozialrechtsprechung

In sozialrichterlichen Äußerungen herrscht nach wie vor in den meisten Fällen, zumindest wenn es um Fragen aus dem Bereich des SGB V geht, ein fast vollständiger "Leib-Seele-Dualismus":
Dies ist ein Konzept, das auf René Descartes zurück geführt werden kann. In seiner Schrift "De l‘homme" von 1662 entwarf Descartes das Modell der Mensch-Maschine aus einem physikalischen Körper und einer rationalen und unsterblichen Seele. Später wurde diese Vorstellung einer völligen Trennung von Körper und Geist auch als Descartes Irrtum bezeichnet.

Weblinks

Weiterführende Literatur



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