Erlaubnisvorbehalt

Erstellt am 07 Jul 2021 19:43 - Zuletzt geändert: 15 May 2022 18:54

Erklärungen zum Erlaubnisvorbehalt

In der ambulanten Versorgung gesetzlich krankenversicherter Patienten werden oftmals Leistungen von den Krankenkassen nicht übernommen unter Hinweis darauf, dass es sich um eine "neue Methode" handeln würde und dass der so genannte "Erlaubnisvorbehalt" den Kassen deswegen eine Übernahme verbieten würde.

Dieser "Erlaubnisvorbehalt" wird allgemein (z. B. in dem Online-Lexikon des AOK-Bundesverbandes) so erklärt, dass im ambulanten Bereich eine Leistung der Krankenkassen für neue Methoden grundsätzlich verboten ist und nur möglich wird, wenn der G-BA die "Neue" Methode positiv bewertet hat.

Neue Leistungen oder Methoden?

In diesem Zusammenhang wurde und wird von einigen Sozialrechtlern und Vertretern der Krankenkassen und der Medizinischen Dienste die Meinung vertreten, dass alle medizinischen Leistungen, die nicht im Abrechnungskatalog für die ambulante kassenärztliche Versorgung (den so genannten "EBM"; https://www.kbv.de/html/ebm.php) enthalten sind, eine "Neue Methode" (oder "NUB") in diesem Sinne darstellen; mindestens, wenn sie "einen Methodencharakter" haben.

Einige Sozialrechtler und Sozialrechts-Experten gehen etwas spezifischer davon aus, dass neue, nicht im EBM enthaltene medizinische Leistungen dann als neue Methode im Sinn des § 135 SGB V zu betrachten sind, wenn ein Sozialrechtsexperte, eine Krankenkasse, eine Kassenärztliche Vereinigung, eine Arbeitsgruppe der Medizinischen Dienst oder ein Sozialgerichts zu der Überzeugung gelangt sind, dass es sich bei dieser medizinischen Leistung um eine Neue Methode handelt.

Diese Sichtweise, wonach einzelne Akteure des Gesundheitswesens (KVen, Krankenkassen, Experten, Sozialrichter etc…) bestimmen können, ob eine Leistung eine "Neue Methode" im Sinne des § 135 SGB V ist, führt zwangsläufig zu sehr unterschiedlichen diesbezüglichen Einschätzungen medizinischer Leistungen.

Eine – unvollständige – Aufzählung medizinischer Leistungen, über deren Methoden-Eigenschaft teils schon seit Jahren unterschiedliche Auffassungen im GKV-System vertreten werden, können Interessierte in einem eigenen Artikel nachlesen.

Aufnahme neuer Leistungen durch den Bewertungsausschuss

Gegen die Ansicht, dass jede neue medizinische Leistung zunächst vom Gemeinsamen Bundesausschuss bewertet werden muss, bevor sie in den Leistungskatalog der gesetzlichen Krankenversicherung aufgenommen werden kann, sprach schon immer die Tatsache, dass durch den Bewertungsausschuss regelhaft Leistungen in den Abrechnungskatalog "EBM" aufgenommen oder aus diesem entfernt wurden.

Ein Beispiel einer Leistung, die vom Bewertungsausschuss ohne Mitwirkung des G-BA in den Abrechnungskatalog EBM aufgenommen wurde (nachdem sie, laut Aussagen einer KV, aus Gründen des medizinischen Fortschritts aus diesem entfernt worden war) stellt die Weichstrahlentherapie dar.
Die Weichstrahlentherapie ist ganz sicherlich eine Behandlungsmethode, der ein eigenständiges theoretisch-wissenschaftliches Konzept zukommt, das sie von anderen, äußerlich ähnlichen Behandlungsmethoden unterscheidet. Wenn jede Methode vor Aufnahme in den EBM vom G-BA-Entschedung positiv bewertet werden muss, hätte die Weichstrahltherapie also einer G-BA-Bewertung unterzogen werden müssen.

Laborleistungen wurden und werden vom Bewertungsausschuss regelmäßig ohne Mitwirkung des G-BA in den Abrechnungskatalog EBM aufgenommen.
§ 87 Abs. 3e Satz 1 SGB V verpflichtet den Bewertungsausschuss sogar, formale Anforderungen und Durchführungsbestimmungen bezüglich der Aufnahme neuer Laborleistungen und neuer humangenetischer Leistungen in den einheitlichen Bewertungsmaßstab in seiner Verfahrensordnung festzulegen.
Dabei nimmt § 87 Abs. 3e Satz 1 SGB V allerdings neue Untersuchungs- oder Behandlungsmethoden nach § 135 Absatz 1 Satz 1 SGB V explizit von diesen Festlegungen aus.
Allerdings ist es in diesem Zusammenhang keineswegs immer klar, wann und in welchen Fällen eine neue Laborleistung als neue Untersuchungs- oder Behandlungsmethode zu betrachten wäre.
Beispielsweise hat das Bundessozialgericht mit Datum vom 25.08.1999 (B 6 KA 39/98 R) ein Urteil gesprochen, in dem es um die kassenärztliche Abrechnung der Labor-Bestimmung des (Carbohydrate-Deficient Transferrin = Kohlehydrat-defizienten Transferrins; CDT) ging. Das BSG stufte die CDT-Bestimmung nicht als neue Untersuchungs- oder Behandlungsmethode nach § 135 Absatz 1 Satz 1 SGB V ein und erklärte:
"… daß es ärztliche Leistungen gibt, die vom Bewertungsausschuß im Rahmen seiner Entscheidungsfreiheit als im Rahmen der vertragsärztlichen Versorgung abrechenbare Leistungen neu in den EBM-Ä aufgenommen werden können, ohne daß es vorab einer Entscheidung des Bundesausschusses der Ärzte und Krankenkassen bedarf."

Auch in der Folge dieses Urteils kam es immer wieder zu Meinungsverschiedenheiten zwischen Labor-Ärzten und Experten der Gemeinschaft der Krankenkassen und der Medizinischen Dienste, zu der Frage, ob eine Laborleistung einen Methodencharakter im Sinne eines eigenen theoretisch-wissenschaftlichen Konzepts besitzt.
Bezüglich des BSG-Urteils zum Kohlehydrat-defizienten Transferrin von 1999 ist hier bemerkenswert, dass damals das BSG eine eigenständige Entscheidung bezüglich der Methoden-Eigenschaft der CDT-Bestimmung getroffen hatte.

Neue Leistungen und neue Methoden gemäß GKV-Versorgungsstärkungsgesetz (GKV-VSG)

Mit dem GKV-Versorgungsstärkungsgesetz (GKV-VSG), das am 16.07.2015 in Kraft trat, hat der Gesetzgeber eine Klarstellung in den Absatz 3e in § 87 SGB V mit folgendem Satz 4 eingefügt:
"Der Bewertungsausschuss ist verpflichtet, im Einvernehmen mit dem Gemeinsamen Bundesausschuss hinsichtlich einer neuen Leistung auf Verlangen Auskunft zu erteilen, ob die Aufnahme der neuen Leistung in den einheitlichen Bewertungsmaßstab in eigener Zuständigkeit des Bewertungsausschusses beraten werden kann oder ob es sich dabei um eine neue Methode handelt, die nach § 135 Absatz 1 Satz 1 zunächst einer Bewertung durch den Gemeinsamen Bundesausschuss bedarf."

Damit ist seit Inkrafttreten des GKV-VSG in § 87, Abs. 3e Satz 4, SGB V (http://www.gesetze-im-internet.de/sgb_5/__87.html) geregelt, dass die Entscheidung darüber, ob eine neue Leistung als Methode einzustufen ist, bei neuen Leistungen zunächst durch den Bewertungsausschuss zu treffen ist. Eine Abstimmung mit dem G-BA ist allerdings erforderlich, auch wenn der Bewertungsausschuss sich als alleinig zuständig ansieht.

Die Verfahrensordnung (VerfO) des Gemeinsamen Bundesausschusses (G-BA) wurde in der Folge des GKV-Versorgungsstärkungsgesetzes durch Beschluss vom 18.07.2019 angepasst.
Es wurden neue Bestimmungen zur Abgrenzung "neuer Leistungen" von "neuen Methoden" Aussagen im 2. Kapitel: ("Bewertung medizinischer Methoden sowie Erprobung") aufgenommen. Dort finden sich im 1. Abschnitt ("Allgemeine Bestimmungen zum Bewertungsverfahren") in § 2, unter "Neue Methode" nunmehr folgende Ausführungen:

(1) Als "neue" Untersuchungs- und Behandlungsmethode für die Zwecke des §135 Abs. 1 Satz 1 SGB V können nur Leistungen gelten,
a) die nicht als abrechnungsfähige ärztliche oder zahnärztliche Leistungen im Einheitlichen Bewertungsmaßstab (EBM) oder Bewertungsmaßstab (BEMA) enthalten sind oder
b) die als Leistungen im EBM oder im BEMA enthalten sind, deren Indikation oder deren Art der Erbringung bei zahnärztlichen Leistungen einschließlich des zahntechnischen Herstellungsverfahrens, aber wesentliche Änderungen oder Erweiterungen erfahren haben.
(2) Bestehen Zweifel, ob es sich um eine "neue" Methode im Sinne der vorangehenden Definition handelt, so ist eine Stellungnahme des Bewertungsausschusses gemäß §87 SGB V einzuholen.
[…]
§ 2a Einvernehmen mit dem Bewertungsausschuss zur Einordnung als Methode
(1) Der für die vertragsärztlichen Leistungen zuständige Bewertungsausschuss ist gemäß § 87 Absatz 3e SGB V verpflichtet, im Einvernehmen mit dem Gemeinsamen Bundesausschuss hinsichtlich einer neuen Leistung auf Verlangen Auskunft zu erteilen, ob die Aufnahme der neuen Leistung in den Einheitlichen Bewertungsmaßstab in eigener Zuständigkeit des Bewertungsausschusses beraten werden kann oder ob es sich dabei um eine neue Methode handelt, die gemäß § 135 Absatz 1 Satz 1 SGB V zunächst einer Bewertung durch den Gemeinsamen Bundesausschuss bedarf.
(2) Der Gemeinsame Bundesausschuss erhält vom Bewertungsausschuss das Ergebnis seiner Prüfung, die für die Beurteilung relevanten Gründe, sowie die vom Auskunftsberechtigten eingereichten Unterlagen. Die für die Beurteilung relevanten Gründe enthalten darüber hinaus Angaben zum medizinischen Hintergrund, Wirkprinzip und Anwendungsgebiet der angefragten Leistung. Die vom Bewertungsausschuss an die Geschäftsstelle des Gemeinsamen Bundesausschusses vollständig übermittelten Auskunftsverlangen sind innerhalb von 3 Monaten nach deren Eingang zu bewerten.
(3) Der Gemeinsame Bundesausschuss prüft, ob es sich bei der angefragten Leistung um eine neue Methode handelt, die gemäß § 135 Absatz 1 Satz 1 SGB V zunächst einer Bewertung durch den Gemeinsamen Bundesausschuss bedarf.
(4) Zur Prüfung des Einvernehmens stützt sich der Gemeinsame Bundesausschuss insbesondere auf die vom Bewertungsausschuss übermittelten Unterlagen; er ist nicht zur Amtsermittlung verpflichtet.
[…]
(6) Über das Einvernehmen entscheidet der zuständige Unterausschuss mit den nach § 91 Absatz 2a Satz 4 SGB V geregelten Stimmrechten. Wird das Einvernehmen nicht erteilt, werden auch die Gründe, aus denen die Einschätzung des Gemeinsamen Bundesausschusses abweicht, dem Bewertungsausschuss mitgeteilt. … Das Antragserfordernis nach § 135 Absatz 1 Satz 1 SGB V bleibt auch dann bestehen, wenn einvernehmlich die Auskunft gegeben wurde, dass es sich um eine neue Methode handelt.
(7) Innerhalb von drei Monaten nachdem die Ablehnung des Einvernehmens durch den Gemeinsamen Bundesausschuss bei der Geschäftsführung des Bewertungsausschusses eingegangen ist, werden der Bewertungsausschuss und der Gemeinsame Bundesausschuss das Einvernehmen zur Zuständigkeit bezüglich des Auskunftsersuchens herstellen. Die Geschäftsführung des Bewertungsausschusses koordiniert dieses Verfahren und überwacht insbesondere die Einhaltung der Frist.

(Quelle: Verfahrensordnung des Gemeinsamen Bundesausschusses; im Internet hier verfügbar: https://www.g-ba.de/richtlinien/42/)

Eine Anfrage an den Bewertungsausschuss, um zu klären, ob dieser eine Leistung in eigener Verantwortung in den EBM aufnehmen kann - oder ob er davon ausgeht, dass es sich um eine "Neue Methode" handelt, ist nach § 87 Abs. 3e Satz 5 SGB V nur pharmazeutischen Unternehmern, Herstellern von Medizinprodukten, Herstellern von Diagnostikleistungen und deren jeweiligen Verbänden, einschlägigen Berufsverbänden, medizinischen Fachgesellschaften und den für die Wahrnehmung der Interessen der Patientinnen und Patienten und der Selbsthilfe chronisch kranker und behinderter Menschen auf Bundesebene maßgeblichen Organisationen nach § 140f möglich. Die Medizinischen Dienste und die einzelnen Krankenkassen sind laut Gesetz nicht auskunftsberechtigt.

Letztlich entscheidet, nach Kap. 2, § 1 Abs. 2 der VerfO der Gemeinsame Bundesausschuss, auf Antrag einer hierzu berechtigten Partei innerhalb des G-BA, ob er eine Leistung als "Neue" Methode im Sinne des § 135 Abs. 1 Satz 1 SGB V bewerten wird oder nicht.

Damit ist im Gesetz und in der Verfahrensordnung das Prozedere festgelegt, das zur Bestimmung einer "neuen Methode für Zwecke des § 135 Abs. 1 SGB V" erforderlich ist.

Der G-BA kann auch Methoden bewerten, die bereits im EBM aufgenommen sind.
Weder dem Sozialgesetzbuch noch der Verfahrensordnung ist zu entnehmen, dass der G-BA vor Beginn einer, durch Antragsberechtigte angefragten und im Plenum des G-BA beschlossenen Methodenbewertung zusätzlich eine Stellungnahme des Bewertungsausschusses einholen muss.
Das Herstellen des Einvernehmens ist in § 87 Abs. 3e Satz 4 SGB V nur quasi nur in einer Richtung vorgesehen. Wenn der Bewertungsausschuss eine Leistung neu in den EBM aufnehmen möchte, muss er ein Einvernehmen mit dem G-BA herstellen, bevor er die Leistung/Methode in den EBM aufnehmen kann.
Der G-BA hingegen muss nur "im Zweifel eine Stellungnahme" des Bewertungsausschusses einholen, wenn er eine Methodenbewertung beabsichtigt. Ein Einvernehmen ist in diesem Fall nicht erforderlich.

Erlaubnisvorbehalt des G-BA gemäß § 135 Abs. 1 Satz 1 SGB V in Verbindung mit § 87 Abs. 3e Satz 4 SGB V

Der Gemeinsame Bundesausschuss (G-BA) verwendet auf seinen Webseiten die Formulierung eines "Erlaubnisvorbehalts für neue Methoden im ambulanten Bereich".
Diese Formulierung bezieht sich jedoch nur auf Leistungen, die nach Antrag eines antragsberechtigten G-BA-Mitglieds als "neue Methode nach § 135 SGB V" eingestuft wurden.
Wie § 87 Abs. 3e Satz 4 SGB V und die aktuelle Verfahrensordnung des G-BA zeigen, gibt es im SGB V kein generelles Verbot neuer Leistungen, das nur in Einzelfällen durch eine jeweils definitive und konkrete Erlaubnis nach § 135 Abs. 1 SGB V durchbrochen werden könnte - sonst könnte der Bewertungsausschuss keine Leistungen "in eigener Zuständigkeit" in den Einheitlichen Bewertungsmaßstab aufnehmen.

Der Erlaubnisvorbehalt bezüglich "neuer Methoden nach § 135 SGB V" in diesem Sinne kann so interpretiert werden, dass alle Methoden, die vom Gemeinsamen Bundesausschuss als "Neue Methode" eingestuft wurden, keine Regelfall-Leistungen in der gesetzlichen Krankenversicherung sind.
Wurden sie allerdings in einem Beratungsverfahren negativ bewertet, bestehen Ermessensspielräume hinsichtlich positiver Einzelfallentscheidungen der Krankenkassen nur noch in Situationen, wie sie in § 2 Abs. 1a SGB V beschrieben sind.

Diese Interpretation legt der G-BA selbst nahe. In seinem Informationsblatt "Voraussetzungen der Erbringung einer (neuen) Methode zu Lasten der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV)" formuliert der G-BA:

In der ambulanten Versorgung § 135 Abs. 1 SGB V
Hier gilt nach § 135 Abs. 1 SGB V das sogenannte Verbot mit Erlaubnisvorbehalt. Danach dürfen neue Untersuchungs- und Behandlungsmethoden in der vertragsärztlichen Versorgung nur erbracht werden, wenn der G-BA ihren diagnostischen oder therapeutischen Nutzen sowie die medizinische Notwendigkeit und Wirtschaftlichkeit ausdrücklich anerkannt hat. Demnach sind neue Untersuchungs- und Behandlungsmethoden, welche vom G-BA nicht positiv empfohlen worden sind, in der Regelversorgung nicht erstattungsfähig.

Bedeutung der Arbeit des G-BA für die Versorgung und die Versichertengemeinschaft

Der G-BA schließt mit seinen Beschlüssen nach § 135 SGB V Methoden aus dem Regelfall-Leistungsangebot der GKV gezielt aus und entfaltet so eine nachvollziehbare Steuerungswirkung für die vertragsärztliche Versorgung. Die Beschlüsse des G-BA sind mit sozialrechtlichen bzw. leistungsrechtlichen Änderungen verbunden. Die Begrenzung von Ermessensleistungen in Einzelfällen auf absolute Notstandssituationen gemäß § 2 Abs. 1a SGB V und Ausgrenzung z.B. von Satzungsleistungen etc. betreffen nur negativ bewertete Methoden und nicht auch solche, die noch nicht bewertet wurden.

Insbesondere die gezielte Beendigung eines Ausschlusses einer Leistung (Methode) ist keine Folgen- und sinnlose Maßnahme und mit einem Nutzen für die Versicherten und die GKV verbunden, insofern, als mit dieser Maßnahme eine sozialrechtliche und/oder leistungsrechtliche Änderung verbunden ist.

Das SGB V sieht nicht vor, dass die gesetzlich Krankenversicherten, die Krankenkassen oder sonstige Betroffene unmittelbar in Kenntnis gesetzt werden, wenn zwischen Bewertungsausschuss und G-BA ein Einvernehmen hergestellt wurde.
Nur die nach § 87 Abs. 3e Satz 4 SGB V hierzu berechtigten Institutionen, Einrichtungen oder Gruppen könnten durch aktive Nachfrage beim Bewertungsausschuss erfahren, wenn ein Einvernehmen bezüglich einer Methode hergestellt wurde, für die anschließend kein Antrag durch ein antragsberechtigtes Mitglied im G-BA gestellt wurde oder wenn die Bewertung im Plenum des G-BA abgelehnt wurde.

Daher wäre es theoretisch denkbar, dass eine Methode von Bewertungsausschuss und G-BA einvernehmlich als "mögliche Methode im Sinne des § 135 Abs. 1 SGB V" eingestuft wurde, aber die Öffentlichkeit und die ggf. betroffenen Stellen im Gesundheitswesen, mangels erfolgreicher Antragstellung im G-BA, von dieser Einstufung gar nichts erfahren. Eine Informationspflicht des G-BA über die Herstellung eines Einvernehmen könnte hier Abhilfe schaffen.
Es fragt sich allerdings, ob eine solche Informationspflicht tatsächlich vonnöten wäre, da bei fehlender oder nicht erfolgreicher Antragstellung im G-BA keine Konsequenz für die leistungsrechtliche Bewertung einer neuen Leistung resultieren würde. Eine Leistung ohne EBM-Ziffer bliebe eine Leistung ohne EBM-Ziffer und wäre weiterhin keine Regelfall-Leistung der GKV.

Erlaubnisvorbehalt bezüglich der Regelversorgung

Insofern sich der Erlaubnisvorbehalt nach eigenen Aussagen des G-BA nur auf den Regelleistungsbereich bezieht, so sind Ermessensleistungen auch außerhalb der Konstellation des § 2 Abs. 1a SGB V mindestens so lange möglich, bis das Bewertungsverfahren zu einem negativen Beschluss (oder negativen Teil-Beschlüssen) geführt hat.
Erst nach einer negativen Einschätzung des G-BA und entsprechender Aufnahme der Methode in die Anlage II sind Ermessensleistungen nur noch in den seltenen Ausnahmefällen des § 2 Abs. 1a SGB V möglich.
Vor diesem Hintergrund kommt der "Anlage II" eine leistungssteuernde, sozial- und leistungsrechtliche Bedeutung zu, da nur die dort aufgeführten Methoden als "definitiv ausgeschlossen" zu betrachten sind. Die entsprechenden Leistungen/Methoden sind daher nur in absoluten Ausnahmefällen, wie sie § 2 Abs. 1a SGB V beschreibt, als Einzelfall-Leistungen zu gewähren.
Ebenfalls hat die "Anlage III" eine Bedeutung, da die darin aufgeführten Leistungen noch nicht ausgeschlossen wurden und somit Ermessensentscheidungen weiterhin auch in nicht notstandsähnlichen, nicht lebensbedrohlichen Situationen möglich sind.
Die "Anlage I" hat die wichtige Funktion, alle dort aufgenommenen Leistungen in die Regelfallversorgung einzugliedern, so dass diese den gesetzlich Krankenversicherten in der Folge als Sachleistung zur Verfügung gestellt werden können.

Exkurs "Extraleistungen der Krankenkassen"

Tatsächlich dürfen die Krankenkassen Leistungen, die vom G-BA nicht positiv bewertet wurden, als werbend herausgestellte "Extra-Leistungen" anbieten. Dies wäre nicht möglich, wenn alle neuen und (vom G-BA) unbewerteten Methoden kategorisch und absolut von den Leistungmöglichkeiten der gesetzlichen Krankenkassen ausgeschlossen wären.

Im Sozialgesetzbuch ist dies geregelt in § 11 Abs. 6 SGB V und § 140a SGB V.

Für beide Formen von "Extraleistungen" der Kassen wird in den genannten Paragraphen lediglich eine Einschränkung dahingehend vorgenommen, dass neue Untersuchungs- und Behandlungsmethoden nicht vom Gemeinsamen Bundesausschuss nach § 91 SGB V "im Rahmen der Beschlüsse nach § 92 Absatz 1 Satz 2 Nummer 5" oder "im Rahmen der Beschlüsse nach § 137c Absatz 1 SGB V" ablehnend beschieden worden sein dürfen.

Von den Krankenkassen werden, in Übereinstimmung mit diesen gesetzlichen Regelungen, auch Methoden angeboten, über die der Gemeinsame Bundesausschuss (nach § 135 SGB V) beraten hatte, ohne sie in den Regelleistungskatalog aufzunehmen.
Leistungen der Krankenkassen für nicht explizit durch den G-BA positiv bewertete Methoden sind mit der Vorstellung eines absoluten Erlaubnisvorbehalts nicht vereinbar.
Wenn der Erlaubnisvorbehalt tatsächlich besagt, dass Krankenkassen unter keinen Umständen Leistungen für neue Untersuchungs- und Behandlungsmethoden übernehmen dürfen, bevor der G-BA ein positives Votum zu der Methode abgegeben hat, dürften die Krankenkassen im Rahmen von Satzungsleistungen oder Selektivverträgen folgerichtig auch keine Leistungen für Methoden anbieten, die vom G-BA beraten, aber nicht positiv bewertet wurden.

Wenn es hingegen so ist, dass neue Methoden, die noch nicht negativ bewertet wurden, lediglich dem Regelleistungsbereich entzogen sind, so wären die Regelungen in § 11 Abs. 6 SGB V und § 140a SGB V durchaus im Einklang mit dem Erlaubnisvorbehalt.

WebLinks zu "Extra-Leistungen"

  • Behandlungsangebote bei Krebserkrankungen oder Tumoren - Die Techniker (tk.de)
    • Hier finden sich PET/CT bei Brust-, Lymphdrüsen- oder Darmkrebs und die Radiochirurgische Behandlung mit dem Gamma Knife am Kopf.
    • Das bedeutet, vereinfacht ausgedrückt, die TK bezahlt die PET/CT in Indikationen, die nicht vom G-BA ausdrücklich zu der Liste der vertragsärztlichen Methoden ("Anlage 1") hinzugefügt wurden und die daher nicht über den Abrechnungskatalog EBM abgerechnet werden können.
  • Gamma Knife: Operieren ohne Skalpell | Die Techniker (tk.de)
    • Zum selektivvertraglichen Angebot der Techniker Krankenkasse gehört auch das Gamma Knife. Dieses besondere strahlenchirurgische Behandlungsverfahren wird derzeit vom Gemeinsamen Bundesausschuss in zwei Verfahren nach § 135 SGB V sowie in zwei Verfahren nach § 137e SGB V geprüft.
    • Bei der Radiochirurgie bzw. dem Gamma Knife handelt es sich demnach zweifelsfrei um eine "Neue Methode", die gerade nach § 135 SGB V geprüft wird.

Die IKK gesund plus bietet verschiedene, vom G-BA nicht positiv bewertete, aber nicht explizit ausgeschlossene Methoden als Extra-Leistungen an.
Hierzu gehört die Satzungsleistung eines weiteren, vierten Versuchs künstlicher Befruchtung, nachdem drei vorherige Versuche gescheitert waren.
Die Richtlinie des G-BA zur künstlichen Befruchtung (https://www.g-ba.de/richtlinien/1/) begrenzt die Leistungen bei folgenden Methoden jeweils auf dreimalige Durchführung:
- Insemination nach hormoneller Stimulation,
- In-vitro-Fertilisation (IVF),
- Intracytoplasmatische Spermieninjektion (ICSI).
Das bedeutet, vereinfacht ausgedrückt, die IKK gesund plus bezahlt die nicht vom G-BA positiv bewertete vierte Insemination/IVF/ICSI.
Dies ist bemerkenswert auch vor dem Hintergrund, dass der G-BA im zusammenfassenden Pressebericht über seine Methodenbewertung für Maßnahmen der künstlichen Befruchtung folgendes feststellte:
"Der G-BA hat die ICSI daraufhin überprüft, ob es nach Anwendung dieser Methode zu einer erhöhten Fehlbildungsrate kommt. Die Überprüfung zeigte, dass die Fehlbildungsraten sowohl bei durch ICSI als auch durch IVF gezeugten Kindern gegenüber natürlich gezeugten Kindern signifikant erhöht sind."
Quelle: https://www.g-ba.de/themen/methodenbewertung/ambulant/kuenstliche-befruchtung/methoden/.
Falls jemand die Meinung vertritt, dass der Erlaubnisvorbehalt zwar absolut ist und für alle Methoden, unabhängig von einer entsprechenden Beratung und Abstimmung durch G-BA und Bewertungsausschuss gilt, jedoch nicht für künstliche Befruchtung, ist z.B. auf das BSG-Urteil vom 03.04.2001 – B 1 KR 22/00 R (https://lexetius.com/2001,2013) zu verweisen:
Hier wurde ausdrücklich vom BSG festgestellt, dass der Erlaubnisvorbehalt des § 135 Abs 1 SGB V auch für neue Methoden der künstlichen Befruchtung gilt.

Als weitere Satzungsleistung bietet die IKK gesund plus unter anderem auch Osteopathie an.
Dabei könnte es sich um eine neue Methode handeln. Allerdings wurde hier bislang weder vom Bewertungsausschuss noch vom G-BA festgestellt, dass es eine Methode ist, die einer Bewertung nach § 135 SGB V bedarf.
Wahrscheinlicher ist es, dass es sich einfach um ein neues Heilmittel im Sinne von § 138 SGB V handelt.
Falls jemand diesbezüglich die Meinung vertritt, dass der Erlaubnisvorbehalt zwar absolut ist und für alle Methoden, unabhängig von einer entsprechenden Beratung und Abstimmung durch G-BA und Bewertungsausschuss gilt, jedoch nicht für neue Heilmittel, ist z.B. auf das Urteil des Bundessozialgerichts vom 17.12.2019, B 1 KR 18/19 R (https://www.bsg.bund.de/SharedDocs/Entscheidungen/DE/2019/2019_12_17_B_01_KR_18_19_R.html) zu verweisen:
In dieser Entscheidung wurde vom BSG ausgeführt, dass bezüglich des Anspruchs auf neue Heilmittel in § 138 SGB V ein Verbot mit Erlaubnisvorbehalt aufgestellt ist.

Die Liste der Satzungs- oder Selektivvertrags-Leistungen, die sich auf Methoden beziehen, die entweder in Gänze oder in bestimmten Indikationen nicht vom G-BA ausdrücklich zur vertragsärztlichen Versorgung hinzugefügt wurden, soll nur beispielhaft sein. Sehr viele andere Kassen offerieren ebenfalls solche "Extra-Leistungen".
Bereits die aufgezeigten Beispiele machen aber deutlich, dass Extraleistungen der Kassen nach § 11 Abs. 6 und nach § 140a SGB V sehr offensichtlich auch Methoden umfassen, die vom Gemeinsamen Bundesausschuss eindeutig als Methode im Sinne des § 135 SGB V aufgefasst werden.
Dies spricht zumindest gegen die Ansicht, dass alle "Neuen Methoden" im Sinne des § 135 SGB V bis zur eindeutig positiven Bewertung durch den G-BA nur in Einzelfallsituationen, in denen die Kriterien des § 2 Abs. 1a SGB V erfüllt werden, eine Leistung der Kasse sein können.

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