Erlaubnisvorbehalt

Erstellt am 07 Jul 2021 19:43 - Zuletzt geändert: 11 Aug 2021 13:31

Erklärungen zum Erlaubnisvorbehalt

In der ambulanten Versorgung gesetzlich krankenversicherter Patienten werden oftmals Leistungen von den Krankenkassen nicht übernommen unter Hinweis darauf, dass es sich um eine "neue Methode" handeln würde und dass der so genannte "Erlaubnisvorbehalt" den Kassen deswegen eine Übernahme verbieten würde.

Dieser "Erlaubnisvorbehalt" wird allgemein (z. B. vom G-BA selbst oder in dem Online-Lexikon des AOK-Bundesverbandes) so erklärt, dass im ambulanten Bereich eine Leistung der Krankenkassen für neue Methoden grundsätzlich verboten ist und nur möglich wird, wenn der G-BA eine Methode positiv bewertet hat.

Grundsätzlicher Ausschluss neuer Leistungen?

In diesem Zusammenhang wurde (und wird z.T. noch) von einigen Sozialrechtlern und Sozialrechts-Experten die Meinung vertreten, alle medizinischen Leistungen, die nicht über den Abrechnungskatalog für die ambulante kassenärztliche Versorgung (den so genannten "EBM"; https://www.kbv.de/html/ebm.php) abgerechnet werden können, wären als so genannte "Neue Methode" oder "NUB" anzusehen und/oder wären grundsätzlich und kategorisch, ohne Betrachtung medizinischer Besonderheiten in Einzelfällen von den Leistungen der gesetzlichen Krankenkassen ausgeschlossen.
Nur in extremen Fällen, wie sie in § 2 Abs. 1a SGB V beschrieben werden, könnten gesetzlich Versicherte solche Leistungen als seltene Ausnahme dennoch erhalten.
Manche Sozialrechtler und Sozialrechts-Experten schränken diesen umfassenden und kategorischen Ausschluss aller "Nicht-EBM-Leistungen" dahingehend ein, dass dies nur neue Leistungen betreffen würde, die nach Einschätzung besagter Experten oder einer Kasse, einer KV, einer sozialmedizinischen Expertengruppe oder eines Sozialgerichts als Methode eingeschätzt werden.

Diese Sichtweise führte zwangsläufig zu unterschiedlichen Einschätzungen bezüglich der "Methoden-Eigenschaft" medizinischer Leistungen durch einzelne Akteure des Gesundheitswesens (KVen, Krankenkassen, Experten, Sozialrichter etc…).

Eine – unvollständige – Aufzählung solcher Leistungen, über deren Methoden-Eigenschaft teils schon seit Jahren unterschiedliche Auffassungen im GKV-System vertreten werden, können Interessierte in einem eigenen Artikel nachlesen.

Aufnahme neuer Leistungen durch den Bewertungsausschuss

Gegen die Ansicht, dass jede neue Leistung zunächst vom Gemeinsamen Bundesausschuss bewertet werden muss, spricht die Tatsache, dass durch den Bewertungsausschuss regelhaft Leistungen in den Abrechnungskatalog "EBM" aufgenommen oder aus diesem entfernt werden.

Ein Beispiel einer Leistung, die vom Bewertungsausschuss ohne Mitwirkung des G-BA in den Abrechnungskatalog EBM aufgenommen wurde (nachdem sie, laut Aussagen einer KV, aus Gründen des medizinischen Fortschritts aus diesem entfernt worden war) stellt die Weichstrahlentherapie dar.
Dies ist bemerkenswert, da die Weichstrahlentherapie nach Einschätzung der meisten Fachleute sicherlich eine Behandlungsmethode ist, der ein eigenständiges theoretisch-wissenschaftliches Konzept zukommt, das sie von anderen, äußerlich ähnlichen Behandlungsmethoden unterscheidet.

Laborleistungen werden vom Bewertungsausschuss regelmäßig ohne Mitwirkung des G-BA in den Abrechnungskatalog EBM aufgenommen.
§ 87 Abs. 3e Satz 1 SGB V verpflichtet den Bewertungsausschuss sogar, formale Anforderungen und Durchführungsbestimmungen bezüglich der Aufnahme neuer Laborleistungen und neuer humangenetischer Leistungen in den einheitlichen Bewertungsmaßstab in seiner Verfahrensordnung festzulegen.
Dabei nimmt § 87 Abs. 3e Satz 1 SGB V allerdings neue Untersuchungs- oder Behandlungsmethoden nach § 135 Absatz 1 Satz 1 SGB V explizit von diesen Festlegungen aus.
Allerdings ist es in diesem Zusammenhang keineswegs immer klar, wann und in welchen Fällen eine neue Laborleistung als neue Untersuchungs- oder Behandlungsmethode zu betrachten wäre.
Beispielsweise hat das Bundessozialgericht mit Datum vom 25.08.1999 (B 6 KA 39/98 R) ein Urteil gesprochen, in dem es um die kassenärztliche Abrechnung der Labor-Bestimmung des (Carbohydrate-Deficient Transferrin = Kohlehydrat-defizienten Transferrins; CDT) ging. Das BSG stufte die CDT-Bestimmung nicht als neue Untersuchungs- oder Behandlungsmethode nach § 135 Absatz 1 Satz 1 SGB V ein und erklärte:
"… daß es ärztliche Leistungen gibt, die vom Bewertungsausschuß im Rahmen seiner Entscheidungsfreiheit als im Rahmen der vertragsärztlichen Versorgung abrechenbare Leistungen neu in den EBM-Ä aufgenommen werden können, ohne daß es vorab einer Entscheidung des Bundesausschusses der Ärzte und Krankenkassen bedarf."

Auch in der Folge dieses Urteils kam es immer wieder zu Meinungsverschiedenheiten zwischen Labor-Ärzten und Experten der Gemeinschaft der Krankenkassen und der Medizinischen Dienste, zu der Frage, ob eine Laborleistungen einen Methodencharakter im Sinne eines eigenen theoretisch-wissenschaftlichen Konzepts besitzt.
Bezüglich des BSG-Urteils zum Kohlehydrat-defizienten Transferrin von 1999 ist hier bemerkenswert, dass damals das BSG eine eigenständige Entscheidung bezüglich der Methoden-Eigenschaft der CDT-Bestimmung getroffen hatte.

Neue Leistungen und neue Methoden gemäß GKV-Versorgungsstärkungsgesetz (GKV-VSG)

Mit dem GKV-Versorgungsstärkungsgesetz (GKV-VSG), das am 16.07.2015 in Kraft trat, hat der Gesetzgeber eine andere Situation geschaffen, indem er den Absatz 3e in § 87 SGB V umfangreich änderte und folgenden Satz 4 neu einfügte:
"Der Bewertungsausschuss ist verpflichtet, im Einvernehmen mit dem Gemeinsamen Bundesausschuss hinsichtlich einer neuen Leistung auf Verlangen Auskunft zu erteilen, ob die Aufnahme der neuen Leistung in den einheitlichen Bewertungsmaßstab in eigener Zuständigkeit des Bewertungsausschusses beraten werden kann oder ob es sich dabei um eine neue Methode handelt, die nach § 135 Absatz 1 Satz 1 zunächst einer Bewertung durch den Gemeinsamen Bundesausschuss bedarf."
Damit ist seit Inkrafttreten des GKV-VSG in § 87, Abs. 3e Satz 4, SGB V (http://www.gesetze-im-internet.de/sgb_5/__87.html) geregelt, dass die Entscheidung darüber, ob eine neue Leistung als Methode einzustufen ist, durch den Bewertungsausschuss – nach Abstimmung mit dem G-BA nur dann, wenn er eine eigene Zuständigkeit nicht als gegeben ansieht – zu treffen ist und durch keinen anderen Akteur im Gesundheitswesen; speziell nicht durch den G-BA allein oder durch das BSG.

Die Verfahrensordnung (VerfO) des Gemeinsamen Bundesausschusses (G-BA) wurde in der Folge durch Beschluss vom 18.07.2019 angepasst.
Es wurden neue Bestimmung zur Abgrenzung "neuer Leistungen" von "neuen Methoden" Aussagen im 2. Kapitel: ("Bewertung medizinischer Methoden sowie Erprobung") aufgenommen. Dort finden sich im 1. Abschnitt ("Allgemeine Bestimmungen zum Bewertungsverfahren") in § 2, unter "Neue Methode" nunmehr folgende Ausführungen:

(1) Als “neue“ Untersuchungs- und Behandlungsmethode für die Zwecke des §135 Abs. 1 Satz 1 SGB V können nur Leistungen gelten,
a) die nicht als abrechnungsfähige ärztliche oder zahnärztliche Leistungen im Einheitlichen Bewertungsmaßstab (EBM) oder Bewertungsmaßstab (BEMA) enthalten sind oder
b) die als Leistungen im EBM oder im BEMA enthalten sind, deren Indikation oder deren Art der Erbringung bei zahnärztlichen Leistungen einschließlich des zahntechnischen Herstellungsverfahrens, aber wesentliche Änderungen oder Erweiterungen erfahren haben.
(2) Bestehen Zweifel, ob es sich um eine "neue" Methode im Sinne der vorangehenden Definition handelt, so ist eine Stellungnahme des Bewertungsausschusses gemäß §87 SGB V einzuholen.
[…]
§ 2a Einvernehmen mit dem Bewertungsausschuss zur Einordnung als Methode
(1) Der für die vertragsärztlichen Leistungen zuständige Bewertungsausschuss ist gemäß § 87 Absatz 3e SGB V verpflichtet, im Einvernehmen mit dem Gemeinsamen Bundesausschuss hinsichtlich einer neuen Leistung auf Verlangen Auskunft zu erteilen, ob die Aufnahme der neuen Leistung in den Einheitlichen Bewertungsmaßstab in eigener Zuständigkeit des Bewertungsausschusses beraten werden kann oder ob es sich dabei um eine neue Methode handelt, die gemäß § 135 Absatz 1 Satz 1 SGB V zunächst einer Bewertung durch den Gemeinsamen Bundesausschuss bedarf.
(2) Der Gemeinsame Bundesausschuss erhält vom Bewertungsausschuss das Ergebnis seiner Prüfung, die für die Beurteilung relevanten Gründe, sowie die vom Auskunftsberechtigten eingereichten Unterlagen. Die für die Beurteilung relevanten Gründe enthalten darüber hinaus Angaben zum medizinischen Hintergrund, Wirkprinzip und Anwendungsgebiet der angefragten Leistung. Die vom Bewertungsausschuss an die Geschäftsstelle des Gemeinsamen Bundesausschusses vollständig übermittelten Auskunftsverlangen sind innerhalb von 3 Monaten nach deren Eingang zu bewerten.
(3) Der Gemeinsame Bundesausschuss prüft, ob es sich bei der angefragten Leistung um eine neue Methode handelt, die gemäß § 135 Absatz 1 Satz 1 SGB V zunächst einer Bewertung durch den Gemeinsamen Bundesausschuss bedarf.
(4) Zur Prüfung des Einvernehmens stützt sich der Gemeinsame Bundesausschuss insbesondere auf die vom Bewertungsausschuss übermittelten Unterlagen; er ist nicht zur Amtsermittlung verpflichtet.
[…]
(6) Über das Einvernehmen entscheidet der zuständige Unterausschuss mit den nach § 91 Absatz 2a Satz 4 SGB V geregelten Stimmrechten. Wird das Einvernehmen nicht erteilt, werden auch die Gründe, aus denen die Einschätzung des Gemeinsamen Bundesausschusses abweicht, dem Bewertungsausschuss mitgeteilt. … Das Antragserfordernis nach § 135 Absatz 1 Satz 1 SGB V bleibt auch dann bestehen, wenn einvernehmlich die Auskunft gegeben wurde, dass es sich um eine neue Methode handelt.
(7) Innerhalb von drei Monaten nachdem die Ablehnung des Einvernehmens durch den Gemeinsamen Bundesausschuss bei der Geschäftsführung des Bewertungsausschusses eingegangen ist, werden der Bewertungsausschuss und der Gemeinsame Bundesausschuss das Einvernehmen zur Zuständigkeit bezüglich des Auskunftsersuchens herstellen. Die Geschäftsführung des Bewertungsausschusses koordiniert dieses Verfahren und überwacht insbesondere die Einhaltung der Frist.

(Quelle: Verfahrensordnung des Gemeinsamen Bundesausschusses; im Internet hier verfügbar: https://www.g-ba.de/richtlinien/42/)

Bei Unklarheiten bezüglich der sozialrechtlichen Einstufung einer Leistung als "neue Methode für Zwecke des § 135 Abs. 1 SGB V", kann nach dem Wortlaut des § 87 SGB V in der Fassung seit dem GKV-Versorgungsstärkungsgesetz (GKV-VSG) bzw. seit dem 16.07.2015, eine grundsätzliche Klärung nur durch eine Stellungnahme des Bewertungsausschusses erfolgen.
Leider sind weder die Medizinischen Dienste noch die einzelnen Krankenkassen hier auskunftsberechtigt. Nach § 87 Abs. 3e Satz 5 SGB V können nur pharmazeutische Unternehmer, Hersteller von Medizinprodukten, Hersteller von Diagnostikleistungen und deren jeweilige Verbände, einschlägige Berufsverbände, medizinische Fachgesellschaften und die für die Wahrnehmung der Interessen der Patientinnen und Patienten und der Selbsthilfe chronisch kranker und behinderter Menschen auf Bundesebene maßgeblichen Organisationen nach § 140f eine Auskunft verlangen.
Letztlich kann aber, nach Kap. 2, § 1 Abs. 2 der VerfO des Gemeinsamen Bundesausschusses nur der Bewertungsausschuss (im Einvernehmen mit dem G-BA) klären, ob es sich bei einer Leistung um eine "Neue Methode" im Sinne des § 135 Abs. 1 Satz 1 SGB V handelt oder nicht ("…ist eine Stellungnahme des Bewertungsausschusses … einzuholen").

Erlaubnisvorbehalt des G-BA gemäß § 135 Abs. 1 Satz 1 SGB V in Verbindung mit § 87 Abs. 3e Satz 4 SGB V

Der Gemeinsame Bundesausschuss (G-BA) verwendet auf seinen Webseiten in den Öffentlichkeitsinformationen die Formulierung eines "Erlaubnisvorbehalts für neue Methoden im ambulanten Bereich".
Diese Formulierung bezieht sich jedoch nur auf Leistungen, die nach Durchlaufen der Abstimmungen gemäß § 87 Absatz 3e SGB V als "neue Methode nach § 135 SGB V" eingestuft wurden.
Wie § 87 Abs. 3e Satz 4 SGB V und die aktuelle Verfahrensordnung des G-BA zeigen, gibt es im SGB V kein generelles Verbot neuer Leistungen, das nur in Einzelfällen durch eine jeweils definitive und konkrete Erlaubnis nach § 135 Abs. 1 SGB V durchbrochen werden könnte - sonst könnte der Bewertungsausschuss keine Leistungen "in eigener Zuständigkeit" in den Einheitlichen Bewertungsmaßstab aufnehmen.

Der Erlaubnisvorbehalt bezüglich "neuer Methode nach § 135 SGB V" in diesem Sinne kann so interpretiert werden, dass zwar nicht alle Leistungen, aber alle Methoden, über die zwischen Bewertungsausschuss und Gemeinsamen Bundesausschuss ein Einvernehmen hergestellt wurde, sämtlich und unabhängig von dem Ergebnis eventueller Beratungen des G-BA, so lange generell ausgeschlossene Leistungen sind, bis der G-BA eine positive Entscheidung getroffen hat.

Das würde bedeuten, dass den Krankenkassen bezüglich dieser Methoden keine Ermessensentscheidungen in Einzelfällen möglich wären. Die einzige Ausnahme, die unter diesen Umständen überhaupt Ermessensspielräume eröffnen könnte, wäre dann der § 2 Abs. 1a SGB V mit den dort definierten Konstellationen.

Bedeutung der Arbeit des G-BA für die Versorgung und die Versichertengemeinschaft

Wenn man davon ausgeht, dass alle neuen Methoden so lange generell und absolut ausgeschlossene Leistungen sind, bis der G-BA sie positive bewertet hat, hätte dies folgende Konsequenzen für die Bedeutung der Tätigkeit des Gemeinsamen Bundesausschusses (G-BA):
Der G-BA verwendet Beitragsgelder der Versicherten für Sitzungen und Beschlussfassungen.
Viele Beschlüsse des G-BA betreffen den Ausschluss von Methoden, oftmals werden Aussetzungen weiterer Beratungen beschlossen; es wurden vom G-BA auch Beschlüsse gefasst, um Ausschließungs- oder Aussetzungs-Beschlüsse wieder aufzuheben.
Bei Methoden, die unabhängig von entsprechenden Beschlüssen ohnehin ausgeschlossen sind und bleiben, wären solche Beschlüsse und Beratungen aber eigentlich überflüssig. Aufgrund des – als absolut angenommenen – Erlaubnisvorbehalts würde sich weder durch einen Ausschluss einer ohnehin ausgeschlossenen Methode noch durch einen Beschluss über die Aussetzung von Beratungen über eine ohnehin ausgeschlossene Methode etwas am grundsätzlichen Ausschluss der Methode ändern.
Ob die entsprechenden Beratungen und Beschlüsse mithin eine sachgerechte Verwendung von Beitragsgeldern der Versicherten darstellen, könnte sicherlich diskutiert werden.

Der gezielte Ausschluss von Methoden aus dem Leistungsangebot der GKV könnte hingegen einen nachvollziehbaren Nutzen im Sinne der GKV entfalten, wenn mit dieser Maßnahme eine sozialrechtliche und/oder leistungsrechtliche Änderung verbunden wäre. Beispielsweise könnte der gezielte Methoden-Ausschluss durch den G-BA dazu dienen, Ermessensleistungen in Einzelfällen zu verhindern; die Leistung von Satzungsleistungen auszuschließen etc.

Insbesondere die gezielte Beendigung eines Ausschlusses einer Leistung (Methode) wäre nur dann (unabhängig von dem damit verbundenen Ressourcenverbrauch) mit einem Nutzen für die Versicherten und die GKV verbunden, wenn mit dieser Maßnahme eine sozialrechtliche und/oder leistungsrechtliche Änderung verbunden wäre.
Bliebe nach einem Beschluss zur Beendigung eines Ausschlusses "alles beim alten", wäre es eine sinnlose Maßnahme, die nur zur allgemeinen Verwirrung beitragen würde.

In ähnlicher Weise wie bei einer Methode, die zunächst ausgeschlossen; deren Ausschluss dann aber ohne positive Bewertung aufgehoben wurde, würde es sich im Übrigen bei einer neuen Leistung verhalten, bei der zwischen Bewertungsausschuss und G-BA ein Einvernehmen hergestellt wurde, wonach es sich um eine "neue Methode im Sinne des § 135 Abs. 1 SGB V" handelt – wenn im Anschluss an das Einvernehmen im G-BA kein Antrag auf Methodenbewertung gestellt werden würde. (Siehe hierzu auch VerfO des G-BA, Kapitel 2, 1. Abschnitt, § 2, Absatz 6)

Offene Fragen

Das SGB V sieht nicht vor, dass die gesetzlich Krankenversicherten, die Krankenkassen oder sonstige Betroffene unmittelbar in Kenntnis gesetzt werden, wenn überhaupt ein Einvernehmen hergestellt wurde.
Nur die nach § 87 Abs. 3e Satz 4 SGB V hierzu berechtigten Institutionen, Einrichtungen oder Gruppen könnten durch aktive Nachfrage beim Bewertungsausschuss erfahren, wenn ein Einvernehmen bezüglich einer Methode hergestellt wurde, für die anschließend kein Antrag durch ein antragsberechtigtes Mitglied im G-BA gestellt wurde oder wenn die Bewertung im Plenum des G-BA abgelehnt wurde.

Daher wäre es theoretisch denkbar, dass eine Methode von Bewertungsausschuss und G-BA einvernehmlich als "Methode im Sinne des § 135 Abs. 1 SGB V" eingestuft wurde, aber die Öffentlichkeit und die ggf. betroffenen Stellen im Gesundheitswesen, mangels erfolgreicher Antragstellung im G-BA, von dieser Einstufung gar nichts erfahren. Eine Informationspflicht des G-BA über die Herstellung eines Einvernehmen könnte hier Abhilfe schaffen.

In jedem Fall besteht hinsichtlich des so genannten "Erlaubnisvorbehalts" die offene Frage, wie Methoden leistungs- und sozialrechtlich einzuordnen sind, die im Sinne von § 135 Abs. 1 Satz 1 SGB V in Verbindung mit § 87 Abs. 3e Satz 4 SGB V einvernehmlich vom Bewertungsausschuss sowie vom Gemeinsamen Bundesausschuss als "neue Methode im Sinne des § 135 Abs. 1 SGB V" eingestuft wurden – und somit offenbar zweifelsfrei "Neue Methoden" oder "NUB" darstellen, aber vom G-BA nicht weiter bewertet wurden.

Unklar scheint in diesem Zusammenhang auch die leistungs- und sozialrechtliche Einordnung bestimmter Indikationen neuer Methoden, wenn vom G-BA nur einige Teil-Indikationen bewertet wurden, es aber eine Anzahl weiterer Indikationen gibt, in denen diese Methoden aus medizinischer Sicht zum Einsatz kommen können.

Diesbezüglich sind zwei verschiedene Lösungsansätze denkbar:

1. "Absoluter" Erlaubnisvorbehalt

Wenn ein absoluter Erlaubnisvorbehalt greift, wäre die Leistung mindestens ab der Herstellung des Einvernehmens von allen Leistungsmöglichkeiten in der GKV, mit Ausnahme der in § 2 Abs. 1a SGB V beschriebenen Situationen, vollständig ausgenommen. Falls der G-BA im weiteren Verlauf die Methode in "Anlage II" einordnen würde, würde sich bei dieser Auffassung an der leistungsrechtlichen Situation bezüglich der Methode gar nichts ändern.
In diesem Szenario wäre die gesamte "Anlage II" vollkommen überflüssig oder hätte bestenfalls die Funktion einer "Erinnerungshilfe", welche Methoden schon bewertet wurden.

2. Erlaubnisvorbehalt bezüglich der Regelversorgung

Falls hingegen der Erlaubnisvorbehalt sich nur auf Methoden und Methoden-Indikationen bezieht, die im Einvernehmen zwischen G-BA und Bewertungsausschuss als "Methode im Hinblick auf § 135 Abs. 1 SGB V" eingestuft wurden und für die eine erfolgreicher Antrag auf Methodenbewertung im G-BA gestellt wurde, so wären Ermessensleistungen auch außerhalb der Konstellation des § 2 Abs. 1a SGB V mindestens so lange möglich, bis das Bewertungsverfahren zu einem Beschluss (oder mehreren Beschlüssen) geführt hat. Erst nach einer negativen Einschätzung des G-BA und entsprechender Aufnahme der Methode in die Anlage II wären Ermessensleistungen nur noch in den seltenen Ausnahmefällen des § 2 Abs. 1a SGB V möglich.
In diesem Szenario käme der "Anlage II" eine leistungssteuernde, sozial- und leistungsrechtliche Bedeutung zu, da nur die dort aufgeführten Methoden als "definitiv ausgeschlossen" zu betrachten wären. Die entsprechenden Leistungen/Methoden wären nur in absoluten Ausnahmefällen, nach § 2 Abs. 1a SGB V, als Einzelfall-Leistungen zu gewähren.

Exkurs "Extraleistungen der Krankenkassen"

Die Krankenkassen dürfen Leistungen, die vom G-BA nicht positiv bewertet wurden, als werbend herausgestellte "Extra-Leistungen" anbieten.

Dies ist geregelt in § 11 Abs. 6 SGB V und § 140a SGB V.

Für beide Formen von "Extraleistungen" der Kassen wird in den genannten Paragraphen lediglich eine Einschränkung dahingehend vorgenommen, dass neue Untersuchungs- und Behandlungsmethoden nicht vom Gemeinsamen Bundesausschuss nach § 91 SGB V "im Rahmen der Beschlüsse nach § 92 Absatz 1 Satz 2 Nummer 5" oder "im Rahmen der Beschlüsse nach § 137c Absatz 1 SGB V" ablehnend beschieden worden sein dürfen.

Von den Krankenkassen werden, in Übereinstimmung mit diesen gesetzlichen Regelungen, auch Methoden angeboten, über die der Gemeinsame Bundesausschuss beraten hatte, ohne sie in den Regelleistungskatalog aufzunehmen.
Leistungen für nicht explizit durch den G-BA positiv bewertete Methoden sind mit einem absoluten Erlaubnisvorbehalt nicht vereinbar.
Wenn der Erlaubnisvorbehalt tatsächlich besagt, dass Krankenkassen keine neue Untersuchungs- und Behandlungsmethoden übernehmen dürfen, bevor der G-BA ein positives Votum zu der Methode abgegeben hat, dürften die Krankenkassen im Rahmen von Satzungsleistungen oder Selektivverträgen folgerichtig keine Leistungen für Methoden anbieten, die vom G-BA beraten, aber nicht positiv bewertet wurden.

Wenn es hingegen so wäre, dass neue Methoden, die noch nicht negativ bewertet wurden, lediglich dem Regelleistungsbereich entzogen sind, so könnten die Krankenkassen aufgrund der Regelungen in § 11 Abs. 6 SGB V und § 140a SGB V ohne Verletzung des so verstandenen Erlaubnisvorbehalts diese Angebote machen.

WebLinks zu "Extra-Leistungen"

  • Behandlungsangebote bei Krebserkrankungen oder Tumoren - Die Techniker (tk.de)
    • Hier finden sich PET/CT bei Brust-, Lymphdrüsen- oder Darmkrebs und die Radiochirurgische Behandlung mit dem Gamma Knife am Kopf.
    • Das bedeutet, vereinfacht ausgedrückt, die TK bezahlt die PET/CT in Indikationen, die **nicht vom G-BA ausdrücklich zu der Liste der vertragsärztlichen Methoden ("Anlage 1") hinzugefügt wurden und die daher nicht über den Abrechnungskatalog EBM abgerechnet werden können.
  • Gamma Knife: Operieren ohne Skalpell | Die Techniker (tk.de)
    • Zum selektivvertraglichen Angebot der Techniker Krankenkasse gehört auch das Gamma Knife. Dieses besondere strahlenchirurgische Behandlungsverfahren wird derzeit vom Gemeinsamen Bundesausschuss in zwei Verfahren nach § 135 SGB V sowie in zwei Verfahren nach § 137e SGB V geprüft.
    • Bei der Radiochirurgie bzw. dem Gamma Knife handelt es sich demnach zweifelsfrei um eine "Neue Methode", die gerade nach § 135 SGB V geprüft wird.

Die IKK gesund plus bietet verschiedene, vom G-BA nicht positiv bewertete, aber nicht explizit ausgeschlossene Methoden als Extra-Leistungen an.
Hierzu gehört die Satzungsleistung eines weiteren, vierten Versuchs künstlicher Befruchtung, nachdem drei vorherige Versuche gescheitert waren.
Die Richtlinie des G-BA zur künstlichen Befruchtung (https://www.g-ba.de/richtlinien/1/) begrenzt die Leistungen bei folgenden Methoden jeweils auf dreimalige Durchführung:
- Insemination nach hormoneller Stimulation,
- In-vitro-Fertilisation (IVF),
- Intracytoplasmatische Spermieninjektion (ICSI).
Das bedeutet, vereinfacht ausgedrückt, die IKK gesund plus bezahlt die nicht vom G-BA positiv bewertete vierte Insemination/IVF/ICSI.
Dies ist bemerkenswert auch vor dem Hintergrund, dass der G-BA im zusammenfassenden Pressebericht über seine Methodenbewertung für Maßnahmen der künstlichen Befruchtung folgendes feststellte:
"Der G-BA hat die ICSI daraufhin überprüft, ob es nach Anwendung dieser Methode zu einer erhöhten Fehlbildungsrate kommt. Die Überprüfung zeigte, dass die Fehlbildungsraten sowohl bei durch ICSI als auch durch IVF gezeugten Kindern gegenüber natürlich gezeugten Kindern signifikant erhöht sind."
Quelle: https://www.g-ba.de/themen/methodenbewertung/ambulant/kuenstliche-befruchtung/methoden/.
Falls jemand die Meinung vertritt, dass der Erlaubnisvorbehalt zwar absolut ist und für alle Methoden, unabhängig von einer entsprechenden Beratung und Abstimmung durch G-BA und Bewertungsausschuss gilt, jedoch nicht für künstliche Befruchtung, ist z.B. auf das BSG-Urteil vom 03.04.2001 – B 1 KR 22/00 R (https://lexetius.com/2001,2013) zu verweisen:
Hier wurde ausdrücklich vom BSG festgestellt, dass der Erlaubnisvorbehalt des § 135 Abs 1 SGB V auch für neue Methoden der künstlichen Befruchtung gilt.

Als weitere Satzungsleistung bietet die IKK gesund plus unter anderem auch Osteopathie an.
Dabei könnte es sich um eine neue Methode handeln. Allerdings wurde hier bislang weder vom Bewertungsausschuss noch vom G-BA festgestellt, dass es eine Methode ist, die einer Bewertung nach § 135 SGB V bedarf.
Wahrscheinlicher ist es, dass es sich einfach um ein neues Heilmittel im Sinne von § 138 SGB V handelt.
Falls jemand diesbezüglich die Meinung vertritt, dass der Erlaubnisvorbehalt zwar absolut ist und für alle Methoden, unabhängig von einer entsprechenden Beratung und Abstimmung durch G-BA und Bewertungsausschuss gilt, jedoch nicht für neue Heilmittel, ist z.B. auf das Urteil des Bundessozialgerichts vom 17.12.2019, B 1 KR 18/19 R (https://www.bsg.bund.de/SharedDocs/Entscheidungen/DE/2019/2019_12_17_B_01_KR_18_19_R.html) zu verweisen:
In dieser Entscheidung wurde vom BSG ausgeführt, dass bezüglich des Anspruchs auf neue Heilmittel in § 138 SGB V ein Verbot mit Erlaubnisvorbehalt aufgestellt ist.

Die Liste der Satzungs- oder Selektivvertrags-Leistungen, die sich auf Methoden beziehen, die entweder in Gänze oder in bestimmten Indikationen nicht vom G-BA ausdrücklich zur vertragsärztlichen Versorgung hinzugefügt wurden, soll nur beispielhaft sein. Sehr viele andere Kassen offerieren ebenfalls solche "Extra-Leistungen".
Bereits die aufgezeigten Beispiele machen aber deutlich, dass Extraleistungen der Kassen nach § 11 Abs. 6 und nach § 140a SGB V sehr offensichtlich auch Methoden umfassen, die vom Gemeinsamen Bundesausschuss eindeutig als Methode im Sinne des § 135 SGB V aufgefasst werden.
Dies spricht zumindest gegen die Ansicht, dass alle "Neuen Methoden" im Sinne des § 135 SGB V bis zur eindeutig positiven Bewertung durch den G-BA nur in Einzelfallsituationen, in denen die Kriterien des § 2 Abs. 1a SGB V erfüllt werden, eine Leistung der Kasse sein können.

Siehe auch in diesem Wiki



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