Sozialmedizinische Begutachtung

Erstellt am 03 Jul 2017 17:24 - Zuletzt geändert: 21 Sep 2021 20:29

Sozialmedizinische Begutachtung ist die Anwendung der Sozialmedizin im Einzelfall (Einzelfallgutachten) oder bei konkreten Fragen der Ausgestaltung krankversicherungsrechtlicher Verträge oder Strukturmaßnahmen oder Fragen der grundsätzlichen Einschätzung medizinischer (ärztlicher, pflegerischer, sonstiger therapeutischer oder technischer) Maßnahmen und Methoden (Grundsatzgutachten).

Grundsätzliches zur Vorgehensweise der Begutachtung:
Die sozialmedizinische Begutachtung soll unter Berücksichtigung der individuellen Krankheitsauswirkungen auf die jeweilige Lebenssituation der Patienten klären, welche Sozialleistungen im Einzelfall erforderlich und im Einklang mit den vorhandenen sozialrechtlichen Rahmenbedingungen möglich sind.

Für die Begutachtung im Auftrag der gesetzlichen Rentenversicherung finden sich unter anderem Aussagen in dem DRV Manual: Qualitätssicherung der sozialmedizinischen Begutachtung und in dem Werk: DRV-Schriften Band 21: Das ärztliche Gutachten für die gesetzliche Rentenversicherung. Sonderausgabe der DRV - Hinweise zur Begutachtung. Herausgeber: Deutsche Rentenversicherung Bund. September 2018.
Dort heisst es auf Seite 20:

Ein sozialmedizinisches Gutachten muss nach Feststellung des Bundessozialgerichtes alle medizinischen Aussagen enthalten, die für die Entscheidung über Anträge auf Leistungen zur medizinischen Rehabilitation oder zur Teilhabe am Arbeitsleben bzw. Rente wegen Erwerbsminderung ausschlaggebend sind. Dabei haben Gutachter stets darauf zu achten, dass sie weder ihre medizinische Fachkompetenz noch den Rahmen des Gutachtenauftrages überschreiten. Gutachter sollen zwar Kenntnisse der rechtlichen Grundlagen haben, als medizinische Sachverständige haben sie sich jedoch allein auf medizinische Aussagen zu beschränken. Die Feststellung einer Erwerbsminderung ist Aufgabe der Verwaltung des Rentenversicherungsträgers.

Von den Organen der Sozialversicherung wurden teilweise Ablaufdiagramme (Algorithmen) für die sozialmedizinische Begutachtung entwickelt, die in Begutachtungsleitfäden, -Anleitungen, -Leitlinien und ähnlichen Werken niedergelegt wurden. Diese sollen die Transparenz der Begutachtungspraxis erhöhen und zu einem höheren Ausmaß an Objektivität beitragen. Teilweise haben sie auch eine juristische Bindungswirkung.

Dennoch ist festzuhalten, dass nicht aus jeder Diagnose oder medizinischen Maßnahme und damit einhergehenden sozialmedizinischen Fragestellung unmittelbar und in vorgegebener Weise, ohne Wichtung der Fakten und ohne Interpretation, eine sozialmedizinsche Beurteilung folgt. Wäre dies so, könnten entsprechende Gutachten nach standardisierten Vorgaben auch durch Hilfskräfte mit ausreichender Kenntnis der medizinischen Terminologie oder - in nicht all zu ferner Zukunft - auch durch automatisierte Systeme "künstlicher Intelligenz", Expertensysteme unter Nutzung neuronaler Netze oder ähnliches erstellt werden.

Sozialmedizinische Gutachter waren und sind traditionell Ärzte. Auch wenn ein ärztlicher Gutachter nicht freiberuflich, sondern angestellt oder beamtet tätig wird, gelten doch für diese Tätigkeit die Regelungen des ärztlichen Berufsrechts und die daraus folgende Unabhängigkeit gegenüber Weisungen des Arbeitgebers bzw. Dienstherrn bezüglich der gutachterlichen ärztlichen Tätigkeit und der gutachterlichen Urteile. Wie behandelnde sind auch sozialmedizinisch tätige Ärzte dem ärztlichen Berufsethos und somit vorrangig dem Patienteninteresse verpflichtet und nicht den wirtschaftlichen Interessen einer Körperschaft oder ihrer Arbeitgeber.
Für ärztliche Gutachter gelten ebenso wie für in der aktiven Patientenversorgung tätige Ärzte die medizinethischen Prinzipien: Schadensvermeidung ("Nil nocere"), Patientenwohl, Selbstbestimmungsrecht, Gerechtigkeit1.

In den letzten Jahrzehnten wurden auch andere Berufsgruppen in die medizinische Begutachtung im Auftrag der Sozialversicherungsträger eingebunden; Angehörige medizintechnischer Berufe, Angehörige der Pflegeberufe und die neue Berufsgruppe der Kodierassistenten. Eine Reflektion und Professionalisierung der Aspekte einer spezifisch sozialmedizinischen Tätigkeit dieser Berufsgruppen hat bis heute nicht stattgefunden.

Begutachtungsanlässe

Bereich der gesetzlichen Krankenversicherung (SGB V):

Alle Leistungen der gesetzlichen Krankenversicherung können Gegenstand und/oder Anlass einer sozialmedizinischen Begutachtung sein (§ 275 SGB V); insbesondere:

Bereich soziale Pflegeversicherung (SGB XI):

Pflegebedürftigkeit bzw. Pflegestufe, Indikation von Rehabilitationsleistungen.

Bereich Ärztlicher Dienst der Bundesagentur für Arbeit (SGB II, SGB III):

Arbeitslosengeldbezug, Arbeitsunfähigkeit (§146 SGB III): Klärung der körperlichen und psychischen Eignung und Leistungsfähigkeit, Fragen der Berufseignung oder Vermittlungsfähigkeit.

Bereich Rentenversicherung (SGB VI):

Erwerbsminderungsrente, medizinische Rehabilitation, berufliche Rehabilitation, "Leistungen zur Teilhabe am Arbeitsleben", Erhalt der Schul- und Ausbildungsfähigkeit.

Leistungen nach dem Sozialen Entschädigungsrecht:

Kausalitätsklärung bei Gesundheitsschäden, Grad der Schädigungsfolgen (GdS), Grad der Behinderung (GdB) nach SGB IX, Teil 2, …

Formen der sozialmedizinischen Begutachtung

Medizinische Sachverhalte im Einzelfall lassen sich nicht immer eindeutig nach Aktenlage klären. Oft lassen sich aussagekräftige Befunde nicht beiziehen. Es gibt nicht selten Befunde, die für die gutachterliche Bewertung wenig aussagekräftig sind. Beim ärztlichen Attest ist es z.B. in der Regel so, dass der Arzt des Vertrauens (der behandelnde Arzt) eine meist wohlwollende Stellungnahme abgibt. Berichte aus Rehakliniken sind nicht selten optimistisch formuliert. Reichen die zur Begutachtung übermittelten Unterlagen für eine Begutachtung nicht aus, kann in Einzelfällen mitunter eine Untersuchung zur Klärung der offenen Fragen beitragen.

Umfang und Fachgebiet der Begutachtung sind davon abhängig, welche Gesundheitsstörungen einer Fragestellung zu Grunde liegen und welche sachlichen/medizinischen Fragen mithilfe des Gutachtens beantwortet werden sollen.

Artikel im Web, Leitlinien:

Die Richtigkeit einer ärztlich bescheinigten Arbeitsunfähigkeit eines Versicherten wird durch ein auf Aktenbasis und ohne persönliche Untersuchung des Versicherten erstelltes MDK-Gutachten nicht in Zweifel gesetzt, wenn auf Grund des Krankheitsbildes und fehlender aussagekräftiger medizinischer Unterlagen eine zeitnahe persönliche Untersuchung angezeigt ist. Die Krankenkassen sind an die MDK-Beurteilung nicht gebunden. Der MDK ist als sachverständiges Beratungsorgan konzipiert. Seine gutachtlichen Stellungnahmen sollen nur als Entscheidungshilfen für die Krankenkassen wirken.

Siehe auch in diesem Wiki:



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