Sozialmedizinische Begutachtung

Erstellt am 03 Jul 2017 17:24 - Zuletzt geändert: 02 Sep 2019 20:38

Sozialmedizinische Begutachtung ist die Anwendung der Sozialmedizin im Einzelfall (Einzelfallgutachten) oder bei konkreten Fragen der Ausgestaltung krankversicherungsrechtlicher Verträge oder Strukturmaßnahmen oder Fragen der grundsätzlichen Einschätzung medizinischer (ärztlicher, pflegerischer, sonstiger therapeutischer oder technischer) Maßnahmen und Methoden (Grundsatzgutachten).

Grundsätzliches zur Vorgehensweise der Begutachtung:
Die sozialmedizinische Begutachtung soll unter Berücksichtigung der individuellen Krankheitsauswirkungen auf die jeweilige Lebenssituation der Patienten klären, welche Sozialleistungen im Einzelfall erforderlich und im Einklang mit den vorhandenen sozialrechtlichen Rahmenbedingungen möglich sind.

Von den Organen der Sozialversicherung wurden teilweise Ablaufdiagramme (Algorithmen) für die sozialmedizinische Begutachtung entwickelt, die in Begutachtungsleitfäden, -Anleitungen, -Leitlinien und ähnlichen Werken niedergelegt wurden. Diese sollen die Transparenz der Begutachtungspraxis erhöhen und zu einem höheren Ausmaß an Objektivität beitragen. Teilweise haben sie auch eine juristische Bindungswirkung.

Dennoch ist festzuhalten, dass nicht aus jeder Diagnose oder medizinischen Maßnahme und damit einhergehenden sozialmedizinischen Fragestellung unmittelbar und in vorgegebener Weise, ohne Wichtung der Fakten und ohne Interpretation, eine sozialmedizinsche Beurteilung folgt. Wäre dies so, könnten entsprechende Gutachten nach standardisierten Vorgaben auch durch Hilfskräfte mit ausreichender Kenntnis der medizinischen Terminologie oder - in nicht all zu ferner Zukunft - auch durch automatisierte Systeme "künstlicher Intelligenz", Expertensysteme unter Nutzung neuronaler Netze oder ähnliches erstellt werden.

Sozialmedizinische Gutachter waren und sind traditionell Ärzte. Auch wenn ein ärztlicher Gutachter nicht freiberuflich, sondern angestellt oder beamtet tätig wird, gelten doch für diese Tätigkeit die Regelungen des ärztlichen Berufsrechts und die daraus folgende Unabhängigkeit gegenüber Weisungen des Arbeitgebers bzw. Dienstherrn bezüglich der gutachterlichen ärztlichen Tätigkeit und der gutachterlichen Urteile. Wie behandelnde sind auch sozialmedizinisch tätige Ärzte dem ärztlichen Berufsethos und somit vorrangig dem Patienteninteresse verpflichtet und nicht den wirtschaftlichen Interessen einer Körperschaft oder ihrer Arbeitgeber.
Für ärztliche Gutachter gelten ebenso wie für in der aktiven Patientenversorgung tätige Ärzte die medizinethischen Prinzipien: Schadensvermeidung ("Nil nocere"), Patientenwohl, Selbstbestimmungsrecht, Gerechtigkeit1.

In den letzten Jahrzehnten wurden auch andere Berufsgruppen in die medizinische Begutachtung im Auftrag der Sozialversicherungsträger eingebunden; Angehörige medizintechnischer Berufe, Angehörige der Pflegeberufe und die neue Berufsgruppe der Kodierassistenten. Eine Reflektion und Professionalisierung der Aspekte einer spezifisch sozialmedizinischen Tätigkeit dieser Berufsgruppen hat bis heute nicht stattgefunden (oder ist mir nicht bekannt).

Begutachtungsanlässe

Bereich der gesetzlichen Krankenversicherung (SGB V):

Alle Leistungen der gesetzlichen Krankenversicherung können Gegenstand und/oder Anlass einer sozialmedizinischen Begutachtung sein (§ 275 SGB V); insbesondere:

Bereich soziale Pflegeversicherung (SGB XI):

Pflegebedürftigkeit bzw. Pflegestufe, Indikation von Rehabilitationsleistungen.

Bereich Ärztlicher Dienst der Bundesagentur für Arbeit (SGB II, SGB III):

Arbeitslosengeldbezug, Arbeitsunfähigkeit (§146 SGB III): Klärung der körperlichen und psychischen Eignung und Leistungsfähigkeit, Fragen der Berufseignung oder Vermittlungsfähigkeit.

Bereich Rentenversicherung (SGB VI):

Erwerbsminderungsrente, medizinische Rehabilitation, berufliche Rehabilitation, "Leistungen zur Teilhabe am Arbeitsleben", Erhalt der Schul- und Ausbildungsfähigkeit.

Leistungen nach dem Sozialen Entschädigungsrecht:

Kausalitätsklärung bei Gesundheitsschäden, Grad der Schädigungsfolgen (GdS), Grad der Behinderung (GdB) nach SGB IX, Teil 2, …

Formen der sozialmedizinischen Begutachtung

Medizinische Sachverhalte im Einzelfall lassen sich nicht immer eindeutig nach Aktenlage klären. Oft lassen sich aussagekräftige Befunde nicht beiziehen. Es gibt nicht selten Befunde, die für die gutachterliche Bewertung wenig aussagekräftig sind. Beim ärztlichen Attest ist es z.B. in der Regel so, dass der Arzt des Vertrauens (der behandelnde Arzt) eine meist wohlwollende Stellungnahme abgibt. Berichte aus Rehakliniken sind nicht selten optimistisch formuliert. Reichen die zur Begutachtung übermittelten Unterlagen für eine Begutachtung nicht aus, kann in Einzelfällen mitunter eine Untersuchung zur Klärung der offenen Fragen beitragen.

Umfang und Fachgebiet der Begutachtung sind davon abhängig, welche Gesundheitsstörungen einer Fragestellung zu Grunde liegen und welche sachlichen/medizinischen Fragen mithilfe des Gutachtens beantwortet werden sollen.

Artikel im Web, Leitlinien:

Siehe auch in diesem Wiki:



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