§ 277 SGB V

Erstellt am 24 Feb 2021 11:13 - Zuletzt geändert: 22 Mar 2021 22:38

§ 277 Absatz 1 Satz 1 bis 3 SGB V wird durch die folgenden Sätze ersetzt:

"1Der Medizinische Dienst hat der Krankenkasse das Ergebnis der Begutachtung und die wesentlichen Gründe für dieses Ergebnis mitzuteilen. 2Der Medizinische Dienst ist befugt und in dem Fall, dass das Ergebnis seiner Begutachtung von der Verordnung, der Einordnung der erbrachten Leistung als Leistung der gesetzlichen Krankenversicherung oder der Abrechnung der Leistung mit der Krankenkasse durch den Leistungserbringer abweicht, verpflichtet, diesem Leistungserbringer das Ergebnis seiner Begutachtung mitzuteilen; dies gilt bei Prüfungen nach § 275 Absatz 3 Satz 1 Nummer 4 nur, wenn die betroffenen Versicherten in die Übermittlung an den Leistungserbringer eingewilligt haben. 3Fordern Leistungserbringer nach der Mitteilung nach Satz 2 erster Halbsatz mit Einwilligung der Versicherten die wesentlichen Gründe für das Ergebnis der Begutachtung durch den Medizinischen Dienst an, ist der Medizinische Dienst zur Übermittlung dieser Gründe verpflichtet. 4Der Medizinische Dienst hat den Versicherten die sie betreffenden Gutachten nach § 275 Absatz 3 Satz 1 Nummer 4 schriftlich oder elektronisch vollständig zu übermitteln."

Zu Artikel 1 Nr. 57
§ 277 SGB V (Mitteilungspflichten)
Beabsichtigte Neuregelung
Den Krankenkassen werden außer dem Ergebnis noch die wesentlichen Gründe für das Ergebnis des Gutachtens mitgeteilt. Das Ergebnis des MD-Gutachtens soll nur noch dann dem Leistungserbringer mitgeteilt werden, wenn es von dessen Verordnung abweicht. Der MD ist verpflichtet dem Leistungserbringer die wesentlichen Gründe für das Ergebnis mitzuteilen, wenn hierzu die Einwilligung des Versicherten vorliegt. Die Ergebnisse von Gutachten über Behandlungsfehler dürfen dem Leistungserbringer nur noch mit Einwilligung des betroffenen Versicherten mitgeteilt werden.
Bewertung
Die Krankenkassen erhalten wie bisher das Ergebnis und statt der erforderlichen nunmehr die wesentlichen Gründe für das Ergebnis mitgeteilt. Die Leistungserbringer erhalten das Ergebnis nur noch, wenn dieses von ihren Verordnungen abweicht. Nur in diesen Fällen dürfte das Gutachtenergebnis für den Leistungserbringer auch relevant sein. Daher ist diese Regelung sinnvoll und zu begrüßen. Die wesentlichen Gründe erhält der Leistungserbringer nur noch, wenn der Versicherte einwilligt. Aktuell hat der Versicherte nur ein Widerspruchsrecht. Im Sinne der Versicherten ist die Neuregelung zu daher begrüßen. Die Weitergabe des Gutachtenergebnisses an den Leistungserbringer bezogen auf Behandlungsfehler (§ 275 Abs. 3 Satz 1 Nummer 4 SGB V) nur mit Einwilligung des Versicherten entspricht den Interessen der Versicherten in diesen speziellen Fällen (ggf. zivilrechtliche Ansprüche) und ist ganz besonders zu begrüßen. Lediglich die vollständige Weitergabe dieser Behandlungsfehlergutachten direkt an die Krankenkasse fehlt in dem Vorschlag. Die Krankenkassen sind verpflichtet, die Versicherten in Fällen vermuteter Behandlungsfehler zu unterstützen. Hierzu werden die MD-Gutachten gemäß § 275 Abs. 3 Satz 1 Nummer 4 SGB V erstellt. Die Versicherten sind mit den direkt vom MD an sie zugeschickten Behandlungsfehlergutachten häufig überfordert, rufen direkt ihre Krankenkasse an, die das Gutachten nicht kennt und oftmals auch noch Nachfragen an den MD stellen muss. Für eine zielgerichtete und gute Unterstützung des Versicherten wäre es daher sinnvoll, wenn die Krankenkasse diese speziellen Gutachten mit Einwilligung der Versicherten direkt erhalten würden, um die Beratung vorzubereiten und nach der Beratung das Gutachten an den Versicherten weiterzugeben.

Rz. 8
Der MDK kann auf die Befundangaben gegenüber der Krankenkasse verzichten, wenn der Krankenkasse empfohlen wird, dem Leistungsantrag zuzustimmen. Die Krankenkasse wird dann dem Leistungsantrag entsprechen und einen begünstigenden Verwaltungsakt erlassen. Wenn der Leistungsantrag ganz oder teilweise abgelehnt wird, ist eine Begründung erforderlich (§ 35 SGB X). Darin sind u. a. die wesentlichen tatsächlichen Gründe mitzuteilen. Dazu gehören auch Befundangaben.

Diesen Stellen ist das Ergebnis der Begutachtung mitzuteilen. Die Mitteilungspflicht besteht nur gegenüber den Leistungserbringern, deren Leistungen begutachtet werden. Der Versicherte kann aus dieser Norm keinen Auskunftsanspruch herleiten. Allerdings hat der Versicherte ein Recht auf Akteneinsicht (§ 276 Abs. 3).
2.1.2 Angaben zum Befund (Satz 2)
Rz. 9
Der MDK ist über seine Mitteilungspflicht nach Satz 1 hinaus befugt, auch den Ärzten und sonstigen Leistungserbringern die erforderlichen Angaben über den Befund mitzuteilen. Die Mitteilung ist nicht verpflichtend für den MDK geregelt und liegt in dessen Ermessen. Eine Weitergabe bei einem positiven Ergebnis der Begutachtung ist nicht erforderlich (BT-Drs. 12/6334). Eine Weitergabe bietet sich dagegen z. B. an, wenn der MDK eigene Untersuchungen durchführt und durch die Weitergabe der Befunddaten weiter Untersuchungen durch den behandelnden Arzt vermieden werden.

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