§ 2 Abs. 1a SGB V

Erstellt am 12 Nov 2016 19:27 - Zuletzt geändert: 13 Aug 2019 16:22

Der § 2 Abs. 1a des SGB V behandelt das Thema "Grundrechtskonforme Auslegung des Leistungsanspruches".

Gesetze-im-Internet: §2 SGB V

Gemäß § 2 Abs. 1a SGB V können in – lebensbedrohlichen oder vergleichbaren – Situationen auch Leistungen zu gewähren sein, deren Qualität und Wirksamkeit nicht dem allgemein anerkannten Stand der medizinischen Erkenntnisse entsprechen1 zu gewähren sein – aber nur, wenn eine nicht ganz entfernt liegende Aussicht auf Heilung oder auf eine spürbare positive Einwirkung auf den Krankheitsverlauf besteht.
Dies findet eine weitere Einschränkung in der Bestimmung, dass entsprechende Leistungen auch nur dann in Frage kommen, wenn "eine allgemein anerkannte, dem medizinischen Standard entsprechende Leistung nicht zur Verfügung steht".

Wortlaut von § 2 Abs. 1a des SGB V:

Versicherte mit einer lebensbedrohlichen oder regelmäßig tödlichen Erkrankung oder mit einer zumindest wertungsmäßig vergleichbaren Erkrankung, für die eine allgemein anerkannte, dem medizinischen Standard entsprechende Leistung nicht zur Verfügung steht, können auch eine von Absatz 1 Satz 3 abweichende Leistung beanspruchen, wenn eine nicht ganz entfernt liegende Aussicht auf Heilung oder auf eine spürbare positive Einwirkung auf den Krankheitsverlauf besteht. Die Krankenkasse erteilt für Leistungen nach Satz 1 vor Beginn der Behandlung eine Kostenübernahmeerklärung, wenn Versicherte oder behandelnde Leistungserbringer dies beantragen. Mit der Kostenübernahmeerklärung wird die Abrechnungsmöglichkeit der Leistung nach Satz 1 festgestellt.

Die gesetzlichen Grundlagen der GKV hinsichtlich der Gesichtspunkte der medizinischen Notwendigkeit, Zweckmäßigkeit und Wirtschaftlichkeit sowie Humanität in § 2 Abs. 4 SGB V, § 12 SGB V sowie § 70 SGB V sind durch den § 2 Abs. 1a SGB V in ihrer Gesamtheit und im Grundsatz nicht aufgehoben. Sie sind jedoch in den Einzelfällen, die die Kriterien des § 2 Abs. 1a SGB V erfüllen, nachrangig.

§ 2 Abs. 4 SGB V enthält bereits eine – prinzipiell auch in lebensbedrohlichen oder vergleichbaren Situationen zu berücksichtigende – Bestimmung, wonach grundsätzlich "Krankenkassen, Leistungserbringer und Versicherte [… …] darauf zu achten [haben haben], dass die Leistungen wirksam und wirtschaftlich erbracht und nur im notwendigen Umfang in Anspruch genommen werden" dürfen.
Dieses "Wirtschaftlichkeitsgebot" wird in § 12 SGB V noch einmal grundsätzlich für alle gesetzlich Krankenversicherten und alle Krankheitssituationen wiederholt und um weitere Aspekte ergänzt: "Leistungen der Krankenkassen müssen ausreichend, zweckmäßig und wirtschaftlich sein; sie dürfen das Maß des Notwendigen nicht überschreiten."
Bei Leistungen nach § 2 Abs. 1a SGB V müssen diese Maßstäbe also auch bei Behandlungen eingehalten werden, deren Qualität und Wirksamkeit (noch) nicht dem allgemein anerkannten Stand der medizinischen Erkenntnisse entspricht.
Wie das Maß des Notwendigen allerdings im Einzelfall festzulegen ist, kann immer nur anhand der medizinischen Situation im Einzelfall (also Krankheit und Prognose auf der einen Seite, Therapie und nachvollziehbare Erfolgshoffnung auf der anderen Seite) bestimmt werden - dafür gibt es keine allgemeinverbindlichen Kriterien.

§ 2 Abs. 1a SGB V stellt, in den Worten des Bundesverfassungsgerichts, die "einfachgesetzliche (im Unterschied zur Verfassung bzw. dem Grundgesetz) Umsetzung" der aus dem Nikolausbeschlusses für die gesetzliche Krankenversicherung (bzw. für das SGB V) abzuleitenden Forderungen dar.
Dabei geht § 2 Abs. 1a SGB V hinsichtlich der Anspruchskriterien (= der Kriterien, ab denen der außerordentliche Anspruch gegeben sein kann) über die Formulierungen des Bundesverfassungsgerichts in dem Nikolausbeschluss noch hinaus: Das SGB V erweitert den Anspruch auch auf "wertungsmäßig gleichgestellte" Erkrankungen. Darauf wurde später vom Bundesverfassungsgericht in einigen Nicht-Annahme-Beschlüssen zu Verfassungsbeschwerden explizit hingewiesen.



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