Erstellt am 03 Dec 2018 13:39 - Zuletzt geändert: 02 Dec 2022 11:40
§ 13 Abs. 3 SGB V bestimmt:
Konnte die Krankenkasse eine unaufschiebbare Leistung nicht rechtzeitig erbringen oder hat sie eine Leistung zu Unrecht abgelehnt und sind dadurch Versicherten für die selbstbeschaffte Leistung Kosten entstanden, sind diese von der Krankenkasse in der entstandenen Höhe zu erstatten, soweit die Leistung notwendig war. Die Kosten für selbstbeschaffte Leistungen zur medizinischen Rehabilitation nach dem Neunten Buch werden nach § 18 des Neunten Buches erstattet.
Damit ist § 13 Abs. 3 SGB V die Rechtsgrundlage für Kostenerstattungsansprüche gesetzlich krankenversicherter Patienten. Infolge dieser Regelung sind gesetzlich krankenversicherten Patienten die Kosten selbstbeschaffter Leistungen in der tatsächlich entstandenen Höhe zu erstatten, wenn die Leistung unaufschiebbar war und die Krankenkasse sie nicht rechtzeitig erbringen konnte (z.B. eben wegen der Unaufschiebbarkeit der Behandlung) oder wenn die Krankenkasse die Leistung zu Unrecht abgelehnt hatte.
Vor dem so genannten Nikolausbeschluss des Bundesverfassungsgerichts ging das Bundessozialgericht in seiner Rechtsprechung davon aus, dass die Regelung des § 13 Abs. 3 SGB V sich nur auf Leistungen bezieht, die einem gesetzlich krankenversicherter Patienten von der gesetzlichen Krankenversicherung als Regelleistung (und damit üblicherweise als Sachleistung) geschuldet werden.
Neue Behandlungsmethoden, die nicht dem allgemein anerkannten Stand der medizinischen Erkenntnisse und damit dem in § 2 Abs. 1 S. 3 SGB V geforderten Versorgungsstandard entsprechen, waren nach dieser Rechtsprechung durch die Regelung des § 13 Abs. 3 SGB V nicht abgedeckt. Diese Argumentation wurde vom Bundessozialgericht z.B. in dem BSG-Urteil vom 28.03.2000 (B 1 KR 11/98 R) zur Frage der Kostenerstattung einer so genannten "aktiv-spezifischen Immuntherapie (ASI)" vertreten.
Eine Kostenerstattung muss regelmäßig bei der Krankenkasse beantragt werden. Das heißt aber nicht, dass Leistungen der Krankenkassen bei Anträgen von gesetzliche Krankenversicherten immer in Form einer Kostenerstattung erfolgen müssen.
Es gibt in der GKV genehmigungspflichtige Leistungen, die immer eine Antragstellung der Versicherten in irgendeiner Form erfordern, auch wenn sie als Sachleistungen seitens der Krankenkasse erbracht werden.
Zu Leistungsanträgen, Leistungsbewilligungen und –ablehnungen der Krankenkassen wurde vom IGES Institut im Auftrag des Patientenbeauftragten der Bundesregierung eine wissenschaftliche Analyse erstellt, die über die Webseiten des Bundesgesundheitsministeriums abgerufen werden kann.
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