Cannabis: Gerichtsurteile zu § 31 Abs. 6 SGB V

Erstellt am 13 Jun 2018 16:00
Zuletzt geändert: 09 Oct 2020 22:18

Sammlung der Rechtsprechung zu § 31 SGB V auf dejure.org (enthält u.U. auch Urteile zu anderen Absätzen dieses Paragraphen)

Entscheidungen 2020

Versorgung mit Dronabinoltropfen; einstweilige Anordnung; "begründete Einschätzung des behandelnden Vertragsarztes"; Leistungsanspruch erfüllt; schweres Restless-Legs-Syndrom bei erheblichen Komorbiditäten
Tenor: Der Beschluss des Sozialgerichts Neuruppin vom 19. März 2020 wird aufgehoben. Die Antragsgegnerin wird im Wege einstweiliger Anordnung verpflichtet, die Antragstellerin für ein Jahr, längstens bis zu einer rechtskräftigen Entscheidung im Klageverfahren S 32 KR 208/18, mit öligen Dronabinoltropfen 25mg/ml zu versorgen. Im Übrigen wird die Beschwerde zurückgewiesen.
Dazu christmann-law.de: Cannabis auf Rezept - wann und wie der Arzt dies verordnen kann: LSG Berlin-Brandenburg 20-08-2020:
Nur eine mit einer geordneten und umfassenden Falldarstellung versehene und schlüssige Darstellung der Krankheitsgeschichte und der bisher (erfolglos) angewandten Behandlungen und des Behandlungsziels kann eine Kostenübernahme für medizinisches Cannabis begründen. Das bringt für den behandelnden Arzt zuersteinmal einiges an Schreibarbeit mit sich. Diese lohnt sich aber, wie diese gerichtliche Entscheidung zeigt. Begründet der Arzt dagegen seinen Therapieplan mit Cannabis zuerst oberflächlich, so spart er damit keine Zeit ein, weil er dann von dem Patienten, der von seiner Kasse eine Leistungsablehnung erhalten hat, um eine vertiefte Begründung gebeten wird - die wiederum Arbeit verursacht. Der so vorgezeichnete Weg erspart dem Arzt auch zeitraubende Auseinandersetzungen mit seinem Patienten.

Leitsatz
Eine posttraumatische Belastungsstörung, jedenfalls aber ihre Auswirkungen, können eine schwerwiegende Erkrankung sein, welche eine Verpflichtung zur vorläufigen Versorgung mit Cannabisblüten im Wege der Folgenabwägung rechtfertigen kann.

Entscheidungen 2019

Tenor
I. Der Bescheid der Beklagten vom 26.10.2017 in Gestalt des Widerspruchsbescheids vom 5.6.2018 wird aufgehoben und die Beklagte verurteilt, die Klägerin nach vertragsärztlicher Verordnung mit Cannabisblüten zu versorgen sowie ihr die nach Eintritt der Genehmigungsfiktion entstandenen Kosten i.Hv. 1.316,87 € zu erstatten. Im Übrigen wird die Klage abgewiesen.
II. Die Beklagte trägt die notwendigen außergerichtlichen Kosten der Klägerin.

Tenor
I. Die Berufung der Beklagten gegen das Urteil des Sozialgerichts Augsburg vom 30.10.2018 wird zurückgewiesen.
II. Die außergerichtlichen Kosten des Klägers sind von der Beklagten auch in der Berufung zu erstatten.
III. Die Revision wird nicht zugelassen.

Leitsätze
Begehrt der Antragsteller im Wege des einstweiligen Rechtsschutzes die Versorgung mit medizinischen Cannabisblüten bei einem chronischen Schmerzsyndrom so hat er einen Anordnungsanspruch jedenfalls dann nicht glaubhaft gemacht, wenn eine fachärztliche Behandlung des chronischen Schmerzsyndroms nicht erfolgt.
Antrag auf Erlass einer Einstweiligen Anordnung; Vorwegnahme der Hauptsache; Versorgung mit medizinischen Cannabisblüten; chronisches Schmerzsyndrom; fehlende fachärztliche Behandlung

Tenor:
Bei einem massiven lebensbedrohlichen Untergewicht kann die gesetzliche Krankenkasse zur Kostenübernahme für eine Cannabis-Behandlung verpflichtet werden.
Auch wenn nicht nachgewiesen sei, dass für die Therapie keine allgemein anerkannte Behandlungsmethode zur Verfügung steht oder diese im Einzelfall nicht angewendet werden kann, könne bei Gefahren für die körperliche Unversehrtheit ausnahmsweise ein Anspruch bestehen, entschied das Hessische Landessozialgericht (LSG) in Darmstadt.

Tenor: Kein Anspruch auf Versorgung mit medizinischem Cannabis bei vorhandener Alternativtherapie - Urteil ist noch nicht rechtskräftig.

Diese Argumentation dürfte auf einem fehlerhaften Verständnis der zugrundeliegenden Norm des § 31 Abs. 6 Fünftes Buch Sozialgesetzbuch – SGB V – beruhen. Nach dieser Bestimmung haben Versicherte mit einer schwerwiegenden Erkrankung Anspruch auf Versorgung mit Cannabis in Form von getrockneten Blüten oder Extrakten in standardisierter Qualität und auf Versorgung mit Arzneimitteln mit den Wirkstoffen Dronabinol oder Nabilon, wenn 1. eine allgemein anerkannte, dem medizinischen Standard entsprechende Leistung a) nicht zur Verfügung steht oder b) im Einzelfall nach der begründeten Einschätzung der behandelnden Vertragsärztin oder des behandelnden Vertragsarztes unter Abwägung der zu erwartenden Nebenwirkungen und unter Berücksichtigung des Krankheitszustandes der oder des Versicherten nicht zur Anwendung kommen kann, 2. eine nicht ganz entfernt liegende Aussicht auf eine spürbare positive Einwirkung auf den Krankheitsverlauf oder auf schwerwiegende Symptome besteht.
Der Antragsgegnerin ist zuzugeben, dass Sativex ein in diesem Kontext probates verschreibungsfähiges Medikament ist, um die in Verbindung mit Multipler Sklerose stehenden Symptome der Muskelsteife (Spastik) zu lindern. Insoweit dürfte Sativex auch unter die Regelung von § 31 Abs. 6 S. 1 Nr. 1 SGB V fallen, als es ein allgemein anerkanntes, dem medizinischen Standard entsprechendes Medizinprodukt für diese Fälle darstellt (vgl. in diesem Sinne auch Hessisches LSG, Beschluss vom 27. November 2017, L 8 KR 396/17 B ER, Rn. 14,15, juris - umgekehrt zu dem hier zu entscheidenden Fall wehrte sich die Krankenkasse dort gerade gegen die Verordnung von Sativex als Fertigarzneimittel im Verhältnis zu Cannabis in Form von getrockneten Blüten oder Extrakten in standardisierter Qualität).
Nicht folgen kann der Senat der Antragsgegnerin jedoch in ihrer Einschätzung, dass ein Fertigarzneimittel der Verordnung von Cannabis in alternativen Darreichungsformen vorzugehen hat. Denn § 31 Abs. 6 S. 1 Nr. 1 SGB V stellt den Anspruch auf Versorgung mit Cannabis unter zwei alternative Voraussetzungen. Gemäß lit. a) von S. 1 besteht der Anspruch, wenn eine allgemein anerkannte dem medizinischen Standard entsprechende Leistung fehlt "oder" diese nach lit. b) im Einzelfall nach der begründeten Einschätzung der behandelnden Vertragsärztin unter Abwägung der zu erwartenden Nebenwirkungen und unter Berücksichtigung des Krankheitszustandes des Versicherten nicht zur Anwendung kommen kann. Vorliegend teilt der Senat die Auffassung des Sozialgerichts, wonach es sich hier um einen Fall von lit. b) handeln dürfte und auch die in S.1 Nr. 2 der Norm postulierte weitere Voraussetzung einer nicht ganz entfernt liegenden Aussicht auf eine spürbare positive Einwirkung auf den Krankheitsverlauf oder auf schwerwiegende Symptome besteht.
Soweit die Antragsgegnerin in ihrem Beschwerdeschriftsatz 28. Januar 2019 auf ein Gutachten von Prof. Dr. T., Direktor der neurologischen Universitätsklinik B. in B1, Bezug nimmt und darauf hinweist, dass dieser einen positiven Effekt von Medizinal-Cannabisblüten auf die schmerzhafte Spastik bei fehlendem Ansprechen auf Sativex als unwahrscheinlich erachte, überzeugt dies nicht. Eine medizinische Würdigung der Begründung für die streitbefangene Verordnung durch die Antragsgegnerin kommt nicht in Betracht. Das LSG Nordrhein-Westfalen hat in seinem Beschluss vom 30. Januar 2019 (a.a.O.) hierzu überzeugend ausgeführt:

Tenor/Urteilsgründe: Anspruch durch Genehmigungsfiktion.

Allerdings macht das Gesetz den Anspruch bei einer Erstverordnung davon abhängig, dass ein Antrag gestellt und genehmigt wird. Nun greift die zweite Ausnahme, denn die Krankenkasse darf die Genehmigung der Leistung bei der ersten Verordnung nur in "begründeten Ausnahmefällen" ablehnen. In den Gesetzesmaterialien heißt es hierzu (Beschlussempfehlung und Bericht des Ausschusses für Gesundheit (14. Ausschuss) BT-Drucks. 18/10902 S. 20):
"Die Versorgung von Versicherten mit schwerwiegenden Erkrankungen soll durch den Anspruch auf Versorgung mit Cannabis nach Satz 1 verbessert werden. Die Genehmigungsanträge bei der Erstverordnung der Leistung sind daher nur in begründeten Ausnahmefällen von der Krankenkasse abzulehnen. Damit wird auch der Bedeutung der Therapiehoheit des Vertragsarztes oder der Vertragsärztin Rechnung getragen."
Diese Ausführungen sind in mehrfacher Hinsicht fehlerhaft.
Der Hinweis auf die Therapiehoheit des Arztes geht fehl, weil es eine solche nicht gibt. Der insoweit laienhaft formulierte Text greift auf ein überholtes infantilpaternalistisches Verhältnis von Arzt und Patient zurück. Der Gesetzgeber sieht dieses Verhältnis ausweislich der mit dem Patientenrechtegesetz vom 20.02.2013 (BGBl I 277) in das Bürgerliche Gesetzbuch (BGB) eingefügten Vorschriften über den Behandlungsvertrag (§§ 630a ff. BGB) deutlich anders (zum Problem, wer den Willen des Gesetzgebers formuliert, s. Zippelius, a.a.O., S. 23 f.). Die Freiheit, über die Therapie zu entscheiden, hat der Patient, was unmissverständlich aus Art. 1 Abs. 2 GG folgt. Notwendig ist hiermit die Therapiehoheit verbunden. Nicht der Arzt bestimmt die Therapie, er schlägt vielmehr vor und der Patient entscheidet (so der Grundgedanke der §§ 630a ff. BGB). Dem Arzt verbleibt die Therapieverantwortung (hierzu u.a. Senat, Beschluss vom 30.01.2019 - L 11 KR 442/18 B ER -; Beschluss vom 05.01.2018 - L 11 KR 405/13 B ER -; Urteil vom 22.10.2014 - L 11 KA 18/13 - m.w.N.; Frehse in Peters, Handbuch der Krankenversicherung - Teil II, SGB V, 19. Auflage, 79. Lfg., Januar 2013, § 28 Rn. 34 f.; so auch im Ansatz Gesetzentwurf der Bundesregierung vom 28.06.2016, BT-Drucks. 18/8965, S. 23: "ärztliche Verantwortung").
Die Ausführungen des Ausschusses sind aber auch im Übrigen defizitär. Erkennbar soll die Erstverordnung das entscheidende Scharnier sein. Die Krankenkasse hat zu prüfen, ob die Voraussetzungen des § 31 Abs. 6 Satz 1 SGB V erfüllt sind, dies wiederum angereichert durch die in § 31 Abs. 6 Satz 2 SGB V formulierte Eingrenzung, wonach sie den Antrag nur in "begründeten Ausnahmefällen" ablehnen darf. Diese GemFage[!sic] lässt sich wie folgt auflösen: Die Anspruchsvoraussetzungen (Tatbestand) des § 31 Abs. 6 Satz 1 SGG V sind so gefasst, dass Versicherte letztlich nur in "eng begrenzten Ausnahmefällen" mit Cannabis versorgt werden. Sind die Voraussetzung nicht erfüllt, ist der Anspruch nicht gegeben. Der im Rahmen einer ersten Verordnung gestellte Antrag ist abzulehnen. Des § 31 Abs. 6 Satz 2 SGB V bedarf es hierzu nicht. Sind die Voraussetzungen des § 31 Abs. 6 Satz 1 SGG V erfüllt (Tatbestand), hat der Versicherte einen Anspruch auf Versorgung (Rechtsfolge). Jedenfalls im Rahmen einer Erstverordnung kann die Krankenkasse dann nur genehmigen und darf nicht ablehnen. Anderes würde nur dann gelten, wenn § 31 Abs. 6 Satz 2 SGB V ein Rechtsfolgeermessen einräumen würde, was ersichtlich nicht der Fall ist. Aus logischen Gründen reduziert sich der Anwendungsbereich der Formel "in begründeten Ausnahmefällen" daher auf die Erkenntnis, dass die Krankenkasse die Leistung "ausnahmsweise" ablehnen darf, obgleich die Voraussetzungen des § 31 Abs. 6 Satz 1 SGB V im Rahmen einer Erstverordnung nach Tatbestand und Rechtsfolge erfüllt sind.
Zu prüfen sind damit zwei Ebenen, nämlich 1. ob ein eng begrenzter Ausnahmefall i.S.v. § 31 Abs. 6 Satz 1 SGB V vorliegt und bejahendenfalls, ob 2. ein begründeter Ausnahmefall es dennoch rechtfertigt, die Leistung zu verweigern. Hieraus folgt denklogisch, dass die 2. Stufe nicht entscheidungserheblich ist, wenn bereits die Voraussetzungen der 1. Stufe nicht gegeben sind. …

Soweit die Antragsgegnerin mit Schriftsatz vom 13.12.2018 meint, diverse Defizite in der Stellungnahme von Dipl. med. I erkannt zu haben, führt das nicht weiter. Es kommt nicht darauf an, ob sie die Äußerungen des behandelnden Arztes in ihrem Widerspruchsbescheid medizinisch gewürdigt hat. Der Gesetzgeber verfolgt mit § 31 Abs. 6 Satz 1 Nr. 1 b) SGB V ein anderes Konzept. Die Krankenkasse hat nur zu prüfen, ob es sich um eine "begründete Einschätzung" des behandelnden Vertragsarztes handelt, nicht aber, ob diese nach ihrer Auffassung im Einzelfall zutrifft.
Der Wortlaut des § 31 Abs. 6 Satz 1 Nr. 1 b) ist insoweit eindeutig. Die Gesetzmaterialien bestätigen dies. Der Ausschuss für Gesundheit formuliert (BT-Drucks. 18/10902 S. 20): "Die Versorgung von Versicherten mit schwerwiegenden Erkrankungen soll durch den Anspruch auf Versorgung mit Cannabis nach Satz 1 verbessert werden. Die Genehmigungsanträge bei der Erstverordnung der Leistung sind daher nur in begründeten Ausnahmefällen von der Krankenkasse abzulehnen. Damit wird auch der Bedeutung der Therapiehoheit des Vertragsarztes oder der Vertragsärztin Rechnung getragen."
Der Hinweis auf die Therapiehoheit des Arztes erweist sich zwar als fehlerhaft, denn eine solche gibt es nicht. Die insoweit laienhafte Gesetzesbegründung greift auf ein überholtes paternalistisches Verhältnis von Arzt und Patient zurück. Der Gesetzgeber der mit dem Patientenrechtegesetz vom 20.02.2013 (BGBl I 277) in das Bürgerliche Gesetzbuch (BGB) eingefügten Vorschriften über den Behandlungsvertrag (§§ 630a ff. BGB) sieht dieses Verhältnis deutlich anders (zum Problem, wer den Willen des Gesetzgebers formuliert s. Zippelius, Juristische Methodenlehre, 10. Auflage, S. 23 f.). Die Therapiefreiheit hat der Patient, was unmissverständlich aus Art. 1 Abs. 2 Grundgesetz (GG) folgt. Notwendig ist hiermit verbunden, dass er die Hoheit über die ihn treffende Therapie hat. Nicht der Arzt bestimmt die Therapie, er schlägt vor und der Patient entscheidet (so der Grundgedanke der §§ 630a ff. BGB). Dem Arzt verbleibt die Therapieverantwortung (hierzu u.a. Senat, Urteil vom 22.10.2014 - L 11 KA 18/13 - m.w.N.; Frehse in Peters, Handbuch der Krankenversicherung - Teil II, SGB V, 19. Auflage, 79. Lfg., Januar 2013, § 28 Rn. 34 f.). Letztlich kommt es auf diesen Fehlgriff des Ausschusses nicht an. Entscheidend ist der hinter der betreffenden Formulierung stehende Gedanke. Dem behandelnden Vertragsarzt wird eine Einschätzungsprärogative eingeräumt, die von der Krankenkasse und im Gerichtsverfahren nur sehr begrenzt auf inhaltliche Richtigkeit zu überprüfen ist. Der Vertragsarzt muss kein Gutachten vorlegen. Ausreichend ist es, wenn er seine Einschätzung abgibt und diese begründet. Sofern nachvollziehbar, schlüssig und in sich widerspruchsfrei, ist diese Einschätzung hinzunehmen. Das ist der Fall.
Im Übrigen neigt der Senat zur Auffassung, dass eine begründete Einschätzung nur im Verwaltungsverfahren vorgelegt werden und nicht durch nachgängige Ermittlungen eines Gerichts nachgeholt oder gar substituiert werden kann. Insoweit gilt, dass das Gericht nicht und insbesondere nicht durch eine aufwändige Beweisaufnahme zu klären hat, ob die Einschätzung des behandelnden Vertragsarztes zutrifft. Ein solches Vorgehen würde die Konzeption des § 31 Abs. 6 Satz 1 Nr. 1 b) SGB V schon nach seinem eindeutigen Wortlaut verkennen. Im Gerichtsverfahren ist allein entscheidungserheblich, ob der behandelnde Vertragsarzt eine "begründete Einschätzung" abgegeben hat. Fehlt es daran, ist die in § 31 Abs. 6 Satz 1 Nr. 1 b) SGB V genannte Anspruchsvoraussetzung nicht erfüllt. Nachgängige Ermittlungen von Amts wegen können hieran nichts mehr ändern. Insbesondere etwaige Sachverständigengutachten sind schon begrifflich nicht in der Lage, die fehlende "begründete Einschätzung" des Vertragsarztes zu substituieren. Sie sollen dies auch nicht, denn auch die Gesetzesbegründung stellt auf den behandelnden Vertragsarzt und nicht auf etwaige Sachverständige oder Gutachter ab (vgl. BT-Drucks. 18/10902, S. 19).

Rechtskräftige Entscheidungen vor 2019

Evidenz

Gemäß § 31 Abs 6 Satz 1 SGB V haben Versicherte mit einer schwerwiegenden Erkrankung Anspruch auf Versorgung mit Cannabis in Form von getrockneten Blüten oder Extrakten in standardisierter Qualität und auf Versorgung mit Arzneimitteln mit den Wirkstoffen Dronabinol oder Nabilon, wenn eine allgemein anerkannte, dem medizinischen Standard entsprechende Leistung nicht zur Verfügung steht oder im Einzelfall nach der begründeten Einschätzung der behandelnden Vertragsärztin oder des behandelnden Vertragsarztes unter Abwägung der zu erwartenden Nebenwirkungen und unter Berücksichtigung des Krankheitszustandes der oder des Versicherten nicht zur Anwendung kommen kann und eine nicht ganz entfernt liegende Aussicht auf eine spürbare positive Einwirkung auf den Krankheitsverlauf oder auf schwerwiegende Symptome besteht. Die Voraussetzung einer "spürbar positiven Einwirkung" verlangt zwar keinen Wirksamkeitsnachweis nach den Maßstäben evidenzbasierter Medizin, ausreichend sind Wirksamkeitsindizien, die sich außerhalb von Studien oder vergleichbaren Erkenntnisquellen oder von Leitlinien ärztlicher Fachgesellschaften finden können.

Zuletzt spreche auch die Studienlage nicht gegen die Verordnung von Cannabisblüten. Die Negativstudien, die die Ag und das SG erwähnt hätten, würden sich auf das synthetisch hergestellte Medikament Nabilon beziehen, das lediglich den Wirkstoff THC beinhalte. Die von ihr begehrte Therapie beziehe sich auf Cannabisblüten, die eine Vielzahl von Wirkstoffen enthielten und in ihrer unterschiedlichen Kombination auch bei Fibromyalgie wirksam seien. Dies sei durch Studien belegt. … Die vom MDK in Bezug genommene Negativstudie sei ohne Relevanz, denn diese beziehe sich auf das Medikament Canemes, das vorliegend aber weder zur Behandlung eingesetzt werde noch sei dies beantragt.
In diesem Zusammenhang hat Dr. B. zurecht darauf verwiesen, die negative Empfehlung der S3-Leitlinie Fibromyalgie beruhe allein auf zwei RCTs (randomisierte kontrollierte Studien) zu Nabilon, einem synthetischen Cannabinoid. Insoweit erweist sich daher auch die im Widerspruchsbescheid vom 15.02.2018 vertretene Auffassung der Ag als unzutreffend, die S3-Leitlinie gehe von einer Kontraindikation für die Anwendung von Cannabinoiden bei einem Fibromyalgiesyndrom aus. Ausweislich der Leitlinie Fibromyalgiesyndrom (2. Aktualisierung 2017) der Deutschen Schmerzgesellschaft e.V. (Seite 118) besteht lediglich ein starker Konsens für eine negative Empfehlung, weil nach der Literatursuche keine RCTs zu anderen Cannabinoiden (außer zu Nabilon) inklusive des sogenannten Medizinalhanfs gefunden wurden, d.h. die Verordnung von Cannabisblüten wird allein deshalb nicht empfohlen, weil es an Nachweisen für deren Wirksamkeit fehlt, nicht jedoch weil deren Gabe bei einem Fibromyalgiesyndrom bereits kontraindiziert wäre.

Erlaubnis nach § 2 Abs. 2 BtMG

Leitsätze:
1. Aufgrund einer Erlaubnis des Bundesinstituts für Arzneimittel und Medizinprodukte zur Einnahme und den Erwerb von Cannabis nach § 2 Abs. 2 BtMG und entsprechender Befunde der behandelnden Ärzte kann in einem einstweiligen Rechtsschutzverfahren von einer schwerwiegenden Erkrankung iSv § 31 Abs. 6 S. 1 SGB V ausgegangen werden; dem steht nicht entgegen, dass diese Erlaubnis mit Inkrafttreten der neuen gesetzlichen Regelung zurückgesandt worden ist. (Rn. 23) (redaktioneller Leitsatz)
2. Die Einführung des § 31 Abs. 6 SGB V hatte auch zum Zweck, die Therapiehoheit der behandelnden Ärzte zu stärken und den Versicherten nicht aufzuerlegen, sämtliche alternativen Behandlungsmöglichkeiten zunächst auszuprobieren und insoweit über lange Zeit schwerwiegende Nebenwirkungen ertragen zu müssen, bevor eine Therapiealternative mit Cannabisarzneimitteln zum Zuge kommt (so auch SG Bremen BeckRS 2017, 134522). (Rn. 26) (redaktioneller Leitsatz)

Begründete Einschätzung

Eine medizinische Würdigung der Begründung für die streitbefangene Verordnung durch die Antragsgegnerin kommt nicht in Betracht. Das LSG Nordrhein-Westfalen hat in seinem Beschluss vom 30. Januar 2019 (a.a.O.) hierzu überzeugend ausgeführt:
"Der Gesetzgeber verfolgt mit § 31 Abs. 6 Satz 1 Nr. 1 b) SGB V ein anderes Konzept. Die Krankenkasse hat nur zu prüfen, ob es sich um eine "begründete Einschätzung" des behandelnden Vertragsarztes handelt, nicht aber, ob diese nach ihrer Auffassung im Einzelfall zutrifft. Der Wortlaut des § 31 Abs. 6 Satz 1 Nr. 1 b) ist insoweit eindeutig. Die Gesetzmaterialien bestätigen dies. Der Ausschuss für Gesundheit formuliert (BT-Drucks. 18/10902 S. 20): "Die Versorgung von Versicherten mit schwerwiegenden Erkrankungen soll durch den Anspruch auf Versorgung mit Cannabis nach Satz 1 verbessert werden. Die Genehmigungsanträge bei der Erstverordnung der Leistung sind daher nur in begründeten Ausnahmefällen von der Krankenkasse abzulehnen. Damit wird auch der Bedeutung der Therapiehoheit des Vertragsarztes oder der Vertragsärztin Rechnung getragen.
Der Hinweis auf die Therapiehoheit des Arztes erweist sich zwar als fehlerhaft, denn eine solche gibt es nicht. Die insoweit laienhafte Gesetzesbegründung greift auf ein überholtes paternalistisches Verhältnis von Arzt und Patient zurück. Der Gesetzgeber der mit dem Patientenrechtegesetz vom 20.02.2013 (BGBl I 277) in das Bürgerliche Gesetzbuch (BGB) eingefügten Vorschriften über den Behandlungsvertrag (§§ 630a ff. BGB) sieht dieses Verhältnis deutlich anders (zum Problem, wer den Willen des Gesetzgebers formuliert s. Zippelius, Juristische Methodenlehre, 10. Auflage, S. 23 f.). Die Therapiefreiheit hat der Patient, was unmissverständlich aus Art. 1 Abs. 2 Grundgesetz (GG) folgt. Notwendig ist hiermit verbunden, dass er die Hoheit über die ihn treffende Therapie hat. Nicht der Arzt bestimmt die Therapie, er schlägt vor und der Patient entscheidet (so der Grundgedanke der §§ 630a ff. BGB). Dem Arzt verbleibt die Therapieverantwortung (hierzu u.a. Senat, Urteil vom 22.10.2014 - L 11 KA 18/13 - m.w.N.; Frehse in Peters, Handbuch der Krankenversicherung - Teil II, SGB V, 19. Auflage, 79. Lfg., Januar 2013, § 28 Rn. 34 f.). Letztlich kommt es auf diesen Fehlgriff des Ausschusses nicht an. Entscheidend ist der hinter der betreffenden Formulierung stehende Gedanke. Dem behandelnden Vertragsarzt wird eine Einschätzungsprärogative eingeräumt, die von der Krankenkasse und im Gerichtsverfahren nur sehr begrenzt auf inhaltliche Richtigkeit zu überprüfen ist. Der Vertragsarzt muss kein Gutachten vorlegen. Ausreichend ist es, wenn er seine Einschätzung abgibt und diese begründet. Sofern nachvollziehbar, schlüssig und in sich widerspruchsfrei, ist diese Einschätzung hinzunehmen. Das ist der Fall…

… hätte dem "Antrag" eine "begründete Einschätzung" des behandelnden Vertragsarztes beigefügt werden müssen. Nach Aktenlage fehlt es daran. Die Verordnung vom 19.04.2017 genügt ersichtlich nicht den Anforderungen des § 31 Abs. 6 Nr. 1 b) SGB V. Sie enthält keine Einschätzung des die Verordnung ausstellenden Arztes Dr. F, ist vielmehr auf den Text "Cannabisblüten (Bedica) Menge 10g (unbearbeitet)" und "D: medikamentös schwer einstellbares ADHS" reduziert. Die "begründete Einschätzung" ist alternative Anspruchsvoraussetzung. Sie ist der Krankenkasse im Verwaltungsverfahren vorzulegen (hierzu Senat, Beschluss vom 30.01.2019 - L 11 KR 442/18 B ER). Fehlt es daran, muss die Krankenkasse den Antrag ablehnen. Sie darf die Versorgung mit Cannabis nicht genehmigen.

… im Gesetzgebungsverfahren sollte ausdrücklich klargestellt werden, dass auch dann von fehlenden Behandlungsalternativen auszugehen ist, wenn im konkreten Fall zwar abstrakt noch andere dem medizinischen Standard entsprechende Leistungen in Erwägung gezogen werden können, der behandelnde Vertragsarzt im konkreten Fall aber zu der begründeten Einschätzung kommt, dass diese anderen Maßnahmen unter Abwägung der zu erwartenden Nebenwirkungen und unter Berücksichtigung des Krankheitszustandes des Versicherten nicht zur Anwendung kommen können (Beschlussempfehlung und Bericht des Ausschusses für Gesundheit, BT-Drucks. 18/10902 S. 19 und Gesetzentwurf der Bundesregierung BT-Drucks. 18/8965 S. 24). Erforderlich ist insoweit eine Beurteilung des behandelnden Arztes unter Auseinandersetzung mit den individuellen Verhältnissen des Versicherten unter Abwägung der bisherigen Therapieversuche, konkret zu erwartenden Nebenwirkungen der Standardtherapie und Nebenwirkungen der Cannabinoidtherapie (BT-Drucks. 18/10902 S. 19; BT-Drucks. 18/8965 S. 24; vgl. auch hierzu LSG Baden-Württemberg, Beschluss vom 01.10.2018 - L 11 KR 3114/18 ER-B -).
Diesen Maßstäben dürfte der von Dipl. med. I auf Anforderung des SG vorgelegte Bericht vom 12.06.2018 nebst umfangreichen Anlagen genügen. Hierin setzt sich der behandelnde Arzt mit den individuellen Verhältnissen des Antragstellers ausführlich auseinander. Die bisherigen Therapieversuche werden einschließlich der zu erwartenden und der jeweils eingetretenen Nebenwirkungen dargestellt. Sodann wägt Dipl. med. I diese Erkenntnisse dezidiert und differenziert mit den Vor- und Nachteilen der beantragten Cannabinoidtherapie ab. Der Bericht ist in sich schlüssig, nachvollziehbar, steht nicht im Widerspruch zum Akteninhalt im Übrigen und deckt sich in wesentlichen Punkten mit den Einschätzungen des Antragstellers. Insofern spricht viel dafür, diesen Bericht als begründete Einschätzung i.S.d. § 36 Abs. 6 Satz 1 Nr. 1 b) SGB V zu werten, was im Rahmen der Anforderungen des einstweiligen Rechtsschutzverfahrens zunächst ausreicht.
Soweit die Antragsgegnerin mit Schriftsatz vom 13.12.2018 meint, diverse Defizite in der Stellungnahme von Dipl. med. I erkannt zu haben, führt das nicht weiter. Es kommt nicht darauf an, ob sie die Äußerungen des behandelnden Arztes in ihrem Widerspruchsbescheid medizinisch gewürdigt hat. Der Gesetzgeber verfolgt mit § 31 Abs. 6 Satz 1 Nr. 1 b) SGB V ein anderes Konzept. Die Krankenkasse hat nur zu prüfen, ob es sich um eine "begründete Einschätzung" des behandelnden Vertragsarztes handelt, nicht aber, ob diese nach ihrer Auffassung im Einzelfall zutrifft.
Der Wortlaut des § 31 Abs. 6 Satz 1 Nr. 1 b) ist insoweit eindeutig. Die Gesetzmaterialien bestätigen dies. Der Ausschuss für Gesundheit formuliert (BT-Drucks. 18/10902 S. 20): "Die Versorgung von Versicherten mit schwerwiegenden Erkrankungen soll durch den Anspruch auf Versorgung mit Cannabis nach Satz 1 verbessert werden. Die Genehmigungsanträge bei der Erstverordnung der Leistung sind daher nur in begründeten Ausnahmefällen von der Krankenkasse abzulehnen. Damit wird auch der Bedeutung der Therapiehoheit des Vertragsarztes oder der Vertragsärztin Rechnung getragen."

Massive Auswirkungen einer Zwangsstörung können eine schwerwiegende Erkrankung im Sinne von § 31 Abs. 6 S. 1 SGB V sein. Eine begründete Einschätzung des behandelnden Vertragsarztes, dass im konkreten Fall eine dem medizinischen Standard entsprechende Leistung nicht zur Anwendung kommen kann, liegt vor, wenn der Arzt nach Beginn der Standardtherapie das Auftreten von Nebenwirkungen beschreibt und außerdem darlegt, weshalb eine Umstellung auf andere Therapien dem Versicherten im konkreten Fall nicht zumutbar ist.

Therapiehoheit des Arztes endet nicht wegen einer möglicherweise vorhandenen Suchtproblematik:

Es kommt hinzu, dass der Gesetzgeber auch in materiell-rechtlicher Hinsicht bei der Entscheidung über die Verordnung von Cannabis die Therapiehoheit des Vertragsarztes stärken wollte, wie sich aus der Formulierung des § 31 Abs. 6 Satz 2 SGB V ergibt. Die Therapiehoheit des Arztes endet auch nicht wegen einer möglicherweise vorhandenen Suchtproblematik. Selbst insoweit bliebe es eine medizinische Entscheidung des behandelnden Arztes, ob die Gabe von Cannabis verantwortet werden kann, weil der Nutzen mögliche Nachteile überwiegt.

Kassen-BTM-Rezept muss nicht zwingend vorgelegt werden:

Leitsatz
Ein Anspruch auf Genehmigung der Versorgung mit cannabishaltigen Arzneimitteln setzt nicht zwingend voraus, dass bereits eine vertragsärztliche Verordnung ausgestellt wurde (entgegen LSG Stuttgart vom 19.9.2017 - L 11 KR 3414/17 ER-B). (Rn.17)
Rechtsprechung: Entgegen Landessozialgericht Baden-Württemberg, 19. September 2017, Az: L 11 KR 3414/17 ER-B

Gleicher Tenor:

Folgerezepte können und dürfen vom ersten Rezept abweichen:

Grundsätzlich wird im Bereich der Gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) die Versorgung mit einem Arzneimittel durch die vom Arzt gemäß § 73 Abs. 2 Satz 1 Nr. 7 SGB V ausgestellte Verordnung konkretisiert, an der es hier (bisher) fehlt. Sie bezeichnet nicht nur das für die Behandlung notwendige Medikament, sondern enthält auch Angaben über Dosierung und Einnahmezeitraum. Mittels der Verordnung weiß der Apotheker, der eine zwangsweise Durchsetzung umzusetzen hätte, was der Versicherte benötigt und was an ihn abzugeben ist. Erst durch die ärztliche Verordnung wird eine notwendige und erforderliche Medikation zu einer individuell bestimmten Sache (vgl. BSG, Urteil vom 16.12.1993 - 4 RK 5/92 -). Bei der hier streitigen Versorgung mit Medizinal-Cannabisblüten, die seit 10.03.2017 (§ 31 Abs. 6 SGB V i.d.F. vom 06.03.2017, BGBl I 403) zum Leistungsgegenstand der gesetzlichen Krankenversicherung gehören, muss die Verordnung zudem auf einem Betäubungsmittelrezept erfolgen (§ 11 Abs. 5 Satz 1 Arzneimittel-Richtlinie (AM-RL) i.V.m. § 13 Abs. 2 Satz 1 BtmG und § 8 Abs. 1 Satz 1 Betäubungsmittel-Verschreibungsverordnung (BtMVV) …), welches die in § 9 BtMVV vorgeschriebenen Angaben enthält.

Soweit daraus jedoch zum Teil der Schluss gezogen wird, dass ein Antrag auf Versorgung mit Cannabis nach § 31 Abs. 6 Satz 2 SGB V nur im Fall der - hier nicht vorhandenen - Vorlage einer vertragsärztlichen Verordnung hinreichend bestimmt sei (LSG Baden-Württemberg, Beschluss vom 19.09.2017 - L 11 KR 3414/17 ER B -; SG Trier, Beschluss vom 04.09.2017 - S 3 KR 143/17 ER -), kann dem nicht zugestimmt werden (im Ergebnis wie hier: LSG Nordrhein-Westfalen, Beschluss vom 23.05.2014 - L 5 KR 222/14 B ER -; LSG Rheinland-Pfalz, Beschluss vom 27.07.2017 - L 5 KR 140/17 B ER -; LSG Berlin-Brandenburg, Beschluss vom 05.10.2017 - L 1 KR 368/17 B ER -; Beschluss vom 04.09.2017 - L 1 KR 305/17 B ER -; SG Koblenz, Beschluss vom 05.10.2017 - S 11 KR 558/17 ER -). Eine solche Auffassung verkennt die besondere Regelungssystematik des § 31 Abs. 6 SGB V und damit den Bezugspunkt der Bestimmtheit.

§ 31 Abs. 6 Satz 2 SGB V setzt bei der ersten Verordnung von Cannabis in Form von getrockneten Blüten in standardisierter Qualität die nur in begründeten Ausnahmefällen abzulehnende Genehmigung der Krankenkasse voraus. Die Fiktion des § 13 Abs. 3a Satz 5 SGB V betrifft danach die Genehmigung der Versorgung mit Cannabis in Form getrockneter Blüten in standardisierter Qualität (wohl ebenso: LSG Nordrhein-Westfalen, Beschluss vom 23.05.2014 - L 5 KR 222/14 B ER -). Etwas Anderes oder Konkreteres wird nicht genehmigt. Insbesondere beinhaltet die (fingierte) Genehmigung nicht ausschließlich Cannabisblüten der Sorte, Qualität und Quantität, wie sie sich aus der ersten vertragsärztlichen Verordnung ergeben. Vielmehr ergibt sich aus dem Wortlaut der Vorschrift, die nur "bei der ersten Verordnung" eine Genehmigung vorsieht und die weiteren Verordnungen in die Therapieverantwortung des behandelnden und verordnenden Vertragsarztes legt, dass die Folgerezepte bezüglich anderer Faktoren (Sorte, Menge etc.) als dem von Cannabisblüten in standardisierter Qualität vom ersten Rezept abweichen können und dürfen. Auch die Gesetzesbegründung sieht nur die Prüfung der Anspruchsvoraussetzungen ("schwerwiegende Erkrankung", "eine allgemein anerkannte, dem medizinischen Standard entsprechende Leistung steht im Einzelfall nicht zur Verfügung" und "eine nicht ganz entfernt liegende Aussicht auf eine spürbare positive Einwirkung auf den Krankenverlauf oder auf schwerwiegende Symptome besteht") durch die Krankenkassen vor (BT-Drucks. 18/8965 Seite 24 f.). Sähe man dies anders, so müsste - entgegen der vom Gesetzgeber aus Verwaltungspraktikabilitätsgründen gewünschten, einmaligen Prüfung der Anspruchsvoraussetzungen durch die Krankenkasse - bei jeder qualitativen oder quantitativen Änderung in den Folgeverordnungen eine erneute Genehmigung der Krankenkasse eingeholt werden.
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Die beantragte Therapie mit Medizinal-Cannabisblüten unterfällt ihrer Art nach seit der Einführung des § 31 Abs. 6 SGB V mit Wirkung vom 10.03.2017 (BGBl 2017 I Nr. 11) dem Leistungskatalog der GKV.
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Der Antragsteller konnte auch aufgrund der näher begründeten Befürwortung seines Antrags durch die ihn behandelnde Ärzte die Behandlung für geeignet und erforderlich halten, auch wenn noch keine Verordnung vorlag (LSG Berlin-Brandenburg, - L 1 KR 368/17 B ER -). Das gilt insbesondere im Hinblick auf den oben dargelegten Umstand, dass die Gültigkeitsdauer eines Betäubungsmittelrezepts mit einer Woche schwerlich genügen wird, um der Krankenkasse zu ermöglichen, mit Hilfe des MDK die Genehmigungsvoraussetzungen zu prüfen, sodann zu entscheiden und den Versicherten in die Lage zu versetzen, das Rezept rechtzeitig einer Apotheke vorzulegen. Insoweit stellt sich ohnehin die Frage, ob bei Antragstellung und Genehmigung durch die Krankenkasse bereits ein Betäubungsmittelrezept vorliegen muss. Der Wortlaut der Vorschrift ("Die Leistung bedarf bei der ersten Verordnung für eine Versicherte oder einen Versicherten der nur in begründeten Ausnahmefällen abzulehnenden Genehmigung der Krankenkasse, die vor Beginn der Leistung zu erteilen ist.") legt das zwar nahe, fordert das aber nicht zwingend. Gegen ein solches Verständnis spricht, dass sich der Versicherte mit einem vor der Genehmigung durch die Krankenkasse ausgestellten Betäubungsmittelrezept faktisch auch ohne eine solche unmittelbar an eine Apotheke wenden und das Rezept einlösen könnte. Der Gesetzeszweck - den Bezug von Cannabisblüten auf Rezept von der vorherigen Prüfung und Genehmigung durch die Krankenkassen abhängig zu machen - würde unterlaufen. Das scheint auch der Grund, warum vermehrt Vertragsärzte den Antrag nach § 31 Abs. 6 SGB V für die Versicherten stellen, um möglichem Missbrauch und eigener Haftung vorzubeugen.
Der Senat kann diese Frage offen lassen, denn zumindest der Antragsteller durfte auch ohne Vorlage eines entsprechenden Rezepts die beantragte Versorgung mit Cannabisblüten für erforderlich halten. Diese Art der Behandlung wurde ihm bereits vor Jahren von seinen Ärzten empfohlen und wird seither auf Basis einer Genehmigung nach § 3 Abs. 2 BtMG ärztlich begleitet. Auf die im vorangegangenen Eilverfahren S 8 KR 338/16 ER des SG Düsseldorf zu den Akten gereichten Stellungnahmen des behandelnden Privatarztes Dr. H nimmt der Senat Bezug. Dort heißt es u.a., der Konsum von Cannabis verbessere die Lebensqualität des Antragstellers und werde ärztlich befürwortet.
Ein Rechtsmissbrauch, der dem Anspruch auf Versorgung mit Medizinal-Cannabisblüten entgegenstehen würde (…), liegt zur Überzeugung des Senats im konkreten Fall fern. Die erstmalige Einnahme von Cannabis im Rahmen einer ärztlich begleiteten Entwöhnung von Opiaten bei in der Folgezeit wieder hergestellter Erwerbsfähigkeit spricht dagegen. …

Dieses Urteil wird u.a. zitiert von LSG Baden-Württemberg, 26.11.2018 - L 11 KR 3464/18 ER-B. Dort wird unter anderem ausgesagt: "Aus der hier vertretenen Auffassung folgt noch nicht, dass die nach erteilter Genehmigung der Erstverordnung ausgestellten Folgeverordnungen exakt der Erstverordnung entsprechen müssen."

Antrag nach § 31 Abs. 6 SGB V ist auch ohne Vorlage einer vertragsärztlichen Verordnung hinreichend bestimmt:

Voraussetzung für einen Eintritt der Genehmigungsfiktion ist weiter, dass ein Leistungsberechtigter einen hinreichend bestimmten Antrag auf eine Leistung gestellt hat.
Die Voraussetzung der hinreichenden Bestimmtheit erfüllt der Antrag der Klägerin vom 18.04.2017.
Grundsätzlich wird im Bereich der Gesetzlichen Krankenversicherung zwar die Versorgung mit einem Arzneimittel durch die vom Arzt gemäß § 73 Abs. 2 Satz 1 Nr. 7 SGB V ausgestellte Verordnung konkretisiert. Sie bezeichnet nicht nur das für die Behandlung notwendige Medikament, sondern enthält auch Angaben über Dosierung und Einnahmezeitraum. Mittels der Verordnung weiß der Apotheker, der eine zwangsweise Durchsetzung umzusetzen hätte, was der Versicherte benötigt und was an ihn abzugeben ist. Erst durch die ärztliche Verordnung wird eine notwendige und erforderliche Medikation zu einer individuell bestimmten Sache (…). Bei der hier streitigen Versorgung mit Dronabinol, die seit 10.03.2017 (…) zum Leistungsgegenstand der gesetzlichen Krankenversicherung gehört, muss die Verordnung zudem auf einem Betäubungsmittelrezept erfolgen (…), welches die in § 9 BtMVV vorgeschriebenen Angaben enthält. Soweit daraus jedoch zum Teil der Schluss gezogen wird, dass ein Antrag auf Versorgung mit Cannabis oder mit Arzneimitteln mit den Wirkstoffen Dronabinol oder Nabilon nach § 31 Abs. 6 S. 2 SGB V nur im Fall der – hier nicht vorhandenen - Vorlage einer vertragsärztlichen Verordnung hinreichend bestimmt sei (…)., kann dem nicht zugestimmt werden
Denn entscheidend bleibt allein, ob der Antrag … hinreichend bestimmt war. So hat der 1. Senat des Bundessozialgerichtes mit o. a. dargelegt, dass es für die Bestimmtheit eines Antrages, … ausreicht, dass das Behandlungsziel klar ist, auch wenn der Patient zur Konkretisierung auf die Beratung des behandelnden Arztes angewiesen ist (…). Entsprechend liegt der Fall hier:
Bereits mit dem ärztlicherseits begründeten Antrag … wurde eindeutig dargelegt, dass die Verordnung von und Behandlung mit Dronabinol beabsichtigt sei und hierfür die Genehmigung beantragt werde. Darüber hinaus wurde ausdrücklich mitgeteilt, dass eine Therapie durch ein Rezepturarzneimittel mit Dronabinol angestrebt werde. Sogar zu den Voraussetzungen des § 31 Abs. 6 SGB V fanden sich Ausführungen und die Vertragsärztin legte dar, weshalb die Behandlung mit Dronabinol notwendig sei. Zuletzt wurde das Behandlungsziel gekennzeichnet. Eine weitere Konkretisierung des Antrages - insbesondere auch zum Behandlungsziel (…) erfolgte durch die Angaben der behandelnden Fachärztin für Anästhesiologie im seitens des MDK angeforderten "Arztfragebogen zu Cannabis nach § 31 Abs. 6 SGB V" … Dass die genaue Wirkstoffdosierung und Menge des Rezepturarzneimittels noch nicht in einer Verordnung festgelegt sind und es zur Konkretisierung insoweit noch einer Beratung zwischen Klägerin und ihrer Ärztin und zuletzt einer ärztlichen Entscheidung bedarf, steht der Bestimmtheit des Antrages nicht entgegen. …
Ungeachtet dessen, … fordert auch § 31 Abs. 6 SGB V auch nicht das Vorliegen einer förmlichen ärztlichen Verordnung … S. 2 der Vorschrift fordert lediglich, dass bei der ersten Verordnung einer Versorgung u. a. mit Dronabinol eine Genehmigung der Krankenkasse erforderlich ist, die vor Beginn der Leistung zu erteilen ist. Dies impliziert, dass im Moment der ersten Verordnung die Genehmigung bereits vorliegen muss.
… Für der Situation des § 31 Abs. 6 S. 2 SGB V vergleichbare Konstellationen, in denen es um die Frage geht, ob ein – grundsätzlich ausgeschlossenes (hier unter einem Genehmigungsvorbehalt stehendes) - Arzneimittel ausnahmsweise zulasten der gesetzlichen Krankenkasse verordnet werden darf (z. B. beim Off-label-use), ist durch die ständige Rechtsprechung des BSG deshalb ausdrücklich Raum für eine so genannte "Vorab-Prüfung" und Genehmigung durch die Krankenkasse anerkannt. Auch dabei muss nicht bereits feststehen in welcher Dosierung o.ä. das entsprechende Arzneimittel letztlich verordnet wird … Soweit hiergegen eingewendet wird, im Rahmen des § 31 Abs. 6 S. 2 SGB V handele es sich nicht um eine "Vorab-Prüfung", sondern um eine endgültige Prüfung der vertragsärztlichen Verordnung …, kann die Kammer dies nicht nachvollziehen. Denn Zweck der "Vorab-Prüfung" in den angesprochenen Fällen eines medizinisch umstrittenen Arzneimitteleinsatzes bzw. in Fällen eines Off-Label-Use ist ebenso wie im Rahmen der Genehmigung nach § 31 Abs. 6 S. 2 SGB V eine verbindliche Entscheidung der Krankenkasse … Unter praktischen Gesichtspunkten spricht zudem gegen das Erfordernis einer ärztlichen Verordnung als Genehmigungsgegenstand nach § 31 Abs. 6 S. 2 SGB V, dass das Betäubungsmittelrezept innerhalb von sieben Tagen nach seiner Ausfertigung bei der Apotheke vorgelegt werden muss …

Off-Label-Use kann durch § 31 Abs. 6 SGB V begründet werden:

Das Sozialgericht hat zutreffend dargelegt, dass die zum 10. März 2017 neu eingeführte Vorschrift nach ihrem Sinn und Zweck unter Einbeziehung der Gesetzesbegründung gerade auch eine therapeutische Verwendung von cannabishaltigen Präparaten indikationsübergreifend - das heißt im Wege des Off-Label-Use - ermöglichen soll, ohne dass die vom Bundessozialgericht aufgestellten Kriterien bei Fertigarzneimitteln kumulativ erfüllt sein müssen. Der Senat stimmt dem Sozialgericht auch insoweit zu, als sich eine Schlechterstellung zugelassener Fertigarzneimittel gegenüber einem kontrollierten Cannabis-Anbau auch unter Qualitätsgesichtspunkten nicht rechtfertigen lässt, da die Sicherheit, Wirksamkeit und die Qualität dieser Arzneimittel durch die Zulassung schon belegt sind.

§ 31 Abs. 6 Satz 1 Buchst. b SGB V - Einschätzung des behandelnden Arztes, Depression keine Kontraindikation:

Der Anspruch des Antragstellers folgt nicht aus § 31 Abs. 6 S. 1 Nr. 1a SGB V, weil eine allgemein anerkannte, dem medizinischen Standard entsprechende Leistung zur Verfügung steht. Insoweit kann auf die eingeholten Befundberichte und die Stellungnahmen des MDK Bezug genommen werden. Grundsätzlich bestünde die Möglichkeit, den Antragsteller mit den aufgeführten Medikamenten aus der Familie der Opioide zu behandeln.
Der Anspruch folgt jedoch aus § 31 Abs. 6 S. 1 Nr. 1b SGB V, weil im Einzelfall, nach der begründeten Einschätzung des behandelnden Vertragsarztes unter Abwägung der zu erwartenden Nebenwirkungen und unter Berücksichtigung des Krankheitszustandes des Versicherten die zur Verfügung stehenden alternativen Behandlungsmöglichkeiten nicht zur Anwendung kommen können. Es ist insoweit auf die nach Überzeugung des Gerichts ausreichend begründete Einschätzung des die Cannabispräparate verordnenden Arztes Dr. C. abzustellen.
Zwar geht der MDK in den von der Antragsgegnerin eingeholten sozialmedizinischen Gutachten davon aus, dass die von ihm aufgeführten Medikamente beim Antragsteller eingesetzt werden könnten. Auch die Hausärztin des Antragstellers geht insoweit davon aus, dass die von ihr aufgeführten Medikamente uneingeschränkt zur Anwendung kommen können. Dem steht jedoch die medizinische Einschätzung des hinsichtlich der bestehenden neurologischen und psychiatrischen Probleme des Antragstellers behandelnden Vertragsarztes Dr. C. entgegen, wonach die aufgeführten alternativen Medikamente nicht den gewünschten Erfolg bringen würden bzw. aufgrund ihrer Nebenwirkungen nicht zumutbar seien. Insoweit ist zu berücksichtigen, dass hinsichtlich der Behandlung der vorhandenen neurologischen Probleme vorrangig auf die medizinische Einschätzung des behandelnden Neurologen abzustellen ist. Schließlich sollte die Einführung des § 31 Abs. 6 SGB V auch dazu dienen, die Therapiehoheit der behandelnden Ärzte zu stärken
Der behandelnde Neurologe ist vorliegend zur begründeten Einschätzung gekommen, dass unter Berücksichtigung der zu erwartenden Nebenwirkungen der alternativen Behandlungsmöglichkeiten und des Krankheitszustandes des Antragstellers, diese nicht zur Anwendung kommen können, sondern Cannabispräparate vorrangig zu verwenden seien. Diese medizinische Einschätzung konnte von den Gutachten des MDK und den Ausführungen im Befundbericht der Hausärztin des Antragstellers nicht erschüttert werden. Die Einführung des § 31 Abs. 6 SGB V dient nach dem Willen des Gesetzgebers ja gerade dazu, dass Versicherte nicht zunächst sämtliche alternativen Behandlungsmöglichkeiten ausprobieren müssen und insoweit langjährig schwerwiegende Nebenwirkungen ertragen müssen, bevor die Therapiealternative eines Cannabisarzneimittels genehmigt werden kann…
Ein begründeter Ausnahmefall, welcher die Antragsgegnerin zur Ablehnung der Genehmigung berechtigen würde, liegt aus den vorstehend ausgeführten Gründen nicht vor. Ein solcher folgt auch nicht aus der vom MDK vorgebrachten Kontraindikation aufgrund der beim Antragsteller vorhandenen Depressionen. Insoweit ist davon auszugehen, dass der behandelnde Neurologe dies im Rahmen der weitergehenden therapeutischen Begleitung des Antragstellers berücksichtigen und beobachten wird. …
In der Folge ist die Antragsgegnerin verpflichtet, dem Antragsteller gemäß § 31 Abs. 6 S. 2 SGB V eine Genehmigung zur Versorgung mit Cannabis-Blüten Pedanios 8/8 15,0 g zum Trinken zu erteilen. Ein begründeter Ausnahmefall, welcher die Antragsgegnerin zur Ablehnung der Genehmigung berechtigen würde, liegt aus den vorstehend ausgeführten Gründen nicht vor. Ein solcher folgt auch nicht aus der vom MDK vorgebrachten Kontraindikation aufgrund der beim Antragsteller vorhandenen Depressionen. Insoweit ist davon auszugehen, dass der behandelnde Neurologe dies im Rahmen der weitergehenden therapeutischen Begleitung des Antragstellers berücksichtigen und beobachten wird.

Soweit der Antragsteller zugleich die Versorgung mit Cannabis-Blüten zum Verdampfen oder Inhalieren beantragt hat, war der Antrag auf Erlass einer einstweiligen Anordnung abzulehnen, weil insoweit kein Anordnungsanspruch glaubhaft gemacht wurde. Zwar liegen insoweit ebenfalls die Voraussetzungen von § 31 Abs. 6 S. 1 SGB V vor. Jedoch liegt hinsichtlich der Versorgung mit Cannabis-Blüten zum Verdampfen oder Inhalieren ein Ausnahmefall im Sinne von § 31 Abs. 6 S. 2 SGB V vor, weil der Antragsteller nach den vorliegenden medizinischen Unterlagen unter COPD leidet, so dass das Verdampfen oder Inhalieren für ihn die Gefahr der Verschlimmerung seiner gesundheitlichen Situation birgt. Insoweit führt auch der behandelnde Neurologe Dr. C. aus, dass das Verdampfen der Cannabinoide bei COPD problematisch sein könnten und die Einnahme als Tee vorzuziehen sei. Das Gericht folgt dieser Einschätzung, so dass der Antrag insoweit abzulehnen war.

Aussagen des verordnenden Arztes im Widerspruch zur Leistungsdokumentation:

Das Vorliegen einer derartigen schwerwiegenden Erkrankung ist bei dem Antragsteller nicht glaubhaft gemacht. Nach dem Befundbericht des Arztes Dr. C., bei dem sich der Antragsteller – verbunden mit dem Wunsch nach einem Cannabis-Rezept – erstmals am 6. Oktober 2016 vorstellte, leidet dieser "unter starken chronischen Schmerzen seit 1990". … Konkrete Befunde und Unterlagen, welche ein hieraus resultierendes schwerwiegendes und – wie der Antragsteller vorträgt – über viele Jahre anhaltendes Krankheitsbild an den betroffenen Wirbelsäulenabschnitten und Gelenken mit schweren Schmerzen belegen und nachvollziehbar machen würden, z.B. in Form von erheblichen degenerativen Veränderungen oder Bandscheibenvorfällen, Schädigungen der Nerven, Muskeln oder Sehnen etc., sind von Dr. C. aber trotz ausdrücklicher Anforderung des Senats nicht vorgelegt worden. Ebenso wenig ist aus dem vorgelegten Ausdruck seiner Patientenkarteikarte zu entnehmen, wann und wie diese Diagnosen, die allesamt das orthopädische Fachgebiet betreffen und damit nicht in die fachliche Kompetenz von Dr. C. als Internist fallen, gesichert worden sind. Eine orthopädische Mitbehandlung wird nicht mitgeteilt. …
Die Formulierung des § 31 Abs. 6 S. 1 Nr. 1 lit. b SGB V macht deutlich, dass ein Leistungsanspruch nicht nur dann besteht, wenn eine allgemein anerkannte Behandlungsmethode nicht vorhanden ist, sondern bereits dann, wenn bei abstrakter Betrachtung zwar eine Standardbehandlung existiert, diese aber nach begründeter vertragsärztlicher Einschätzung bei Abwägung der zu erwartenden Nebenwirkungen sowie unter Berücksichtigung des Krankheitszustandes des Versicherten nicht zur Anwendung kommen kann … Für den Fall der Nichtanwendbarkeit einer Standardtherapie im Hinblick auf die Nebenwirkungen und den Krankheitszustand ist eine begründete Einschätzung der behandelnden Vertragsärztin/des behandelnden Vertragsarzt erforderlich, welche zwingend den hier vorzunehmenden Abwägungsprozess erkennen lassen muss. Erforderlich ist eine Folgenabwägung dahingehend, womit im Falle der schulmedizinischen Standardbehandlung zu rechnen sein wird und wie sich dies konkret auf die versicherte Person auswirkt. Die Nebenwirkungen von Cannabisarzneimitteln müssen in diesem Zusammenhang ebenfalls mit in die Abwägung einfließen (SG Wiesbaden, Beschluss vom 21. August 2017, S 21 KR 225/17 B ER).
In Bezug auf diese Voraussetzungen genügen die Atteste und der Befundbericht von Dr. C. nicht den Anforderungen an die Glaubhaftmachung einer fehlenden allgemein anerkannten Behandlungsoption. Die Ausführungen von Dr. C. beschränken sich wiederkehrend und in allgemeiner Form darauf, dass wegen der geklagten chronischen Schmerzen und nach Ausschöpfung anderweitiger medikamentöser Therapie der Einsatz von Cannabis indiziert wäre. Im Hinblick auf die angegebenen Grunderkrankungen wäre aber zunächst eine intensive orthopädische Therapie unter Einsatz entsprechender Heil -und Hilfsmittel zu erwarten. Zwar behauptet Dr. C., die medikamentöse, physikalische, Bewegungstherapie und Krankengymnastik seien ausgeschöpft. Dies ist aber jedenfalls hinsichtlich der Verordnung von physikalischer Therapie/Bewegungstherapie unzutreffend, denn Dr. C. hat, wie sich aus dem von der Antragsgegnerin vorgelegten Leistungsverzeichnis ergibt, solche Maßnahmen seit Beginn der Behandlung im Oktober 2016 überhaupt nicht verordnet. …
Unabhängig hiervon sind aber auch die Ausführungen von Dr. C. zur Notwendigkeit einer Schmerztherapie mit Cannabis wegen des Fehlens einer medikamentösen Behandlungsalternative nicht nachvollziehbar. In seinem Befundbericht vom 18. September 2017 gibt er an, unter dem Einsatz von Opioiden seien bei dem Antragsteller erhebliche Nebenwirkungen aufgetreten, weshalb diese abgesetzt worden wären und auch zukünftig nicht mehr verwendet werden könnten. Aus dem gleichzeitig vorgelegten Medikamentenplan vom 18. September 2017 ergibt sich jedoch, dass dem Antragsteller aktuell Fentanyl – ein Opioid – zur Anwendung alle drei Tage verordnet ist. Nach dem Ausdruck aus der Patientenkarteikarte wird dieses Medikament seit April 2017 laufend verordnet.

Genehmigungsfiktion nach § 13 Abs. 3a SGB V gilt auch nach Verordnung durch Privatarzt

§ 13 Abs. 3a SGB V ist bewusst abweichend von den sonstigen in § 13 SGB V geregelten Kostenerstattungstatbeständen geregelt (vgl. § 13 Abs. 3a S. 7 SGB V) und erstreckt sich wie der Erstattungsanspruch deshalb nur auf subjektiv "erforderliche" Leistungen (…). Der Sachleistungsanspruch auf medizinisches Cannabis ist von § 13 Abs. 3a S. 6 SGB V umfasst. Die Regelung betrifft unter anderem -wie hier- Ansprüche auf Krankenbehandlung, nicht dagegen Ansprüche, die unmittelbar auf eine Geldleistung oder auf Leistungen zur medizinischen Reha gerichtet sind (…). Der Antragsteller ist als bei der Antragsgegnerin Versicherter Leistungsberechtigter.
Gemessen hieran liegt eine Versorgung mit Cannabis unter Einhaltung aller formellen Voraussetzungen des § 31 Abs. 6 SGB V bis auf den Umstand, dass der handelnde Arzt kein Vertragsarzt ist, jedenfalls hier nicht offensichtlich außerhalb des Leistungskatalogs. Die Antragsgegnerin selbst hat sich erst im Nachhinein hierauf berufen. Ein rechtzeitiger Hinweis an den Antragssteller ist unterblieben. Ganz allgemein gibt es Konstellationen, in denen über das Vorliegen der Eigenschaft Vertragsarzt zu sein, Unsicherheiten bestehen können, ganz abgesehen von der - hier vom Antragsteller angedeuteten - Möglichkeit eines Systemversagens, weil es zu wenig geeignete vertragsärztlich tätige Schmerztherapeuten geben könnte. Der Antragsgegnerin wäre es ohne weiteres möglich gewesen, den Antrag innerhalb von drei Wochen abzulehnen, wenn es ihres Erachtens bereits an dieser Formalie fehlte.
Dass der Antragsteller die Cannabis-Medikamente nicht ohne ärztliches Rezept von der Apotheke ausgehändigt erhalten kann, versteht sich von selbst. Das von § 31 Abs. 6 SGB V vorausgesetzte Erfordernis der Verordnung durch einen Vertragsarzt steht -wie ausgeführt- aufgrund der weitergehenden Fiktion der Genehmigung dem Anspruch nicht entgegen.
In zeitlicher Hinsicht kann die Antragsgegnerin hier auf die Möglichkeit nach § 86b Abs. 2 Satz 4 SGG in Verbindung mit § 926 Zivilprozessordnung verwiesen werden, vom Antragsteller eine Klage in der Hauptsache zu verlangen (…). Denn die einstweilige Anordnung gilt von vorneherein nur maximal bis Ende des Jahres.

weitere Entscheidungen

§ 31 Abs. 6 Satz 1 Buchst. b SGB V - Einschätzung des behandelnden Arztes, ob Standard ausgeschöpft:

Die Gutachter betonen abschließend, dass insbesondere wegen des Fehlens originärer ärztlicher bzw. medizinischer Unterlagen zur aktuellen Untersuchung und Behandlung des Antragstellers die Voraussetzungen des § 31 Abs. 6 SGB V derzeit nicht umfassend belegt seien. Sie räumen selbst aber ein, dass in der vorliegenden Fallkonstellation des schwererkrankten Antragstellers ein Anspruch nicht auszuschließen sei. Bei dieser Sachlage gebührt nach der Konzeption des Gesetzes zunächst der begründeten Einschätzung des behandelnden Vertragsarztes der Vorrang, denn § 31 Abs. 6 Satz 1 Buchst. b SGB V stellt für die Frage, ob im Einzelfall eine allgemein anerkannte, dem medizinischen Standard entsprechende Leistung unter Abwägung der zu erwartenden Nebenwirkungen und unter Berücksichtigung des Krankheitszustands des Versicherten nicht zur Anwendung kommen kann, auf dessen Beurteilung ab. Demgegenüber darf die Krankenkasse "nur in begründeten Ausnahmefällen" die bei der ersten Verordnung erforderliche vorherige Genehmigung ablehnen. Dass die Genehmigungsvoraussetzungen im vorliegenden Fall nicht gegeben sind, steht auch nach den Gutachten des MDK derzeit jedenfalls nicht fest. Diesbezügliche abschließende Ermittlungen bleiben dem Hauptsacheverfahren vorbehalten.
Dem danach anzunehmenden Anordnungsanspruch kann nicht entgegengehalten werden, dass Prof. Dr. G bisher lediglich privatärztliche Verordnungen für Dronabinol ausgestellt hat. In Fällen unklarer Verordnungsfähigkeit ist anerkannt, dass der Vertragsarzt der Krankenkasse als Kostenträger eine Vorabprüfung ermöglichen kann, ob sie die Verordnungskosten übernimmt (BSG 20.03.2013 B 6 KA 27/12 R, juris Rn. 19 mwN); bei der Erstverordnung von Cannabis oder von Arzneimitteln mit den Wirkstoffen Dronabinol oder Nabilon ist zudem in § 31 Abs. 6 Satz 2 SGB V ausdrücklich vorgegeben, dass die Genehmigung der Kasse vorab einzuholen ist. Dass bereits für diese Prüfung eine vertragsärztliche Verordnung vorliegen müsste, vermag der Senat nicht zu erkennen (a.A. LSG Baden-Württemberg 19.09.2017 – L 11 KR 3414/17 ER B, juris Rn. 25). Jedenfalls hat Prof. Dr. G in seinen verschiedenen Stellungnahmen deutlich gemacht, dass er vom Vorliegen der Voraussetzungen für eine vertragsärztliche Verordnung nach Maßgabe des § 31 Abs. 6 SGB V überzeugt ist.

Widersprüchliche Aussagen von Arzt und Patient:

Fraglich und letztlich nicht glaubhaft gemacht ist allerdings die weitere Voraussetzung des § 31 Abs. 6 Nr. 1 SGB V, dass zur Behandlung dieser Krankheit eine allgemein anerkannte, dem medizinischen Standard entsprechende Leistung entweder nicht zur Verfügung steht oder im Einzelfall nach der begründeten Einschätzung der behandelnden Vertragsärztin oder des behandelnden Vertragsarztes unter Abwägung der zu erwartenden Nebenwirkungen und unter Berücksichtigung des Krankheitszustandes der oder des Versicherten nicht zur Anwendung kommen kann, sowie des weiteren, dass eine nicht ganz entfernt liegende Aussicht auf eine spürbare positive Einwirkung auf den Krankheitsverlauf oder auf schwerwiegende Symptome besteht.
Zwar hat die behandelnde Vertragsärztin Frau Dr. med. C. … dem Antragsteller mehrfach attestiert [] bei einem medizinischen Selbstversuch sei Cannabis das einzige Medikament gewesen, welches ihm bei seinem Leiden geholfen habe. Demgegenüber trägt der Antragsteller im Beschwerdeverfahren vor, er habe sich trotz der ihm erteilten Ausnahmegenehmigung des BfArM aus finanziellen Gründen Cannabis nicht besorgen können. Auch blieb die Anfrage des Senats bei Frau Dr. med. C. vom 15. Januar 2018 u.a. zur Frage der durchgeführten Behandlungen unbeantwortet. …
Zudem fehlt es für einen Therapieversuch mit Cannaboiden bei Cluster-Kopfschmerzen an einer ausreichenden Datenlage. Gemäß § 31 Abs. 6 Satz 1 Nr. 2 SGB V muss eine nicht ganz entfernt liegende Aussicht auf eine spürbare positive Einwirkung auf den Krankheitsverlauf oder auf schwerwiegende Symptome bestehen. Diese gesetzliche Formulierung ist weit gefasst und verlangt keinen Wirksamkeitsnachweis nach den Maßstäben evidenzbasierter Medizin. Vielmehr genügen schon (Wirksamkeits-)Indizien, die sich auch außerhalb von Studien oder vergleichbaren Erkenntnisquellen oder von Leitlinien der ärztlichen Fachgesellschaften finden können… Für die Fallgestaltungen des § 2 Abs. 1a SGB V, also bei lebensbedrohlichen oder regelmäßig tödlich verlaufenden bzw. wertungsmäßig vergleichbaren Erkrankungen, hat die Rechtsprechung dabei Differenzierungen im Sinne der Geltung abgestufter Evidenzgrade nach dem Grundsatz "je schwerwiegender die Erkrankung und hoffnungsloser die Situation, desto geringere Anforderungen an die ernsthaften Hinweise" aufgestellt. Andererseits genügen das subjektive Empfinden des Versicherten, ggf. gestützt durch die entsprechende Einschätzung oder Empfehlung behandelnder Ärzte oder deren Erfahrungen bei Behandlungen der in Rede stehenden Art im Einzelfall, für sich allein genommen nicht (…). Vielmehr ist die entsprechende ärztliche Prognose, auf Indizien gestützt, zu begründen (…). Erforderlich ist insoweit eine gewisse Mindestevidenz im Sinne des Vorliegens erster wissenschaftlicher Erkenntnisse, dass bei dem konkreten Krankheitsbild durch den Einsatz von Cannabinoiden ein therapeutischer Erfolg zu erwarten ist.
Der Arzt/Apotheker des MDK Dr. D. legt in seinem Gutachten vom 7. Juli 2017 dar, dass die klinische Evidenz bei Cannabioiden bereits in der Kopfschmerzbehandlung gering sei. Selbst eine Mindestevidenz im Sinne einer vergleichenden Untersuchung mit kleiner Fallzahl werde noch nicht erreicht. Bei Cluster-Kopfschmerz sei die Datenlage noch schlechter als bei Migräne. Dieser Beurteilung legte Dr. D. drei Veröffentlichungen aus den Jahren 2016, 2015 und 2013 zugrunde. Die Veröffentlichungen von 2016 und 2015 betrafen Migränepatienten und die Wirkung von Marihuana auf diese Erkrankung. Lediglich im Jahr 2013 wurde eine Befragung von 139 Patienten mit Cluster-Kopfschmerzen durchgeführt. Die Veröffentlichung kam zu dem Ergebnis, dass Cannabis für diesen Patientenkreis nicht empfohlen werden kann, bevor eine kontrollierte Studie therapeutische Effekte gezeigt habe. Dr. D. führt darauf basierend nachvollziehbar aus, Cannabis könne derzeit beim Cluster-Kopfschmerz nicht befürwortet werden. …

Anrecht auf einstweiligen Rechtsschutz nicht, wenn nur spärliche, seltene Schmerzmittelverordnung und keine Physiotherapie bei Rückenleiden:


Alle Darstellungen medizinischer Sachverhalte, Erkrankungen und Behinderungen und deren sozialmedizinische Einordnung und Kommentierungen hier im Wiki dienen nicht einer "letzt begründenden theoretisch-wissenschaftlichen Aufklärung", sondern sind frei nach Karl Popper "Interpretationen im Licht der Theorien."
Zitat nach: Bach, Otto: ''Über die Subjektabhängigkeit des Bildes von der Wirklichkeit im psychiatrischen Diagnostizieren und Therapieren''. In: Psychiatrie heute, Aspekte und Perspektiven, Festschrift für Rainer Tölle, Urban & Schwarzenberg, München 1994, ISBN 3-541-17181-2, (Zitat: Seite 1)
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