Botulinumtoxin (Botox)

Erstellt am 16 Jan 2016 13:01
Zuletzt geändert: 13 Jun 2022 14:26

Wirkungsweise

Botulinumtoxin wirkt, indem es präsynaptisch an hochaffine Erkennungsstellen an den cholinergen Nervenendigungen bindet und die Freisetzung von Acetylcholin vermindert, was eine neuromuskuläre Blockade bewirkt. Dieser Mechanismus bildete die Grundlage für die Entwicklung des Toxins als therapeutisches Mittel.
Die Genesung erfolgt durch proximale axonale Sprossung und Wiederherstellung der Muskeln durch Bildung einer neuen neuromuskulären Verbindung. Es wird vermutet, dass sich die ursprüngliche neuromuskuläre Verbindung schließlich regeneriert.

- BoNT-A und BoNT-E spalten das synaptosom-assoziierte Protein (SNAP-25), ein präsynaptisches Membranprotein, das für die Fusion von neurotransmitterhaltigen Vesikeln erforderlich ist.
- BoNT-B, BoNT-D und BoNT-F spalten ein Vesikel-assoziiertes Membranprotein (VAMP), das auch als Synaptobrevin bekannt ist.
- BoNT-C wirkt durch Spaltung von Syntaxin, einem Zielmembranprotein.
(nach emedicine: Botulinum Toxin: Mechanism of Action)

Wirksubstanzen - Präparate

Von den insgesamt 7 existierenden Typen von Botulinumtoxin sind zur Behandlung verschiedener Formen fokaler Dystonien, spastischer Störungen und der axillären Hyperhidrosis zwei Toxinformen (A und B) zur symptomatischen Therapie zugelassen. Der Zulassungsstatus der einzelnen Präparate ist unterschiedlich:

Fachinformationen:

Anlage II der AM-RL:

- zugelassen zur Verbesserung des Aussehens (Glabellafalte) - Anlage II der AM-RL!

- zugelassen zur Verbesserung des Aussehens - Anlage II der AM-RL!

- zugelassen zur Verbesserung des Aussehens - (Glabellafalte). In Anlage II der AM-R nicht explizit genannt, aber vermutlich ausgeschlossen aufgrund folgender Formulierung:

Arzneimittel mit abweichenden ATC-Codes zu diesem Wirkstoff, die ausweislich der ATC-Klassifikation dem über den in Anlage II aufgeführten ATC-Code zugewiesenen Wirkprinzip (4. Ebene) zugeordnet werden können, sind bei entsprechender Verwendung ebenfalls von der Versorgung ausgeschlossen.

- zugelassen zur Verbesserung des Aussehens - Anlage II der AM-RL!

Botox® (Clostridium botulinum Toxin Typ A) - Fachinformation Behandlung von:

  • Blepharospasmus, hemifazialem Spasmus und koexistierenden fokalen Dystonien − idiopathischer rotatorischer zervikaler Dystonie (Torticollis spasmodicus)
  • fokaler Spastizität
    • in Zusammenhang mit dynamischer Spitzfußstellung infolge von Spastizität bei Patienten mit infantiler Zerebralparese ab dem zweiten Lebensjahr
    • des Handgelenkes und der Hand bei erwachsenen Schlaganfallpatienten
    • des Fußgelenkes bei erwachsenen Schlaganfallpatienten.
  • Zervikale Dystonie (Torticollis spasmodicus).
  • Linderung der Symptome bei erwachsenen Patienten, die die Kriterien einer chronischen Migräne erfüllen (Kopfschmerzen an ≥ 15 Tagen pro Monat, davon mindestens 8 Tage mit Migräne) und die auf prophylaktische Migräne-Medikation nur unzureichend angesprochen oder diese nicht vertragen haben.
  • idiopathische überaktive Blase
  • neurogene Detrusorhyperaktivität
  • starke, fortbestehende primäre Hyperhidrosis axillaris, die störende Auswirkungen auf die Aktivitäten des täglichen Lebens hat und mit einer topischen Behandlung nicht ausreichend kontrolliert werden kann.

Dysport® (Clostridium botulinum Toxin Typ A) - Fachinformation Indikationen:

  • Zur symptomatischen Alternativbehandlung von idiopathischem Blepharospasmus, hemifazialem Spasmus und koexistierenden fokalen Dystonien.
  • Zur symptomatischen Behandlung einer zervikalen Dystonie (Torticollis spasmodicus) mit Beginn im Erwachsenen alter.
  • Zur symptomatischen Behandlung einer fokalen Spastik der oberen Extremitäten bei Erwachsenen.
  • Zur symptomatischen Behandlung einer fokalen Spastik des Fußgelenkes bei erwachsenen Patienten nach Schlaganfall oder Schädel-Hirn-Trauma.
  • Zur symptomatischen Behandlung einer fokalen Spastik mit dynamischer Spitzfußstellung der unteren Extremitäten bei gehfähigen Patienten mit infantiler Zerebralparese ab 2 Jahren.

Neurobloc® (Clostridium botulinum Toxin Typ B) - Fachinformation bei der Europäischen Arzneibehörde (EMA) Indikation:

  • Behandlung von zervikaler Dystonie (Torticollis) bei Erwachsenen.

XEOMIN® 50/100/200 - Fachinfo (Clostridium botulinum Toxin Typ A)

zugelassen zur Behandlung von:

  • Blepharospasmus
  • zervikaler Dystonie mit überwiegend rotatorischer Komponente (Torticollis spasmodicus)
  • Spastik der oberen Extremitäten bei Erwachsenen.
  • chronische Sialorrhoe bei Erwachsenen aufgrund von neurologischen Erkrankungen. NB: für Kinder mit Sialorrhoe steht ein zugelassenes Arzneimittel mit dem Wirkstoff Glycopyrronium (Sialanar®) zur Verfügung.

Arzneimittel-Richtlinie Anlage VI: Off-Label-Use

Therapiehinweise des G-BA:

Entscheidend für eine effektive und wirtschaftliche Therapieplanung ist eine qualifizierte Primärdiagnostik einschließlich umfassender Ausschlussdiagnostik. Die Indikationsstellung und Durchführung der Behandlung soll grundsätzlich durch einen in der Anwendung von Botulinumtoxin erfahrenen Facharzt, im Einzelfall in Absprache mit spezialisierten Zentren, erfolgen. Eine Ausbildung in der Injektionstechnik, sehr gute anatomische und arzneimitteltherapeutische Kenntnisse sollten vorausgesetzt werden. Ergebnisse einer konventionellen physiotherapeutischen, medikamentösen oder operativen Behandlungsstrategie müssen sorgfältig abgewogen werden.
Bei Dystonieformen mit besonders störenden Fokalsymptomen ist nach sachgerechter Diagnostik in Abhängigkeit der Vorgeschichte und des klinischen Bildes die selektive periphere Denervierung der betroffenen Muskelgruppen durch lokale Injektion von Botulinumtoxin heute in der Regel Methode der ersten Wahl. Eine ausführliche Patientenaufklärung inklusive realistischer Planung der Therapieziele ist notwendig und sollte gut dokumentiert werden.
Bei der Behandlung der Hyperhidrosen ergeben sich erste Hinweise auf eine mögliche Verbesserung der Lebensqualität unter Botulinumtoxingabe. Studiendesign, -dauer und Datenlage zur Änderung der Lebensqualität lassen einen direkten Vergleich zu den Alternativbehandlungen gegenwärtig nicht zu.
Bei der Therapie der axillären Hyperhidrosis ist eine strenge Indikationsstellung erforderlich, da auch Patienten ohne objektivierbare Störung massive Therapiewünsche äußern. Bei unklarer Situation ist für eine Indikationsstellung ein standardisierter Schweißtest hilfreich. Er kann auch Auswirkungen auf die Dosierung haben. Bei einer Entscheidung für eine Therapie sollte ein Behandlungsversuch mit einer Aluminiumchlorid-Lösung generell vorangestellt werden. Operative Verfahren mit dem Ziel einer dauerhaften Lösung müssen erwogen und mit den Patienten als Alternativen diskutiert werden.

Der Nutzen von Botulinumtoxin bei Insultpatienten mit Spastik der Hand bzw. des Armes hinsichtlich einer echten funktionellen Verbesserung ist zurzeit noch nicht ausreichend gut definiert. Eine sehr konkrete und realistische Planung und Überprüfung der Therapieziele ist in diesem Indikationsbereich unabdingbar. Dies gilt auch für die Behandlung der Spastik mit Spitzfußstellung bei kindlicher Zerebralparese, bei der eine Besserung, nicht jedoch eine Normalisierung der Motorik möglich ist.

Sonstiges

Versicherungsökonomische-Bewertung für Botulinumtoxin durch amerikanische Krankenversicherer :
AETNA: Botulinum Toxin for the treatment of all health conditions - Medicare Clinical Policy Bulletin
AETNA: Botulinum Toxin (Medicare)

Injektionskosten

Off-Label-Indikation "Schmerz"

Allgemeine Literatur zu Botulinum und Schmerz

Beckenschmerz ("Pelvic Pain")

Key Message
Two systematic reviews and three randomized controlled trials provided evidence on the clinical effectiveness of injectable botulinum toxin for pelvic floor pain. Two systematic reviews were identified regarding the clinical effectiveness of botulinum toxin type A injections for pelvic floor pain (female sexual pain and vaginismus). Botulinum toxin type A injections appeared to have no effect on pain, sexual functioning, or quality of life when compared to placebo…. there were no differences in pain or sexual functioning between the groups who received botulinum injection and physiotherapy and placebo and physiotherapy. … physiotherapy was more effective than injections of botulinum toxin type A in patients with vaginismus for female sexual functioning index components … No evidence regarding the cost-effectiveness of botulinum toxin, and no guidelines or recommendations regarding injectable botulinum toxin for pelvic floor pain, were identified.

Chronisches Überlastungs-assoziiertes Kompartmentsyndrom (Chronic exertional compartment syndrome / CECS)

Abstract
Chronic exertional compartment syndrome (CECS) is a debilitating condition that is not uncommon in athletes and military service members. The only curative treatment for this condition, surgical fascial release, was first described in 1956. In the ensuing 62 years, this has remained the standard therapy despite symptom recurrence in 45% of military service members who underwent surgery. In 2013, a case series introduced intracompartmental injections of botulinum toxin A as a non-surgical treatment option for CECS, which proved effective in 15 out of 16 patients. In this case report, we present the case of a U.S. military service member treated with BoNT-A for bilateral lower leg CECS. This patient remains pain free at 11 months after initial treatment. This case, coupled with previously published cases series, demonstrates the potential of this novel treatment as a long-term, non-surgical alternative for CECS in the U.S. military population.

Background: Botulinum toxin A (BoNT-A) is used in the treatment of muscle hypertrophy but has never been used in chronic exertional compartment syndrome (CECS). The objective diagnostic criterion in this condition is an abnormally elevated intramuscular pressure (IMP) in the compartment. In this study, the IMP was measured 1 minute (P1) and 5 minutes (P5) after the exercise was stopped before and after BoNT-A injection.
Results: A total of 25 anterior compartments and 17 lateral compartments were injected in 16 patients. … The exertional pain was completely eliminated in 15 patients (94%). …

CRPS

Background: The present study was designed to test the hypothesis that botulinum toxin would prolong the duration of a lumbar sympathetic block measured through a sustained increase in skin temperature. The authors performed a randomized, double-blind, controlled trial to investigate the clinical outcome of botulinum toxin type A for lumbar sympathetic ganglion block in patients with complex regional pain syndrome.
Results: A total of 48 participants (N = 24/group) were randomly assigned. … Moreover, pain intensity was greatly reduced in the botulinum toxin group compared with the control group at 1 month (-2.2 ± 1.0 vs. -1.0 ± 1.6, respectively; P = 0.003) and 3 months (-2.0 ± 1.0 vs. -0.6 ± 1.6, respectively; P = 0.003). There were no severe adverse events pertinent to botulinum toxin injection.
Conclusions: In patients with complex regional pain syndrome, lumbar sympathetic ganglion block using botulinum toxin type A increased the temperature of the affected foot for 3 months and also reduced the pain.

Gelenkschmerzen

Abstract
Botulinum toxin (BoNT) injection is regarded as a promising treatment for musculoskeletal pain. However, its efficacy for treating chronic shoulder pain remains unclear. We investigated the effectiveness of BoNT injections for chronic shoulder pain by conducting a systematic search of electronic databases up to March 2020 for randomized control trials (RCTs) that used BoNT injections for chronic shoulder pain treatment. The primary outcome was the between-group comparison of pain reduction, quantified by the standardized mean difference (SMD). Nine RCTs comprising 666 patients were included and divided into two groups: one group with shoulder joint pain (n = 182) and the other group with shoulder myofascial pain (n = 484). Regarding shoulder joint pain, the efficacy of BoNT injections was similar to that of the reference treatment (SMD: -0.605, 95% confidence level [CI]: -1.242 to 0.032 versus saline; SMD: -0.180, 95% CI: -0.514 to 0.153 versus corticosteroids) at one month post-intervention, and was superior (SMD: -0.648, 95% CI: -0.1071 to -0.225 versus corticosteroids) between one and three months. Likewise, in terms of shoulder myofascial pain, the effectiveness of BoNT injections did not differ from the reference treatment (SMD: -0.212, 95% CI: -0.551 to 0.127 versus saline; SMD: 0.665, 95% CI: -0.260 to 1.590 versus dry needling and SMD: 1.093; 95% CI: 0.128 to 2.058 versus lidocaine) at one month post-intervention, and appeared superior (SMD: -0.314, 95% CI: -0.516 to -0.111 versus saline) between one and three months. Our meta-analysis revealed that BoNT injections could be a safe and effective alternative for patients with chronic shoulder pain.

Methods: The EMBASE and MEDLINE databases were searched to identify randomized controlled trials (RCTs) of Botulinum Toxin Type A in the treatment of painful knee osteoarthritis. The references of included literature were also searched.
Results: Five articles involving 5 RCTs including 314 patients were included in this analysis. There was a significant difference between Botulinum Toxin Type A and placebo in the visual analog scale (VAS) pain scale and Western Ontario & McMaster Universities Osteoarthritis Index (WOMAC) questionnaire score in both the short-term (≤4 weeks) and long-term (≥8 weeks) treatment period. There were no serious adverse events in the Botulinum Toxin Type A groups.
Conclusions: This meta-analysis suggests that Botulinum Toxin Type A is effective and safe in the painful knee OA treatment. However, high-quality randomized controlled studies are still needed to further confirm our findings.

Hemiplegischer Schulterschmerz

Conclusions: The ultrasound-guided lateral approach for BoNT-A injections into the subscapularis is a precise and reliable method for reducing pain and spasticity and improving quality of life in stroke survivors with hemiplegic shoulder pain. Registration: URL: https://www.chictr.org.cn; Unique identifier: ChiCTR1900023513.

Rückenschmerzen, Lumbago

Methods: A comprehensive systematic search of 3 databases, EMBASE, CENTRAL, and Medline was conducted. The search was comprised of words to describe "myofascial pain" and "injections." We performed a meta-analysis comparing local anesthetic and BTX-A injections ….
Results: In total, 33 studies were included. A qualitative analysis suggested that local anesthetics and BTX-A were inconsistently effective at mitigating pain across all follow-up periods. The meta-analyses revealed that local anesthetic injections were more effective than BTX-A at mitigating pain intensity….
Conclusions: Additional studies are needed to determine sources of heterogeneity mediating the observed differences in effectiveness of local anesthetic and BTX-A injections among the studies. Additional replicative studies are also needed to delineate the relative efficacy and effectiveness of local anesthetic and BTX-A injection. The quantitative results of this study suggest that patients overall experience more pain relief with local anesthetic injections.

Methods: Patients were included in this phase 3 randomized double-blinded trial comparing the efficacy of BoNT-A versus placebo in a crossover study on LBP. Both groups received 200 units of BoNT-A in paravertebral muscles or a placebo, and vice versa at Day 120. The main judgment criterion was LBP intensity 1 month after the injections, evaluated by using a visual pain scale (VAS). Secondary assessment criteria included: LBP intensity 90 and 120 days after injection day; number of days when an allowed antalgic oral treatment was needed in between each evaluation; functional disability measured by the Quebec Back Pain Disability Scale; quality of life; inability to work; patient satisfaction in relation to the treatment's effect; spinal mobility; and strength of spinal muscles, measured by isokinetic technique.
Results: Nineteen patients completed the study. There was no significant difference between the groups' average LBP during the last 8 days at Day30 (p = 0.97). There was no significant difference between the two groups regarding the secondary assessment criteria (p > 0.05).
Conclusions: Injections of BoNT-A in the paravertebral muscles were not found to be effective to relieve chronic LBP. The limits of the study are that the dose of BoNT-A used was lower than in other studies, and that the limited number of patients included may explain the negative results.

Ongoing - Neuropathische Schmerzen

Siehe auch in diesem Wiki

Weitere Weblinks

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Zitat nach: Bach, Otto: ''Über die Subjektabhängigkeit des Bildes von der Wirklichkeit im psychiatrischen Diagnostizieren und Therapieren''. In: Psychiatrie heute, Aspekte und Perspektiven, Festschrift für Rainer Tölle, Urban & Schwarzenberg, München 1994, ISBN 3-541-17181-2, (Zitat: Seite 1)
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