PSMA-PET bei Prostatakarzinom


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Abstract

Die Bezeichnung "PSMA-PET" steht für Untersuchungen mittels Positronen-Emissions-Tomographie unter Nutzung eines Radiopharmakons wie z.B. Ga-68-DOTA-PSMA.

Beschreibung / Funktionsprinzip / Hintergrund

Da Ga-68-DOTA-PSMA relativ selektiv an prostata-spezifisches Membran-Antigen (PSMA) auf der Oberfläche von Tumorzellen bindet, ermöglicht es als Radiotracer eine vergleichsweise genaue und gezielte Darstellung von Prostatakarzinom-Ansammlungen im Körper. Es soll daher insbesondere zum Nachweis sehr kleiner Tumorherde und bei niedrigen Werten des Tumormarkers PSA geeignet sein. Dabei ist allerdings zu beachten, dass die Bindungsspezifität keineswegs 100% beträgt; PSMA findet sich generell im Rahmen der Gefäßneubildung als Oberflächenantigen; des Weiteren kommt es auch bei anderen soliden Tumoren vor.
Als weiterer Vorteil der Anwendung von Ga-68-DOTA-PSMA wird genannt, dass die Substanz aufgrund der kurzen Halbwertszeit und der benötigten geringen Aktivitäts-Mengen zu einer vergleichsweise niedrigen Strahlenexposition führe.

Sozialrechtliche Anerkennung

Sozialrechtlich ist die PSMA-PET bei Prostatakarzinom derzeit ebenso wie jede andere Form der PET, unter Anwendung anderer Radiopharmaka, im Regelfall bzw. in der ambulanten Regelversorgung nicht explizit anerkannt; es gibt keine EBM-Gebührenordnungs-Position für die Abrechnung der PSMA-PET.

Mit Beschluss vom 21.12.2017 hat allerdings der Gemeinsame Bundesausschuss die Aufnahme der PSMA-PET-CT in den Katalog der gesondert zu vergütenden Maßnahmen der ambulanten spezialfachärztlichen Versorgung § 116b SGB V (ASV-Versorgung) beschlossen. Der Beschluss ist mit Datum vom 26.04.2018 rechtskräftig geworden. Hier erfolgt die Abrechnung außerbudgetär im Rahmen geschlossener ASV-Verträge.

Gemäß ASV-Richtlinie kann die 68GA-PSMA-PET;PET/CT in der folgenden Situation im Rahmen der ASV-Versorgung erfolgen:

Bei Patienten mit einem PSA-Rezidiv nach radikaler Prostatektomie (durch zwei Messungen bestätigter PSA-Wert >0,2 ng/ml) oder nach alleiniger Bestrahlung (durch zwei Messungen bestätigter PSA-Anstieg von >2 ng/ml über den postinterventionellen Nadir) eines lokalisierten Prostatakarzinoms, falls die Lokalisation des Rezidivs durch eine MRT Untersuchung des Beckens nicht möglich war und für den Patienten eine Operation oder Strahlentherapie im Falle eines lokalen Rezidivs in Betracht kommt.

Situation in anderen Ländern

In Australien wurde vom Medical Services Advisory Committee (MSAC) im Jahr 2021 eine Beratung (Konsultation / Advisory Process) zur PSMA-PET durchgeführt. Diese findet sich auf den Webseiten von MSAC dokumentiert:

MSAC advised that PSMA PET/CT had at least non-inferior safety and superior effectiveness in terms of superior diagnostic accuracy and clinical utility; in particular, its ability to change management intent compared with conventional imaging in the initial staging and restaging of prostate cancer. In addition, MSAC advised that PSMA PET/CT had acceptable cost-effectiveness and financial impact.

Gerichtliche Entscheidungen

Tenor
1. Die Beklagte wird unter Aufhebung des Bescheids vom 11.09.2017 in der Gestalt des Widerspruchsbescheids vom 07.02.2018 verurteilt, dem Kläger die Kosten für das am 26.05.2017 durchgeführte PET-CT in Höhe von 1.269,16 EUR zu erstatten.
2. Die Beklagte hat die außergerichtlichen Kosten des Klägers zu erstatten

Der Kläger kann sich letztlich aber auf § 2 Abs. 1a SGB V berufen.
Laut § 2 Abs. 1a S. 1 SGB V können Versicherte mit einer lebensbedrohlichen oder regelmäßig tödlichen Erkrankung oder mit einer zumindest wertungsmäßig vergleichbaren Erkrankung, für die eine allgemein anerkannte, dem medizinischen Standard entsprechende Leistung nicht zur Verfügung steht, auch eine von § 2 Abs. 1 S. 3 SGB V abweichende Leistung beanspruchen, wenn eine nicht ganz entfernt liegende Aussicht auf Heilung oder auf eine spürbare positive Einwirkung auf den Krankheitsverlauf besteht.
Mit dem Kriterium einer Krankheit, die zumindest mit einer lebensbedrohlichen oder regelmäßig tödlich verlaufenden Erkrankung in der Bewertung vergleichbar ist, ist eine strengere Voraussetzung umschrieben, als sie etwa mit dem Erfordernis einer „schwerwiegenden“ Erkrankung für die Eröffnung des so genannten „Off-Label-Use“ formuliert ist.
Allerdings ist ein Anspruch des Klägers auf Kostenerstattung aus § 13 Abs. 3 S. 1 Var. 1 SGB V wegen Unaufschiebbarkeit einer Leistung aufgrund grundrechtsorientierter Leistungsauslegung nach § 2 Abs. 1a SGB V nicht schon deswegen ausgeschlossen ist, weil der Kläger Kostenerstattung für eine Untersuchungsleistung begehrt. § 2 Abs. 1a SGB V kann in diesem Zusammenhang einen Anspruch auf PET-CT begründen, wenn einerseits bei unterstelltem operablem Primärkarzinom ein Zuwarten einen (schnelleren) tödlichen Krankheitsverlauf innerhalb eines kürzeren, überschaubaren Zeitraums mit großer Wahrscheinlichkeit bedeuten würde, andererseits bei unterstelltem nicht operablem Karzinom der Eingriff selbst unmittelbar lebensgefährlich ist oder seine Folgen einen schnelleren tödlichen Krankheitsverlauf innerhalb eines kürzeren, überschaubaren Zeitraums mit großer Wahrscheinlichkeit bedeuten würden, und es kein anderes geeignetes diagnostisches Verfahren mehr gibt (vgl. BSG, Urteil vom 24.04.2018, Az.: B 1 KR 29/17 R).
Eine nicht alsbaldige Durchführung des PET-CT bei einem an einem Prostatakarzinom erkrankten Versicherten – wie dem Kläger – trotz angestiegenem PSA-Wert würde letztendlich zu einem irreparablen Schaden führen der mit an Sicherheit grenzender Wahrscheinlichkeit im Tod endet. Ein Prostatakarzinom in jedem anderen Stadium als dem Frühstadium kann damit grundsätzlich eine lebensbedrohliche Erkrankung sein. … Eine Vermutung, dass bei unbekanntem Krebsstadium stets von einem grundsätzlich nicht lebensbedrohlichen Frühstadium ausgegangen werden muss, ist dem Regelungssystem des SGB V fremd und lässt sich auch nicht aus § 2 Abs. 1a SGB V entnehmen.
cc) Zuletzt existierten keine vertraglichen gleich effektiven Methoden zur Diagnostik des beim Kläger bestehenden Prostatakarzinoms. Sowohl CT, MRT als auch Knochenszintigraphie sind nicht geeignet, gezielt nach Lymphknoten- oder Fernmetastasen zu suchen. Das MRT ist aufgrund seiner laut Dr. P. nur lokalen Anwendbarkeit nicht geeignet, den gesamten Körper nach eben diesen zu durchsuchen. Die zu suchenden morphologischen Veränderungen können zwar in der reinen CT-Komponente sichtbar sein, deren artdiagnostische Einordnung gelingt aber grundsätzlich nur durch die zusätzliche PET Information der erhöhten PSMA-Expression. Möglich ist nach Dr. P. allerdings auch, dass die Herde CT-morphologisch nicht zu erkennen sind (z.B. kleine Knochenmarkmetastasen, welche noch keine Veränderung der Knochenhartsubstanz hervorrufen). Die Knochenszintigraphie wird in der S3-Leitlinie zur Behandlung des Prostatakarzinoms im Staging erst bei einem Tumormarker PSA-Wert von > 10 ng/dl. In dem strittigen Fall lag der Wert zum Zeitpunkt der Diagnostik mit 0,81 µg/l deutlich darunter, eine Knochenszintigraphie wäre insofern nicht indiziert gewesen. Vor diesem Hintergrund kann das Gericht nicht nachvollziehen, warum der MDK auf CT, MRT und Knochenszintigraphie als Alternativen zum Tumorstaging verweist, da sie allesamt im Fall des Klägers nicht zielführend wären. …

  • Über diese Urteil berichtet auch Haufe.

Standards und Leitlinien

Das Konsensuspapier enthält genaue Anwendungskriterien und formuliert konkrete klinischen Szenarien für die Anwendung (oder Nicht-Anwendung) der PSMA-PET-CT.

Gesundheitsökonomische Analysen

Ergebnisse und Einschränkungen: Die geschätzten Kosten pro Scan für PSMA PET/CT betrugen AUD$1203, was weniger war als die Kosten für die konventionelle Bildgebung mit AUD$1412. PSMA-PET/CT war somit dominant, da es sowohl eine bessere Genauigkeit als auch geringere Kosten aufwies. Dies führte zu einer Kostenersparnis von AUD$959 für die zusätzliche genaue Erkennung von Knotenerkrankungen und AUD$1412 für die zusätzliche genaue Erkennung von Fernmetastasen. Die Ergebnisse reagierten am empfindlichsten auf Schwankungen in der Anzahl der gescannten Männer für jeden 68Ga-PSMA-11-Produktionslauf. Nachfolgende Forschung ist erforderlich, um die langfristigen Kosten und den Nutzen der PSMA-PET/CT-gesteuerten Versorgung zu bewerten.
Schlussfolgerungen: PSMA-PET/CT hat geringere direkte Vergleichskosten und eine höhere Genauigkeit im Vergleich zur konventionellen Bildgebung für das initiale Staging von Männern mit Hochrisiko-Prostatakrebs. Dies liefert überzeugende Argumente für die Einführung von PSMA PET/CT in die klinische Praxis.
Patientenzusammenfassung: Die proPSMA-Studie hat gezeigt, dass Prostata-spezifisches Membran-Antigen (PSMA) Positronen-Emissions-Tomographie/Computertomographie (PET/CT) im Vergleich zur konventionellen Bildgebung eine Krankheit, die sich über die Prostata hinaus ausgebreitet hat, besser erkennt. Unsere Analyse zeigt, dass PSMA-PET/CT auch weniger kostspielig ist als konventionelle Bildgebung zur Erkennung von Krankheitsausbreitung. Diese Forschung wurde auf dem European Association of Nuclear Medicine Scientific Meeting im Oktober 2020 vorgestellt.

Übersetzt mit www.DeepL.com/Translator (kostenlose Version)

Wirkung und Wirksamkeit

Kommentare zur proPSMA-Studie:

This trial is registered with the Australian New Zealand Clinical Trials Registry, ANZCTR12617000005358.
In dieser multizentrischen, zweiarmigen, randomisierten Studie rekrutierten wir Männer mit biopsiegestütztem Prostatakrebs und Hochrisikomerkmalen in zehn Krankenhäusern in Australien. Die Patienten wurden nach dem Zufallsprinzip einer konventionellen Bildgebung mit CT und Knochenscan oder einer Gallium-68 PSMA-11 PET-CT zugewiesen. … Wir fanden eine geringere Sensitivität (38 % [24-52] vs. 85 % [74-96]) und Spezifität (91 % [85-97] vs. 98 % [95-100]) für die konventionelle Bildgebung im Vergleich zum PSMA PET-CT. Subgruppenanalysen zeigten ebenfalls die Überlegenheit von PSMA PET-CT (Fläche unter der Kurve der Empfängerbetriebskennlinie 91% vs 59% [32% absoluter Unterschied; 28-35] für Patienten mit Beckenknotenmetastasen und 95% vs 74% [22% absoluter Unterschied; 18-26] für Patienten mit Fernmetastasen).
Auswertung: PSMA PET-CT ist ein geeigneter Ersatz für die konventionelle Bildgebung und bietet eine höhere Genauigkeit als die kombinierten Befunde von CT und Knochenscan.

Ältere Publikationen

Dietlein F, Kobe C, Neubauer S, Schmidt M, Stockter S, Fischer T, Schomäcker K, Heidenreich A, Zlatopolskiy BD, Neumaier B, Drzezga A, Dietlein M. PSA-stratified performance of 18F- and 68Ga-labeled tracers in PSMA-PET imaging of patients with biochemical recurrence of prostate cancer. J Nucl Med. 2016 Dec 1. pii: jnumed.116.185538. [Epub ahead of print]

Budäus L, Leyh-Bannurah SR, Salomon G, Michl U, Heinzer H, Huland H, Graefen M, Steuber T, Rosenbaum C. Initial Experience of 68Ga-PSMA PET/CT Imaging in High-risk Prostate Cancer Patients Prior to Radical Prostatectomy. Eur Urol. 2015 Jun 24. pii: S0302-2838(15)00513-8:
Sensitivität von 33,3% und Spezifität von 100%. Der positive prädiktive und der negative prädiktive Wert des Ga-PSMA-PET-CT in der Detektion von LK-Metastasen lag in dieser Studie bei 100% und 69.2%. Somit wurde eine relevante Anzahl von Lymphknotenmetastasen durch das Gallium-PSMA-PET übersehen.
Eine deutschsprachige Zusammenfassung der Studie wurde von Budäus auf den Internetseiten der Hamburger Martini-Klinik zur Verfügung gestellt.

Die Ergebnisse der Untersuchung von Budäus et al. unterschieden sich deutlich von den Ergebnissen einer relativ kurz zuvor publizierten Studie von Afshar-Oromieh et al1. Ein Kommentar zu der Studie von Afshar-Oromieh et al. von Prof. Dr. Thomas Steuber wurde ebenfalls auf den Internetseiten der Hamburger Martini-Klinik zur Verfügung gestellt.
Wichtigster Kritikpunkt an der viel zitierten Auswertung durch Afshar-Oromieh et al. war die Tatsache, dass dort alle eingeschlossenen Patienten ein tatsächliches Rezidiv aufwiesen (angezeigt durch steigende PSA-Werte) und somit gar keine keine echt-negativen Patienten ausgewertet wurden. Insofern, so die Kritik von Steuer, der aus statistisch-methodischer Sicht zuzustimmen ist, war die Analyse von Spezifität, Sensitivität, PPV und NPV anhand der Gesamtkohorte methodisch nicht zulässig. Die publizierten Zahlen waren aufgrund dieses methodischen Fehlers nicht belastbar.

Sowohl Steuer als auch Budäus verwiesen auch auf ähnliche Diskrepanzen zwischen frühen Angaben zur Testgüte der Cholin-PET und später in prospektiven Studien erhobenen Zahlen2.

Heidenreich A, Böhmer D. Multimodale Therapie des lokal fortgeschrittenen Prostatakarzinoms. Urologe 2016; 55:333–344. DOI 10.1007/s00120-016-0046-0:
Stellenwert der PSMA-PET:

"Das Prostataspezifische-Membranantigen-Positronenemissionstomogramm(PSMA-PET)/CT wird insbesondere in der bildgebenden Lokalisationsdiagnostik bei Patienten mit einem biochemischen Rezidiv nach lokaler Primärtherapie eingesetzt. In der primären Stagingdiagnostik vor RPE waren die bisherigen Ergebnisse mit einer Sensitivität und Spezifität von 33,3 % bzw. 100 % sowie einem positiven und negativen prädiktiven Wert 100 % bzw. 69,2 % moderat Erfolg versprechend. Der Durchmesser der korrekt identifizierten bzw. falsch-negativen Lymphknotenmetastasen war mit 13,6 mm vs. 4,3 mm signifikant different und stellt die routinemäßige Anwendung des PSMA-PET/CT in Frage."

Maurer T, Gschwend JE, Rauscher I, et al. Diagnostic Efficacy of (68)Gallium-PSMA Positron Emission Tomography Compared to Conventional Imaging for Lymph Node Staging of 130 Consecutive Patients with Intermediate to High Risk Prostate Cancer. J Urol. 2016 May;195(5):1436-43. doi: 10.1016/j.juro.2015.12.025:
In der Studie von Maurer T, Gschwend JE, Rauscher I, et al. 2016 entdeckten die Autoren intraoperativ Metastasen, die mit der präoperativen PSMA-PET/CT primär nicht entdeckt worden waren und berichteten eine Sensitivität von knapp 66 % bei individueller Auswertung je Patient.

Bereits 2016 kommentierte die Autorin dieses Wikis allerdings: Trotz der methodischen und qualitativen Einschränkungen der bislang vorliegenden Studien kann anhand der vorliegenden Evidenz wenig Zweifel daran bestehen, dass die Ga68-PSMA-PET-CT die derzeit sensitivste Methode zum Aufspüren von Prostatakarzinom-Herden darstellt. Zu diesem Ergebnis kam auch eine Evidenzbewertung des Scottish Intercollegiate Network / Healthcare Improvement Scotland vom April 2017 mit dem Titel Non-FDG tracers for use in PET-CT for suspected recurrent prostate cancer: evidence note 67.

Siehe auch in diesem Wiki:

Weblinks

Fußnoten
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